Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы коррекции посттравматических деформация голени (обзор литературы)
1.1. Распространенность, этиология и патогенез посттравматических деформаций нижних конечностей 10
1.2. Показания к хирургическому лечению деформаций нижних конечностей 14
1.3. Основные подходы к определению вида остеотомии и метода фиксации
1.4. Внеочаговая коррекция 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов 30
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы обследования пациентов 32
2.2.2. Особенности рентгеновского обследования 32
2.2.3.Оценка качества жизни 35
2.2.4. Статистическая обработка результатов 38
2.3. Особенности выполнения отдельных элементов операции 38
2.3.1. Остеотомия берцовых костей 38
2.3.2. Особенности послеоперационной коррекции 40
2.3.3. Особенности внешнего остеосинтеза з
ГЛАВА 3. Обоснование уровня и вида остеотомии 41
3.1. Определение уровня остеотомии большеберцовой кости 41
3.2. Определение уровня остеотомии малоберцовой кости 55
ГЛАВА 4. Особенности формирования и результаты лечения посттравматических деформа ций голени .
4.1. Этиология посттравматических деформаций 63
4.2. Противопоказания и показания к выполнению корригирующих операций на голени 66
4.3. Результаты лечения 73
Заключение 79
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Литература
- Показания к хирургическому лечению деформаций нижних конечностей
- Клинические методы обследования пациентов
- Особенности выполнения отдельных элементов операции
- Противопоказания и показания к выполнению корригирующих операций на голени
Введение к работе
Актуальность исследования обусловлена все возрастающим количеством тяжелых механических повреждений голени. В перечне осложнений лечения переломов посттравматические деформации занимают одно из первых мест, достигая 40-60% [тактика реконструктивных оперативных вмешательств при лечении боевых повреждений конечностей // Грицюк А.А., Кострица А.Н., Червяков А.В., Толстухин А.Н.; Травматология и ортопедия России. 2006. № 2 (40). С. 87-88.;ГИУВ МО РФ. – М., 2006. – 476 с.17., Бородайкевич, Р.Д. Лечение по Илизарову больных с неправильно сросшимися переломами костей голени (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Р.Д. Бородайкевич – Курган; 1993. – 27с., лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей // Ни-коленко В.К., Бабич М.И., Грицюк А.А., Брижанъ Л.К., Лукомский М.М., Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. № 2. С. 64-70.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с посттравматическими деформациями голени.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние отклонения механической оси нижней конечности в ре
зультате сращения большеберцовой кости со смещением на состояние смежных сус
тавов;
2. Разработать критерии определения уровня остеотомии большеберцовой
кости в зависимости от расположения вершины деформации и близости к смежным
суставам;
-
Определить показания и противопоказания к внеочаговой коррекции оси большеберцовой кости при неправильном сращении.
-
Разработать показания к определению уровня и вида остеотомии малоберцовой кости
-
Оценить результаты, разработать практические рекомендации по применению методики внеочаговой коррекции посттравматических деформаций голени.
Научная новизна исследования. Впервые оценили частоту развития деформаций большеберцовой кости при различных переломах и манипуляциях, приведших к формированию отклонения оси конечности.
Разработали критерии выбора уровня остеотомии в зависимости от уровня деформации и удаленности от смежных суставов.
Определили показания к выполнению остеотомии малоберцовой кости, критерии определения уровня этой остеотомии в зависимости от наличия и отсутствия межберцового синостоза в зоне переломов.
Впервые произвели анализ результатов лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами большеберцовой кости с позиции оценки качества жизни.
Практическая значимость исследования. Полученные данные позволяют значительно упростить в техническом плане методику исправления анатомической оси большеберцовой кости и механической оси нижней конечности при сращении большеберцовой кости в неправильном положении. Методика выполнения хирургического доступа вне зоны деформации, в условиях неблагоприятного состояния мягких тканей после предшествующих операций, позволяет значительно снизить количество осложнений и сократить сроки лечения таких пациентов.
Внедрение результатов исследования. Предложенные методы лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами большеберцовой кости внедрены в клиническую практику ГБУЗ ГКБ № 68 ДЗМ, ГБУЗ МО Люберецкая ЦГБ №1, ГБУЗ Домодедовская ЦРБ Московской области, ООО Научно-исследовательский медицинский центр «Медика Менте» (г.Королев Московской области). Разработанные методические приемы используются в учебном процессе кафедр травматологии и ортопедии, а также травматологии, ортопедии и артрологии Российского университета дружбы народов.
