Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Современное понимание патогенеза остеоартроза 10
1.2 Традиционные способы лечения остеоартроза 12
1.2.1 Консервативное лечение 12
1.2.2 Хирургическое лечение 14
1.2.3 Клеточная терапия 17
1.3 Характеристика СВФ 20
1.4 Фенотипическая характеристика клеток СВФ 22
1.5 Компоненты регенерации 25
1.5.1 Ангиогенез 26
1.5.2 Иммуномодулирующий эффект 28
1.5.3 Дифференциация и пролиферация. 28
1.5.4 Компоненты межклеточного матрикса 29
1.6 Показания к применению методики .31
1.7 Безопасность применения методики 34
1.8 Эффективность применения методики 37
Глава 2 Материалы и методы 42
2.1 Общие сведения об исследовании 42
2.2 Общая характеристика исследования и исследуемых групп 42
2.3 Анализ безопасности 45
2.4 Критерии включения 46
2.5 Критерии невключения 46
2.6 Процедура исследования 49
2.7 Оценка эффективности 55
2.7.1 Данные физикального обследования .55
2.7.2 Инструментальные методы исследования 57
2.7.3 Вопросники .59
2.8 Оценка безопасности 59
2.9 Статистическая обработка 61
Глава 3. Результаты 62
3.1 Пациенты с ОА 1 степени 64
3.2 Пациенты с ОА 2 степени 78
3.3 Пациенты с ОА 3 степени 93
3.4 Сравнение эффективности у пациентов с разной степенью ОА 109
Глава 4 Заключение 112
Выводы .123
Практические рекомендации .127
Перечень сокращений и условных обозначений .128
Список литературы 130
Приложения 152
Введение к работе
Актуальность работы. Остеоартроз (ОА) представляет собой хроническое заболевание суставов. Во всем мире ОА страдает более 250 миллионов человек. Высокая заболеваемость ОА оказывает существенное влияние на социально-экономическое благополучие населения и влияет на работу системы здравоохранения (Hunter et al., 2014; Vos et al., 2012; Vos et al., 2015). Согласно данным Мировой Организации Здравоохранения (World Health Organization (WHO) ОА коленного и тазобедренного суставов является 11-й ведущей причиной инвалидности, заболеваемость ОА неуклонно растет (Lohmander, 2013). Vos et.al сообщает, что ОА коленного сустава составляет 83% от общей заболеваемости ОА (Vos et al., 2012). Демографическая тенденция к старению населения увеличивает распространенность ОА. Женщины подвержены ОА в большей степени, чем мужчины. Кроме того, женщины, как правило, имеют более серьезные проявления ОА чем мужчины, особенно после 55 лет (Srikanth et al., 2005).
Помимо коленного сустава, ОА поражает голеностопный сустав, пояснично-крестцовый отдел позвоночника и суставы верхних конечностей. По мере прогрессирования ОА, в патологический процесс вовлекаются все компоненты сустава, что приводит к дисбалансу в функционировании опорно-двигательного аппарата и влечет за собой нарушение функции конечности (Kleemann et al., 2005; Loeser et al., 2012a; Morrison, 1970). В то время как ОА может быть наследственным, существует целый ряд факторов риска, связанных с его развитием. Старение, индекс массы тела и пол являются прямыми факторами риска развития ОА. Кроме того, чрезмерная механическая нагрузка, интенсивная физическая активность, наряду с недостаточным питанием, являются факторами, способствующими дегенерации сустава (Yucesoy et al., 2015). Из-за своей мультифакторной природы, патогенез и течение заболевания могут значительно варьировать. Соответственно ОА может быть разделен на несколько подтипов (Kapoor et al., 2011). В качестве первичного заболевания, он имеет больше генетический или биохимический профиль. Но ОА также может развиваться в
качестве вторичного заболевания, как результат перенесенной травмы или
повреждения, хронического воспаления, или вызваться нарушением обмена
веществ (Guilak, 2011; Kapoor et al., 2011; Litwic et al., 2013; Loeser, 2009; Mueller
and Tuan, 2011; Sandell, 2012; Vincent et al., 2012b; Zhuo et al., 2012). Симптомы
ОА включают в себя боль, воспаление синовиальной оболочки, тугоподвижность
и потерю функции сустава. ОА также может прогрессировать бессимптомно.
Рентгенологические признаки заболевания включают в себя сужение суставной
щели, склероз субхондральной кости и наличие остеофитов (Crema et al., 2011).
На более поздних стадиях заболевания к сильной хронической боли добавляется
снижение уровня физической активности, потеря работоспособности и снижение
качества жизни пациента. К сожалению, на данный момент нет способов ранней
диагностики и полного излечения ОА. Лечение ограничивается облегчением
боли путем сочетания фармакологического и немедикаментозного способов
лечения. (Turk et al., 2011). Незначительное улучшение может быть достигнуто
путем снижения веса и физической активности пациентов (Messier et al., 2004).
