Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на лечение переломов и ложных суставов шейки бедренной кости .14
1.1. Актуальность проблемы 14
1.2. Этиопатогенез переломов и ложных суставов шейки бедренной кости .15
1.3. Современные классификации и методы лечения переломов и ложных суставов шейки бедренной кости .17
Резюме 27
Глава II. Характеристика пациентов с переломами и ложными суставами, поступивших на лечение. Методы исследования 28
2.1. Основные статистические данные 28
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Клиническое обследование 32
2.2.2. Рентгенологическое исследование 42
2.2.3. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей 51
2.2.4. Статистический метод 51
2.2.5. Электромиографическое исследование 51
2.2.6. Исследование микроциркуляторного кровотока .52
Резюме .53
Глава III. Общие методические принципы эндопротезирования, чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной кости 54
3.1. Методические принципы эндопротезирования тазобедренного сустава 54
3.2. Методика чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова .63
3.3. Течение и ведение послеоперационного периода 71
Резюме .76
Глава IV. Лечение больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости .77
4.1. Лечение больных с переломами шейки бедренной кости 77
4.1.1. Результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости в ближайшие (до 1 года) сроки наблюдения .86
4.1.2. Результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости в отдаленные (более 1 года) сроки наблюдения 88
4.2. Лечение больных с ложными суставами шейки бедренной кости 89
4.2.1. Лечение больных с ложным суставом шейки бедренной кости с низко выраженной ригидностью сустава и дислокацией (первая разновидность патологии) 89
4.2.1.1. Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с низко выраженной ригидностью сустава и дислокацией в ближайшие (до 1 года) сроки наблюдения (первая разновидность патологии) 93
4.2.1.2. Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с низко выраженной ригидностью сустава в отдаленные (более 1 года) сроки наблюдения (первая разновидность патологии) 97
4.2.2. Лечение больных с ложным суставом шейки бедренной кости с умеренно выраженной ригидностью сустава и дислокацией (вторая разновидность патологии) 99
4.2.2.1. Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с умеренно выраженной ригидностью сустава и дислокацией в ближайшие (до 1 года) сроки наблюдения (вторая разновидность патологии) .102
4.2.2.2. Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с умеренно выраженной ригидностью сустава и дислокацией в отдаленные (более 1 года) сроки наблюдения (вторая разновидность патологии) 108
4.2.3. Лечение больных с ложными суставами шейки бедренной кости с выраженной ригидностью сустава и дислокацией (третья разновидность патологии). 110
4.2.3.1. Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с выраженной ригидностью сустава и дислокацией в ближайшие (до 1 года) сроки наблюдения (третья разновидность патологии) 116
4.2.3.2. Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с выраженной ригидностью сустава и дислокацией в отдаленные (более 1 года) сроки наблюдения (третья разновидность патологии) .118
4.3. Результаты реконструктивного эндопротезирования у больных в отдаленном периоде .124
Резюме 126
Заключение .128
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список использованной литературы 138
Приложения 156
- Современные классификации и методы лечения переломов и ложных суставов шейки бедренной кости
- Методические принципы эндопротезирования тазобедренного сустава
- Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с низко выраженной ригидностью сустава и дислокацией в ближайшие (до 1 года) сроки наблюдения (первая разновидность патологии)
- Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с выраженной ригидностью сустава и дислокацией в отдаленные (более 1 года) сроки наблюдения (третья разновидность патологии)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Перелом шейки бедренной кости является тяжелой травмой, сопровождающейся выраженным нарушением статодинамических функций опорно-двигательного аппарата (А.А. Белозеров с соавт., 2001) и в 10 - 23,6% приводит к формированию ложного сустава шейки бедренной кости (Н.В. Белинов, 2015; А.Г. Рыков, 2008).
Доля переломов шейки бедренной кости растет с возрастом. Частота переломов шейки бедренной кости составляет 233,2 случая у женщин и 125,4 случаев у мужчин в расчете на 100.000 населения старше 50 лет, с увеличением у женщин в 109,8 раза (до 4651,1 на 100.000 населения) к 90-летнему возрасту. У мужчин данный показатель увеличивается в 42,5 раза (до 1869,2 на 100.000 населения) к 80-летнему возрасту (Е.Н. Гладкова с соавт., 2014). Медиальные переломы шейки бедренной кости у лиц старше 60 лет составляют 25,7 - 68,4% среди переломов бедренной кости (П.А. Зуев, 2010; Ч.Н. Изабеков, 2007; С.П. Карасев, 2010; А.Г. Рыков, 2008). Различные авторы прогнозируют увеличение переломов шейки бедренной кости на 28-80% к 2030 году (Р.З. Нурлыгаянов с соавт., 2009; J.W. Szechinski с соавт., 2002).
При консервативном лечении переломов шейки бедренной кости с применением длительной иммобилизации, или фиксацией нижней конечности в деротационном сапожке, или же с применением полимерной повязки типа «коксит»; применением скелетного вытяжения - летальность достигает 22,6 - 45% случаев в течение первого года после травмы по данным различных авторов (Н. Л. Аникин, 1997; L.S. Estrada c соавт., 2002; И.Ф. Ахтямов с соавт., 2012; А.И. Городниченко, 2009), по другим данным показатель летальности может доходить до 50 – 52,4% (Скрябин В.Л, 2008; Г. Кавалерский, 2007).
