Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Определение понятия политравма, ее социальная значимость, тактика лечения пострадавших 11
1.2 Возрастные критерии для пациентов старших возрастных групп 14
1.3 Влияние сопутствующей соматической патологии на исходы лечения пострадавших в возрасте старше 60 лет с политравмой 14
1.4 Сопутствующая соматическая патология и системы ее количественной оценки 16
1.5 Особенности тактики ведения пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой 18
1.6 Особенности DCS у пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой. 19
1.7 Шкалы оценки тяжести состояния и повреждений 21
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследований 46
3.1. Определение прогностического значения шкалы NISS у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой при доминирующем повреждении опорно-двигательного аппарата. 46
3.2 Определение показателей гомеостаза, изменения которых наиболее точно коррелируют с наступлением летальных исходов или выживанием пациентов с политравмой в возрасте старше 60 лет 48
3.3 Влияние сопутствующей соматической патологии на результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой 54
3.4 Особенности оценки тяжести полученных повреждений по шкале NISS у пациентов пожилого и старческого возраста 67
Глава 4. Анализ результатов применения «Рабочей шкалы прогноза летального исхода у пациентов старших возрастных групп с политравмой» и индекса комобидноси Чарлсон 80
4.1 Объективно обоснованные подходы к лечению пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой с учетом требований концепции динамического контроля повреждений 84
Заключение 89
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Определение понятия политравма, ее социальная значимость, тактика лечения пострадавших
- Определение показателей гомеостаза, изменения которых наиболее точно коррелируют с наступлением летальных исходов или выживанием пациентов с политравмой в возрасте старше 60 лет
- Особенности оценки тяжести полученных повреждений по шкале NISS у пациентов пожилого и старческого возраста
- Объективно обоснованные подходы к лечению пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой с учетом требований концепции динамического контроля повреждений
Определение понятия политравма, ее социальная значимость, тактика лечения пострадавших
Травма остается в числе основных причин смерти и инвалидности по всему миру [1, 3, 14, 24, 32, 43, 76, 106]. По данным разных авторов, в мире от травм ежегодно погибает от 1,5 до 2 миллионов человек [22, 24, 86, 106]. В Российской Федерации только в результате ДТП ежегодно получают травму более 300 тыс. человек, из которых погибает свыше 30 тыс., причем большая часть летальных исходов обусловлена тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями [13, 61, 65], объединенных термином «политравма» [2, 5, 14, 24, 103].
Под эти термином понимают повреждение одной или нескольких анатомических областей, приводящее к угрожающему жизни состоянию [2, 14, 39]. Следует отметить, что в международном травматологическом сообществе имеется множество интерпретаций термина «политравма». Авторы по-разному оценивают общую тяжесть повреждений приводящих к системному воспалительному ответу; так, на 13-й Международной конференции по политравме в Аахене, для определения политравмы был рекомендован основной критерий – тяжесть повреждений по шкале ISS (более 15 баллов) [2], по данным же других авторов, критерием для политравмы может быть тяжесть повреждений по той же шкале 17 баллов и более [14, 17, 42, 50, 86].
По данным литературы, в настоящее время количество пострадавших с политравмой составляет 8-14% от числа пациентов, госпитализированных в оказывающие неотложную медицинскую помощь травматологические и хирургические отделения [61], причем показатель летальности при политравме в России варьирует от 14% до 62% [1, 5, 24, 53, 68, 102]. Среди выживших пациентов до трети становятся инвалидами, а более чем половина пациентов – отмечает значительное снижение качества жизни [1, 8, 61].
Несмотря на то, что травму получают чаще лица молодого и среднего возраста, ей подвержены также люди старших возрастных групп, особенно в развитых странах, со стремительно стареющим населением [9, 12, 35, 60, 64, 71]. С увеличением продолжительности жизни, доля людей, относящихся к старшим возрастным группам, не только растет, но также увеличивается продолжительность и качество их жизни, и, как результат, увеличивается количество возможных механизмов повреждений, таким образом, возрастает доля пожилых людей с травмами, нуждающихся в медицинской помощи [15, 72, 81, 82].
Современная тактика лечения политравмы предусматривает две принципиально разные концепции – немедленной тотальной помощи (ETC – early total care), допускающей одномоментное хирургическое лечение всех (как общехирургических, так и ортопедических) повреждений в первые 24 часа после травмы, и динамического контроля повреждений (DCS – damage control surgery, термин предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. при повреждениях живота [107]), состоящей из трех этапов. Первый этап – остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости, второй – интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза) и третий окончательное хирургическое лечение [61, 72, 104].
