Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Особенности оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях .10
1.2 Тактика оказания помощи пострадавшим с открытыми переломами и обширными дефектами мягких тканей .15
1.3 Особенности лечения ран при открытых повреждениях конечностей 19
1.4 Особенности стабилизации открытых повреждений конечностей 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Материалы исследования .38
2.2 Методы исследования
2.1.1 Метод ультразвуковой обработки ран 51
2.1.2 Метод VAC-терапии ран мягких тканей 53
ГЛАВА 3. Результаты лечения пациентов с открытыми повреждениями конечностей в условиях ЧС (группа сравнения)
3.1 Тактика оказания первичной хирургической помощи пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей .55
3.2 Результаты микробиологического и гистологического исследований открытых повреждений конечностей у пациентов группы сравнения 64
3.3 Результаты послеоперационного лечения пациентов группы сравнения .69
ГЛАВА 4. Результаты лечения пациентов с открытыми повреждениями конечностей в условиях ЧС (группа исследования) 75
4.1 Тактика оказания первичной хирургической помощи пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей в группе исследования .75
4.2 Результаты микробиологического и гистологического исследований открытых повреждений конечностей у пациентов группы исследования 82
4.3 Результаты послеоперационного лечения пациентов группы исследования .86
4.4 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с открытыми повреждениями конечностей группы сравнения и группы исследования 91
Заключение 96
Выводы .112
Практические рекомендации .114
Список используемых сокращений .115
Список используемой литературы .
- Тактика оказания помощи пострадавшим с открытыми переломами и обширными дефектами мягких тканей
- Особенности стабилизации открытых повреждений конечностей
- Результаты микробиологического и гистологического исследований открытых повреждений конечностей у пациентов группы сравнения
- Результаты микробиологического и гистологического исследований открытых повреждений конечностей у пациентов группы исследования
Тактика оказания помощи пострадавшим с открытыми переломами и обширными дефектами мягких тканей
Одним из первых об особенностях оказания медицинской помощи пострадавшим в условиях массового поступления при военных конфликтах писал Н.И. Пирогов, который определил основные принципы медицинской сортировки раненых. Широко известен его постулат, что «…на войне не медицина, а администрация решает дело помощи раненым и больным» [Н.И. Пирогов, 1941]. В дальнейшем оказанием помощи пострадавшим при различных военных конфликтах и ЧС занималась в основном военная медицина, причем основной прогресс в данной дисциплине произошел в периоды I и II Мировых войн [Гирголав С.С. 1944, Вишневский А.А., Шрайбер М.И. 1968]. Так, например, Оппелем В.А. впервые в мире была высказана идея этапного оказания помощи пострадавшим в ходе военных действий [В.А. Оппель, 1917].
Полностью же стройная система оказания помощи раненым и пострадавшим при боевых действиях, которую теперь называют «классической», была сформирована к концу Второй мировой войны. К этому моменту окончательно утвердились принципы сортировки, особенности оказания медицинской помощи на различных этапах эвакуации, а также особенности организации медицинской службы в зависимости от характера боевых действий [Вишневский А.А. 1943, Гирголав С.С. 1944, Беркутов Н.И. 1973].
Эта система этапного оказания помощи с последующей эвакуацией в специализированный госпиталь в зависимости от характера поражения и в настоящее время не потеряла своей актуальности, однако, претерпела значительные изменения [Безопасность России. Правовые, социально экономические и научно-технические аспекты, 1999; Сахно И.И., Сахно В.И. 2001; Государственный доклад «О состоянии защиты населения и территорий РФ от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в 2012 году».-М., 2013; Владимиров В.А. 2005].
