Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Профилактика и лечение венозных тромбоэм болических осложнений у пациентов, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава – исторические аспекты и современное состояние проблемы (обзор литературы) 13
1.1. Частота встречаемости ВТЭО при ЭТС, роль профилактики 13
1.2. Методы профилактики ВТЭО
1.2.1. Механическая профилактика ВТЭО 15
1.2.2. Медикаментозная профилактика ВТЭО
1.3. Методы диагностики ВТЭО 25
1.4. Роль УЗАС нижних конечностей при ЭТС 27
1.5. Сроки образования ТГВ при ЭТС 29
1.6. Клинически значимые уровни венозной системы нижних конечностей 30
1.7. Подходы к профилактике ВТЭО 31
1.8. Существующие подходы к лечению ТГВ 32
1.9. Двигательная активность пациентов с острым ТГВ
1.10. Проблемы профилактики и лечения ВТЭО 34
1.11. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения – осложнение ан-тикоагулянтной терапии 35 CLASS ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования CLASS
2.1. Характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей 45
2.3. Рабочая классификация ТГВ нижних конечностей 46
2.4. Ретроградная илиокаваграфия, имплантация кава-фильтра 47
2.5. Лабораторные исследования 48
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 48
ГЛАВА 3. Оптимизация профилактики втэо у пациентов с ПШБ 49
3.1. Результаты применения комплексного подхода к профилактике ВТЭО 49
3.2. Связь частоты ТГВ с проводимой профилактикой 51
3.3. ВТЭО у пациентов с ПШБ в послеоперационном периоде 55
3.4. Длительность стационарного лечения пациентов с ПШБ без ТГВ и с выявленным ТГВ 56
ГЛАВА 4. Особенности развития втэо у пациентов, по ступивших для планового ЭТС 58
4.1. Результаты применения комплексного подхода к профилактике ВТЭО 58
4.2. Взаимосвязь медикаментозной профилактики и развития ТГВ 60
4.3. Применение ПППК в раннем послеоперационном периоде 63
4.2. Необходимость эффективной профилактики ВТЭО 65
ГЛАВА 5. Особенности течения тгв у пациентов травма толого-ортопедического профиля 67
5.1. Распределение пациентов по типу ТГВ 67
5.2. Анализ течения ТГВ по данным УЗАС на фоне антикоагулянт-ной терапии 69
5.3. Анализ течения ТГВ у пациентов по данным двух последовательным УЗАС (между исследованиями выполнено ЭТС)..
5.4. Закономерности течения ТГВ после ЭТС 73
5.5. Прогноз течения ТГВ после операции 74
5.6. Выбор дозы антикоагулянтов в случае ранее перенесенного ТГВ 77
5.7. Сроки реканализации ТГВ 77
ГЛАВА 6. Тактика травматолога при выявлении ТГВ 80
6.1. Односторонний дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей 81
6.2. Двухсторонний дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей 84
6.3. Проксимальный окклюзивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей 87
6.4. Проксимальный флотирующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей 90
6.5. Принципы лечения ТГВ в послеоперационном периоде 94
ГЛАВА 7. Ошибки и осложнения при проведения профилактики ВТЭО 97
7.1. Комплаентность пациентов 97
7.2 Осложнения антикоагулянтной терапии 99
Заключение
- Методы диагностики ВТЭО
- Рабочая классификация ТГВ нижних конечностей
- Применение ПППК в раннем послеоперационном периоде
- Анализ течения ТГВ у пациентов по данным двух последовательным УЗАС (между исследованиями выполнено ЭТС)..
Введение к работе
Актуальность исследования.
После выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) у пациентов имеется высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Частота развития ВТЭО после ЭТС без применения методов профилактики составляет 42-57% (Sachdeva A. et al., 2010; Wells P.S. et al., 2010; Загородний Н.В., 2012). Из ВТЭО наиболее часто развивается дисталь-ный тромбоз глубоких вен (ТГВ) (34-71%), который в 10-20% случаев нарастает в проксимальном направлении и в 1-5% осложняется летальной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (Васильцева О.Я. с соавт., 2010; Ворожцова И.Н. с соавт., 2011, Kearon C. et al., 2012). Пациенты, подвергающиеся ЭТС, не являются исходно одинаковыми по риску ВТЭО (Motte S. et al., 2006; Prandoni P. et al., 2007; Копенкин С.С., 2009). Без проведения профилактики смертельная ТЭЛА является более распространенной после ЭТС при переломе шейки бедра (ПШБ) (3,6-12,9%), чем при плановом ЭТС (0,1%-0,4%) (Kearon C. et al., 2008). Риск возникновения ВТЭО в предоперационном периоде у пациентов с ПШБ обусловлен самой травмой с последующим снижением двигательной активности (Heit J.A., 2000; Merly G.J., 2006). При выявлении ВТЭО увеличиваются сроки стационарного лечения, в результате чего снижается экономическая эффективность лечения (Guanella R. et al., 2011; Baser O., 2011). В течение 10 лет после перенесенного ТГВ у 56,3% больных возникают признаки посттромботического синдрома, проявляющиеся болью, отеками и чувством тяжести в нижних конечностях (Schulman S. et al., 2006; Kahn S.R., 2006). После перенесенной ТЭЛА может возникнуть хроническая легочная гипертензия (Pengo V., 2004).
Мета-анализы сравнения назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с разнообразием других методов профилактики ТГВ, включающих низкие дозы нефракционированного гепарин (НФГ), подобранные дозы гепарина и варфарина показали улучшение профилактики ВТЭО при НМГ без
4 повышения числа геморрагических осложнений (Jameson S.S. et al., 2011; Mahmoudi M. et al., 2013). Международные исследования показали огромный потенциал новых пероральных антикоагулянтов, которые можно назначать в послеоперационном периоде (Eriksson B.I. et al., 2011; Romualdi E. et al., 2011; Raskob G.E. et al., 2012).
В российских и международных руководствах по профилактике ВТЭО рекомендованы комплексные подходы, однако нет оценки эффективности их использования (Falck-Ytter Y. et al., 2012).
До 85% ТГВ после ЭТС протекают бессимптомно (Матвеева Н.Ю., 2003; Васильцева О.Я. с соавт., 2010; Ворожцова И.Н. с соавт., 2011). Основные симптомы венозного тромбоза – отек конечности, боль, повышение кожной температуры сопровождают обычное течение послеоперационного периода и сохраняются в течение 1-2 недель. Учитывая данный факт необходимо вовремя выявлять ТГВ и проводить специфическое лечение. На сегодняшний день основным методом диагностики острого венозного тромбоза признано ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей (УЗАС) (Асеева И.А., 2003; Andrews E., 2005).
Наблюдается единое мнение экспертов относительно продолжительности профилактики ВТЭО после ЭТС – не менее 5-6 недель (Geerts W.H. et al., 2008; Gordon H.G. et al., 2012; Kearon C. et al., 2012). Риск развития ВТЭО снижается при проведении длительного курса профилактики по сравнению с краткосрочным курсом (Gordon H.G. et al., 2012). В то же время не отмечено увеличения риска серьезных кровотечений при увеличении длительности профилактики ВТЭО после ЭТС (O’Donnell M., 2003).
Мнения расходятся относительно длительности терапии ТГВ. Так, в случае выявления дистального тромбоза с низким риском прогрессирования рекомендуют проводить инструментальное исследование в динамике в течение 2 недель, проксимальный ТГВ лечить в течение 3 месяцев и более (Kearon C. et al., 2013). По данным российских экспертов лечение любого
5 ТГВ должно проводиться в течение 3-6 месяцев (Андрияшкин В.В. с соавт., 2012).