Апробация работы. Результаты исследования представлены в виде докладов
на II конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы –
настоящее и будущее» 13-14 февраля 2014 г. (г.Москва); Всероссийской научно-4
практической конференции с международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф» 14-15 мая 2015 г. (г.Москва); на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, травматологии, ортопедии и артрологии РУДН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Деформации голени вследствие неправильного сращения после переломов
большеберцовой кости являются одним из основных факторов снижения качества
жизни пострадавших вследствие нарушения функции опоры и ходьбы.
2. Хирургическая коррекция посттравматических деформаций голени сопря
жена с техническими трудностями, связанными с определением оптимального уров
ня остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей.
3. Выполнение корригирующей остеотомии вне вершины деформации являет
ся вариантом коррекции, который сводит к минимуму возможные осложнения, свя
занные с хирургическими манипуляциями в зоне патологического очага.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 40 рисунков, 7 таблиц. Список литературы представлен 58 отечественными и 110 иностранными источниками.
Показания к хирургическому лечению деформаций нижних конечностей
В основе оценки нормального взаимоотношения костей и суставов нижних конечностей лежит так называемая механическая ось. Хотя различные методики измерения и этнические особенности допускают определенный разброс нормальных величин угловых соотношений, существуют определенные обобщения, которые позволяют считать эту линию основным элементом оценки взаимного положения костей, формирующих скелет нижней конечности [47, 49, 119, 124, 73, 152].
Механическая ось нижней конечности – это линия, которая соединяет две точки – центр головки бедренной кости и середину голеностопного сустава. В прямой проекции эта линия проходит примерно на 10 мм медиальнее центра коленного сустава, в боковой проекции – сразу кпереди от центра вращения коленного сустава [31, 53, 125]. Именно такое положение обеспечивает пассивное блокирование сустава в положении полного разгибания в покое.
Задача оценки отклонения и коррекции оси большеберцовой кости упрощается благодаря тому, что анатомическая и механическая оси большеберцовой кости совпадают. Как уже отмечалось, положение механической оси очень вариабельно. Причем у отдельных индивидуумов отклонение механической оси от нормального положения может быть достаточно большим. Поэтому очень важное значение имеет сравнение оси поврежденной конечности со здоровой [116].
С одной стороны, точные методы лучевой диагностики (рентгенография, КТ, ЯМРТ, УЗИ), являются необходимым элементом документального подтверждения патологического состояния и объективным обоснованием лечения костей и суставов [71, 132]. С другой стороны, в основе определения показаний к тому или иному виду лечения лежат не инструментальные данные, а клинические проявления.
Показания к хирургической коррекции оси берцовых костей недостаточно определены. Широко распространено мнение, что сращение костей голени в неправильном положении приводит в отдаленной перспективе к серьезным изменениям в смежных суставах в виде артроза. Единичные клинические исследования не всегда подтверждают фатальный характер подобных изменений, однако доказана связь между величиной деформации берцовых костей и функциональным исходом.
Известны экспериментальные работы по изучению влияния неправильного сращения на состояние смежных суставов. На модели кроликов добивались сращения под углом 30 и проводили гистологическое исследование хрящевой ткани смежных суставов спустя 34 недели. При этом выявили изменения отдельных участков хряща, напрямую связанные с изменением нагрузок на различные отделы сустава [167]. Исследования на трупах также показали изменение зоны контакта суставных поверхностей при нагрузках, проходящих вне нормального расположения оси конечности [113, 153, 160].
Проводились отдаленные исследования пациентов спустя много лет после полученных травм. При обследовании 88 пациентов спустя 15 лет после перелома костей голени у 43 (49%) из них выявили отклонение оси более 5. У 18 (20%) пациентов имелись клинические проявления последствий травмы. У них обнаружили корреляцию между деформацией и артрозом коленного сустава по сравнению с неповрежденной конечностью. Исследование голеностопных суставов такой корреляции не выявило [163]. Аналогичные результаты получены другими авторами при обследовании спустя 20-39 лет после травмы 92 пациентов, у которых лечение переломов голени производилось консервативными методами. При этом у 17 человек деформация достигала 10, а у 7 человек – превышала эту величину. При этом ни в одном случае не отмечалось признаков артроза голеностопного сустава [104]. Английские авторы при обследовании 143 пациентов спустя 40-43 года после переломов голени также не отмечают выраженной зависимости между нарушением оси голени и развитием изменений в голеностопном суставе. При этом имеется прогрессирование артроза в медальной части коленного сустава как следствие варусной деформации врожденного генеза [117].