Это связано с тем, что, как и при ведении военных действий, так и при катастрофах возникают схожие ситуации – одномоментное появление большого количества пострадавших с невозможностью сразу же оказать всем необходимую специализированную медицинскую помощь [Совцов С.А. 1992, Нечаев Э.А., Гончаров С.Ф. 1995, Лисицын К.М. 1996, Указания по ВПХ, 2000, Абакумов М.М. 2005, Szul A.C. et al. 2004, Laverick S. et al. 2007]. В тоже время ряд авторов указывает на то, что использование военно-медицинского подхода при оказании помощи пострадавшим в результате ЧС нецелесообразно и должно иметь свои особенности [Мешков В.В. 1992, Гаркави А.В. 1999, 2003, Кобринский Б.А. с соавт. 2002, Barlow A. 2005, Helminen M. et al. 2006]. Различные катастрофы как природного, так и техногенного характера, в мирное время всегда являются неожиданными для населения и местных властей, которые могут оказаться неготовыми к работе по ликвидации последствий в режиме ЧС [Кудрявцев Б.П. 2003, Устюгов А.Н. 2004, Ramirez M. et al. 2005]. Особенно это проявляется при крупных природных катастрофах, когда поражаются большие территории, а количество пострадавших исчисляется десятками, а иногда даже сотнями тысяч [Указания по ВПХ, 2000, Fuse A., Yokota H. 2010].
Важной проблемой при ликвидации последствий ЧС является разрушение значительного числа стратегически важных медицинских учреждений, зданий, а также потеря специалистов, необходимых для ликвидации последствий катастрофы [Устюгов А.Н. 2004]. Так, например, при землетрясении в Армении (1988г.) было разрушено 250 медицинских учреждений, при этом из 36 крупных больниц полностью уничтожено было 24, частично – 8. Потери же медицинского персонала составили 70% [Азнаурян А.В. с соавт. 1990].
По данным Knabb R.D. [Knabb R.D. et al., 2005] только один ураган Катрина, обрушившийся на штат Луизиана (США) в 2005 г., привел к гибели 1833 человек, а количество пострадавших составило около 10000. От урагана наиболее пострадал город Новый Орлеан, где в результате наводнения было затоплено более 80% территории города, практически полностью разрушена инфраструктура, больницы, нарушена подача электроэнергии и воды. В результате возникших разрушений и проблем с логистикой группа медицинских работников, направленная для ликвидации последствий катастрофы, прибыла на место трагедии только через две недели, а по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США [McNeill et al., 2006] наибольшую часть (до 26,2%), среди всех обратившихся за медицинской помощью, составили люди с повреждениями ОДА.
Helminen M. в своем исследовании, посвященному анализу результатов лечения пострадавших в результате землетрясения в Пакистане в 2005 г., сообщил, что за период с 1999 по 2005 гг. в мире только от одних землетрясений погибли более полумиллиона человек [Helminen M. et al., 2006]. При этом природные катастрофы приводят не только к человеческим жертвам, но также разрушают инфраструктуру здравоохранения и приводят к серьезным экономическим последствиям. Так, например, в Кашмире после землетрясения 2005 г. из 564 больниц, работавших до трагедии, полностью были разрушены 291, а 74 – частично выведены из строя. Из-за значительного разрушения дорог, труднодоступности многих горных районов, где проживали люди, первые команды, способные оказывать специализированную помощь на месте, смогли прибыть на место ЧС только спустя несколько дней.
В исследовании по изучению последствий землетрясения в Китае в провинции Сычуань в 2008 г. авторы приводят следующую статистику: 12 мая 2008 г. в результате катастрофы погибло 69142 человека, более 374000 получили тяжелые травмы и около 18000 были объявлены пропавшими без вести [Dai Z. et al. 2010]. Зона поражения была длительно изолирована от внешнего мира, а прибывшим спасательным командам приходилось работать в крайне тяжелых условиях, что привело к высокому уровню смертности и инвалидности после катастрофы. Авторы статьи пришли к заключению, что основной причиной большого количества погибших в результате землетрясения, помимо непосредственно катастрофы, стало разрушение большого количества медицинских учреждений в районе бедствия, потеря медицинского персонала, позднее прибытие на место трагедии команд по оказанию первой помощи (средний срок прибытия составил более 16,5 часов).
В России, как и во всем мире, в течение последних десятков лет отмечается рост числа ЧС и количества пострадавших, что связано с урбанизацией общества, увеличением технологически опасных производств, ростом числа природных катастроф и общим увеличением человеческой популяции на земле [Легошин А.Д., Фалеев М.И., 2001; Сахно И.И., Сахно В.И. 2002, Петлах В.И. 2005, 2008, Hogan D.E., Burstein J.L, 2002; Alexander D. 2006].