В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control [94], выделив четвертый этап «ground zero», который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая модифицированная тактика значительно улучшила исходы политравмы и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными [47], при этом были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и травм опорно-двигательного аппарата (протокол лечения последней получил обозначения – DCO (damage control orthopedic). DCS позволяет контролировать и предупреждать развитие так называемой «смертельной триады»: гипотермия, ацидоз, коагулопатия; а также контролировать развитие посттравматических поражений, уменьшая частоту развития респираторного дистресс-синдрома взрослых и полиорганной недостаточности [87].
Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения [61, 104]. По данным P. Harwood и соавт., при использовании тактики DCS респираторный дистресс-синдром взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС [86, 114].
В настоящее время тактику ведения пациентов, основанную на требованиях концепции динамического контроля повреждений в хирургии, успешно применяют при лечении пациентов с политравмой всех возрастных групп [14, 53, 86, 87] и она является предпочтительной для пациентов пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением уровня здоровья пациентов старших возрастных групп [35, 88, 99].
Однако, в связи с тем, что у пациентов пожилого и старческого возраста совокупность даже нетяжелых травм часто приводит к развитию жизнеугрожающе-го состояния и летальному исходу [74, 81, 82], некоторые исследователи предлагают отказаться от тактики оказания медицинской помощи в рамках концепции ранней всеобъемлющей помощи ETC (early total care) [13, 104] и расширить показания к применению DCS [72, 88]у пациентов этой возрастной группы.
Динамический контроль повреждений подразумевает только определенные методы лечения, спектр которых сужается с ухудшением состояния пациента и при критическом состоянии сводится лишь к устранению жизнеугрожающих последствий травмы и обеспечению стабилизации переломов аппаратами внешней фиксации, что уменьшает дополнительную нагрузку («второй удар»), получаемую в результате длительных и инвазивных хирургических вмешательств [13, 77, 87, 104]. Таким образом, применение тактики DCS позволяет уменьшить госпитальную летальность и улучшить результаты лечения пациентов старших возрастных групп с политравмой [72, 98, 103].
Определение показателей гомеостаза, изменения которых наиболее точно коррелируют с наступлением летальных исходов или выживанием пациентов с политравмой в возрасте старше 60 лет
В процессе анализа были выбраны показатели лабораторных исследований, наиболее часто и значимо изменяющие значения на этапах лечения пострадавших в возрасте старше 60 лет с политравмой.
Для этого был проведен анализ значений всех лабораторных анализов взятых при поступлении пациента, а также в период выполнения (и/или сразу после завершения) операций первого хирургического этапа динамического контроля повреждений у пострадавших с политравмой группы №1 и группы №2.
Всем больным выполняли лабораторные исследования, включающие в себя выполнение клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, исследование свертывающей системы крови, определение группы крови и резус–фактора, напряжения газов крови и кислотно-щелочного состояния; клинический анализ крови включал определение концентрации эритроцитов и гемоглобина, подсчет числа лейкоцитов и тромбоцитов.
Среди биохимических показателей оценивали концентрацию глюкозы, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, креати-нина, мочевины. При оценке свертывающей системы крови учитывали протромбиновое время, количество фибриногена крови и международное нормализованное отношение.
При исследовании кислотно-щелочного состояния крови, определяли насыщение артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом, определяли электролиты крови, pH крови и концентрацию лактата крови.
Проведенный анализ показал, что для прогноза исхода лечения пациентов старше 60 лет можно использовать следующие лабораторные показатели гомео-стаза: RBC (количество эритроцитов в периферической крови), HGB (концентрация гемоглобина), концентрация общего белка и альбуминов крови, некоторые показатели коагулограммы (ПТВ); по другим параметрам достоверного отличия получено на было. Результаты проведенного анализа позволили оценить соотношение уровня летальности и значений определенных параметров гомеостаза у пациентов групп №1 и №2 (таблица 10).
Таким образом, была выявлена следующая закономерность – при сопоставимых значениях выбранных лабораторных анализов летальность в группе №1 был значительно выше, чем в группе №2 (таблица 10). Например, при концентрации лактата крови 7,1 ммоль/л у пациентов пожилого и старческого возраста летальность достигает 85,2%, а среди пациентов молодого возраста - 31,7%.
Также были определены значения лабораторных показателей, характерные только для выживших пациентов группы №1, но отличающиеся от нормы (результаты представлены в таблице 11).
