Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Анатомия и кинематика коленного сустава 11
1.2. История эндопротезирования коленного сустава .17
1.3. Преимущества и недостатки эндопротезов коленного сустава с подвижной платформой 21
1.4. Отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава ... 28
1.5. Клинические результаты эндопротезирования коленного сустава 33
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Возраст и пол 42
2.2. Диагноз. 42
2.3. Имплантаты. 43
2.4. Хирургическая техника 46
2.5. Анамнестический метод 55
2.6. Метод оценки результата по шкалам 57
2.7. Рентгенологический метод 57
2.8. Компьютерная томография 65
2.9. Бальная оценка рентгенологического исследования 66
2.10. Статистический метод 68
Глава III. Клинико-статистический анализ 71
Клинические примеры 86
Заключение .105
Выводы 117
Список литературы
- История эндопротезирования коленного сустава
- Отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава
- Хирургическая техника
- Бальная оценка рентгенологического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Патология суставов встречается у миллионов больных, вызывая боль и инвалидизацию, оказывая огромное негативное влияние на качество жизни. Наиболее распространенной патологией суставов является остеоартроз: это одна из основных причин инвалидности, которая занимает второе место среди женщин и четвертое - среди мужчин. Остеоартроз в основном встречается среди лиц пожилого возраста. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, за период 2000-2020 гг. ожидается удвоение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет. Наиболее эффективным методом лечения большинства таких больных, в том числе инвалидов, является эндопротезирование крупных суставов (Героева Е.В., 2011; Загородний Н.В., 2011).
Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является одним из самых эффективных оперативных вмешательств для облегчения боли и восстановления функции у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава (Загородний Н.В. с соав., 2014; Хамоков З.Х. с соав., 2005; Bourne R.B. с соав., 2004).
По данным национального центра статистики Здравоохранения США в мире ежегодно свыше 988000 пациентам выполняется операция эндопротезирования коленного сустава и их число стремительно растет (A. Seth Greenwald, 2011).
По данным National Joint Registry for England and Wales с 2003 года по 2014 в Великобритании выполнено 772818 операций тотального эндопротезирования коленного сустава. В 2015 году произведено более 82000 имплантаций коленного сустава (National Joint Registry for England and Wales, 2015).
Австралийский регистр ежегодно фиксирует около 50000 имплантаций коленного сустава (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry, 2015).
С увеличением количества операций ЭПКС параллельно растет число осложнений и неудачных результатов, что привело к увеличению числа ревизионных вмешательств.
Многочисленные исследования были посвящены
выживаемости эндопротезов коленного сустава, результаты составили более 90% в среднем при сроке наблюдения 15 лет
(Rodricks D.J. с соав., 2007; Rasquinha V.J. с соав., 2006; Dixon M.C. с соав., 2005; Pavone V. с соав., 2001; Ritter М.А. с соав., 2001; Ranawat C.S. с соав., 1993).
Применение эндопротезов с подвижной платформой
предусматривает ряд теоретических преимуществ по сравнению с
эндопротезами коленного сустава с фиксированной платформой.
Так, по данным Berzins А. (2002), Dennis D.A. (2003), Pagnano M.W.
(2004) и Collier М.В. (2007) эндопротезы коленного сустава с
подвижной платформой позволяют воспроизвести кинематику
коленного сустава близкую к анатомичной. Данное свойство
эндопротеза обусловлено ротационной подвижностью вкладыша,
расположенного на полированной тибиальной платформе (Но F.Y.,
2007; Collier М.В., 2007; Pagnano M.W., 2004; Dennis DA, 2003;
Berzins A, 2002). Более корректная биомеханика сустава
позволяет добиться большей амплитуды движений, и снизить риск асептического расшатывания эндопротеза (Delport Н.Р, 2006; Ranawat C.S., 2004; Sansone V., 2004; Dennis D.A., 2003; Callaghan J.J., 2000).