На фоне этого, в тяжелых случаях для восстановления функции сустава
приходится прибегать к хирургическому лечению. Чтобы избежать такого
инвазивного лечения, основной упор делается на профилактику заболевания,
персонализированную терапию и улучшение диагностики (Braun and Gold, 2012;
Karsdal et al., 2014; Tonge et al., 2014; Vincent et al., 2012). Еще более сложной
задачей является восстановление уже поврежденного сустава. Таким образом,
все усилия направлены на развитие стратегий по регенерации тканей с
применением клеточных продуктов и стволовых клеток (Johnstone et al., 2013;
Luyten and Vanlauwe, 2012; Veronesi et al., 2013; Wylie et al., 2015). До недавнего
времени основным источником мультипотентных мезенхимальных стромальных
клеток (ММСК) был костный мозг. Но выделение ММСК из костного мозга
было связано с различными трудностями, такими как проведение
трепанобиопсии и низкое содержание ММСК в полученном пунктате.
Современные исследования показали, что жировая ткань в своем стромальном
компоненте содержит большое количество ММСК, по своим характеристикам
схожими с ММСК костного мозга. Было доказано, что стволовые клетки,
выделенные из жировой ткани, могут дифференцироваться в клетки различных типов, в том числе хрящевую ткань. Комплекс клеток, полученных после ферментативной обработки жировой ткани называется стромально-васкулярная фракция (СВФ). Клетки, входящие в состав СВФ оказывать мощную паракринную стимуляцию хондробластов к пролиферации и стимулируют синтез межклеточного матрикса хондроцитами, тем самым восстанавливая хрящевую ткань.
Вышеперечисленные аспекты явились побуждающим мотивом к выполнению данного исследования, предопределив его цель и задачи.
Цель исследования
1. Оценить безопасность и эффективность внутрисуставного введения
аутологичных регенеративных клеток из жировой ткани для лечения дегенеративно-дистрофических повреждений суставного хряща коленного сустава.
Задачи исследования
-
Оценить влияние стромально-васкулярной фракции из жировой ткани на динамику заживления дефектов хрящевой ткани в поврежденном суставе.
-
Изучить исходы лечения пациентов с повреждением суставного хряща коленного сустава стромально-васкулярной фракцией из жировой ткани.
-
Оценить степень противовоспалительного эффекта от введения стромально-васкулярной фракцией из жировой ткани в коленный сустав.
-
Сравнить эффективность применения данной методики у пациентов с различными степенями ОА.
-
Выявить факторы, влияющие на эффективность лечения пациентов с ОА при помощи СВФ.
-
Разработать систему показаний и противопоказаний и алгоритм применения данной методики в клинической практике.
Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности и безопасности применения стромально-васкулярной фракции, полученной из
жировой ткани для лечения повреждений суставного хряща коленного сустава у пациентов.
Впервые дана характеристика клинических групп пациентов с наиболее выраженным клиническим эффектом от лечения СВФ.
Впервые оценена степень противовоспалительного эффекта от введения стромально-васкулярной фракции в полость коленного сустава.
Впервые разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика лечения дегенеративных заболеваний коленного сустава аутологичными регенеративными клетками из жировой ткани и даны практические рекомендации.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода лечения. Поэтому данная методика рекомендована для практического использования в учреждениях здравоохранения стационарного и амбулаторного типа для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.
Определены показания и противопоказания для к использованию данного метода лечения ОА коленного сустава.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в лечебный процесс на базе ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой», а также используются в учебном процессе и дальнейшее работе на кафедре травматологии и ортопедии на теоретических занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами. Данные полученные в результате настоящего несравнительного клинического исследования послужили основой для проведения дальнейших сравнительных клинических исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование интраартикулярного введения стромально - васкулярной фракции у пациентов с повреждением суставного хряща коленного сустава является безопасной методикой, и оказывает положительное влияние на течение заболевания.
Стромально-васкулярная фракция оказывает выраженный терапевтический эффект при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставного хряща коленного сустава. Однако степень выраженности и продолжительность терапевтического эффекта напрямую коррелирует со степенью повреждения суставного хряща. Наибольшую эффективность данная методика показала при лечении пациентов с ОА 1-2 степени. У пациентов с ОА 3 степени наблюдается выраженный эффект от лечения, но его продолжительность значительно ниже чем у пациентов с ОА 1-2 степени.
Стромально-васкулярная фракция оказывает выраженный
противовоспалительный эффект на ткани коленного сустава, не зависимо от степени его проявления на момент начала исследования.