Зарубежные авторы отметили, что оптимальное лечение изолированного дистального ТГВ до сих пор дискуссионно. Лечение в течение 6 недель может оказаться достаточным (Palareti G., Schellong S., 2012). Другие исследователи пришли к выводу, что пациенты с идиопатическим дистальным ТГВ нуждаются в более длительной и интенсивной терапии, чем те, которые имеют вторичный дистальный ТГВ. Если через 4 недели терапии антикоагулянтами нет регресса идиопатического ТГВ, должен быть проведен полный 3 месячный курс. Для пациентов с вторичным ТГВ 4х-недельный курс НМГ (первую неделю назначить терапевтическую дозу и последующие три недели - профилактическую дозу) похоже, является более адекватным (Parisi R. et.al, 2009).
В литературе уделено мало внимания продолжению профилактики ВТЭО на амбулаторном этапе лечения. При выборе препарата для профилактики необходимо учитывать предпочтения пациента, соблюдение режима приема, удобство введения, а также местные экономические факторы (Gordon H.G. et al., 2012 ). Кроме этого следует учитывать комплаентность пациентов - менее 70% пациентов возвращаются для рекомендованного повторного ультразвукогово исследования (Palareti G. и соавт., 2012).
Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения профилактики ВТЭО, оценке комплексного подхода к профилактике, сочетающего медикаментозные и немедикаментозные средства, а в случае выявления ТГВ -выборе оптимальной тактики лечения, заключающейся в определении сроков эндопротезирования и длительности антикоагулянтной терапии.
Цель исследования
Усовершенствовать профилактику и лечение острых венозных тромбозов у больных, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность ВТЭО у пациентов, подвергающихся ЭТС.
-
Применить комплексный подход к профилактике ВТЭО и оценить результаты у пациентов с ПШБ в пред- и послеоперационном периоде и у пациентов после планового ЭТС.
-
Оценить влияние последовательной перемежающейся пневматической компрессии (ПППК) на частоту развития ТГВ.
-
Выявить закономерности течения различных типов ТГВ у пациентов, подвергающихся ЭТС.
-
Разработать алгоритмы ведения пациентов при развитии ТГВ.
-
Изучить комплаентность пациентов на амбулаторном этапе в зависимости от рекомендуемой профилактики ВТЭО.
Научная новизна
Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений получены результаты применения комплексной профилактики ВТЭО после ЭТС, в том числе и с применением современного метода механической профилактики – последовательной перемежающейся пневматической компрессии.
Впервые предложена рабочая классификация ТГВ у пациентов с ПШБ и выявлены закономерности течения ТГВ у пациентов, подвергающихся ЭТС.
Впервые созданы индивидуальные алгоритмы по тактике лечения ТГВ, выявленных в ходе предоперационной подготовки у пациентов с ПШБ.
Впервые произведен анализ комплаентности пациентов по проведению адекватной профилактики ВТЭО после выписки из стационара в зависимости от рекомендаций.
Практическая значимость
Проведенная работа позволила выявить положительные стороны комплексного подхода к проведению профилактики ВТЭО у пациентов с ЭТС.
7 Определены наиболее неблагоприятные типы ТГВ, требующие особого внимания и ТГВ, относительно «безопасные». На основании данных обследования составлены алгоритмы ведения пациентов с различными типами ТГВ.
Положения, выносимые на защиту
1. Профилактика ВТЭО у пациентов с ЭТС должна проводиться ком
плексно и сочетать в себе немедикаментозные и медикаментозные средства.
-
Тактика лечения ТГВ у пациентов с ЭТС должна отличаться в зависимости от типа тромбоза.
-
Созданные алгоритмы тактики лечения для пациентов с различными типами ТГВ позволяют проводить лечение с возможностью максимально избежать хирургической профилактики ТЭЛА.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы 26 и 28 травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, 12 и 13 травматологических отделений 64 ГКБ. Разработанные алгоритмы лечения пациентов с ТГВ используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России в процессе обучения студентов 4-6 курсов, ординаторов и врачей.