Работы многих авторов, в которых проводили исследования ротационного соответствия на примере эндопротезов коленного сустава с подвижной платформой, показывают, что в 15% случаев нарушение ротационной соостности в положении полного разгибания находится в диапазоне 0 ± 10 , а показатели, выходящие за амки диапазона, приводят к снижению функциональных результатов. Эти работы актуальны для ЭКС с подвижной платформой, т.к. этот дизайн протезов был разработан для обеспечения свободы ротационных движений. Способность самовыравнивания в соответствие с натяжением мягких тканей, как полагают, компенсирует ротационное несоответствие (Akagi М., 2005; Huddleston J.I., 2005; Uehara К, 2002; Eckhoff DG, 1995).
По исследованиям ряда авторов неправильная ориентация тибиального компонента приводит к более худшим результатам, чем бедренного компонента (R.L. Barrack, 2001; R.A. Berger, 1998).
Учитывая тот факт, что ЭКС с подвижной платформой имеют преимущество в самовыравнивании осевой ротации, интересным остаются вопросы: как кинематически правильно выполнить ориентацию большеберцового компонента при эндопротезировании коленного сустава с применением фиксированной платформой и как это выравнивание повлияет на отдаленные результаты.
Положительные отдаленные результаты ЭПКС зависит от правильного ротационного выравнивания тибиального и бедренного компонентов и надлежащего связочного баланса
Оптимальная ротация бедренного компонента влияет на
стабильность при сгибании коленного сустава,
пателлофеморальный трекинг, на восстановление близкой к анатомичной кинематике, что в свою очередь снижает уровень износа полиэтиленового вкладыша. Неправильная ротационная соосность приводит к болям, тугоподвижности сустава, ранней нестабильности компонентов эндопротеза, высокому уровню износа полиэтилена.
В последнее время понятие кинематическое выравнивание компонентов эндопротеза получило интерес среди хирургов. В ряде рандомизированных исследований, посвященных кинематическому выравниванию компонентов эндопротеза коленного сустава, имплантированного по индивидуально выполненным шаблонам, сообщается о большей удовлетворенности пациентов, лучшей функции, низком уровне износа полиэтилена, и более естественной кинематике, чем при механическом соответствии.
Неправильная ориентация тибиального компонента приводит к худшим результатам, чем ошибки в ротации бедренного компонента (R.L. Barrack с соав, 2011).
С целью оптимизации выбора имплантатов, улучшения
операционной техники эндопротезирования, повышения
удовлетворенности пациентов и сокращения осложнений после
эндопротезирования нами были изучены результаты
эндопротезирования коленного сустава подвижной и
фиксированной платформой.
Цель исследования - оценить отдаленные результаты применения эндопротезов коленного сустава с подвижной и фиксированной платформой.
Задачи исследования:
-
Изучить отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава с применением фиксированной и подвижной платформами.
-
Изучить выживаемость эндопротезов коленного сустава с применением фиксированной и подвижной платформами.
-
Предложить методику эндопротезирования коленного сустава на примере установки ЭКС с фиксированной
платформой при помощи стандартного хирургического инструментария с применением кинематического выравнивания ротации тибиального компонента.
4. Оценить удовлетворенность ациентов операцией
эндопротезирования коленного сустава в отдаленном периоде.
Научная новизна. Изучены отдаленные результаты тотального
эндопротезирования коленного сустава применением
фиксированной и подвижной платформ.
На основании применения современных шкал проведен анализ собственных результатов тотального эндопротезирования коленного сустава.
Впервые апробирована методика эндопротезирования коленного сустава на примере установки ЭКС с фиксированной платформой при помощи стандартного хирургического инструментария с применением кинематического выравнивания ротации тибиального компонента.
Практическая значимость работы. Проведенные
исследования и полученные отдалённые результаты тотального
эндопротезирования коленного сустава подвижной и
фиксированной платформами подтверждают правильную теоретическую обоснованность и высокую эффективность оперативного лечения пациентов с дистрофически-дегенеративными поражениями коленного сустава.
Предложенные дополнения в хирургической технике тотального эндопротезирования коленного сустава эндопротезами с фиксированной платформой повысили количество положительных результатов оперативного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.
Публикации и внедрения. Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматолого-ортопедических отделений ГБУЗ ГКБ №31, г. Москва. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии ФГОУП Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, 3 из которых в рецензируемых журналах ВАК.
Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на Международный
Съезд Общества Травматологов и Ортопедов SICOT (Москва, 14 мая - 15 мая 2012 года) и на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф» (Москва, 14 мая -15 мая 2015 года). Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 30 марта 2016 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы. Содержит 45 рисунков и 14 таблиц. В библиографическом списке 155 работ, из них 15 отечественных и 140 иностранных источника.