Остеосинтез с применением различных фиксаторов (винты, накостные пластины, спицы, интрамедуллярные блокируемые стержни) позволяет ускорить процесс активизации больного и уменьшить риск возникновения гипостатических осложнений, однако ранняя нагрузка после проведенного остеосинтеза может приводить к нестабильности металлоконструкции (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, наличии остеопороза), в связи с чем пациент должен долгое время соблюдать полупостельный режим, или ходить с применением дополнительных средств опоры (С.А. Белякин с соавт., 2011; А.В. Войтович с соавт., 1996). По данным различных авторов неудовлетворительные результаты после проведенного остеосинтеза встречаются в 18% -56% (А.К. Дулаев с соавт., 2015; Д.Б. Карев с соавт., 2010), так при остеосинтезе перелома шейки бедренной кости канюлироваными винтами в 44% случаев отмечено развитие ложного сустава шейки бедренной кости (В.Ю. Коршняк, 2008). При остеосинтезе пучком спиц неудовлетворительные результаты составляют 37,5% случаев (А.С. Аллахвердиев с соавт., 2014). В последнее десятилетие произошло увеличение оперативного лечения замедленно-консолидирующихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза с применением костных аутотрансплантатов, перекрывающих зону ложного сустава (В.Г. Федорова, 2009), в том числе с применением трансплантатов на несвободной питающей ножке. Данные методики лечения применяются у лиц молодого возраста, при отсутствии достоверных признаков выраженного остеопороза, коксартроза, или аваскулярного некроза головки бедренной кости. Согласно статистическим данным, сращение наступило в 100% случаев, однако в течение трех лет после травмы у 16,7% развился аваскулярный некроз головки бедренной кости (Р.М. Тихилов с соавт., 2011). Нестабильность и нарушение целостности
металлоконструкции, воспалительный процесс, аваскулярный некроз головки бедренной кости встречается в 6,1 - 52,2% случаев (С.Н. Курьянов, 2008; Nikolopoulos K.E. с соавт., 2003).
Последствиями неэффективного остеосинтеза является формирование ложного
сустава, встречающегося от 18 до 30% случаев (А.А. Белозеров с соавт., 2001), по другим
данным 11,1 – 51,1% случаев (К.С. Казанин с соавт., 2015). Для лечения ложных суставов
применяются органосохраняющие операции: различного рода остеотомии с фиксацией
пластинами и спицами, различные виды костной пластики и туннелизация, а так же
эндопротезирование сустава. Результаты оперативной коррекции с применением
органосохраняющих методик выглядят удручающе, так повторное формирование ложных
суставов составляет 32,1% случаев (В.Г. Федорова с соавт., 2010). В целом лечение
осложнений после консервативного лечения и остеосинтеза перелома шейки бедренной
кости являются актуальной проблемой, поскольку процент неудовлетворительных
исходов лечения консервативными методами, или при помощи остеосинтеза является
непомерно высоким, встречается более чем в половине случаев, и каждое последующее
оперативное вмешательство является более травматичным, чем предшествующее (А.В.
Каминский, 2006; Baczyk G, 2010). Для лечения переломов и ложных суставов шейки
бедренной кости, а так же осложнений, связанных с несостоятельностью остеосинтеза и
нарушением кровоснабжения головки бедренной кости после последующих
органосохраняющих операций, все чаще применяется эндопротезирование тазобедренного
сустава (А.А. Марков с соавт., 2006; С.Ф. Гнетецкий, 2013). Однако в настоящее время
недостаточно изучены необходимость и особенности эндопротезирования при переломах
и ложных суставах шейки бедренной кости, вопросы применения аппарата Илизарова при
комплексном лечении ложных суставов шейки бедренной кости методом
реконструктивного эндопротезирования. В литературе не встретилось данных о лечении ложных суставов шейки бедренной кости с различной степенью ригидности мягких тканей, с высокой проксимальной дислокацией бедренной кости и высоким риском развития нейропатии магистральных нервных стволов. Нет единых тактических подходов при лечении патологии методом эндопротезирования в зависимости от пола, возраста, наличия металлических имплантов (осложняющих эндопротезирование), от сроков с момента травмы, нарастающей ригидности мягких тканей, окружающих зону перелома, или ложного сустава.
Вышеописанные нерешенные проблемы восстановительной ортопедии явились основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность оперативного лечения больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональные нарушения у больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости.
-
Выработать дифференцированные показания к методикам эндопротезирования у больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости в зависимости от анатомо-функциональных нарушений.
-
Определить показания к применению аппарата Илизарова для низведения бедра в зависимости от величины дислокации бедра и состояния мягких тканей области тазобедренного сустава.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости, выявить ошибки и осложнения, разработать меры их профилактики.
Положение, выносимое на защиту:
Разработанные тактические подходы к лечению больных с переломами и ложными
суставами шейки бедренной кости методом реконструктивного эндопротезирования в
сочетании с чрескостным остеосинтезом позволяют снизить риск развития
послеоперационных осложнений и повысить эффективность реабилитации.