Есть исследования, в которых при обследовании в сроки 6-12 лет после перелома большеберцовой кости демонстрируется взаимосвязь между величиной деформации и изменениями в голеностопном суставе, и в меньшей степени – в коленном. Вовлечение голеностопного сустава в патологический процесс зависит от близости деформации к суставу и от величины отклонения оси от нормального положения. При этом варусная деформация хуже переносится больными, чем вальгусная [134].
Необходимо отметить, что, несмотря на определенный интерес и оригинальность исследования в эксперименте на животных и на трупах, можно с большой натяжкой переносить эти результаты в клиническую практику. Противоречивые результаты влияния нарушения оси на развитие заболеваний в смежных суставах также вызывают мало доверия, особенно с учетом того, что при исследовании изменения в суставах необходимо учитывать первичную травму суставов [157].
Посттравматические деформации являются следствием сращения берцовых костей в положении смещения, которое бывает 4-х видов: угловое, по ширине, по длине и ротационное [44]. Диагностика первых трех видов не представляет сложностей при рентгенологическом и даже при клиническом обследовании.
Ротационное смещение диагностируется реже остальных. Значительный прорыв в диагностике ротационного смещения произошел после широко внедрения КТ в клиническую практику. Фактически компьютерная томография открыла глаза на эту проблему, выявив значительную частоту данного вида смещения при использовании практически всех видов остеосинтеза [89, 91].
Клинические методы обследования пациентов
Качество жизни оценивали в соответствии с «Инструкцией по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36», подготовленной компанией Эвиденс–Клинико-фармакологические исследования (http://www.sf 36.org/nbscalc/index.shtml). «36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели» [169]:
1. «Физическое функционирование(Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья» [169].
2. «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP) – влияние физического состояния на повседнев ную ролевую деятельность работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная дея тельность значительно ограничена физическим состоянием пациента» [169].
3. «Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность за ниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низ кие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно огра ничивает активность пациента» [169]. 4. «Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным сво его состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже
балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья» [169].
5. «Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности» [169].
6. «Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния» [169].
7. «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния» [169].
8. «Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует настроение: наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии» [169]. Для группировки шкал используются два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»: 1. «Физический компонент здоровья (Physical health – PH). Составляющие шкалы: - физическое функционирование; - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; - интенсивность боли; - Общее состояние здоровья. 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH). Составляющие шкалы: - психическое здоровье; - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; - социальное функционирование; - жизненная активность» [169]. Полученные с помощью анкет данные группировались в таблицы, на основании которых производилось сравнение основных показателей эффективности лечения до и после коррекции.
Во всех случаях остеотомию выполняли узким долотом (5-10 мм), в качестве внешнего фиксатора использовали аппарат Илизарова по методикам, описанным в практических руководствах [5, 16, 52].
Отличительной особенностью рассматриваемой категории пациентов являлось то, что основные манипуляции, связанные с пересечением кости, приходилось выполнять в стесненных условиях – на коротких по протяженности здоровых участках кости, в зоне, приближенной к ППО. Все это ограничивало хирургический доступ и предъявляло повышенные требования к точности выбора уровня и формы остеотомии.
Особенности выполнения отдельных элементов операции
Нередко приходится констатировать спонтанное межберцовое синостозиро-вание при переломах костей голени. Как правило, это явление наблюдается при повреждении обеих костей на одном уровне и встречается в 7- 9,5 % подобных случаев. Подобное явление можно считать местной компенсаторной реакцией организма на травму, которая направлена на консолидацию поврежденных костей.