История эндопротезирования коленного сустава
Основными стабилизаторами коленного сустава являются мягкотканые структуры, к которым относятся мениски, капсульно-связочный аппарат и мышечно-сухожильные комплексы (Tooms R.E., 1992).
Латеральный мыщелок бедренной кости имеет большую амплитуду перемещения, чем медиальный. Большеберцовая кость при максимальном разгибании голени совершает автоматическую осевую ротацию кнаружи. Мениски связаны с суставной поверхностью большеберцовой кости только в переднем и заднем отделах и не фиксированы по периферии. По периферии мениски фиксированы к капсуле коленного сустава, но капсула сустава подвижна, что дает возможность перемещаться и менискам. В меньшей степени медиальному мениску, так как капсула соединена с большеберцовой коллатеральной связкой, и в большей степени латеральному мениску, так как капсула сустава не связана с малоберцовой коллатеральной связкой. Коллатеральные связки коленного сустава - малоберцовая и большеберцовая укрепляют капсулу сустава по задненаружной и задневнутренней поверхности и являются основными стабилизаторами голени о фронтальной плоскости, препятствуя вальгусному ии варусному отклонению голени при осевой нагрузке. Однако не менее важна их роль в ограничении разгибания голени. При максимальном разгибании голени в коленном суставе коллатеральные связки натягиваются, ограничивая дальнейшее разгибание, и пассивно замыкают коленный сустав, делая невозможной его гиперэкстензию. Еще один очень важный с точки зрения обеспечения стабильности коленного сустава эффект, который оказывают коллатеральные связки - эффект ротационной стабильности. В силу своего анатомического расположения (большеберцовая коллатеральная связка имеет направление сверху вниз и сзади наперед, малоберцовая коллатеральная имеет направление верху вниз и спереди назад), горизонтальной плоскости эти связки будут проецироваться, как огибающие проксимальный отдел голени или закрученные вокруг него. Такое расположение коллатеральных вяок коленного устава будт препятствовать наружной ротации голени, так как ри этом связки удут закручиваться округ проксимального отдела голени еще больше. Однако внутренней ротации голени коллатеральные связки не препятствуют, так как при этом виде движения скрученность коллатеральных связок вокруг проксимального отдела голени уменьшается и они «расслабляются». Однако внутренней ротации голени при полном разгибании коленного сустава препятствует феномен автоматической ротации, который как бы «замыкает» сустав данном направлении. Коллатеральные связки коленного сустава стабилизируют сустав во фронтальной плоскости, что очевидно, а также в сагиттальной плоскости, что менее очевидно, и обеспечивают ротационную стабильность голени, чо зачастую даже не принимается во внимание хирургами, а также а счет проприоцептивного аппарата включают динамическую составляющую - мышцы.
Важная роль в стабилизации коленного сустава принадлежит крестообразным связкам. В силу воего строения и анатомического расположения суставе крестообразные связки определенным образом ограничивают подвижность большеберцовой кости относительно бедренной. Это происходит за счет того, что мыщелки бедренной кости при сгибании голени выполняют одновременно два вида движения: скольжение и качение. При этом передняя крестообразная связка, которая крепится к латеральному мыщелку бедренной кости позади линии, соединяющей мгновенные центры вращения, как вожжами держивает мыщелки бедренной кости т смещения кзади, а большеберцовую кость от смещения кпереди. При недостаточности передней крестообразной связки мыщелки бедренной кости скатывались бы по мыщелкам большеберцовой кости смещаясь при этом кзади, а большеберцовая кость при этом смещалась бы кпереди. Однако этого не происходит из-за того, что движение мыщелков бедренной кости по суставной поверхности большеберцовой кости не имеет храктера чистого качения или чистого скольжения, а сочетает в себе качение и скольжение одновременно. Другой характер движения в коленном суставе невозможен из-за формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. При чистом качении мыщелков бедренной кости по большеберцовой голень должна смещаться вперед и полное сгибание будет невозможным, так как «длины суставной поверхности» большеберцовой кости будет недостаточно. При чистом скольжении полное сгибание будет невозможным по другой причине - задняя часть суставной поверхности большеберцовой кости окажется слишком «длинной» и будет препятствовать этому. Говоря статической составляющей процесса стабилизации коленного сустава нельзя обойти вниманием такие функциональные образования, как капсульно-сухожильные комплексы переднемедиального и переднелатерального, а также заднемедиального и заднелатерального углов коленного сустава. Эти комплексы не являются анатомическими образованиями, они предложены хирургами, но также играют роль в стабилизации коленного сустава. Условно к капсульно-сухожильному комплексу переднемедиального гла относят все связочные структуры, расположенные в промежутке между большеберцовой коллатеральной связкой и связкой надколенника, а к капсульно-сухожильному комплексу переднелатерального угла относят все связочные структуры, расположенные впереди малоберцовой коллатеральной связки. При разгибании, при ротационных движениях голени и при напряжении мышц голени и бедра эти образования натягиваются, обеспечивая дополнительную периферическую стабилизацию коленного сустава (Климовицкий В.Г. с соав., 2011; Орлянский В. с соав., 2007; Миронов С.П. с соав., 1999; Котельников Г. П., 1998; Maquet P.G.J., 1984; Корж А.А., 1980).
Отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава
Выбор методических приемов и объем исследований определялись целью и задачами работы. Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование.
Наша работа основана на анализе клинического материала и изучении отдаленных результатов лечения пациентов с патологией коленного сустава, оперированных на базе кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН (Зав. кафедрой д.м.н., профессор Загородний Н.В.) в ортопедическом отделении ГКБ№31 г. Москвы (главный врач д.м.н. Ефремова Н.М., д.м.н. Голухов Г.Н., заведующий отделением, к.м.н. Захарян Н.Г.).
Нами были проанализированы данные 134 пациентов, перенесших 136 операции первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.
Показаниями для выполнения эндопротезирования коленного сустава были выраженный болевой синдром с нарушением функции, неэффективность консервативного лечения, рентгенографические признаки выраженных артрозных изменений (III-IV стадия по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence) и не выраженная варусная/вальгусная деформация (Kellgren J.H. с соав., 1957).
Критериями включения пациентов в исследование служили следующие показатели: - гонартроз 3 стадии; - исходная высокая степень физической активности; - отсутствие выраженных деформаций (более 20 градусов варусной и более 15 вальгусной деформации); - отсутствие оперативных вмешательств до выполнения эндопротезирования коленного ава (артроскопия, остеотомия, одномыщелковое эндопротезирование); - отсутствие в послеоперационном периоде инфекции или тромбоза. Все больные были разделены на три группы. В I группу вошли 48 пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава с подвижной платформой. Во II группу вошли 56 пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование коленного става с фиксированной платформой. III группа исследования - 32 пациента - была контрольной. В данной группе пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава фиксированной платформой, использовалась кинематическая техника выравнивания ротации тибиального компонента. Средний срок наблюдения составил 6,1 лет (от 2,5 до 9,7 лет) в период с декабря 2001 по март 2010 годы. В контрольной группе период наблюдения составил в среднем 3,7 лет (с 2010 по 2015 включительно).
Обследованные пациенты прошли полный мониторинг (телефонный, личный контакт, выезд на дом) и рентгенологическую оценку.
Двое пациентов перенесли эндопротезирование обоих коленных суставов, которым имплантировано с одной стороны ЭКС с фиксированной платформой с другой стороны с подвижной платформой.
Возраст и пол. Среди пациентов 79 (77,5%) произведено женщинам, 23 (22,5%) - мужчинам. Средний возраст пациентов в I группе составил 70 лет (от 51 до 82 лет), во II группе - 72 года (от 54 до 85 лет). Во всех возрастных группах количество операций, произведенных женщинам, преобладает над таковым у мужчин. В III группе средний возраст пациентов составил 70 лет (от 51 до 82 лет). 29 операций (91%) произведено женщинам, 3 (9%)- мужчинам. 2.2. Диагноз. Среди широкого спектра заболеваний, послуживших причиной эндопротезирования коленного сустава, доминирующее место занимает первичный деформирующий артроз. 89 операций произведено по поводу первичного артроза коленного сустава, что составило 88,97% от общего числа операций (Рис. 5).