Установлена высокая удовлетворенность больных результатами
проведенного лечения, улучшение функции коленного сустава и повышение уровня качества жизни пациентов после внутрисуставного введения СВФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, из них 3 - публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций, основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на круглом столе «Регенеративная медицина» 21.12.2016 Клиническая больница УДП РФ г. Москва, I съезд травматологов-ортопедов Центрального федерального округа г. Смоленск 14-15 сентября 2017г., III Национальный конгресс по регенеративной медицине г. Москва, МГУ 15-18 Ноября 2017г., III научно-практическая конференция «Перспективы развития технологий регенеративной медицины» с участием российских и зарубежных специалистов г. Оренбург 8-9 февраля 2018г., XI всероссийский съезд травматологов-ортопедов 11-13 апреля г.Санкт-Петербург.
Личный вклад автора. Автором лично проводился отбор пациентов для
участия в исследовании, проверялось соответствие пациентов критериям
включения и невключения в исследование. Проводилось наблюдение за
пациентов в течение всего исследования, а также сбор и документация всех данных полученных от пациента на всех контрольных визитах (физикальный осмотр, сбор анамнеза, анализ и оценка лабораторных данных и данных инструментальных методов исследования). Проводилась процедура введения СВФ в коленный сустав. Проводился обсчет, статистическая обработка и анализ всех данных занесенных в ИРК.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 151 странице, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, перечня сокращений и условных обозначений и списка литературы, включающего 194 источника, из них 194 иностранные работы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 1 таблицей.
Клеточная терапия
Тканевая инженерия СХ в основном подразумевает под собой применение хондроцитов и ММСК.
Хондроциты. Выбор хондроцитов кажется очевидным, когда речь идет о регенерации СХ. Тем не менее клетки, составляющие хрящ, имеют много негативных свойств, которые делают их использование довольно сложным. Методы лечения, основанные на применении хондроцитов, имеют ряд недостатков: хондроциты - клетки с низкой скоростью пролиферации, легко де-дифференцируются во время культивирования, их количество весьма ограничено при заборе ткани, а патологические процессы, возникающие в месте забора клеток, приводят к большему вреду, чем ожидаемая польза от лечения (Steinert et al., 2012).
Мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК) привлекает большое внимание в регенеративной терапии ОА. ММСК могут быть выделены из костного мозга (Campagnoli et al., 2001; Caplan, 1991; Fekete et al., 2012), жировой и синовиальной ткани (De Bari et al., 2001; Zuk et al., 2002), а также из крови (Campagnoli et al., 2001), кожи (Toma et al.,), и других васкуляризированных тканей (Orbay et al., 2012). Несмотря на то, что ММСК различного происхождения имеют различные биологические свойства, такие как способность к дифференцировке и пролиферативную активность (Al-Nbaheen et al., 2013), существуют минимальные критерии, определяющие принадлежность клеток к ММСК. Они разработаны Международным обществом Клеточной Терапии (Dominici et al., 2006; Horwitz et al., 2005). К минимальным критериям для определения принадлежности клеток к ММСК относятся: адгезия к культуральному пластику, эксперссия маркеров CD105, CD90, CD73, отстутствие экспрессии CD45 и CD34, способность к мультипотентной дифференцировке в остео-, адипо- и хондрогенном направлениях.
В клиническом исследовании Wakitani et al., включавшем 40 человек, было показано, что применение стволовых клеток из костного мозга (СККМ) является безопасным в долгосрочном периоде наблюдений (10 лет) для лечения и восстановления поврежденного СХ (Wakitani et al., 2011). Ни одного случая образования тератом, характерных для эмбриональных СК, ни инфекционных осложнений отмечено не было (Wakitani et al., 2011). Внутрисуставное введение СККМ является относительно простым, неинвазивным методом, и позволяет уменьшить боль и увеличить степень активности пациентов с ОА коленного сустава, что также было подтверждено 1-летним периодом наблюдения (Davatchi et al., 2011). СККМ секретируют различные цитокины и ростовые факторы, стимулирующие пролиферацию и регенерацию хондроцитов в месте повреждения СХ, и тормозят прогрессирование ОА (Al Faqeh et al., 2012).
Также они способствуют регенерации локальных дефектов СХ за счет улучшения питания хондроцитов (Wu et al., 2012).