Научная новизна исследования
В процессе научно-исследовательской и практической деятельности впервые на
достаточно большом материале изучены результаты реконструктивного
эндопротезирования у пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости. Впервые проведена систематизация патологии по симтомокомплексам в зависимости от степени дислокации бедра и степенью ригидности мягких тканей. Впервые определены анатомо-функциональные нарушения, влияющие на тактику оперативного лечения. Разработаны дифференцированные показания к методам реконструктивного эндопротезирования. Впервые изучен внутрикостный кровоток в зоне перелома и ложного сустава шейки бедренной кости и в параартикулярных мягких тканях. Разработана рациональная схема компоновки аппарата в зависимости от анатомо-функциональных нарушений (патент RU №169919). Применение данного способа позволяет проводить дозированное низведение бедра в физиологическое положение с восстановлением офсета бедра. Впервые разработан алгоритм тактико-технического подхода к дифференцированным показаниям к лечению больных в зависимости от характера перелома, возраста, состояния мягко-тканного компонента, степени дислокации бедра и наличия сопутствующей патологии.
Практическая значимость работы
Стандартизирована процедура обследования больных при данных патологиях и
технология имплантации искусственного тазобедренного сустава методом реконструктивного
эндопротезирования, в том числе с использованием аппарата Илизарова. Оптимизированы
схемы предоперационного обследования, предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения больных. У пациентов с псевдоартрозом шейки бедренной кости, в зависимости от выраженности анатомо-функциональных нарушений, определены три разновидности патологии. Предложен диагностический прием, позволяющий определить безопасную величину одномоментного низведения бедренной кости при различной ригидности тазобедренного сустава. Выявлены причины ошибок и осложнений, разработаны меры их профилактики. Применение в клинической практике полученных новых знаний, разработанных способов профилактики ошибок и осложнений, стандартизация процедур предоперационного обследования и послеоперационного ведения способствует улучшению анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости с помощью метода реконструктивного эндопротезирования.
Методология и методы исследования
В исследовании использованы клинические, инструментальные и статистические методы исследования. Объект исследования - больные с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости. Предмет исследования – результаты оперативного лечения больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости, включающие реконструктивное эндопротезирование, в том числе с применением аппарата
Илизарова, выполненное различными способами с учетом анатомо-функциональных особенностей.
Связь с научными программами
Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика
Г.А. Илизарова по разделу НИР «Разработка и внедрение новых способов лечения
больных с врожденной и приобретенной патологией крупных суставов с помощью
органосберегающих технологий, реконструктивного эндопротезирования и
комбинированных методик чрескостного остеосинтеза». Рег. № 01201155769.
Специальность, которой соответствует диссертация
Областью исследования, представленной научной работы Ефимова Д.Н. является изучение и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы, клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.
Указанная область и способы исследования соответствуют специальности 14.01.15-травматология и ортопедия.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010г., 2015г.); Научно-практической конференции «Аспирантские чтения, современные проблемы послевузовского образования» (Курган 2011г.).
Публикации результатов исследования
В рамках диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ в рекомендованных ВАК журналах. В клинике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова МЗ РФ используется полезная модель (Патент RU № 169919), 5 рационализаторских предложений (1/2011, 54/2011, 73/2011, 11/2013, 12/2013).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ (на архивном материале) результатов лечения 100 пациентов в период с 2005 по 2017 год. Изучались пациенты с переломами и псевдоартрозами шейки бедренной кости, которым было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - 101 имплантация, наложение аппарата Илизарова – 9 случаев, имплантация кава-фильтра - 1 случай. Мужчин было 41, женщин – 59. Пациентов с переломами шейки бедренной кости было 54, с псевдоартрозами шейки бедренной кости – 46. Автор работы участвовал в 31 операции в качестве ассистента, в 78 операциях - в качестве оперирующего хирурга. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 100 больных на различных этапах лечения и наблюдения. Автор принимал непосредственное участие в процессе подготовки всех научных публикаций, докладов и технических решений
Объем и структура работы
Современные классификации и методы лечения переломов и ложных суставов шейки бедренной кости
Важно обеспечить приемлемый функциональный результат [15, 30, 37]. Для лечения переломов шейки бедренной кости применяют консервативный и оперативный методы лечения, эффективность которых зависит от возраста больных, характера перелома, состояния опорно-двигательной системы, костной плотности. Для получения надежной консолидации необходим комплексный подход к лечению данных переломов [46, 53, 57, 62, 124, 158]. В настоящее время, среди всех классификаций переломов шейки бедренной кости, наибольшее распространение имеют классификации по АО, Garden (1961) и Pawels (1935). По классификации АО переломы шейки бедренной кости соответствуют внутрикапсульным переломам с шифром 31-В, подразделяющимся на 3 вида. В1 – субкапитальный перелом с незначительным смещением отломков, В2 – трансцервикальный перелом, В3- субкапитальный перелом с полным смещением отломков. Каждый из видов перелома подразделяется на три подвида, в зависимости от степени смещения отломков. Классификация Garden характеризует перелом по степени смещения головки бедренной кости: I – вколоченный перелом без смещения. II – аддукционный перелом без смещения. III – аддукционный перелом с неполным смещением. IV – полное смещение. Классификация Pawels характеризует перелом шейки бедренной кости по углу плоскости излома к горизонтальной линии: I – угол перелома менее 300. II – угол перелома 300-700. III – угол перелома более 700 [105, 106]. При консервативном лечении переломов данной локализации (которое обосновано только в случаях, соответствующих Garden I-II, Pawels I, или же оперативное лечение не может быть проведено по причине тяжелой сопутствующей патологии) с применением длительной иммобилизации, или фиксацией нижней конечности в деротационном сапожке, или же с использованием полимерной повязки типа «коксит»; лечением методом скелетного вытяжения летальность достигает 22,6 - 45% случаев в течение первого года после травмы по данным различных авторов [5, 14, 18, 19, 35, 50, 144], Скрябин В.Л. отмечает показатель летальности в 50% [108].
