Введение к работе
Актуальность темы. Врожденный вывих бедра является одним из наиболее частых пороков развития опорпо-двнга-телыюго аппарата, а его последствия в виде артроза представляют серьезную социальную проблему у взрослых. Поэтому раннее выявление, щадящее вправление и особенно своевременное последующее долечивание остаточных дефектов развития тазобедренных суставов, обусловленных патологией со стороны проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, является важнейшей проблемой современной ортопедии, решение которой должно способствовать снижению числа больных в самом трудоспособном возрасте.
Согласно литературным данным, остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после различных методов консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра составляют от 10% До 60% (3. И. Шнейдеров, 1961; Т. А. Бровкина, Е. А. Виноградова, М. Ы. Гончарова н др., 1969; И. Й. Мирзоева и Е. С. Тпхоненков, 1971; Я. Б. Куценок, 1971; М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, Г. П. Юкина, 1972; А. С. Крюк и А. М. Соколовский, 1977; Е. С. Тпхоненков п Ф. Е. Дюжев, 1980; Bertrand, 1962; Schoberth, 196 Chapchal, Weigand, 1969; Barta, 1977; Hensinger, 1979; Mevlau, 1979, п др.).
Наблюдения за отдаленными результатами лечения показывают, что денентрацин головки бедра так же, как и подвывихи, имеют неблагоприятный прогноз. Эксцентричное положение головки бедра во впадине создает перегрузку отдельных участков сустава, которая является постоянным очагом раздражения и вызывает нарушение структуры, а затем и формы суставных элементов со всеми последующими проявленнями артроза.
По данным ряда авторов (М. И. Куслик, 1955; А. Л. Дрей-ер, 1971; Л. И. Петухова, 1972; А. С. Крюк и А. М. Соколовский, 1977; Е. С. Тихоненков и Ю. И. Поздникин, 1977;Matzen, 1961; Chapchal, Weigand, 1969; Unger, 1974; Ueno, 1978; Miiller, 1979, и др.), примерно 40% артрозов тазобедренных суставов взрослых являются следствием неизлеченных в детстве остаточных-дефектов развития сустава. Поэтому вопрос о своевременном выявлении и оперативном устранении нестабильности тазобедренного сустава является весьма актуальным и практически важным.
Между тем, многие ортопеды, занимающиеся консервативным лечением врожденного вывиха бедра, в отношении остаточных дефектов развития тазобедренного сустава стоят на выжидательных позициях. В ряде случаев это приводит к тому, что имеющаяся деформация с возрастом прогрессирует и появляются клинические признаки артроза в виде болей и ограничения движений. И где раньше можно было ограничиться несложным внесуставным вмешательством, приходится производить тяжелые операции на самом суставе либо ограничиваться паллиативными.
В настоящее время при лечении остаточных дефектов развития тазобедренного сустава нашли широкое применение различные виды внесуставных операций на проксимальном отделе бедра (Г. М. Тер-Егиазаров и И. И. Санакоева, 1969; И. И. Мирзоева п Е. С. Тихоненков, 1971; Д. Ф. Демина, 1977; Е. С. Тихоненков и Ф. Е. Дюжев, 1980; Schoberth, 1969;' О. Барта,
A. Бейллен, Я. Кранич, 1975, и др.) н на костях таза (П. Я.
Фпщенко и Ю. И. Поздникин, 1972; Л. И. Петухова, 1972;
B. Л. Андрианов, А. В. Ганькнн и Е. П. Рютнпа, 1980; А. А.
Травкин и Н. М. Леонова, 1980; Chiari, 1955; Pemberton, 1958;
Salter, 1961; Hopf, 1966; Eulert, 1974, и др.) либо их сочета
ния (М. В. Волков и Н. И. Нефедьева, 1968; Э. А. Рулла, 1972;
3. И. Шнейдеров, Э. А. Рулла, Я. Б. Куценок, 1975; А. С. Крюк
и А. М. Соколовский, 1977, 1980; Е. С. Тихоненков и Ю. И.
Поздникин, 1979; В. Л. Андрианов, Е. С. Тихоненков и 10. И.
Поздникин, 1980; Scyfarth, 1968; Jaster, 1974, и др.).
Дисплазия тазобедренных суставов характеризуется значительной полнморфностыо патологоанатомической картины, определяющейся преобладанием нарушений развития того пли иного компонента сустава или их сочетаний. В связи с этим целесообразно для устранения данной патологии применять какую-либо одну методику оперативного лечения и по-
тому возникает необходимость в разработке, проверке н внедрении в практику дифференцированных методов оперативных вмешательств, адекватных вариантам патологоанатоми-ческпх изменении. На современном этапе развития ортопедии представляется недостаточным ограничиться восстановлением нарушенных соотношении в суставе. Перед хирургами встает задача коррекции таких дефектов развития сустава, как патология пространственного положения проксимального отдела бедренной кости и вертлужпой впадины, нарушение развития крыши, увеличение объема самой впадины п другие, при сохранении в целостности хрящевого покрова суставных поверхностей.