Терапевтический потенциал ММСК также был показан при их имплантации в трехмерную конструкцию. В 2-х летнем периоде наблюдений, в когортном исследовании сравнивали регенеративную способность СККМ с аутологичными хондроцитами у 72 пациентов. Клетки были имплантированы в участки поврежденного СХ и покрыты мембраной из надкостницы. В долгосрочном периоде наблюдений СККМ показали одинаково хорошие результаты по сравнению с аутологичными хондроцитами. К преимуществам этой методики можно отнести относительно низкую стоимость, отсутствие рисков, связанных с хирургическим забором хондроцитов, а также отсутствие возникновения патологических процессов в месте забора хондроцитов (Nejadnik et al., 2010). Вместе с этим, основным недостатком конструкций, состоящих из СККМ являются их неудовлетворительные механические и функциональные свойства, что влияет на срок службы имплантированной конструкции (Mauck et al., 2006).
Стволовые клетки из жировой ткани СКЖТ образуют другую группу мультипотентных прогениторных клеток, поскольку они в больше степени доступны и могут быть получены неинвазивным способом, посредством липосакции (Zuk et al., 2002). По сравнению с СККМ, СКЖТ имеют меньший хондрогенный потенциал, что требует применения факторов роста, таких как TGF-1, -2, -3, BMP-2, -6, -7, IGF-1 (Freyria and Mallein-Gerin, 2012; Yin et al., 2014a; Zuk et al., 2002). В различных комбинациях Sun et al. предлагали применять нечто похожее на конструкцию из хондроцитов для создания так называемых «хондроиндуктивных ниш», которые содержат большое количество растворимых факторов, индуцирующих хондрогенную дифференцировку СКЖТ и способны формировать трехмерные хрящевые конструкции (Sun et al., 2014.) Сочетание СКЖТ не только с факторами роста, но и с различными материалами, например, «шелк фиброина» (Correia et al., 2012; Ding et al., 2014), коллаген (Masuoka et al., 2006), желатин (Dang et al., 2014), альгинаты и агарозные основы (Awad et al., 2004), которые обеспечивают распределение клеток в трехмерном пространстве, показали их способность к хондрогенной индукции СКЖТ. Тем не менее Zorzi et al. удалось добиться эффективного восстановления дефектов СХ, применяя лишь СКЖТ, в сравнении с комбинацией СКЖТ и трехмерным матриксом (Zorzi et al., 2015).
Помимо СКЖТ и СККТ существуют другие источники ММСК с хондрогенным потенциалом, такие как синовиальная оболочка, надкостница и мышцы. Согласно исследованиям (Takeshi Muneta) ММСК, полученные из синовиальной оболочки, обладают самым высоким хондрогенным потенциалом среди всех ММСК (Sakaguchi et al., 2005; Shirasawa et al., 2006). Это может быть объяснено общим онтогенезом СХ и синовиальной оболочки из клеток мезодермы в эмбриональном периоде (Archer et al., 2003).
Процедура исследования
Согласно протоколу исследования каждый пациент пройдет 12 визитов, где визит № -5 – скрининг и включение пациента, визит № -4 – физикальное обследование пациента и выполнение артроскопической санации коленного сустава, визит № -3, -2 – перевязка послеоперационных ран, Визит № -1 – перевязка послеоперационных ран, снятие послеоперационных швов, Визит № 0- контрольный осмотр перед процедурой липосакции, дозированное увеличение нагрузки, Визит№1 -манипуляция (забор жировой ткани, выделение аутологичных регенеративных клеток из жировой ткани, интраартикулярное введение аутологичных регенеративных клеток жировой ткани), визиты №2-6 – физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования.
Визит -5. (Визит 1 минус 5 недель) (скрининг и включение пациента)
Проводится тщательный физикальный осмотр пациента, проводится сбор анамнеза, анализ всех лабораторных и инструментальных методов исследования, проверка пациента на соответствие критериям включения и невключения в исследование. После этого проводится подписание информированного согласия на участие в исследовании. Форма информированного согласия располагается на 12 печатных листах и включает в себя полную информацию, касающуюся проводимого исследования, а именно: обоснование применения данной методики у конкретного пациента, результаты предшествующего пилотного исследования, ожидаемые результаты лечения, возможные риски и последствия от лечения, а также степень ответственности, возлагаемой на пациента и исследователя.
После подписания формы информированного согласия пациента собранный анамнез регистрируется в Индивидуальной Регистрационной Карте (ИРК), которая заводится на каждого пациента. Данные физикального обследования так же заносятся в ИРК. Выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови в объёме, стандартном для обследования пациентов с данной нозологией, рентгенографическое исследование коленного сустава, ультразвуковое исследование коленного сустава, МРТ коленного сустава. В дополнение ко всему пациент заполняет вопросник по оценке качества жизни SF-36, вопросник по оценке состояния коленных суставов по шкале KOOS, вопросник ВАШ, вопросник KSS.
Визит -4 (Визит 1 минус 28 дней) Проводится артроскопическая санация целевого сустава. До проведения премедикации проводится физикальное обследование (пульс, артериальное давление, наличие сопутствующих заболеваний), затем выполняется артроскопическая санация коленного сустава.