Консервативный метод в большинстве источников описывается как архаичный и экономически неэффективный в условиях современности, так как зачастую не приводит к ожидаемым результатам [28, 49, 59, 185], даже в условиях консолидации перелома пациенты длительное время испытывают болевые ощущения в 55% случаев, и в 35% случаев нуждаются в дополнительных средствах опоры [121].
Методологически оперативное лечение делится на сберегающее, включающие в себя все виды остеосинтеза, а так же замещающее -эндопротезирование сустава [63, 64, 180].
Накостно-интрамедуллярный, или интрамедуллярный остеосинтез, несмотря на относительную простоту его применения и известные положительные результаты в 76,7 – 93,3% случаев [65, 75] обладает целым рядом существенных недостатков: он не исключает ротационных движений отломков в случаях развившегося остеопороза, что является основной причиной их замедленной консолидации и образования ложного сустава [48, 68, 69, 102]. В процессе оперативного вмешательства, при выраженном остеопорозе, увеличивается вероятность повреждения винтами хряща головки и вертлужной впадины [170]. Применение интрамедуллярного остеосинтеза требует тщательного соблюдения хирургической техники, максимально щадящей проработки и введения штифта в костномозговой канал, что препятствует резкому подъему внутрикостного давления в качестве меры профилактики развития жировой эмболии [145, 161]. При интрамедуллярном остеосинтезе – как при открытом, так и при закрытом вправлении костных фрагментов – возможна интерпозиция мягких тканей между отломками кости, что приводит к замедлению сращения, или образованию ложного сустава в 30% и более случаев [34, 94]. Galla M., Lobenhoffer P. приводят данные о 88,5% успешных случаях интрамедуллярного остеосинтеза стабильных переломов, выполненных не позднее 6 часов после получения травмы [150]. Коршняк В.Ю. оценивает эффективность остеосинтеза канюлироваными винтами в 40%, в 44% случаев развивается ложный сустав шейки бедренной кости [62]. Грибанов Н.И. [27] с соавторами отмечает эффективность заживления перелома при применении канюлированых винтов с кальцийфосфатным покрытием на уровне 85,7%. По данным Strauli C. с соавторами сращение перелома методом остеосинтеза винтами наступило в 68,9 % случаев. Однако, при этом, в 18,4 % случаев, за первые 16 месяцев после операции наблюдался болевой синдром различной степени выраженности, ухудшающий субъективное качество жизни [188]. Титов Р.С. с соавторами [112] отмечает, что гидроксиапатит, введенный в зону перелома позволяет добиться положительных результатов в 92% случаев, однако распространенность данного препарата очень низкая. По данным Huang H.K. с соавторами – применение винтов при остеосинтезе у лиц в возрасте 20-50 лет, при наличии частичного и полного смещения отломков в 18,9% случаев закончилось образованием ложного сустава. В 12,3% развилась нестабильность металлоконструкции, в 17,2% отмечено развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости, учитывая, что с момента травмы до операции прошло в среднем менее суток [160]. Стабильный внутрикостный остеосинтез возможен лишь при максимальном соответствии фиксатора форме костномозгового канала, с соблюдением полного, равномерного контакта костных отломков, что в условиях остеопороза является трудноосуществимым [72, 136]. Ямщиков О.Н. с соавторами отмечает, что у пациентов с остеопорозом более высоки значения деформации и напряжений в зоне перелома после остеосинтеза по сравнению с пациентами с нормальной минеральной плотностью костной ткани [137]. По данным Magy H.K. с соавторами применение вальгизирующей остеотомии в сочетании с остеосинтезом при лечении «свежих» субкапитальных переломов со смещением отломков (Garden III-IV) в 24% случаев заканчивается неудовлетворительно [173]. Ушаков С.А., Солдатов Ю.П. на основании исследования 105 пациентов, пролеченных методом интрамедуллярного остеосинтеза (PFN-фиксаторы и Гамма-стержни), из которых 102 пациента были пролечены в первые сутки после травмы, отмечают, что ошибки и осложнения у лиц старше 60 лет встречаются в целом в 62,2 % случаев [118].