В отношении остаточной нестабильности тазобедренного сустава в виде подвывихов и децентрацнй после вправления головки бедра в настоящее время, несмотря на поток сообщений, остается много спорных н нерешенных вопросов. В частности, в литературе недостаточно представлена характеристика остаточных подвывихов и децентрацнй головки бедра, нечетко определена их роль в развитии ранних проявлений артроза, недостаточно конкретных данных о частоте их после различных методов вправления, неполностью изучены клипи-ко-рентгенологпческая и особенно патоморфологичеекая картины данной патологии.
Несмотря на большое число различных методов оперативного устранения остаточных подвывихов и децентрацнй, отсутствуют четкие показания к тому или другому виду лечения, а часть методик недостаточно апробирована, в частности, сочетание остеотомии таза и различных видов ацетабуло-пластик с корригирующими остеотомпямн бедренной кости. Неполностью раскрыты причины рецидива антсверсни и валь-гуса шейки бедра, а также изменения всего проксимального отдела бедренной кости после деторспошю-варизпрующнх остеотомии и последующее их влияние на формирование тазобедренного сустава. Крайне малочисленны сведения о влиянии различных типов остеотомии таза па полноту реконструкции впадины, длину и направление ягодичных мышц, характер и степень деформации тазового кольца. Мало изучены, а в некоторых аспектах почти ис изучены вопросы биомеханики тазобедренных суставов и функции мышечного аппарата при остаточных подвывихах и децентрациях до и после их устранения. Ряд применяемых операций, инструментов для их выполнения, приспособления для фиксации фрагментов имеют
2 Зак. 1349 3
недостатки и требуют усовершенствования или замены новыми. До настоящего времени остается слишком тяжелым и маломехаипзированным труд методистов лечебной физкультуры, что неблагоприятно сказывается на процессе восстановительного лечения.
Цель и задачи исследования. Все изложенное определило цель настоящего исследования — уточнить анатомо-бномеха-нические варианты остаточной нестабильности тазобедренного сустава и разработать дифференцированные методы лечения остаточных подвывихов и децентраций с учетом зрелости костно-суставного аппарата ребенка и особенностей анатомо-функцноналышх изменений в нем. В связи с этим были поставлены следующие задачи:
изучить особенности строения и развития тазобедренного сустава в норме и при остаточной нестабильности, установить ее частоту;
изучить клинико-рентгенологнческне, биомеханические и физиологические особенности остаточной нестабильности тазобедренного сустава у детей до и после оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов ориентации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины;
обосновать выбор методов оперативного лечения остаточной нестабильности тазобедренного сустава с учетом зрелости костно-суставного аппарата ребенка и особенностей анатомо-функщюнальных изменений в нем и определить эффективность различных оперативных вмешательств;
выявить путем экспериментальных исследований изменения, происходящие в проксимальном отделе бедра, косТях таза и тазобедренного сустава после корригирующих остеотомии на бедренном и тазовом компонентах сустава;
усовершенствовать методы лечения остаточной нестабильности тазобедренного сустава, а также аппараты дли разработки и долечивания сустава, инструменты для облегчения оперативных вмешательств и способы их стабилизации.
Научная новизна результатов исследований. В результате исследований усовершенствованы н внедрены в клинику новые методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра и остаточной его нестабильности (имеется 7 авторских свидетельств и положительных решений на их получение, 3 удостоверения на рационализаторские предложения). Предложены специальные инструменты, аппараты, устройства и фиксаторы для выполнения операций (5 авторских свидетельств и поло-
жительных решений на \щ получение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения). Для долечивания суета* вов и восстановления их функции сконструированы и успешно применены специальные шины, аппараты и велотренажер (4 авторских свидетельства и положительных решения на их получение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение). Для расчета угловых величии проксимального отдела бедра и впадины но рентгенограммам предложены таблицы.
Впервые выявлены изменения таза, тазобедренного суета* ва п окружающих его мышц после операций Salter и Chiari. Экспериментальными исследованиями на кроликах выявлены причины рецидива вальгуса и аптеторсни после корригирующих остеотомии бедренной кости. Анатомические, и патомор-фологпческие исследования позволили выявить особенности формирования тазобедренного сустава у детей в норме и при его нестабильности. При этих исследованиях применялись специально разработанные инструменты (3 удостоверения па рационализаторские предложения).
Оригинальными являются исследования особенностей биомеханики тазобедренного сустава как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях при различных вариантах нарушения его строения до и после проведенных оперативных вмешательств/1 удостоверение на рационализаторское предло* .жение /.
Положения, выносимые на защиту. 1. Ранняя дифференцированная коррекция дефектов развития тазобедренного сустава позволяет нормализовать его формирование и тем самым предупредить развитие артроза.