С точки зрения максимально раннего восстановления опороспособности конечности такой вариант является очень привлекательным. Однако при этом очень часто большеберцовая кость срастается со смещением. При повторных хирургических вмешательствах в этой зоне изменение нормальных анатомических взаимоотношений, связанное с дислокацией малоберцовой кости, вызывает серьезные затруднения при выборе уровня корригирующей остеотомии. В условиях сформированной грубой периостальной мозоли и нарушенной нормальной анатомии сосудисто-нервных пучков предпочтительно выполнять остеотомию малоберцовой кости в зоне с наименьшими рисками – в средней или нижней трети [5, 103, 104].
В техническом плане наиболее простыми являются операции в нижней трети. Выполнение остеотомии берцовых костей на этом уровне значительно облегчает возможности перемещения костных фрагментов в заданном направлении для восстановления нормального положения механической оси большеберцовой кости.
Можно выделить следующие факторы, которые способствуют сращению берцовых костей между собой: переломы на одном уровне – 4 (6,3 %) случая; использование для остеосинтеза металлоконструкций, которые проходят через обе кости (винты, спицы) – 2 (3,2 %) случая. Очевидно, что нарушение целостности фасциальных футляров и мембран, которые в норме изолируют кости друг от друга, способствует формированию пространств и каналов, по которым остеогенные элементы, исходящие из больше - и малоберцовой кости, контактируют друг с другом. В результате на определенной стадии репаративной регенерации формируется костный блок. Это состояние предъявляет особые требования к выбору уровня и вида остеотомии малоберцовой кости в верхней трети голени. Анатомия сегмента в проксимальном отделе имеет особенности, связанные с поверхностным расположением общего малоберцового нерва, который, проходя кзади от головки малоберцовой кости, делится на две ветви – поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную) (рисунок 30).
Рис.30. Схема расположения элементов аппарата Илизарова и наиболее важных анатомических образований при выполнении корригирующей остеотомии большеберцо-вой кости в верхней трети голени (по В.Голяховскому, 1999 г.) [16]. СР – общий малоберцовый нерв, DP – глубокая ветвь малоберцового нерва, SP – поверхностная ветвь малоберцового нерва.
Остеотомия большеберцовой кости на этом уровне, проведение спиц через головку малоберцовой кости – достаточно большой набор сложных инвазивных манипуляций, способных привести к повреждению глубокой ветви малоберцового нерва. Другим фактором риска при переломе или остеотомии берцовых костей на одном уровне является компартмент-синдром [13, 32, 33]. Поэтому выполнение остеотомии малоберцовой кости рекомендуют выполнять либо в нижней трети, либо в средней трети [5, 103, 104]. Именно так поступили в 57 (90,3 %) случаях. Особые трудности возникали в тех случаях, когда наличие межберцового синостоза требовало выполнения остеотомии малоберцовой кости в верхней трети. В рассматриваемой группе пациентов такая необходимость возникла в 6 (9,7 %) случаях.
В научной литературе и практических руководствах методика остеотомии большеберцовой кости описана достаточно подробно. Технике выполнения остеотомии малоберцовой кости на разных уровнях уделяется гораздо меньше внимания. Можно выделить следующие варианты остеотомии: долотом, долотом после предварительного рассверливания, пилой Джигли, осциллирующей пилой [5, 16, 103, 146]. Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Использование пил предполагает наличие большого разреза и применение специальных приспособлений типа элеваторов, защищающих мягкие ткани. Остеотомия долотом лишена указанных недостатков. В средней и нижней трети голени во всех случаях остеотомию малоберцовой кости выполняли долотом шириной 5-7 мм, направляя его спереди назад во избежание повреждения сосудистого пучка, лежащего на межкостной мембране (рисунок 31).
Рис.31. Остеотомия малоберцовой кости долотом на границе средней и нижней трети голени [5]. Вверху – неправильное направление введения инструмента, внизу – правильное направление. В верхней трети голени такая методика остеотомии является опасной из-за высокого риска повреждения сосудов и нервов в условиях нарушенных нормальных анатомических взаимоотношений. Долото вибрирует, может соскользнуть с вглубь тканей. Поэтому в проксимальном отделе малоберцовую кость пересекали другим методом. Особенности диагностики, определение уровня и метода остеотомии представлены ниже в клиническом наблюдении.
