Введение к работе
Агстуальность исследования.
Повреждения связочно-капсульного аппарата (СКА) коленного сустава (КС) шимают одно из первых мест среди всех суставных повреждений. Несмотря на это езультаты лечения их часто остаются неудовлетворительными, а сроки временной етрудоспособности достигают 8-9 месяцев. Повреждения коленного сустава и их оследствия также занимают первое место в структуре инвалидности после травм уставов (Мовшович И.А., 1977, Шаварин Б.В., 1990, и др.). По данным Кузнецова 1.А. (1990) правильный диагноз до поступления в клинику был установлен только у 3% пострадавших. Маслаков Е.А. и Шведиков О.Л (1977) вообще считали евозможным точную раннюю диагностику острых разрывов СКА КС.
Остается спорной и очень важная проблема возможности изолированных ювреждений коллатеральных связок. Ряд авторов категорически исключают озможность изолированного повреждения одной из коллатеральных связок (Muller V., 1983, Шойлев Д., 1986, Кузнецов И.А., 1990). По их мнению, практически всегда [роисходит повреждение нескольких связочных элементов того или иного бокового ггдела сустава.
Остаются далекими от разрешения многие вопросы диагностики разрывов іоковьіх стабилизаторов в остром периоде травмы. Некоторые ортопеды (Indelicate '.А., 1983, Shelbourne K.D., 1990, Гиршин С.Г., 1993, и др.) считают, что данные щательного клинического исследования в большинстве случаев позволяют шределить характер и даже локализацию повреждений, другие (Lee I.K., 1988, jlashow I.L., 1989 и др.) настаивают на выполнении магнитно-резонансной омографии или КТ. В последние годы многие авторы во всех случаях гемартроза іекомендуют обязательное выполнение диагностической артроскошш для ісключения повреждений крестообразных связок и менисков (Лазишвили Г.Д. с ;оавт. 1989, Кузьменко В.В. с соавт. 1999, Zarins В.,1988 и многие другие).
Особенно спорны, а нередко и противоречивы рекомендации в отношени показаний к операции и выбора метода восстановления поврежденных связочны элементов боковых отделов сустава в остром периоде травмы. До настоящег времени находят применение такие «старые» консервативные методы лечения ка длительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.
До сих пор не решены узловые вопросы проблемы: показания к консервативном и оперативному лечению, выбор времени операции, не определены преимуществ различных способов восстановления связок (рефиксация, шов связок, аутопластик; эндопротезирование и их комбинации). Не существует биомеханическог обоснования разработанного в нашей клинике метода замещения поврежденны стабилизаторов внутреннего отдела сустава лавсановыми нитями на винтах. Б определена программа реабилитации после консервативного лечения восстановительных операций по поводу острых повреждений связочных элементе боковых отделов сустава. Все перечисленное доказывает безусловную актуальное! темы нашего исследования.
Цель исследования.
Усовершенствовать методы диагностики и лечения повреждени стабилизирующих элементов боковых отделов коленного сустава в остром перио/ травмы с целью достижения максимально полного и быстрого восстановлеш функции поврежденного сустава.
Задачи исследования.
Для решения этой проблемы нами были поставлены следующие задачи:
изучить существующие закономерности функциональной анатомии коленної сустава и определить их прикладное значение для выбора метода лечения.
усовершенствовать раннюю клиническую диагностику острых поврежден» внутреннего и наружного отделов КС;
определить возможность изолированных разрывов коллатеральных связок щ различных механизмах травмы;
разработать показання к консервативному и оперативному лечению острых овреждений боковых отделов КС различного характера и локализации;
выполнить биомеханическое обоснование метода эндопротезировапия нутреннего отдела сустава на винтах, усовершенствовать оперативную технику и недрить метод в практику.
усовершенствовать методику хирургического восстановления наружного тдела сустава (остеосинтез отрывных переломов, рефиксация и шов разрыва, крепление шва трансплантатом из сухожилия двуглавой мышцы бедра).
определить возможность и целесообразность сшивания зоны разрыва боковых тделов капсулы и стабилизирующих элементов из полости сустава во время ыполнеция артроскопии.
изучить отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения стрых повреждений боковых отделов сустава и провести анализ осложнений и шибок.
Научная новизна исследования:
определена степень информативности клинических диагностических тестов ри острых повреждениях боковых отделов сустава.
показана значительная редкость изолированных разрывов коллатеральных вязок КС.
разработаны показания к ранним восстановительным операциям при острых овреждениях боковых отделов сустава и крестообразных связок в зависимости от тепеїш стабилизации сустава после артроскопического восстановления центральной оси».
показано, что при обнаружении во время артроскопии (АС) разрыва [єднального отдела капсулы и медиальных стабилизаторов в ряде случаев озможно наложение швов на зону разрыва из полости сустава.
произведено биомеханическое обоснование способа эндопротезировапия при омощи лавсановых нитей на винтах и доказана возможность достижения
стабилизации сустава при острых повреждениях стабилизаторов медиальног отдела сустава на протяжении.
усовершенствованы способы рефиксации при отрывных переломах головк малоберцовой кости, внутреннего надмыщелка бедра и переломах Segond.
пересмотрены принципы ведения ближайшего посттравматического реабилитационного периодов при острых повреждениях СКА КС.
Практическая значимость исследования. Предлагаемый комплекс диагностических функциональных тесте способствует более точной и максимально ранней диагностике всех повреждени СКА.