Артроскопическая санация коленного сустава проводится с целью визуализировать и подтвердить повреждение суставного хряща, а также дать оценку общему состоянию сустава. Манипуляция проводится в асептической операционной положении пациента лежа на спине. Выполняется спинальная анестезия с внутривенным потенцированием. После трёхкратной обработки операционного поля растворами антисептиков (спирт, йодинол) в полость сустава вводится раствор, состоящий из 1.0мл – 1% Адреналина + 20.0 мл физиологического раствора, после распределения раствора по полсти сустава производится продольный разрез кожи в области собственной связки надколенника медиально и латерально размером до 0,7 см. Тупо вводится троакар в сустав.
Затем осуществляется артроскопический этап: из нижне-латерального доступа вводится артроскоп 30 гр. при ревизии осматривается верхний заворот. Внутренний отдела сустава: производится осмотр суставной поверхности бедра и большеберцовой кости медиального отдела коленного сустава, средний отдела сустава: производится осмотр передней и задней крестообразных связок, наружный отдела сустава: осматривается суставная поверхность бедра и большеберцовой кости латерального отдела коленного сустава. После этого проводится санация очага дефекта суставного хряща для подготовки введения аутологичных регенеративных клеток жировой ткани. Выполняется обработка краев хондральной язвы шейвером, затем при наличии переферической отслойки сохранного хряща проводится его коагуляция холодно-плазменным аблятором. При наличии дегенеративно-дистрофических или посттравматических повреждений менисков выполняется их экономная резекция с последующей обработкой краев дефекта шейвером и аблятором. При наличии гипертрофированной синовиальной оболочки в разных отделах сустава, патологических складок синовиальной оболочки или гипертрофированного жирового тела Гоффа, и при возникновеннии явлений импиджмента выполянется экономная резекция с последующей абляцией указанных анатомических структур. По завершению процедуры сустав санируется физиологичеким раствором, накладываются узловые швы на места пункции, ас. повязка, на сустав накладывают фиксирующую повязку.
При отсутствии противопоказаний пациент выписывается на следующие сутки после операции (после осмотра анестезиолога и оперировавшего врача) со стандартными рекомендациями:
1) Ходьба при помощи дополнительной опоры на прооперированную нижнюю конечность 5-7 дней с момента операции, с последующим дозированным увеличением нагрузки по 10 кг в день до полной массы тела.
2) перевязка на следующий день, через 3 дня после операции, снять швы на седьмые сутки после операции.
3) Через 7 дней после операции ЛФК, ФТЛ (магнитотерапия №10)
4) Мелоксикам 15 мг №10 по 1 таблетке днем после еды.
Визит -3 (Визит 1 минус 27 дней), Визит -2 (Визит 1 минус 25 дней).
Проведение перевязки послеоперационных ран, физикальный осмотр пациента. Визит -1 (Визит 1 минус 21 день). Проведение перевязки послеоперационных ран, физикальный осмотр пациента, снятие послеоперационных швов, назначается ЛФК, физиолечение (магнитотерапия)
Визит 0 (Визит 1 минус 14 дней)
Контрольный визит перед проведением основной манипуляции. Проводится физикальный осмотр пациента, увеличение нагрузки на оперированный сустав до полной массы тела. Исследователь убеждается в отсутствии противопоказаний для проведения основной манипуляции на следующем визите.
Визит 1 (манипуляция) Продолжительность Визита 1 зависит от времени, необходимого на забор жировой ткани и выделение аутологичных регенеративных клеток, а также продолжительности самой манипуляции (интраартикулярное введение аутологичных регенеративных клеток жировой ткани).
До проведения премедикации проводится физикальное обследование (пульс, артериальное давление, наличие сопутствующих заболеваний). Затем выполняется процедура получения жировой ткани и выделение регенеративных клеток.
Забор биоматериала. Жировая ткань забирается методом стандартной шприцевой туменесцентной липосакции. Липосакция проводилась в условиях чистой перевязочной. Область забора жировой ткани предварительно инфильтрировалась раствором Кляйна содержащим адреналин, лидокаин и физиологический раствор через инфильтрационную канюлю диаметром 2 мм, длиной 30 см. Время экспозиции жировой ткани в туменесцентной жидкости согласно стандартным рекомендациям составляло 30-40 минут. В качестве донорских зон чаще всего выбирались передняя брюшная стенка, фланковые области и бедра. Липосакцию выполняли канюлей длиной 250 мм, диаметром 2,5 мм, с 14 отверстиями диаметром 1,5 мм. Липоаспират собирался в стерильные шприцы объемом 50 мл, в которых производилось его отстаивание до полного разделения на фракции. Объем жировой ткани составлял 150 (110-150) мл. После удаления жидкой фракции шприцы с жировой тканью упаковывали в стерильные пакеты, и помещали в транспортный термоконтейнер вместе с сопроводительной документацией. Транспортировку осуществляли при комнатной температуре в течение 30 минут.