На основании анализа значений, представленных в таблице 11, были определены критические значения для каждого из выбранных лабораторных критериев, характерные для пациентов пожилого и старческого возраста, соотнесенные с той или иной степенью риска наступления летального исхода.
В результате были выделены два варианта значений обнаруженных изменений:
- «первый вариант» – значения лабораторных анализов, при которых, наступал летальный исход;
- «второй вариант» – значения лабораторных анализов, при которых, пострадавшие выживали.
При дальнейшем анализе удалось установить взаимосвязь между прогнозом для жизни и количеством измененных параметров гомеостаза.
Если изменения этих параметров позволяют относить их к «первому варианту» (и их количество было от 4 до 5), то летальный исход наступал в 87,5% случаев (8 наблюдений); от 2 до 3 – в 66,7% случаев (21 наблюдение); и при изменениях касающихся только одного из параметров – в 50,0% случаев (16 наблюдений). Таким образом, в группе пожилых пациентов (95 человек) выявленные нами показатели встретились в 47,3% (45 наблюдений, летальность в этой группе составила 63,1%), а в остальных 52,7% (50 наблюдений, летальность составила 14,0%). Если изменения этих параметров позволяли нам относить их ко «второму варианту» и их количество было от 4 до 5, то пациенты выживали в 87,5% (33 наблюдения); от 2 до 3 – в 50,0% (2 наблюдения).
На основании анализа важности и встречаемости показателей, для них были рассчитаны весовые коэффициенты (таблица 12).
Использование весовых коэффициентов позволило ранжировать баллы, присвоенные интервалам значений лабораторных показателей, а также исключить единичность использования выбранных лабораторных критериев, что позволило сформировать «Рабочую шкалу прогноза летального исхода у пациентов старших возрастных групп с политравмой» (таблица 13).
Таким образом, для оценки риска наступления летального исхода необходимо определить в какой интервал попадает значение каждого из выбранных лабораторных показателей и выбрать условный балл, соответствующий этому интервалу, затем выбранный условный балл умножить на соответствующий весовой коэффициент (таблица 13). Полученные результаты по каждому из шести параметров суммируют в общий балл, отражающий степень риска наступления летального исхода.
Так, при оценке тяжести состояния в 3,37-4,48 балла, летальный исход наступает в 91,7% наблюдений, при 2,25-3,36 баллах – в 63,6% наблюдений, при 1,2-2,24 балла – в 24,4% наблюдений, при 1,2 балла - летальных исходов не было (таблица 14).
Предложенная система оценки риска наступления летального исхода («Способ прогнозирования исхода острого периода травматической болезни у пациентов с тяжелой сочетанной травмой пожилого и старческого возраста» патент РФ №2613317 от 15.03.2017 г.) была реализована в виде приложения для персонального компьютера под управлением операционной системы Windows XP и выше (программа «Прогнозирование исхода острого периода травматической болезни у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной травмой», свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2017663311 от 28.11.2017 г.), (рисунок 3).
Особенности оценки тяжести полученных повреждений по шкале NISS у пациентов пожилого и старческого возраста
Относительно высокая летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанной травмой (таблица 8) свидетельствует о недостаточной точности прогноза течения острого периода политравмы у пациентов старших возрастных групп, что в некоторых случая приводит к тактическим ошибкам при выборе времени начала хирургических этапов DCS.
С целью уточнения прогноза по шкале NISS, был проведен анализ результатов применения «Рабочей шкалы прогноза летального исхода у пациентов старших возрастных групп с политравмой» в группах проспективного исследования, результаты представлены в таблице 18.
Сопоставление рисков наступления летального исхода (таблица 18), позволило прийти к заключению, что у больных пожилого и старческого возраста тяжесть состояния, соответствующая политравме, выявлена при сочетанных и/или множественных повреждениях, оцененных по шкале NISS12 баллов (т.е. при наличии трех повреждений, оцененных в 2 балла по шкале AIS).
Кроме того, был проведен анализ таких показателей, как продолжительность госпитализации и количество выполненных операций (результаты представлены в таблице 19).
Таким образом, данные, представленные в таблицах 18 и 19, позволяют прийти к заключению, что пациенты старших возрастных групп с сочетанной травмой, оцененной по шкале NISS12 баллов, или имеющих 3 повреждения, оцененных по шкале AIS в 2 балла, по риску наступления летального исхода (тяжести состояния), количеству проведенных койко-дней и выполненных операций, статистически не отличаются от пациентов, получивших политравму с благоприятным прогнозом для жизни, оцененной по NISS от 17 до 24 баллов.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость применения тактики динамического контроля повреждений при сочетанной травме, оцененной по NISS в 12 баллов, в связи с тем, что под влиянием сопутствующей соматической патологии снижаются адаптационные возможности организма, а средний риск наступления летального исхода по РШПЛИ соответствует таковому при политравме. Обоснованно (при помощи РШПЛИ) рациональный выбор времени начала второго этапа динамического контроля повреждений позволил добиться хорошего результата лечения.