Выбор лечебной тактики при наличии клиники острых повреждений боковых заднебоковых отделов сустава во многом определяется характером внутрисуставнь изменений, выявленных при артроскопии. При сочетанных разрывах (отрыва: крестообразных связок и элементов боковых отделов сустава показаі восстановление центральной оси (рефиксация, аутопластика, эндопротезирование), оперативное лечение повреждений боковых отделов (исключая отрывные переломі целесообразно лишь при наличии остаточной комбинированной нестабильност Полная стабилизация сустава после артроскопического восстановления осевь элементов исключает необходимость дополнительного вмешательства і медиальном отделе сустава.
При отрывных переломах головки малоберцовой кости, внутреннего надмыщел бедра или наружного бугорка болынеберцовой кости со смещением показа рефиксация перелома как завершающий этап артроскопической операции. П] обнаружении во время артроскопии разрыва капсулы и стабилизаторов внутренне бокового отдела сустава в ряде случаев удается выполнить сшивание зоны разры изнутри (из полости сустава), или применить чрескожный погружной шов зої разрыва под контролем артроскопа.
Разработанный способ эндопротезирования внутреннего отдела сустава п помощи лавсановых нитей на двух винтах биомеханически обоснован
беспечивает достаточную стабильность при острых повреждениях стабилизаторов (єднального отдела сустава.
Укрепление шва при разрывах наружных стабилизаторов на протяжении и при [истальных отрывах без костных фрагментов трансплантатом на дисталыгом юновании из сухожилия двуглавой мышцы бедра не обеспечивает достаточной табильности и требует дополнительной внешней иммобилизации.
Разработанные способы хирургического восстановления зон повреждений юковых отделов сустава отличаются надежностью, технической простотой, малой равматичностью и могут быть использованы в любом травматологическом тационаре.
Активное ведение раннего посттравматического или послеоперационного периода с иммобилизацией ортезом только для ходьбы) способствует полноценной и ранней іегеперации поврежденных элементов боковых отделов сустава.
Внедрение результатов исследования:
Предложенная тактика лечеїшя повреждений стабилизаторов боковых отделов :устава в остром периоде травмы успешно применяется в 1, 4, 64 больницах г. Иосквы, в травматологических отделениях госпиталя инвалидов и участников войн
Основные положения, выносимые па защиту:
-
Наличие клиники боковой нестабильности в сочетании с гемартрозом [вляется показанием для артроскопического исследования сустава в целях включения разрыва крестообразных связок и менисков.
-
При обнаружении во время артроскопического исследования повреждений 'ентральных стабилизаторов и других внутрисуставных образований (мениски, кировая подушка), показано одномоментное восстановление крестообразных связок рефиксация, эндопротезирование) и коррекция другой внутрисуставной патологии шов или резекция поврежденной части мениска, резекция жировой подушки, 'даление остеохондральных фрагментов и др.). При выявлении разрыва табилизаторов медиального отдела сустава в ряде случаев возможно сшивание
разрыва из полости сустава (шов типа Yamamoto) или использование чрескожног погружного шва под контролем артроскопа.
3. Показанием к консервативному лечению острых повреждений стабилизаторо
боковых отделов КС являются:
Все изолированные повреждения стабилизаторов медиального отдела бе отрывного перелома в зоне проксимального прикрепления вне зависимости с степени их тяжести.
Повреждения боковых стабилизаторов в сочетании с разрывам крестообразных связок, когда после артроскопического восстановлеыи последних боковая нестабильность не превышает (+).
4. Показаниями к оперативному лечению в остром периоде травмы являются:
Проксимальные повреждения стабилизаторов медиального отдела с отрыво
костного фрагмента от надмыщелка бедра и дистальные повреждения наружної отдела, как без отрывных переломов, так и с отрывными переломами с смещением в области их прикреплений.
Те разрывы боковых связочных комплексов в сочетании с повреждение крестообразных связок, когда после артроскопического восстановлен! последних остается выраженная боковая нестабильность сустава (++ ,+++).
Разрывы медиальных стабилизаторов в сочетании с внутрисуставным переломами наружного мыщелка болынеберцовой кости, когда nocj остеосинтеза перелома остается резко выраженная (+++) боковая нестабильность
-
При отрывных переломах со смещением в зоне прикрепления боковь стабилизаторов методом выбора является максимально ранний, стабилыш остеосинтез винтами, по Weber или внутрикостными швами.
-
При разрывах стабилизаторов внутреннего отдела на протяжении может бы использован разработанный способ эндопротезирования системой из лавсаповь нитей на винтах. Проведенные математические и биомеханические исследоваш подтвердили его техническую простоту, малую травматичность и достаточну надежность.
7. Укрепление шва разрыва стабилизаторов наружного отдела (СНО) на протяжении и при дистальных отрывах без костных фрагментов трансплантатом на остальном основании из сухожилия двуглавой мышцы бедра не обеспечивает юстаточной стабильности и требует дополнительной внешней иммобилизации. Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены в 3 докладах: 1. На обществе равматологов- ортопедов Москвы и Московской области. Март 1998г. 2. На 3-м сонгрессе российского артроскопического общества, Москва 1999г., 3. На сонгрессе травматологов- ортопедов России с международным участием, в їрославле, 1999г.
Публикации.
Материалы диссертации опубликованы в 4 статьях. Эбъем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя штературы. Текст изложен на 177 страницах машинописи, иллюстрирован 79 шсунками. Указатель литературы включает в себя 123 отечественных и 196 шостранных источников