По данным Владимирова В.А. [Владимиров В.А., 2005] наиболее частыми на территории России являются бури, ураганы, смерчи, шквалы (до 28% от общего числа ЧС), землетрясения (до 24% от общего числа катастроф) и наводнения – 19%. Наибольшую опасность в России представляют наводнения (подвержено 746 городов), оползни и обвалы (725 городов), землетрясения (103 города), смерчи (500 городов), цунами (9 городов). По оценке ориентировочного социально-экономического ущерба на территории России экономические потери только от землетрясений, например, могут достигать почти одного триллиона рублей в год.
Для осуществления ликвидации последствий различных ЧС во всем мире создаются специализированные бригады, которые состоят из руководителей, спасателей, врачей, среднего медицинского персонала, техников, логистиков, способных быстро прибыть в зону ЧС и начать работу по оказанию помощи пострадавшим [Гончаров С.Ф. с соавт. 2001, Попов В.П. 1997, Фролов Н.И., Родиков В.П. с соавт. 1998, Гаркави А.В. 2003, Fuse A., Yokota H. 2010].
Особенности стабилизации открытых повреждений конечностей
Для оценки результатов проводимого лечения, тяжести и динамики течения раневого процесса, возможности выполнения реконструктивных вмешательств использовали субъективные (клинический) и объективные методы обследования (лабораторный, рентгенологический, планиметрический, гистологический, определение количественного и качественного состава раневой микрофлоры). Всем пациентам при поступлении проводили стандартный общеклинический осмотр, оценивали общее состояние, признаки интоксикации, степень гиповолемии, наличие закрытых и открытых повреждений конечностей, а также признаки нарушения периферического кровообращения и повреждения нервных стволов.
В ходе лабораторных исследований выполняли общий клинический анализ крови с определением концентрации эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, числа лейкоцитов и тромбоцитов. При биохимическом исследовании оценивали уровень глюкозы, общего белка, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, билирубина, электролитов (Na+ и K+), при исследовании свертывающей системы крови – определяли протромбиновое время, АЧТВ, количество фибриногена крови и международное нормализованное отношение. При исследовании кислотно-щелочного состояния крови оценивали насыщение артериальной и венозной крови кислородом, углекислым газом и pH крови. Данный объем параметров лабораторных исследований был связан с ограниченным количеством оборудования, которое могло быть доставлено к месту проведения поисково-спасательных операций. С целью уточнения степени и характера повреждения костей применяли мобильную цифровую рентгеновскую установку (Stephanix Movix 4.0, Франция).
При оценке течения раневого процесса учитывали возраст пациентов, локализацию и механизм повреждения, площадь и объем поражения, повреждение важных анатомических структур, сосудисто-нервных пучков, выраженность воспалительных процессов, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Эффективность лечения оценивали по общему состоянию пациента, нормализации температуры, лабораторных показателей. Клиническую оценку течения раневого процесса проводили по исходному состоянию раны, срокам очищения раны от некротических тканей, наличию гнойного отделяемого, времени появления зрелой грануляционной ткани, срокам подготовки к реконструктивно-пластическим операциям, количеству инфекционных осложнений после выполнения первичной хирургической обработки и после проведения реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта. Для объективного контроля течения раневого процесса проводили микробиологические исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры с соблюдением приказа МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г. Взятие материала проводили с соблюдением правил асептики, для чего кожу вокруг раны обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина или раствором йодопирона. После удаления стерильной салфеткой некротических масс и гноя производили взятие материала двумя стерильными марлевыми тампонами, производя круговые вращательные движения от центра раны к периферии. Один из полученных тампоном использовали для микроскопии, а другой – для посева. При отсутствии выраженного отделяемого для посева брали кусочки тканей, которые старились брать из центра раны, помещая их в стерильные пробирки. Полученный материал доставляли в микробиологическую лабораторию для последующего засевания на чашку с 5% кровяным агаром, на среду для контроля стерильности и сахарный бульон, при этом твердые кусочки тканей засевали на среду для контроля стерильности и сахарный бульон. Засеянные жидкие и плотные питательные среды термостатировали при 370С в течение 18-24 часов. При обнаружении роста проводили посев отдельных колоний на элективные среды с целью их идентификации.
Исследованию подвергали отделяемое из ран до и после выполнения ПХО, на 5-е и 10-е сутки с момента поступления пострадавшего. Для определения чувствительности к антибактериальным препаратам применяли стандартный диско-диффузионный метод.