Получение аутологичных регенеративных клеток жировой ткани. В условиях ламинарного шкафа жировую ткань переносили из шприцев в стерильную одноразовую емкость и промывали 3 раза раствором Хартмана (Hemofarm, Сербия).
Для ферментативной обработки в емкость добавляли 0,15% раствор коллагеназы 2 типа (Sigma, США) в количестве, равном объему отмытой жировой ткани. Емкость закрывали крышкой и инкубировали на шейкере в течение 30 минут при 370С. В дальнейшем полученную суспензию клеток фильтровали через сито с диаметром пор 100 мкм, переносили в стерильные пробирки и 3 раза отмывали от коллагеназы раствором Хартмана с последующим центрифугированием в течение 7 минут при 300g. Затем клеточный осадок растворяли в 5 мл раствора Хартмана и отбирали 0,5 мл для паспортизации образца.
Пациенты с ОА 2 степени
Данные физикального обследования
При осмотре пациента в положении стоя и оценке вальгусной и варусной деформации, Genu recurvatum, заднего подвывиха голени, подколенной кисты никакой динамики не отмечалось.
При осмотре пациента в горизонтальном положении отмечаются следующие результаты.
Ни у одного пациента не было выявлено каких-либо изменений кожи в области коленного сустава ни на скрининговом визите, ни на протяжении всего исследования.
При оценке припухлостей (выпот, бурсы, жировые подушки) на скрининговом визите у большей части пациентов отмечалось наличие выпота в полости сустава, выбухание верхнего и боковых заворотов, увеличение жировой подушки по периферии надколенника 20 (80%), у 5 (20%) эти патологические изменения выявлены не были. На последнем визите симптомы, выявленные при скрининге, остались у 8 (32,0%) пациентов, в то время как у 17 (67,2%) их выявлено не было.
При измерении окружности бедра на уровне средней трети, отмечается прирост 7,1% (1,8%-9,8%)У большинства пациентов отмечается локальная нормотермия мягких тканей области коленного сустава как на момент скрининга, так и при окончании исследования. У 4 (16,0%) пациентов отмечается незначительное повышение температуры сустава на 2 и 3 визите после введения СВФ.
При оценке крепитации во время соверешния движений в коленном суставе, она отмечается у 8 (32,0%) пациентов. На момент окончания исследования количество пациентов с крепитацией сохранялось.
При оценке объема активных и пассивных движений пациентов с сгибательной контрактурой не отмечалось, у 8 (32,0%) пациентов была разгибательная контрактура с углом сгибания 110 (90-125) градусов. На момент окончания исследования только у 3 (12,0%) пациентов отмечается разгибательная контрактура с углом сгибания 120 (110-130) градусов. Увеличение объема движений было статистически значимым (р 0.05) на визите 5 по сравнению со скрининговым.
Болезненность бедренно-надколенникового сочленения не отмечалась ни у одного пациента на протяжении всего исследования.
Выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение выраженности боли при пальпации бедренно-большеберцового сочленения и проекции суставной щели на стороне поражения, оцененной по ВАШ, на третьем визите, когда она составляла 4,0 (4,0-5,0) баллов по сравнению со значениями, выявленными при скрининге 5,8 (5,0-6,0) баллов, выраженность боли продолжала снижаться на протяжении всего периода наблюдения, составляя на шестом визите 2,0 (1,0-4,0) балла (рисунок 19).
Выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение выраженности боли при пальпации периартикулярных тканей на стороне поражения, оцененной по ВАШ, на третьем визите, когда она составляла 3,0 (2,0-3,0) баллов по сравнению со значениями, выявленными при скрининге 4,0 (3,0-5,0) баллов, выраженность боли продолжала снижаться на протяжении всего периода наблюдения, составляя на шестом визите 1,0 (1,0-1,0) балла (рисунок 20).
При пальпации в области подколенной ямки на момент скрининга киста Беккера определяется у 9 (36,0%) пациентов, на момент окончания исследования киста Беккера обнаруживалась у такого же количества пациентов статитически-значимового снижения баллов по ВАШ выявленно не было (Рисунок 21).
Энтезопатии коллатеральных связок и бурсита и энтезопатия сухожилий Hamstring мышц ни у одного из пациентов отмечено не было на протяжении всего периода наблюдений.
Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование коленного сустава
При анализе данных, полученных во время проведения УЗИ коленного сустава не отмечалось каких-либо изменений сухожилия 4-х главой мышцы в месте прикрепления к надколеннику.