-
Новые методы оперативных вмешательств, адекватные вариантам патологоанатомнческих изменений в днепластиче-ском тазобедренном суставе, способствовали наиболее полной его коррекции. Применение предложенных инструментов показало целесообразность их использования при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе.
-
Изменения таза и тазобедренного сустава после корригирующих остеотомии бедра и операций Salter и Chiari, по данным клинических и экспериментальных исследований, служат обоснованием применения предложенных вариантов операций.
-
Комплексное клинико-рентгенологнческос, биомеханическое и физиологическое исследование позволило объективно подтвердить восстановление анатомо-морфологического и
2* 5
функционального состояния тазобедренного сустава оперированных больных.
5. Разработка и внедрение новых аппаратов способствует более полному и быстрому восстановлению функции тазобедренного сустава и облегчает труд методистов лечебной физкультуры.
Практическая ценность работы. Применение предложенных нами новых операций, инструментов, фиксаторов, аппаратов, шип позволило облегчить оперативные вмешательства, сделать их.менее травматичными и ускорить восстановление функции сустава, облегчить труд методистов ЛФК. и улучшить исходы лечения по сравнению с ранее применяемыми.
Результаты исследований внедрены, кроме клиник ЛНИДОИ имени Г. II. Туриера, в детской объединенной больнице Фрунзенского района Ленинграда, в Базовом костнотуберкулезном санатории «Пнонерск» Калининградской области, в областных больницах Ленинграда, Пскова, Новгорода, Вологды, Ярославля, Брянска и др., в детском ортопедо-трав-матологическом отделении больницы № 1 Тольятти Куйбышевской области.
Предложенный набор для остеоспнтеза нашел применение в травматолого-ортопедпчеекпх отделениях многих областей РСФСР н союзных республик. Все это дает основание рекомендовать предложенные нами операции, инструменты, фиксаторы, шипы п аппараты для внедрения в клиниках травматологии и ортопедии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: — на заседаниях научных обществ травматологов-ортопедов Ленинграда (1974—,1981), Москвы (1975), Калинина (1975), Калининграда (1975 и 1980), Ярославля (1981);
па 13-м съезде хирургов Украинской ССР (197G), па 3-м Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (1977), на 3-м съезде травматологов-ортопедов и 1-м съезде судебных медиков Белоруссии (1978), IV межреспубликанском съезде травматологов-ортопедов Закавказья (1980) н др.;
па I и II Всесоюзных конференциях но проблемам биомеханики (1976 и 1979);
па IV Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1981);
па научно-практической конференции по диагностике и лечению заболеваний онорно-двигательного аппарата, посвященной 30-летпю санатория «Пнонерск» в Пионерскс (1977);
6,
па межобластной научно-практической конференции хирургов-травматологов в Орле (1977);
зональной научно-практической конференции Пензы (1980);
па республиканской конференции но санаторно-курортному лечению детей с нарушением функции опорно-двигательного аппарата в Анапе (1976);
на научно-практической конференции хирургов и травматологов-ортопедов Новгорода п Новгородской области (1974 и 1979);
на межобластной научно-практической конференции, посвященной ортопедо-травматологической помощи детям Вологды (197G);
на XV межобластной научно-практической конференции СарНИИТО, посвященной заболеваниям и повреждениям тазобедренного сустава (1978);
па Псковской межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов совместно с выездной сессией ученых советов Ленинградских НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредепа и детской ортопедии им. Г. И. Турнера (1978).
Объем и характер построения работы. Общий объем диссертации 556 машинописных страниц, включая 145 иллюстраций н 42 таблицы, перечень 837 источников отечественной и иностранной литературы (77 страниц).
Диссертация состоит из следующих разделов. Введение (9 страниц), глава I — «Современное состояние вопроса (данные литературы)» (41 страница), глава II — «Возрастные особенности строения и развития тазобедренного сустава в норме п при остаточной нестабильности его» (44 страницы), слава III — «Изменение проксимального отдела бедра, таза и тазобедренного сустава после корригирующих остеотомии бедренной кости, операций Chiari и Salter (экспериментальные исследования)» (42 страницы), глава IV — «Характеристика обследованных больных и примененные методы исследования» (93 страницы), глава V — «Оперативное восстановление стабильности тазобедренного сустава (показания, методы устранения остаточных дефектов сустава и послеоперационная реабилитация)» (05 страниц), глава VI — «Результаты оперативного лечения остаточных подвывихов бедра у детей и подростков» (131 страница). Заключение (34 страни-
' 3 Зак. 1349
цы) подводит итог проведенных исследовании и дает общую оценку достигнутых результатов. Выводы (5 страниц) содержат 15 основных положений п принципиальных установок работы. Диссертация выполнена в порядке плана НИР ЛНИДОН им. Г. И. Турнера, в котором на протяжении многих лет изучение врожденного вывиха бедра представляет основную проблему.