Необходимо отметить, что объективные методы исследования течения раневого процесса были проведены только у 21 пациента, так как выполнение данных исследований осуществлялось только, когда возникала возможность сотрудничества с функционирующей больницей (госпиталь Чэнду 2008 г., центральная республиканская больница Цхинвала 2008 г., городской госпиталь города Порт-о-Пренс 2010 г.), расположенной в зоне ЧС. Собственных оборудования и условий для проведения бактериологических и гистологических исследований в структуре полевых госпиталей отряда «Центроспас» МЧС России и ВЦМК «Защита» нет.
С целью оценки качества выполнения хирургической обработки и характера микроскопических изменений в паравульнурной области было выполнено 23 гистологических исследования (11 пациентов в группе сравнения и 12 - в группе исследования). Для этого после выполнения хирургической обработки осуществляли взятие образцов тканей на расстоянии до 1 см со дна раны и из ее стенок с последующей фиксацией в 10% растворе формальдегида. Все гистологические исследования были выполнены после окончания поисково-спасательных операций в России на базе патолого-анатомического отделения «Филиала №2 ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко» МО РФ (руководитель отделения – Юдин В.И.). После доставки материала в Россию гистологические препараты приготавливались методом заливки в парафин с последующей резкой на санном микротоме Leica (толщина срезов 3-4 микрона). Окраску полученных срезов выполняли гематоксилин-эозином. Исследование полученных препаратов проводили на микроскопе Leica DM1000 (Германия) в обычном и поляризованном свете с использованием фоторегистрирующей насадки DCM 510 (SCOPETEK, Китай).
Для изучения динамики площади поверхности раневых дефектов использовали метод компьютерной планиметрии (Рисунок 3). Для этого выполняли фотографирование раны при помощи фотоаппарата Canon EOS 500d (Япония), при этом для последующей цифровой обработки рядом с раной располагали лист белой бумаги, служивший эталоном цвета для последующей стандартизации полученных изображений по балансу белого цвета (различающемуся в зависимости от условий освещения). Рисунок 3 – Проведение коррекции баланса белого цвета для фотографического изображения раневого дефекта Также для возможности масштабирования и расчета площади раневого дефекта в зоне захвата фотоизображения располагали эталон размера (линейку, фрагмент пластыря или белой бумаги с известными размерами). Для обработки полученных изображений все фотографии сохраняли в формате JPG. Корректировку фотоизображений по балансу белого и подсчет площади раны проводили с использованием пакета программ Adobe Photoshop CS 6. Для этого после открытия изображения в программе на панели «Adjustments» выбирали
функцию «Levels», при помощи которой сначала проводили автоматическую коррекцию баланса белого цвета, а затем, вручную, - окончательную при помощи эталона белого монохроматического цвета, для чего использовали фрагмент белого пластыря, наклеенного рядом с раной, или фрагмента белой бумаги.
Для получения истинного значения площади поверхности раневого дефекта в см2 далее выполняли масштабирование изображения. Для этого в меню Image/Analysis/Set measurement scale выбирали вариант создания шкалы вручную. После этого указателем «мыши» на фотоизображении проводили отрезок точно соответствующий нашему эталону по размеру, после чего в поле Pixel length появлялось соответствующее число. Затем в поле Logical length указывали фактический размер эталонного образца, а в поле Logical units указывали размерность измерения – сантиметры, далее сохраняли полученные измерения соотношения между пикселями и сантиметрами (Рисунок 4).
Результаты микробиологического и гистологического исследований открытых повреждений конечностей у пациентов группы сравнения
Необходимо отметить, что в ходе оказания помощи в большинстве случаев, даже при наличии тяжелых повреждений, весь объем лечебных мероприятий приходилось проводить на базе полевого госпиталя. Это было связано с тем, что большинство местных лечебных учреждений было либо разрушено, либо работали со значительной перегрузкой в связи с нехваткой медперсонала. Помимо этого, регулярно возникали трудности с эвакуацией пострадавших в отдаленные больницы, как чисто технические (отсутствие транспорта, разрушение дорог), так и организационные (невозможность договориться о переводе пациента в другое учреждение), поэтому из 84 пациентов (90,3% от числа всех пострадавших), нуждающихся в эвакуации, транспортировать удалось только 12 человек (12,9%). Оставшиеся 72 пострадавших (77,4%) получали помощь в условиях полевого госпиталя в течение всего периода его функционирования.