При оценке объема жидкости в области верхнего заворота выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение объема на втором визите, когда она составляла 8,2 (4,5-10,0) мл по сравнению со значениями, выявленными при скрининге 9,0 (7,0-12,7) мл. (рисунок 22).
При оценке толщины синовиальной оболочки выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение ее толщины на втором визите, когда она составляла 0,20 (0,15-0,21) см. по сравнению со значениями, выявленными на первом визите 0,25 (0,22-0,28) см., снижение толщины синовиальной оболочки продолжалось на протяжении всего периода наблюдения, составляя на шестом визите 0,1 (0,7-0,11) см. (рисунок 23).
При оценке объема кисты Беккера отмечается положительная динамика, но статистически значимого снижения ее объема выявлено не было.
Пациентов с УЗИ признаками тендинитов коллатеральных связок на протяжении всего исследования выявлено не было.
МРТ
При анализе данных, полученных при МРТ исследовании объем избыточной внутрисуставной жидкости в незначительном количестве отмечался у 7 (28,0%) пациентов, среднем объеме – у 10 (40,0%) пациентов, большом объеме - у 8 (32,0%) пациентов. На момент окончания исследования объем избыточной внутрисуставной в незначительном количестве отмечался у 12 (48,0%) пациентов, среднем объеме – у 7 (28,0%) пациентов, большого объема жидкости на последнем визите зафиксировано не было. У 8 (32,0%) пациентов отмечаются небольшие (до 3мм) краевые остеофиты на стороне повреждения суставного хряща. Субхондрального склероза ни у одного пациента выявлено не было. При оценке состояния суставного хряща были получены следующие результаты: внутренние отделы сустава были поражены у 16 (64,0%) пациентов, латеральные - у 12 (48,0%), пациентов с билатеральным повреждением хряща не было. Хондромаляция нагружаемой поверхности мыщелка бедренной и большеберцовой кости, суставной поверхности надколенника обнаруживалась у всех пациентов. На момент скрининга толщина хряща на большеберцовой кости составляла 1,8мм (1,5-2,2мм), а на 6 визите средняя толщина суставного хряща была 2,2 (1,6-2,4). Толщина хряща на бедренной кости при скрининге составляла 1,9мм (1,5-2,6мм), к шестому визиту она увеличилась до 2,5 (2,1-3,4)мм. Средний размер хондрального дефекта на скрининге составил 2,33 (1,92-2,50) см2. На 6 визите количество пациентов с хондральными язвами не изменилось, но у всех пациентов хондральне язвы были покрыты тканью, по качеству МР-сигнала и плотности близкой к гиалиновому хрящу.
Пациенты с ОА 3 степени
Данные физикального обследования
При осмотре пациента в положении стоя и оценке вальгусной и варусной деформации, Genu recurvatum, заднего подвывиха голени, подколенной кисты никакой динамики не отмечалось.
При осмотре пациента в горизонтальном положении отмечаются следующие результаты.
Ни у одного пациента не было выявлено каких-либо изменений кожи в области коленного сустава ни на скрининговом визите, ни на протяжении всего исследования.
При оценке припухлостей (выпот, бурсы, жировые подушки) на скрининговом визите у большей части пациентов отмечалось наличие выпота в полости сустава, выбухание верхнего и боковых заворотов, увеличение жировой подушки по периферии надколенника 7 (70,0%), у 3 (30,0%) эти патологические изменения выявлены не были. По завершении исследования процентное соотношение изменилось следующим образом – симптомы, выявленные при скрининге, остались лишь у 5 (50,0%) пациентов, в то время как у 5 (50,0%) они отутствовали.
При измерении окружности бедра на уровне средней трети, отмечается прирост 3,8% (1,5%-4,2%).
У большинства пациентов отмечается локальная нормотермия мягких тканей области коленного сустава, как на момент скрининга, так и при окончании исследования.
При оценке крепитации во движений в коленном сустава, она отмечается у 7 (70,0%) пациентов. На момент окончания исследования количество пациентов с крепитацией сохранялось.
При оценке объема активных и пассивных движений пациентов с сгибательной контрактуры не отмечалось, у 5 (50,0%) пациентов была разгибательная контрактура с углом сгибания 110 (90-125). На момент окончания исследования только у 2 (20,0%) пациентов отмечается разгибательная контрактура с углом сгибания 120 (110-130). Увеличение объема движений считается статистически значимо (р-0.05) на визите 6 по сравнению со скрининговым.
Болезненность бедренно-надколенникового сочленения составляла 5,0 (3,0-6,0) баллов по ВАШ на -5 визите. Выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение выраженности боли при пальпации в области надколенника на 6 визите до 3,0 (1,0-4,0) баллов по ВАШ.
Выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение выраженности боли при пальпации бедренно-большеберцового сочленения и проекции суставной щели на стороне поражения, оцененной по ВАШ, на третьем визите, когда она составляла 4,0 (4,0-6,0) баллов по сравнению со значениями, выявленными при скрининге 6,0 (6,0-7,0 баллов), выраженность боли продолжала снижаться на протяжении всего периода наблюдения, составляя на шестом визите 2,0 (1,0-4,0) балла (рисунок 33).
Выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение выраженности боли при пальпации периартикулярных тканей на стороне поражения, оцененной по ВАШ, на третьем визите, когда она составляла 3,0 (3,0-4,0) баллов по сравнению со значениями, выявленными при скрининге 5,0 (4,0-6,0) баллов), выраженность боли продолжала снижаться на протяжении всего периода наблюдения, составляя на шестом визите 2,0 (1,0-4,0) балла (рисунок 34).
При пальпации в области подколенной ямки на момент скрининга киста Беккера определяется у 3 пациентов, на момент окончания исследования Беккера обнаруживалась у такого же количества пациентов, никакой динамики изменения степени болевого синдрома выявлено не было.
Энтезопатия коллатеральных связок на момент скрининга отмечалась у 4 (40,0%) пациентов. На момент окончания исследования количество пациентов с энтезопатией составляло 6 (60,0%).
Бурсит и энтезопатия сухожилий Hamfstring мышц - отмечается у 4 (40,0%) пациентов на момент скрининга, и сохраняется у всех пациентов на момент окончания исследования.
Синдром подвздошно-большеберцового тракта отмечается у 2 (20,0%) пациентов на момент скрининга и сохраняется у всех пациентов на момент окончания исследования.
Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование коленного сустава
При анализе данных, полученных во время проведения УЗИ коленного сустава не отмечалось каких-либо изменений сухожилия 4-х главой мышцы в месте прикрепления к надколеннику.
При оценке объема жидкости в области верхнего заворота выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение объема на четвертом визите, когда она составляла 3,1 (1,0-6,1) мл по сравнению со значениями, выявленными на скрининге и втором визите 7,2 (5,1-10,2)мл. (рисунок 35).
При оценке толщины синовиальной оболочки выявлено статистически значимое (p 0,05) снижение ее толщины на четвертом визите, когда она составляла 0,13 (0,10-0,15) см. по сравнению со значениями, выявленными на скрининге визите 0,16 (0,10-0,22) см., снижение объема жидкости продолжалось до конца периода наблюдения, составляя на шестом визите 0,12 (0,10-0,14) см. (рисунок 36).
Как правило избыточная жидкость была однородна, без гиперэхогенных включений 7 (70,0%), в 3 (30,0%) случаях в ней определялись локальные, пристеночные гиперэхогенные включения. При оценке объема кисты Беккера статистически-значимого снижения ее объема обнаружено не было.
При оценке коллатеральных связок у 7 (70,0%) пациентов на скрининговом визите имели признаки воспаления, утолщения, разволокнения и энтезопатии коллатеральных связок как на стороне поражения хряща, так и на контр латеральной стороне. На момент окончания исследования вышеперечисленные признаки обнаруживались у 4 (40,0%) пациентов.
МРТ
При анализе данных, полученных при МРТ исследовании объем избыточной внутрисуставной жидкости в незначительном количестве отмечался у 6 (60,0%) пациентов, среднем объеме – у 3 (30,0%) пациентов, большом объеме - у 1 (10,0%) пациентов. На момент окончания исследования объем избыточной внутрисуставной жидкости отсутсвтует у 1 (10,0%), в незначительном количестве отмечался у 7 (70,0%) пациентов, среднем объеме – 2 (20,0%) пациентов,. У 1 (10,0%) пациента отмечаются небольшие (до 3мм) краевые остеофиты на стороне повреждения суставного хряща и у 9 (90,0%) пациентов отмечаются крупные остефиты. У 7(70,0%) пациентов отмечаются признаки субхондрального склероза на стороне повреждения. При оценке состояния суставного хряща были получены следующие результаты: только внутренние отделы сустава были поражены у 3(30,0%), только латеральные у 4 (40,0%), билатеральное повреждение у 3 (30,0%) пациентов. Хондромаляции нагружаемой поверхности мыщелка только бедренной кости не было ни у одного пациента, бедренной и большеберцовой у всех больных, хондромаляция суставной поверхности надколенника также обнаруживалась у всех пациентов. На момент скрининга толщина хряща большеберцовой кости составляла 1,7 (1,0-2,2)мм., а на 6 визите средняя толщина суставного хряща большеберцовой кости была 2,1 (1,8-2,4)мм.