Оперативные вмешательства по поводу ревматоидного артрита были выполнены у 8,82% больных (12 операций). Меньше всего оперативных вмешательств пр оизведено по поводу асептического некроза медиального мыщелка - 1 случай (0,73%).
Среди эндопротезов коленного сустава нами были использованы: 1. Оригинальный отечественный эндопротез коленного сустава (Рис. 6) с подвижной платформой (ЭКСТ, Остеомед), компоненты которого изготовлены из высокопрочного сплава СоСгМо. Подвижная платформа изготовлена из сверхвысокомолекулярного полиэтилена (UHM Polyetuylene) производства фирмы "Westlake" США в соответствии с ISO 5834 часть 2. Основными параметрами «ЭКСТ» являются: развитая поверхность контакта, низкое давление в парах трения во всем диапазоне углов «сгибания», подвижная платформа с возможностью ротации.
Эндопротез коленного сустава Ceragyr (Ceraver-Ostal, Roissy, France) с подвижной платформой (Рис. 7). Особенностью протеза является высокая степень конгруэнтности во фронтальной и сагиттальной плоскостях (Lemaire R. с соав., 2002). Большеберцовый компонент имеет центральный направляющий механизм, на который надевается полиэтиленовый вкладыш, что позволяет осуществлять ротацию 12-15 от нейтрального положения и скольжение 5 мм в переднезаднем направлении. Рис. 7. ЭКС с подвижной платформой «Ceragyr».
Эндопротез коленного сустава с фиксированной платформой, заднестабилизированный NexGen LPS (Zimmer) (Рис. 8). Полиэтиленовый вкладыш в данном протезе фиксируется на основание тибиального компонента NexGen при помощи механизма "ласточкин хвост". Бедренный компонент, правого и левого типов, металлический, цементной фиксации, изготовлен из сплава Co-Cr-Mo (ISO 5932-6..1996). Имеется ограничитель сгибания до 125. Тибиальный компонент металлический, на метафизарной ножке, цементной фиксации, изготовлен из сплава Ti-6Al-4V (ISO 5832-3..1996).
Хирургическая техника
Во время рутинного динамического наблюдения пациентов после ТЭКС возможно оценить износ полиэтиленового вкладыша, измерив расстояние между мыщелками бедренного компонента и большеберцовым компонентом. При значимом уменьшении высоты полиэтиленового вкладыша бедренный компонент соприкасается с тибиальной платформой. Трение металлических компонентов может привести к металлозу. Чаще частицы металла могут проявляться виде рентгенонепрозрачных отложений капсуле над надколенником.
При оценке оси нижней конечности и положения компонентов эндопротеза золотым стандартом продолжает оставаться топограмма с захватом смежных тазобедренного и голеностопного суставов в положении стоя. В то же время наиболее точно оценить пространственную ориентацию компонентов эндопротеза коленного сустава, особенно их ротационное положение, позволяет компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией, которая является достоверно более точной по сравнению как с двухплоскостной компьютерной томографией, так и стандартной рентгенографией. Поэтому при подозрении на неправильное расположение компонентов эндопротеза выполнение данных методов лучевой диагностики является необходимым элементом обследования, в то время как при рутинном наблюдении бессимптомного пациента вполне можно ограничиться выполнением стандартной рентгенографии.
В повседневной практике ы имеем дело с рентгенограммами, следовательно, логично искать возможность оценки положения компонентов эндопротеза на основании результатов рентгенографии. Однако невозможно сравнить информативность рентгенологического исследования с компьютерной томографией. Сегодня компьютерная томография является золотым стандартом как при обследовании нативного коленного сустава, так и при оценке результатов эндопротезирования.
Удовлетворительный результат эндопротезирования в отдаленном периоде зависит от большого количества факторов, включая ротацию бедренного и тибиального компонента. Не правильная ориентация бедренного компонента может послужить проблемой связанной с надколенником, пателлофеморальным суставом, что в свою очередь приводит к болевому синдрому и дискомфорту, увеличением стрессовой нагрузки на тибиальный компонент, нестабильность в сгибании, увеличение износа, ограничение сгибания (Barrack R.L. с соав., 2001; Akagi M. с соав., 1999; Eckhoff D.G. с соав., 1994).