Во всех случаях стремились выполнять хирургическую обработку раны и стабилизацию открытого перелома в кратчайшие сроки с момента поступления (Таблица 10) для профилактики развития инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности или для сохранения конечности при уже развившемся гнойном воспалении (29 (31,2%) пациентов). После проведения подготовки и стабилизации общего состояния пострадавшего решали вопрос о проведении хирургического лечения. Срок начала первичной хирургической помощи зависел не только от тяжести состояния пострадавшего и полученных повреждений, но и от динамики восстановления основных гемодинамических показателей, а также темпа восстановления диуреза. В тех ситуациях, когда хирургическое вмешательство при открытых повреждениях конечностей требовалось сразу нескольким пострадавшим одновременно, в первую очередь операцию выполняли при открытых переломах (16 (17,2%) пациентов), признаках развития краш-синдрома (3 (3,2%) пациента) или продолжающегося кровотечения (2 (2,2%) пациента).
Таким образом, в течение первых шести часов с момента поступления в полевой госпиталь первичная хирургическая помощь была оказана 71 (76,3%) пострадавшему (77 (77,8%) повреждений), а в течение первых суток – 89 (95,7%) больным (95 (96,0%) повреждений), несмотря на значительное количество поступающих в первые дни с момента начала работы.
Одним из главных условий для выполнения адекватной хирургической обработки открытого повреждения считали обеспечение полноценного обезболивания. С этой целью 82 пациентам (88,2%) была выполнена регионарная анестезия, при этом спинномозговая анестезия была выполнена у 45 пострадавших (48,4%), проводниковая анестезия (или блокада нервных сплетений) - 34 пациентам (36,6%), местная инфильтрационная анестезия – у 3 больных (3,2%). Комбинированный наркоз с интубацией трахеи был выполнен 11 (11,8%) пострадавшим (Рисунок 10). Также важным преимуществом при использовании регионарной анестезии является длительный период послеоперационной анальгезии, который при проводниковых блокадах достигал 16 часов, а при добавлении раствора адреналина в соотношении 1:200000 – 24 часов. Рисунок 10 – Виды анестезиологического пособия при проведении первичного хирургического вмешательства пострадавшим группы сравнения
На операционном столе выполняли трехкратную обработку операционного поля раствором йодопирона, конечность обкладывали стерильным бельем. Далее с целью последующего проведения компьютерной планиметрии раны выполняли фотографические снимки в цифровом формате с обязательным захватом в кадр эталонного по цвету и размеру объекта.
С целью обеспечения полноценного доступа и возможности визуального контроля всех участков раны в начале операции выполняли рассечение краев раны в продольном направлении конечности до границ здоровых тканей, используя фигурные S-образные разрезы, которые старались располагать максимально перпендикулярно к силовым линиям [Золтан Я., 1977]. Фасции Z-образно рассекали за пределы кожной раны в проксимальном и дистальном направлениях с целью декомпрессии фасциальных футляров, в зоне которых определялось повреждение мягких тканей. При невозможности выполнить декомпрессию всех фасциальных футляров из области первичной раны у 14 пациентов (15,1%) фасциотомия была выполнена через дополнительные небольшие разрезы. По ходу операции удаляли все инородные тела, сгустки крови, гематомы, свободно лежащие костные отломки и выполняли постоянный гемостаз при помощи электрокоагуляции, а при ее неэффективности – перевязку кровоточащих сосудистых ветвей нитью. У 4 (4,3%) пациентов в связи с расположением отдельных инородных тел глубоко в мягких тканях и невозможностью удалить инородное тело из области первичной раны, выполняли дополнительные доступы в виде контраппертур с целью удаления всех инородных тел и ревизией раневого канала.