Применение аппарата внешней фиксации является малотравматичной альтернативой по сравнению с накостным и интрамедуллярным остеосинтезом, и позволяет использовать много различных схем и компоновок в зависимости от уровня и плоскости перелома шейки бедренной кости. В частности наиболее часто применяется перекрестное проведение спиц через область большого вертела спереди назад и интрамедуллярным армированием зоны перелома (в том числе с использованием спиц с изогнутыми концами) по направлению от ската большого вертела к центру головки бедра в веерном расположении фиксирующего пучка в трех плоскостях с фиксацией тазобедренного сустава [99, 100, 101]. Однако применение данного метода не лишено недостатков. По данным исследований положительные случаи консолидации перелома шейки бедренной кости после применения спицевого аппарата внешней фиксации составляют 62,5% [4], другие авторы отмечают, что в 90% случаев отмечены хорошие и удовлетворительные результаты [133]. Зачастую, по причине сложности использования данного метода, не удается обеспечить достаточную стабильность отломков, что может приводить к переломам спиц и их последующей миграции в полость сустава [5]. В целом разные авторы оценивают данные положительных случаев консолидации перелома в 33-92%. Tidermark J at all. [193] приводит данные о резко возрастающем неблагоприятном исходе остеосинтеза до 36% в случаях соответствующих Garden III-IV, вне зависимости от возраста пациента. Удельный вес формирования ложного сустава среди всех неудовлетворительных результатов достигает 45,2% [196], по другим данным варьируется в пределах 11-30% [3, 31, 110, 157]. Одним из сопутствующих факторов формирования ложного сустава является локальный и системный остеопороз [38, 39, 95]. Даже в специализированных травматологических стационарах плохие отдаленные результаты лечения больных составляют около 2,5% с развитием стойкой утраты трудоспособности у 4,9 на 10000 населения [2]. Согласно исследованию Н.Н. Banks частота образования ложного сустава равна 28%. В.А. Неверов оценивает это осложнение несколько ниже - в 12 -13%, однако многие авторы приводят более высокие цифры 9,6-35% [19, 24, 30, 49, 50, 80, 110]. С увеличением срока с момента травмы эффективность остеосинтеза падает, в том числе у молодых и активных людей, не страдающих остеопорозом. В целом такие осложнения, как деформирующий артроз, АНГБ, ложные суставы, миграции конструкций, неправильные сращения, могут встречаться в 9,5 – 66,7% случаев и приводить к неудовлетворительным функциональным результатам в 11,5-34% [34, 88, 130, 144, 151, 163, 191], по данным Рыкова А.Г. с соавторами неудовлетворительная функция сустава через 2 года после остеосинтеза различными фиксаторами встречается в 73% случаев [97].
Среди современных методов лечения ложных суставов можно выделить реконструктивные сохраняющие операции, такие как повторный остеосинтез, корригирующие остеотомии, формирование анкилоза, формирование точки опоры [34, 61, 76]. Замещающей операцией является эндопротезирование сустава [48, 49].
Методические принципы эндопротезирования тазобедренного сустава
Учитывая возрастные характеристики, и преобладание пожилых лиц в контингенте, наличие остеопороза, различных сопутствующих заболеваний, требования к предоперационному обследованию являются очень строгими. В процессе предоперационного обследования выявляли тяжесть сопутствующих соматических болезней с целью профилактики ухудшения общего соматического состояния и манифестации сопутствующей патологии. Противопоказания к лечению данным методом подразделяли на абсолютные и относительные: Абсолютные: генерализованные и локальные инфекционные заболевания. Декомпенсация со стороны внутренних органов, тромбоз флотирующего характера вен нижних конечностей, психические расстройства.
Относительные: последствия ОНМК в виде гемипареза, обострение хронических соматических заболеваний, избыточная масса тела (индекс массы тела более 30), асоциальный образ жизни.
Все пациенты, перед проведением оперативного вмешательства, проходили ряд клинико-диагностических процедур для выявления и коррекции сопутствующей соматической патологии в предоперационном периоде. Проводился забор следующих анализов: клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель, гематокрит, лейкоциты, СОЭ; лейкоцитарная формула: базофилы, эозинофилы, палочкоядерные нейтрофилы, сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, тромбоциты), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, сахар крови, общий белок, креатинин, мочевина, С-реактивный белок, ревматоидный фактор), анализ кала на яйца гельминтов, коагулограмма (ПТИ, МНО, длительность кровотечения), анализ крови на группу (АВО), резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, носительство HBsAg, HCV. Данные лабораторного исследования крови на RW, ВИЧ, вирусные гепатиты В, С должны быть сроком давности не более 1 месяца, результаты остальных анализов не более 10 дней. Так же измерялось артериальное давление, проводилось ЭКГ. Для выявления сопутствующей соматической патологии и ее коррекции в обязательном порядке пациента осматривали врачи смежных специальностей: терапевт оценивал соматический статус пациента (при наличии сопутствующей патологии в стадии субкомпенсации и декомпенсации, предполагая, что болезнь можно компенсировать при помощи консервативной медикаментозной терапии за короткие сроки - назначался курс лечения). После окончания курса консервативного лечения терапевтом проводился повторный осмотр, в процессе которого оценивалась эффективность проведенного лечения. При наличии показаний пациенты осматривались врачами узких специальностей. Так же для профилактики послеоперационных осложнений проводился осмотр гинекологом (женщинам), стоматологом, оториноларингологом, дерматовенерологом и сосудистым хирургом. При выявлении хронических очагов инфекции оперативному лечению предшествовала санация этих очагов.