Клиническое наблюдение 3, демонстрирующее результат применения РШПЛИ при оказании медицинской помощи пострадавшему с сочетанной травмой, оцененной в 12 баллов по шкале NISS и средним риском наступления летального исхода по РШПЛИ.
Пациент М. 71 год, ИБ № 98113 поступил в НИИ-ККБ №1 15.11.2017 г. через 45 минут с момента получения повреждений (падение с высоты 2,5 – 3 метра). Синдромный диагноз: сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей.
Анамнез (со слов родственников): гипертоническая болезнь II стадии, риск 2, хроническая сердечная недостаточность 1 степени, функциональный класс 2 по NYHA.
При поступлении госпитализирован в реанимационный зал, учитывая тяжесть состояния выполнены УЗИ брюшной, плевральных, перикардиальной полостей и полости малого таза по протоколу FAST (свободная жидкость не выявлена).
Обследован терапевтом, кардиологом, неврологом, эндокринологом. Выполнено ЭКГ, Эхо-КГ.
Клинически определены: уровень сознания - оглушение, перелом диафиза левой плечевой кости, ослабление дыхания в правой половине груди, выполнены следующие манипуляции:
- катетеризация центральных вен (инфузионная терапия в объеме 1500 мл.);
- интубация трахеи – подключение ИВЛ.
Операции первого хирургического этапа DCS (через 20 минут после госпитализации):
- фиксация перелома диафиза плечевой кости аппаратом наружной фиксации;
- ПХО раны предплечья в сокращенном объеме;
- активное дренирование плевральной полости справа.
После завершения первого этапа DCS выполнено СКТ головы, груди, живота, таза с тазобедренными суставами с контрастированием; рентгенография сегментов поврежденных конечностей – обнаружено: перелом 4,5,6 ребер справа; винтообразный перелом средней трети диафиза левой плечевой кости; жизнеуг-рожающих повреждений не обнаружено.
После выполнения протокола обследования сформулирован клинический диагноз.
Клинический диагноз:
- ЗЧМТ: сотрясение головного мозга;
- перелом 4,5,6 ребер справа;
- винтообразный перелом средней трети диафиза левой плечевой кости;
- рваная рана правого предплечья. Тяжесть травмы по NISS-12 баллов.
Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 2, хроническая сердечная недостаточность 1 степени, функциональный класс 2 по NY-HA, индекс Чарлсон – 4 балла.
При поступлении определен прогноз для жизни по РШПЛИ, что соответствует среднему риску летального исхода: RBC 2,9х1012/л, HGB 95 г/л, общего белка крови 51,0 г/л, альбуминов крови 27,2 г/л, ПТВ 15,2 сек., лактат крови – 4,3 ммоль/л (скриншот приложения РШПЛИ, при помощи которого производили расчет прогноза для жизни представлен на рисунке 14)
Исходя из результатов прогноза, было принято решение продолжить подготовку ко второму хирургическому этапу DCS в реанимационном отделении с оценкой в динамике риска наступления летального исхода.
Через 2-е суток (17.02.2017 г.) зарегистрированы следующие показатели лабораторных параметров: RBC 4,1х1012/л, HGB 105 г/л, общего белка крови 52,1 г/л, альбуминов крови 29,9 г/л, ПТВ 13,2 сек., лактат крови 1,7 ммоль/л, что по РШПЛИ соответствует низкому риску летального исхода (скриншот приложения РШПЛИ, при помощи которого производили расчет прогноза для жизни представлен на рисунке 15)
На основании результатов прогноза было принято решение выполнить следующий хирургический этап DSC (реконструктивная операция) – провести конверсию внешней фиксации отломков левой плечевой кости в интрамедуллярный остеосинтез.
В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы следующие показатели лабораторных параметров: RBC 4,1х1012/л, HGB 105 г/л, общего белка крови 52,1 г/л, альбуминов крови 29,9 г/л, ПТВ 13,2 сек., лактат крови 1,7 ммоль/л, что по РШПЛИ соответствует низкому риску летального исхода (скриншот приложения РШПЛИ, при помощи которого производили расчет прогноза для жизни представлен на рисунке 16).