На следующем этапе обработки выполняли иссечение сильно травмированных, нежизнеспособных участков кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышц, руководствуясь цветом, консистенцией, наличием капиллярного кровотечения, типом ткани, степенью повреждения, а также наличием связи с соседними тканями. Так, у 82 пациентов (88,2%) было выполнено иссечение осадненных, сильно загрязненных, не кровоточащих и бледных краев кожи, при этом старались избегать формирования больших дефектов. Особое внимание уделяли обработке подкожно-жировой клетчатки. У всех 93 пациентов группы сравнения в ходе выполнения хирургической обработки ран было выполнено удаление размозженной, инфильтрированной, тусклой, серого цвета подкожной клетчатки, которую иссекали полностью до появления отчетливых признаков живой ткани желтого цвета и мягко-эластичной консистенции (Рисунок 11).
У 73 пострадавших (78,5%) все участки собственной фасции, лишенные связи с подлежащими тканями, серого или черного цвета, легко рвущиеся или разволокненные, были удалены до границ здоровой ткани.
У 38 пациентов (40,9%) все участки пораженной мышечной ткани были иссечены при помощи ножниц до границ здоровой ткани. К хирургической обработке сухожилий подходили очень осторожно в связи с возможными потерей функции и большими трудностями при последующих реконструктивных операциях. У 19 пациентов (20,4%) при проведении хирургической обработки ран иссекали только края и значительно разволокненные участки поврежденных сухожилий, при этом стремились укрыть сухожилие после обработки мягкими тканями или восстановить сухожильное влагалище.
Результаты микробиологического и гистологического исследований открытых повреждений конечностей у пациентов группы исследования
По возрасту, полу и распределению повреждений пациенты обеих групп достоверно не отличались. В группе сравнения среди пострадавших было 43 мужчины и 50 женщин (1:1,2) в возрасте от 9 до 78 лет (средний возраст группы составил 49,4±11,4 года), при этом 57,1% пациентов были старше 50 лет.
Наиболее часто открытые повреждения возникали в области нижних конечностей, составив 61,6% от общего числа всех наблюдений (повреждения стопы составили 29,3%, голени – 21,2%). Открытые травмы кисти составили 23,2% от числа всех повреждений, бедра – 11,1%, предплечья – 12,1% и наименее часто встречались травмы плеча – 3,0%.
По характеру травмы среди пациентов группы сравнения чаще встречались рвано-ушибленные раны – 67 пострадавших (67,7%), на втором месте по частоте были открытые переломы – 29 наблюдений (29,3%) и реже всего размозжения конечности – 3 (3,0%).
В зависимости от площади раневого дефекта все пациенты группы сравнения были подразделены на три подгруппы. В первую были включены повреждения площадью от 50 см2 до 200 см2 (28 пациентов (31 рана (31,3%)), во вторую – от 200 см2 до 400 см2 (46 пациентов (48 ран (48,5%)) и в третью – раневые дефекты площадью свыше 400 см2 (19 пострадавших (20 ран (20,2%)).
В структуре открытых переломов чаще встречались повреждения нижних конечностей – 19 больных, что составило 59,4% от числа всех открытых переломов, при этом переломы костей стопы были отмечены у 10 пациентов (31,2% от всех переломов), голени – у 8 (25,0%), бедра – у 1 (3,1%). Среди открытых переломов верхней конечности наиболее часто встречались травмы кисти – 9 наблюдений (28,1%). В соответствии с классификацией R.Gustilo/J.Anderson все открытые переломы были подразделены на II тип – 100 пациентов (31,2% от всех наблюдений), тип IIIA – 12 (37,5%), IIIB – 7 (21,9%), реже встречались открытые переломы со значительным разрушением мягких тканей и нарушением артериального кровотока IIIC типа – трое пострадавших (9,4%).
При оказании помощи пострадавшим группы сравнения в соответствии с требованиями руководства по военно-полевой хирургии [Указания по ВПХ, 2000], выполняли радикальную ПХО с удалением всех нежизнеспособных тканей и одномоментным закрытием раны с оставлением дренажей для последующего приточно-отточного дренирования. Такая тактика была применена у 64 пациентов (68,8%), при этом у остальных 29 (31,2%), в связи с наличием признаков воспаления, – была произведена вторичная хирургическая обработка с последующим открытым ведением раны. При открытых переломах после хирургической обработки ран с целью иммобилизации у 32 пациентов (34,4%) использовали гипсовые повязки (лонгеты или рассеченную циркулярную гипсовую повязку) с захватом двух смежных суставов. Такая гипсовая иммобилизация была применена также и при обширных ранах с повреждением мышц, сухожилий или при расположении раны (без повреждения кости) в околосуставной зоне у 21 пострадавшего (22,6%) для обеспечения покоя в послеоперационном периоде.