Основанием для разрешения проведения планового оперативного вмешательства являлась стабилизация изучаемых показателей на следующем допустимом уровне: АД не выше 160/100 мм рт.ст., гемоглобин не ниже 110 г/л, СОЭ не более 20 мм/час, нормальные показатели свертывающей системы крови, отсутствие признаков наличия воспалительного процесса по данным анализов: С-реактивный белок, ревматоидный фактор. У больных сахарным диабетом гликилированный гемоглобин должен быть не более 7,5%.
В день поступления, при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению, пациенту поясняли особенности предстоящего лечения, характер оперативного вмешательства, возможные осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Проводили беседу о важности соблюдения рекомендаций на различных этапах реабилитационного процесса, рассказывали о жизни с имплантированным суставом и правилах поведения для профилактики развития послеоперационных осложнений. После беседы пациентом подписывалось информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, хирургическое вмешательство и переливание донорских компонентов крови (в случае возникновения такой необходимости).
Обязательным условием перед проведением оперативного вмешательства являлось обучение ходьбе при помощи костылей, занятия ЛФК при отсутствии признаков флотирующего тромба вен нижних конечностей, эластическое бинтование нижних конечностей [107]. Проводилась профилактика пролежней, включающая в себя обработку наиболее контактирующих точек спины (лопатки, остистый отросток CVII позвонка, крестцовая, ягодичная области), в случаях низкой мобильности пациента. Накануне перед операцией пациента осматривал анестезиолог, который, исходя из данных клинико-рентгенологической картины, так же планировал вид анестезии, назначал премедикацию, подписывал совместное согласие пациента на проведение анестезиологического обеспечения операции.
Проводили предоперационное планирование, заключающееся в выборе типа и способа фиксации эндопротеза. Для этого на обзорной рентгенограмме таза с захватом обоих тазобедренных суставов (фокусное расстояние 1м 15 см) отмечали «фигуру слезы» накладывали шаблоны вертлужного компонента на изображение вертлужной впадины таким образом, чтобы чашка имела максимально полное покрытие (допускался небольшой выступ чашки за пределы верхнего края вертлужной впадины), но не заходила за линию Келлера (внутренний, тазовый контур вертлужной впадины), а ее нижний угол располагался на уровне «фигуры слезы» под углом 40 к горизонтальной линии. Отмечали контуры вертлужного компонента и центр ротации, фиксировали размеры в протокол предоперационного планирования. Затем проводили горизонтальную линию, проходящую через центр чашки для определения центра ротации головки эндопротеза. Проксимальнее центра ротации чашки и параллельно только что проведенной линии проводили дополнительную линию (расстояние между линиями было равно укорочению конечности), которая являлась ориентиром расположения мнимого центра ротации головки эндопротеза. На рентгенограмме пораженного тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции (фокусное расстояние 1м 15 см) проводили измерение бедренного компонента. Для этого выбирали шаблон бедренного компонента цементной или бесцементной фиксации с учетом возраста пациента и состояния костной ткани (учитывали показатели кориткального индекса, при снижении данного показателя ниже 0,48 предпочтение отдавали бедренным компонентам с цементной фиксацией). Накладывали шаблон на рентгенограмму бедренной кости таким образом, чтобы наружные контуры ножки (при планировании протеза бесцементной фиксации) или цементной мантии контактировали с внутренними стенками кости. Для определения физиологического офсета шейки бедренной кости с пораженной стороны дополнительно прикладывали шаблоны чашки и ножки эндопротеза на контралатеральной стороне, что позволяло установить физиологический центр головки и определить длину шейки эндопротеза. С пораженной стороны, центр головки, с установленной длиной шейки, располагался на линии ротации головки протеза, проведенной выше центра чашки (мнимая линия ротации). При наличии в области тазобедренного сустава различных металлофиксаторов, дополнительно к стандартному набору для эндопротезирования заказывали набор отверток и долот различной ширины.
Вечером перед операцией дежурной медицинской сестрой проводились медицинские манипуляции, включающие очистительную клизму, туалет промежности, обеих нижних конечностей, их обработка антисептиком. За 6-12 часов до операции внутримышечно вводили антибиотик цефалоспоринового ряда (предпочтительно III поколение); под кожу вводили непрямой антикоагулянт (фраксипарин, клексан, фрагмин и т.д.).
Наутро в день операции проводили очистительную клизму. Повторно обрабатывали паховую область, промежность, нижние конечности. За 10 минут до подачи в операционную волосяной покров на оперируемой нижней конечности аккуратно сбривали (следует уделить особое внимание, чтобы не допустить травмирования кожи, так как пораженная кожная поверхность является входными воротами для инфекции), затем обрабатывался антисептиком. Проводили эластичное нижних конечностей, делали премедикацию.
Затем пациента подавали в операционную. После выполнения анестезии на операционном столе проводили укладку на неоперируемый бок (рисунок 10).
Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с низко выраженной ригидностью сустава и дислокацией в ближайшие (до 1 года) сроки наблюдения (первая разновидность патологии)
В ближайшие сроки (до года) результаты лечения по шкале Харриса получены в 32 случаях.
Оценивался болевой синдром. В 16 случаях пациенты отмечали слабую боль, не проявляющуюся при субъективно средней активности. В 13 случаях боль была периодической, незначительной, не снижающей активности. В 3 случаях болевой синдром был не выражен, или полностью отсутствовал.