Объективно обоснованные подходы к лечению пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой с учетом требований концепции динамического контроля повреждений
Для оценки риска наступления летального исхода, при поступлении пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанной и множественной травмой, применяли РШПЛИ следующим образом:
При очень высоком риске неблагоприятного исхода (в исследуемой группе летальность достигала 91,7%) выполняли только хирургические вмешательства по (неотложным) жизненным показаниям (первый хирургический этап DCS). Это группа жизнеспасающих операций, выполняемых одновременно или последовательно несколькими хирургическими бригадами, определяется, как операции первой очереди (по жизненным показаниям) и разделяются на 6 групп, таблица 20.
К особенностям операций по жизненным показаниям относили:
– выполнение их в минимально допустимом объеме, по возможности атрав-матично, за кратчайшее время;
– исключение операций с кровопотерей более 100 мл;
– использование всех возможностей для реинфузии излившейся крови;
– при нестабильной гемодинамике – временная остановка кровотечения, тампонада или пакетирование поврежденного органа, временное шунтирование поврежденных магистральных сосудов тампонада раны без ее ушивания или ушивание только кожи.
Дальнейшую стабилизацию состояния проводили в условиях реанимационного отделения.
При высоком риске неблагоприятного исхода (в исследуемой группе летальность достигала 63,6%) также выполняли хирургические вмешательств по (неотложным) жизненным показаниям (первого хирургического этапа DCS).
Эта группа жизнеспасающих операций, выполняемых одновременно или последовательно несколькими хирургическими бригадами, определяется, как операции первой очереди (по жизненным показаниям) как и при «очень высоком риске наступления неблагоприятного исхода», таблица 20.
При отсутствии тенденции к улучшению в течение 24 часов, возможно выполнение операций второго хирургического этапа DCS, отказ от выполнения которых приведет к развитию витальных осложнений и летальному исходу в течение 5-7 суток (например, разрывы полых органов брюшной полости), таблица 21.
Дальнейшую стабилизацию состояния проводили в условиях реанимационного отделения.
При среднем риске неблагоприятного исхода (в исследуемой группе летальность достигала 63,6%) выполняли хирургические вмешательства 2-го хирургического этапа DCS (по экстренным или срочным показаниям), таблица 21.
Реализация хирургических вмешательств на втором этапе возможна при достижении относительной стабилизации состояния после проведенной интенсивной терапии и устранения жизнеугрожающих последствий травмы на первом хирургическом этапе DCS, таблица 21.
Затем, при отсутствии ухудшения состояния, переходили к вмешательствам 3-го хирургического этапа DCS.
Это операции, которые выполняют после стабилизации (компенсации) состояния, и направлены на окончательную реконструкцию поврежденных органов. Структура хирургических вмешательств третьей очереди, выполняемых по отсроченным показаниям представлена в таблице 22.
При благоприятном прогнозе для жизни (в исследуемой группе летальных исходов не было) возможно выполнение операций не только второго, но и последующих хирургических этапов DCS следующим образом: в течение 2-5 суток после получения травмы выполняют малотравматичные и малоинвазивные операции, направленные на окончательную репозицию и фиксацию переломов, а при отсутствии признаков ухудшения состояния в течение 6-7 суток – традиционный по травматичности остеосинтез переломов.
Таким образом, применяя РШПЛИ для оценки риска наступления летального исхода у пациентов старших возрастных групп, мы учитывали физиологические особенности возрастных пациентов.
Анализ результатов применения РШПЛИ позволил прийти к заключению о том, что определение времени начала этапов хирургического лечения на основании объективных критериев оценки тяжести состояния пострадавших старших возрастных групп с политравмой позволяет достоверно снизить летальность (таблица 23).
Отличительной особенностью РШПЛИ является отсутствие необходимости использования анамнестических данных необходимых для индекса коморбидности Чарлсон, получение которых в остром периоде политравмы зачастую невозможно.
Систематизированный подход к лечению возрастных пациентов с политравмой, реализованный в нашем исследовании с помощью оценки риска наступления летального исхода по РШПЛИ, оценки коморбидности по шкале Чарлсон, а также учете сочетанных и множественных повреждений у пациентов пожилого и старческого возраста оцененных по шкале NISS12 как политравма, позволил объективизировать реализацию хирургических этапов динамического контроля повреждений и, тем самым, улучшить результаты лечения, в целом снизив летальность на 10,0% среди пациентов пожилого и старческого возраста с политравмой.