Пациент С., 32 лет, обратился с диагнозом: посттравматическая деформация и укорочение на 4 см правой голени. Из анамнеза известно, что более 10 лет назад в результате ДТП получил закрытый перелом костей правой голени. Хирургическое лечение сопровождалось нагноением. В результате, после 11 операций на протяжении трех лет перелом сросся со смещением и укорочением сегмента (рисунок 32). Обращает на себя внимание сращение между собой берцовых костей на двух уровнях – в проксимальном отделе и на границе верхней и средней трети, где ранее проходили спицы аппарата внешней фиксации. Оптимальным уровнем остеотомии для коррекции оси и длины большеберцовой кости в данном случае являлась верхняя треть. Наличие синостоза исключало при этом выполнение остеотомии малоберцовой кости в оптимальной зоне – в нижней трети. Поэтому пришлось рассматривать вариант выполнения остеотомии обеих костей в верхней трети. Для того, чтобы минимизировать риски осложнений при пересечении малоберцовой кости, выбрали следующую методику. Через разрез около 3 см по задне-наружной поверхности голени выделили малоберцовую кость на небольшом участке. Через один кортикальный слой провели две спицы Киршнера, по которым затем сделали перфорации канюлированным сверлом диаметром 6 мм (рисунок 33). В результате получили два отверстия, соединенных тонкими костными перемычками. После этого через отдельный доступ пересекли большеберцовую кость, а затем, надавливая на малоберцовую кость, завершили манипуляцию остеоклазией (рисунок 34). После этого послойно ушили рану. В результате щадящего выполнения остеотомий берцовых костей на одном уровне в верхней трети удалось минимизировать повреждение мягких тканей и исключить какие-либо осложнения. Пациент покинул стационар на 3-й день после операции и продолжил удлинение голени в амбулаторных условиях (рисунок 34).
Противопоказания и показания к выполнению корригирующих операций на голени
Корригирующая остеотомия вне зоны патологического очага относится к наименее рискованному варианту хирургического лечения, так как выполняется в пределах здоровых тканей. Возможны две альтернативы этой операции – либо остеотомия на вершине деформации, либо резекция патологического очага с последующим замещением дефекта. В первом случае неизбежны проблемы инфекционного характера, замедленное сращение и прочие риски. Во втором случае заранее планируется длительное многоэтапное лечение с неясной перспективой полного окончательного выздоровления. Кроме того, есть ограниченное число случаев, когда альтернативы предлагаемой внеочаговой коррекции просто нет. К ним относятся поврежденные не подлежащие удалению металлоконструкции, распложенные в зоне деформации.
Хирургический доступ в стороне от вершины деформации очень часто вызывает недоумение и множество вопросов у практикующих травматологов-ортопедов, для которых в повседневной работе основным является принцип точной репозиции. В данном же случае выполняемая вне зоны первичного перелома остеотомия фактически способствует дополнительной деформации и отклонению анатомической оси большеберцовой кости. Неоднозначным представляется изменение ортопедического статуса, когда анатомическая ось большеберцовой кости фактически трансформируется из С-образной в S-образную. Однако, как показал опыт, никакого отрицательного влияния такая двойная деформация не оказывает. Основное требование – правильное положение механической оси – обеспечивает адекватную и сбалансированную работу мышц, способствует равномерному распределению сил и напряжений в смежных суставах как в статическом положении, так и при переменных нагрузках.
В основу рассматриваемого варианта коррекции заложен принцип коррекции механической оси нижней конечности. В этом случае все промежуточные де 81 формации отодвигаются на второй план и, фактически, не имеют принципиального значения.
Необходимо отметить, что сам по себе принцип внеочаговой коррекции не является абсолютно новым. Основы были заложены еще родоначальником метода Г.А. Илизаровым, и касались, в первую очередь, вопросов коррекции длины сегмента. Применительно к лечению посттравматических деформаций основополагающими и, в определенной мере, вдохновляющими, работами, послужили исследования отечественных травматологов-ортопедов (А.А.Артемьев, Н.И.Нелин). Очень привлекательной показалась концепция выполнения корригирующих операций вне так называемого посттравматического патологического очага, который формируется в зоне первичной травмы или операции.
Однако в литературе не удалось обнаружить конкретных рекомендаций и методик по выбору уровня остеотомии, необходимости пересечения малоберцовой кости. Спорными показались вопросы определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения. Именно на изучении этих вопросах сосредоточено настоящее исследование.