С целью оценки качества ПХО и эффективности последующего лечения 9 (9,7%) пациентам было проведено бактериологическое исследование раневого отделяемого при поступлении, после выполнения ПХО, а также на 5-е и 10-е сутки с момента операции, при этом было установлено, что все раны при поступлении были бактериально загрязнены, причем высеваемость микроорганизмов после хирургической обработки снизилась лишь на 44,5%, несмотря на радикальность выполнения ПХО.
При контроле раневого отделяемого на 5-е и 10-е сутки после ПХО было установлено, что у пациентов с сохраняющимися (или появившимися в ходе лечения) признаками воспаления изменился видовой состав флоры раневого отделяемого. Так, только у одного пострадавшего (11,1%) выделенный при поступлении S. aureus, привел к развитию воспаления, в остальных 4 (44,4%) наблюдениях вид микроорганизмов, выделенных на 5-е и 10-е сутки у пациентов с признаками воспаления, не совпадал с первично полученной культурой. Таким образом, инфицирование происходило уже на этапе оказания медицинской помощи госпитальной флорой.
У 11 (11,8%) пациентов группы сравнения было проведено гистологическое исследование тканей паравульнарной области, расположенных на расстоянии 1 см от краев и стенок раны. Для исследования брали образцы кожи, подкожной клетчатки и мышечной ткани. При исследовании полученных гистологических препаратов было выявлено, что, несмотря на визуальную радикальность оперативного вмешательства, в тканях определялись множественные мелко- и крупноочаговые участки геморрагического пропитывания, очаги гнойного васкулита, некрозов, диффузного отложения фибриноида (признак дистрофии тканей).
Микроскопические изменения были наиболее выраженными при исследовании мышечной ткани, взятой на расстоянии 1 см от края раны сразу после окончания ПХО. Обширные очаги геморрагического пропитывания с парезом капилляров были выявлены у 10 пострадавших (90,9%), участки гнойного васкулита и мионекроза с набуханием мышечных волокон, исчезновением поперечной исчерченности – у 9 пациентов (81,8%).
В послеоперационном периоде всем пациентам обеспечивали покой и возвышенное положение пораженной конечности, проводили антибиотикопрофилактику, коррекцию ОЦК и микроциркуляторных нарушений. Главной задачей на этом этапе лечения было гладкое заживление раны или максимально быстрое очищение раны от некрозов и подготовка к выполнению реконструктивно-пластических операций.
На этапе стационарного лечения, учитывая дефицит времени и персонала, перевязки пациентам, у которых был выполнен первичный шов раны (64 (68,8%) пострадавших), выполняли только по показаниям (пропитывание повязки раневым отделяемым (42 пациента (45,2%)), несостоятельность повязки (13 102 пациентов (14,0%)), появление фебрильной температуры, нарастание болевого синдрома, лейкоцитоза крови (17 пострадавших (18,3%)).
29 пациентам (31,2%), у которых при поступлении были выявлены признаки развития раневой инфекции, перевязки выполняли раз в 24 часа, при этом при обширных повреждениях мягких тканей у 14 больных (15,1%) перевязки выполняли под внутривенным наркозом.
За период функционирования полевого госпиталя из 51 пострадавшего (54,8% от общего количества пациентов) с наличием обширного раневого дефекта, требующего оперативного лечения, реконструктивно-пластическое вмешательство было выполнено только у 31 (60,8% от числа нуждающихся в пластике) пациента в связи с тяжелым течением воспалительного процесса, не позволившего выполнить операцию в течение 3 недель (максимальный срок пребывания госпиталя в зоне поражения).
Средней срок подготовки к выполнению реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта в группе сравнения составил 13,2±2,8 дня (от 8 до 17 дней).
Для закрытия дефекта мягких тканей были использованы: пластика свободным расщепленным трансплантатом у 7 пациентов (22,6%), пластика местными тканями – у 17 (54,8%), пластика местными тканями методом дозированного тканевого растяжения – у 5 (16,1%) и пластика ротированными кровоснабжаемыми лоскутами у 2 пострадавших (6,5%).