Berger R.A. (1993) первым использовал КТ для оценки ротации бедренного компонента. Он отметил взаимосвязь внутренней ротации бедренного компонента и осложнений в пателлофеморальном суставе (Berger R.A. с соав., 1993;1998).
В нашей работе рентгенологическую оценку результатов эндопротезирования коленного сустава мы проводили с помощью балльной системе оценки (Рис. 24) Knee Society Roentgenographic Evaluation and Scoring System (Ewald F.C. с соав., 1989).
Согласно протоколу рентгенологического обследования, вокруг каждого компонента эндопротеза имеются зоны фиксации к кости. На прямой проекции тибильный компонент разделен на 4 зоны (1, 2, 3, 4) от медиального края к латеральному. Для тибиальных компонентов без центральной ножки, в средней части располагается зона 5. При наличии центральной ножки, с медиальной стороны — зона 5, кончик ножки — зона 6, латеральная сторона — зона 7. На боковой проекции бедренного компонента зона 1 и 2 — передний опил и передний край; зоны 3 и 4 — задний опил и край; зоны 5, 6, 7 — центральная часть дистального опила. Если имеется бедренный штифт, то передний край — зона 5; наконечник- 6; задний край — 7. Для заднестабилизированных протезов, без центральной ножки зоны 5 и 7 и частично зоны 2 и 3, частично не визуализируются, в зависимости от дизайна эндопротезаНеобходимо суммировать ширину (мм) рентгенпрозрачных линий в каждой зоне. Для большеберцового компонента (7 зон) сумма менее или равная 4 баллам является незначительной; от 5 до 9 балов — необходим динамический контроль за пациентом; 10 баллов и более говорит о нестабильности компонента, независимо от клинической картины и наличия жалоб пациента. Радиолюсцентная линия на границе кость-цемент шириной менее 2 мм клинически не проявляется.
Для эндопротезов с цементной фиксацией качество цементирования играет немаловажную роль для определения в ыживаемости. На рентгенограммах оценивается интеграцию цемента с костью, глубина проникновения должна быть не менее 2 мм.
В нашем исследовании во время рутинного наблюдения пациентов после ТЭКС мы документировали первые появления рентгенопрозрачных линий, и затем на серии рентгенограмм, выполненных в динамики. Также фиксировали
Бальная оценка рентгенологического исследования
При анализе выживаемости конечной точкой, связанной с асептической нестабильностью, было 19 коленок (4,3%) (8 ЭКС с подвижной платформой, 11-с фиксированной); связанных с инфекцией 11 коленок (2,5%) (2 - артродеза, 9 — двухэтапное реэндопротезирование). Среднее время т имплантации о ревизионного вмешательства, связанное с механической причиной, в группе с подвижной платформой составил 3,4 года (от 0,6 до 6,9 лет), в группе с фиксированной платформой 3,6 лет (от 0,3 до 7,1). По отношению к инфекционным осложнениям, приведшим к реэндопротезированию, статистической разницы в нашем исследовании между группами не было выявлено.