В 1 главе, посвященной современному состоянию проблемы, помимо чрезвычайно интересных сведений, касающихся истории вопроса, большую актуальность представляют данные о клинических проявлениях посттравматических деформаций. Прежде всего, обращает на себя внимание значительная частота смещений в различных плоскостях, независимо от вида лечения и метода остеосинте-за. При этом даже значительное смещение на протяжении длительного времени не вызывает патологических изменений в смежных суставах. Это позволяет сделать заключение о том, что широко распространенное мнение о критических патологических последствиях посттравматических деформаций является сильно преувеличенным. Тот факт, что пациенты редко обращаются к ортопедам за хирургической помощью, также является подтверждением относительно благоприятного течения этого состояния. Что касается истории развития методов хирургической коррекции оси нижней конечности, то здесь необходимо отметить доминирование мнения ортопедов, занимающихся лечение врожденных деформаций конечностей, в первую очередь, у детей. Однако предлагаемый ими принцип вмешательства на вершине деформации в подавляющем большинстве случаев неприемлем при оказании помощи больным с посттравматическими изменениями пораженного сегмента. Поэтому обоснованными и перспективными представились единичные исследования, посвященные внеочаговой коррекции посттравматических деформаций.
Представленная во 2 главе характеристика 63 клинических наблюдений демонстрирует преобладание в исследуемой группе мужчин активного трудоспособного возраста. Учитывая, что сращение переломов в неправильном положении, как правило, является следствием тяжелых механических повреждений голени, такое соотношение (49 мужчин и 14 женщин) является вполне объяснимым.
Выбор в качестве основного метода хирургического лечения внешнего ос-теосинтеза обусловлен рядом его особенностей: малая травматичность и инвазив-ность, возможность постепенной коррекции положения костных фрагментов и, самое главное – возможность оперативного доступа вне зоны патологического посттравматического очага.
Комментируя методику внешнего остеосинтеза, необходимо отметить, что в рассматриваемой группе имелись многоплоскостные деформации с ротационным и угловым смещением, что предъявляло повышенные требования к репозицион-ным возможностям внешнего фиксатора. Поэтому, несмотря на наличие на рынке современного медицинского оборудования многочисленных модификаций самых современных аппаратов для наружного остеосинтеза, выбор сделали в пользу кольцевых фиксаторов на основе аппарата Илизарова. Формально нельзя назвать используемыми конструкции в чистом виде аппаратами Илизарова, поскольку преимущество отдавали комбинированным спице-стержневым модулям, что не полностью вписывается в Илизаровскую методику, которая предполагает использование спицевых модулей. Глава 3 посвящена исключительно оптимизации хирургической методики. Достижением и новизной следует считать выбор 5 уровней большеберцовой кости для выполнения корригирующей остеотомии. Этот выбор напрямую связан с локализацией посттравматического патологического очага. Особенностью коррекции является частое использование смещения по ширине (транслокации) дистального фрагмента как элемента компенсации значительных угловых смещений. Особое внимание посвятили выбору уровня остеотомии малоберцовой кости. Эта кость не участвует в обеспечении опороспособности сегмента, поэтому очень часто манипуляциям с ней не уделяется должного внимания. Технически удобнее выполнять остеотомию в нижней трети. Однако в некоторых случаях необходимо учитывать наличие межберцового синостоза, который возникает примерно в 7% наблюдений у пострадавших с тяжелыми переломами обеих берцовых костей на одном уровне. Такая ситуация требует выполнения остеотомии малоберцовой кости на том же уровне, где пересекается большеберцовая кость. Фактически диагностика наличия или отсутствия межберцового синостоза – единственное показание к выполнению компьютерной томографии в качестве необходимого элемента предоперационного обследования.
В 4 главе представлен уточненный перечень показаний и противопоказаний к внеочаговой коррекции посттравматических деформаций, а также результаты лечения пациентов рассматриваемой группы.
В результате проведенного лечения наступило существенное улучшение всех показателей, по которым оценивалось качество жизни по шкале SF-36. Так, в 1,5 раза улучшилось физическое функционирование и в 1,6 раза – психологическое. Отступая от формальных подходов к оценке качества жизни, необходимо отметить несколько особенностей восприятия пациентами своего состояния и, соответственно, полученного результата.