При изучении функциональных возможностей в 9 случаях отсутствовала хромота. Легкая хромота была замечена в 12 случаях, умеренная в 11 случаях.
Трость для длительных прогулок использовали 18 пациентов, 9 пациентов использовали трость большую часть времени, двумя костылями пользовались 5 пациентов. При необходимости, преодолеть расстояние, равное шести кварталам могли 26 пациентов, расстояние в 2-3 квартала были способны преодолеть 6 пациентов. Семнадцать пациентов могли самостоятельно передвигаться по ступенькам лестницы без использования перил, 13 пациентов только с использованием перил. Два пациента были способны передвигаться по лестнице при помощи дополнительных средств опоры. Пользоваться общественным транспортом могли все пациенты. Самостоятельно надевать носки могли 32 пациента. При исследовании деформации фиксированная сгибательная контрактура менее 300 была отмечена в 9 случаях, фиксированное приведение менее 100 - во всех случаях. Фиксированная внутренняя ротация менее 100 отмечена в 17 случаях. Разница в длине конечностей менее 3 см наблюдалась у 5 пациентов.
Объем движений в суставе распределился следующим образом: у 18 пациентов сгибание не превышало 900, отведение более 150 демонстрировали 22 пациента. Наружная ротация более 300 отмечена в 31 случае. Внутренняя ротация более 150 встретилась в 11 случаях. Приведение более 150 зафиксировано в 16 случаях.
Проводилась сравнительная оценка симптомокомплекса до операции и в ближайшие сроки после лечения (таблица 14)
При анализе данной таблицы наиболее значительно уменьшился болевой синдром и увеличились функциональные возможности. Наименьший прирост был у деформации, что связано с ее слабой выраженностью до операции из-за низкой ригидности суставов.
Согласно полученным данным результат лечения по шкале Харриса в ранние сроки после операции в среднем был удовлетворительным.
Клинический пример:
Пациентка Х., 61год поступила с диагнозом: Псевдоартроз шейки левой бедренной кости, комбинированная контрактура тазобедренного сустава, относительное укорочение левой нижней конечности 4,5 сантиметра, локальный остеопороз.
При поступлении предъявляла жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава, иррадиирующие в паховую область, внутреннюю поверхность бедра до коленного сустава, разлитого характера. Так же отмечалась хромота, неустойчивость без применения дополнительных средств опоры. Со слов: болеет в течение полутора лет, когда, в результате падения с высоты собственного роста произошел перелом шейки левой бедренной кости. Лечилась консервативно. В течение 25 дней находилась на скелетном вытяжении, затем, три месяца, фиксация осуществлялась гипсовой повязкой.
При клиническом обследовании: определяется комбинированная контрактура левого тазобедренного сустава сгибание – 1200, разгибание 1800, отведение – 900, приведение -800, внутренняя ротация – 00, наружная ротация -200. Атрофия мягких тканей области левого бедра составила 4 см относительно правой. Укорочение левой ноги составило 4,4 см. Опороспособность левой нижней конечности практически отсутствует. При проведении пробы поршня левая нижняя конечность низводилась в пределах 4 см, что позволяло компенсировать до 90% разницы длины между нижними конечностями. На рентгенограмме визуализируется ложный сустав шейки левой бедренной кости, замыкательные пластинки на концах отломков сформированы, проксимальная дислокация левого бедра, косвенные признаки остеопороза левой вертлужной зоны, проксимального отдела левой бедренной кости слева. Уменьшение офсета левой бедренной кости на 2 см (рисунок 18).
Оценка функции сустава по шкале Харриса составила 21 балл. Выполнено оперативное лечение – одноэтапное эндопротезирование левого тазобедренного сустава протезом фирмы DePuy (впадина Pinnacle, ножка Corail). Использовался стандартный переднебоковой оперативный доступ по Hardinge. Объем кровопотери составил 400 мл.
В послеоперационном периоде проведен курс консервативной терапии, ЛФК под руководством инструктора. Дренажи удалены на 3 сутки после операции, общий объем кровопотери по дренажам составил 400 мл. Швы удалены на 12 сутки после оперативного вмешательства. Достигнута опороспособность левой нижней конечности, выровнена длина ног. Неврологических расстройств нет. По данным УЗИ мягких тканей (12 дней после операции) признаков расхождения фасции не наблюдается. Согласно оценке функции тазобедренного сустава по шкале Харриса на момент выписки – 71 балл, что соответствует удовлетворительной функции сустава.
Контрольный осмотр проведен через год. На рентгенограмме отмечается стабильный эндопротез левого тазобедренного сустава (рисунок 19).
Проведена оценка сустава по шкале Харриса, которая составила 81 балл – является показателем хорошего функционирования сустава.
В лечении данной патологии методом эндопротезирования необходимо учитывать разницу в длине конечностей, офсет бедренной кости, величину компенсации относительного укорочения пораженной нижней конечности по отношению к здоровой.
Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с выраженной ригидностью сустава и дислокацией в отдаленные (более 1 года) сроки наблюдения (третья разновидность патологии)
В отдаленные сроки (более 1 года) результаты лечения по шкале Харриса получены у всех пациентов.