Идеальное положение компонентов эндопротеза играет основную роль в долговечности протеза. Точное измерение механической оси, можно выполнить только на рентгенологических пленках, захватывающих всю длину конечности. Согласно классическому методу выравнивания костей, предложенному Insall, механическая ось нижней конечности, которая проводится через центр шейки бедренной кости в центр голеностопного сустава, должна пройти через центр коленного сустава и перпендикулярна суставной линии. В условиях, когда не представляется возможным выполнить рентгенограммы всей конечности, положение компонентов необходимо оценивать в соотношении анатомических осей бедренной и большеберцовых костей и нескольких измеренных углов. Бедренный угол (средний угол между анатомической осью бедра и тангенсом к дистальной межмыщелковой линии) должен равняться 95. Большеберцовый угол (между анатомической осью большеберцовой кости тибиальной платформы) должен равняться 90. Общий бедренно-тибиальный угол должен равняться 185. Другими словами, положение компонентов должны находиться приблизительно в 5 вальгусе. Нужно подчеркнуть, что это приблизительное значение, заменяющее определение механической оси. Также если сть значительное искривление бедренной кости ли голени о фронтальной плоскости, эти углы не позволяют отразить фактически механическую ось нижней конечности. Многие исследования показали, что нейтральное или вальгусное положение компонентов эндопротеза имеет сильную корреляцию с хорошими отдаленными результатами, и очень важно, не допустить варусное положение. Также положение компонентов эндопротеза можно оценить и на боковой проекции рентгенограмм. Бедренный компонент может находиться в положении разгибания по отношению к оси бедренной кости, нейтральном или сгибании. Если бедренный компонент в чрезмерном разгибании увеличивается риск зарубки кортикала бедренной кости (Notching). Если бедренный компонент в чрезмерном сгибании, страдает функция коленного сустава (ограничение разгибания). Что касается тибиального компонента, то многие авторы считают, что задний наклон (slope) должен быть в диапазоне от 0 до 3. Однако, это не применимо ко всем дизайнам эндопротеза коленного сустава. В некоторых случаях, задний наклон тибиального компонента необходимо устанавливать в 7 положение, это зависит от конкретного дизайна и чаще используется модификациях с сохранением ЗКС. Чрезмерно заданный задний наклон тибиального компонента может привести к нестабильности, тем временем недостаточный задний наклон, а что хуже положение компонента в переднем наклоне может привести к чрезмерному натяжению коллатеральных связок при сгибании коленного сустава, тем самым ограничивая его.
Изменения в положении компонента можно судить на серии рентгенограмм, выполненных в динамики, проявляющуюся в наклоне и проседании компонента. Также возможно появление вальгусного, варусного или передне-заднего смещения компонента. Проседание или фрагментация губчатой кости проявляется в наклоне компонента, что приводит к деформации.
Во время рутинного динамического наблюдения пациентов после ТЭКС возможно оценить износ полиэтиленового вкладыша, измерив расстояние между мыщелками бедренного компонента и большеберцовым компонентом. При значимом уменьшении высоты полиэтиленового вкладыша бедренный компонент соприкасается с тибиальной платформой. Трение металлических компонентов может привести к металлозу. Чаще частицы металла проявляются в виде рентгенонепрозразных отложений в капсуле над надколенником.
Положительные отдаленные результаты ЭПКС зависит от правильного ротационного выравнивания тибиального бедренного компонентов надлежащего связочного баланса Неправильная ротационная соосность приводит к болям, тугоподвижности сустава, ранней нестабильности компонентов эндопротеза, высокому уровню износа полиэтилена.
Работы многих авторов, которые проводили исследования ротационного соответствия на примере эндопротезов коленного сустава подвижной платформой, показывают, что в 15% случаев нарушение ротационной соостности в положении полного разгибания находится в диапазоне 0 ± 10 , а показатели, выходящие за рамки диапазона, приводят к снижению функциональных результатов. Эти работы актуальны для ЭКС с подвижной платформой, т.к. этот дизайн протезов был разработан ля обеспечения свободы ротационных движений. Способность самовыравнивания в соответствии с натяжением мягких тканей, как полагают, компенсирует ротационное несоответствие.
Неправильная ориентация тибиального компонента приводит к худшим результатам, чем ошибки в ротации бедренного компонента R.L. Barrack, Т. Schrader, Анализируя результаты тестирования пациентов по оценочным шкалам, мы видим эффективность тотального эндопротезирования коленного сустава, которое позволило улучшить функцию оперированного колена в среднем для I группе (AKSSKS - 92,2 ±1,47; AKSSFS - 78,0 ±2,79; шкале VAS - 1,5 ± 0,26; SF-12 (физический) - 44,2 ± 1,65; SF-12 (психический) - 54,3 ± 1,34) и II группе (AKSSKS - 92,5 ±1,35; AKSSFS - 80,6 ±2,75; VAS -1,4 ± 0,23; SF-12 (физический) - 44,1 ± 1,36; SF-12 (психический) - 53,6 ± 1,24) пациентов в 2 раза, что е вляется новостью было отмечено многими авторами, наше исследование не явилось исключением, что и представлено в таблицах. Однако, сравнивая результаты эндопротезирования коленного сустава в группе II и III, можно сделать вывод, что кинематическая ориентация большеберцового компонента приводит к более лучшим функциональным и психологическим результатам, чем при стандартной технике.