Оценивался болевой синдром. В 2 случаях пациенты отмечали слабую боль, не проявляющуюся при субъективно средней активности. В 2 случаях боль была периодической, незначительной, не снижающей активности. В 1 случае болевых ощущений не наблюдалось.
При изучении функциональных возможностей легкая хромота замечена во всех случаях. Трость для длительных прогулок использовали все пациенты. При необходимости, преодолеть расстояние, превышающее шесть кварталов, могли все пациенты. Двое пациентов могли самостоятельно передвигаться по ступенькам лестницы без использования перил, трое пациентов только с использованием перил. Пользоваться общественным транспортом могли все пациенты. Самостоятельно, с трудом надевать носки могли все пациенты. Комфортно сидеть на обычном стуле более часа могли все пациенты.
При исследовании деформации фиксированная сгибательная контрактура менее 300 не отмечена. Фиксированное приведение менее 100 отмечено в 1 случае. Фиксированная внутренняя ротация менее 100 отмечена во всех случаях. Незначительная разница в длине конечностей (менее 1 см) наблюдалась у всех пациентов.
Объем движений в суставе распределился следующим образом: у двух пациентов сгибание не превышало 900, отведение более 150 демонстрировали все пациенты. Наружная ротация более 300 отмечена во всех случаях.
Внутренняя ротация более 150 зафиксирована в трех случаях. Приведение более 150 зафиксировано во всех случаях.
Проводилась сравнительная оценка симптомокомплекса в ближайшие и отдаленные сроки после лечения (таблица 23).
При анализе данной таблицы наибольший положительный прирост показателей продемонстрировали уменьшение деформации и увеличение объема движений, что связано с эффективной длительной реабилитацией.
Согласно полученным данным результат лечения по шкале Харриса в поздние сроки после операции в среднем был удовлетворительным.
Клинический пример:
Пациент Щ., 69 лет, поступил с диагнозом: Посттравматический псевдоартроз шейки левой бедренной кости, болевой синдром, комбинированная контрактура тазобедренного сустава.
Жалобы при поступлении были на боли в области левого тазобедренного сустава, бедра, усиливающиеся при нагрузке и движении. Беспокоила хромота, ограничение опоры на левую нижнюю конечность, укорочение левой нижней конечности. Сложности при ходьбе без дополнительных средств опоры. Объем движений при поступлении составил: сгибание – 1000, разгибание - 1700, отведение – 1100, приведение - 800, внутренняя ротация – 100, наружная ротация - 300. Относительное укорочение левой нижней конечности составляло 7 сантиметров по отношению к правой.
При клиническом обследовании определялась контрактура левого тазобедренного сустава (сгибание-разгибание 100-1700, отведение-приведение 110-800, внутренняя - наружная ротация 10-300), отмечается атрофия мягких тканей левого бедра и голени 3-4 см относительно правой, относительное укорочение левой нижней конечности 7 см. Болезненность при надавливании на область большого вертела левого бедра. При проведении пробы поршня левая нижняя конечность низводилась на 1 см, разница в длине ног составляла 6 см. По данным рентгенограммы таза и левого тазобедренного сустава определялись признаки ложного сустава шейки левой бедренной кости. Кориткальный индекс составил 0,52 (рисунок 26).
Модули аппарата на бедре и тазе соединены телескопическими стержнями через двухплоскостные шарнирные узлы. По телескопическим стержням дана одномоментная дистракция 2 см. Внешний вид пациента с в процессе лечения представлен на рисунке 28.
В последующем, в отделении проводилась дистракция левого бедра со скоростью 2 мм в сутки в течение 20 дней, затем 1 мм в сутки в течение 10 дней до достижения равной длины нижних конечностей. На 7 дней аппарат находился в режиме фиксации. В процессе дистракции, с первого дня, пациент занимался ЛФК нижних конечностей, ходил при помощи двух костылей. Так же получал консервативное лечение: мидокалм, баклофен, трентал, клексан в рекомендованных дозировках.
В послеоперационном периоде курсы консервативной терапии были продолжены, занимался ЛФК, швы сняты на 12 сутки после операции. Достигнута опороспособность левой нижней конечности, выровнена длина ног. Ходит не хромая, боли отсутствуют, устранена комбинированная контрактура левого тазобедренного сустава. При контрольных осмотрах через 5 месяцев, 1 год на рентгенограммах отмечается стабильный эндопротез левого тазобедренного сустава. Лечением удовлетворен. Улучшилось качество жизни.
Сочетание методик чрескостного остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова и эндопротезирования при выраженном смещении центра ротации большого вертела вверх, а так же наличие большого количества рубцово измененной структуры мягкотканого компонента области тазобедренного сустава и, как следствие, контрактуры сустава, позволяет провести процесс операции и послеоперационной реабилитации щадящим образом, без сильного одномоментного перерастяжения капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава, дозировано низводить бедро в биомеханически правильное положение. При этом наблюдать и контролировать мионейроваскулярную функцию нижних конечностей, проводить профилактику ангионевротических нарушений, что в последующем благоприятно сказывается на проведении второго этапа оперативного лечения – эндопротезирования тазобедренного сустава, так как позволяет установить эндопротез, сохраняя конфигурацию сустава и векторов нагрузок, провести оперативное вмешательство с минимальным травматизмом для мягких тканей, окружающих сустав.