Личный вклад
Автор непосредственно принимал участие в разработке дизайна исследования, формировании групп исследования, принимал участие в операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава, проводил курацию тематических пациентов в стационаре и анкетирование после выписки. Производил систематизацию и анализ полученных данных, создал индивидуальные алгоритмы для лечения пациентов с разными типами тромбоза, выявленными в ходе предоперационной подготовки.
Апробация
Основные положения диссертации изложены в докладах V научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России
8 «Спортивная и профессиональная травма - современные технологии диагностики, лечения и реабилитации» (Обнинск, 2011 г.), Межрегиональном научно-практическом семинаре «Наследственная и приобретенная патология свертывания крови - тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика, лечение, экономика» (Саратов, 2013 г.), Ежегодной научно-практической конференции с международным участием Вреденовские чтения (Санкт-Петербург, 2014 г.), Научно практической конференции « Антитромботиче-ская терапия при тромбозе глубоких вен и профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений при ортопедических операциях» (Москва, 2015 г.).
Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России 6 марта 2015 г. (протокол заседания кафедры №8 от 06 марта 2015 г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 Травматология и ортопедия; а также области исследования, согласно п.4.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 12 рисунками , 28 таблицами и 4 графическими приложениями. Список литературы включает 37 отечественных и 224 зарубежных источника.
Методы диагностики ВТЭО
Компрессионные чулки помогают улучшить циркуляцию в нижних конечностях. Компрессионные чулки обеспечивают повышенное давление на уровне лодыжек, а также градуированное снижение давления в области голени и бедра. Таким образом, чулки, противодействуя давлению, выталкивают кровь в сторону бедра, помогая ей возвращаться к сердцу, и, как следствие, приводят к уменьшению отека. Для пациентов с ТГВ эластическая компрессия направлена на снижение риска развития посттромботического синдрома, а также риска последующего тромбоза. ЭК может быть полезной для снижения отеков мягких тканей с развившимся посттромботическим синдромом. В некоторых случаях ЭК может быть полезной в профилактике ТГВ у пациентов, у которых раньше не было тромбоза, например после хирургической операции или при постельном режиме – с целью улучшения циркуляции по сосудам [23].
Существуют противоречивые мнения относительно значимости ЭК. Исследователи сосудистого центра (Великобритания) оценили влияние ЭК на профилактику ТГВ в различных группах госпитализированных пациентов. Первые обзоры были опубликованы в 2000 и 2003 гг. В 2010 году эти данные были обновлены. Были рассмотрены 18 рандомизированных исследований, в которых ЭК нижних конечностей начиналась накануне или в день операции. Градуированная ЭК продолжалась до выписки пациентов или в течение срока ограничения подвижности. ТВГ в большинстве исследований был идентифицирован при помощи радиоактивного I125. Рассмотрены 8 исследований, где в целях профилактики ТГВ проводилась только ЭК. Всего в исследовании участвовали 887 пациентов (1279 ЭТС). В группе с ЭК (662 ЭТС) тромбоз развился в 86 случаях (13%), в сравнении с контрольной группой, где ЭК не проводилась (617 ЭТС) – в 161 случае (26%) (P 0,00001). Рассмотрены 10 исследований, где в целях профилактики ТГВ ЭК сочеталась с другими профилактическими методами. В исследованиях приняли участие 576 пациентов (1248 ЭТС). В группе лечения с применением ЭК и других методов профилактики (621 ЭТС) ТГВ встретился в 26 (4%)случаях, в контрольной группе без ЭК, но с использованием других методов профилактики (627 ЭТС) ТГВ встретился в 99(16%) случаях (P 0,00001). Из проведенного анализа авторы сделали следующие выводы: ЭК является эффективной в снижении риска ТГВ у пациентов. Данные исследований также подтверждают более эффективное сочетание ЭК с другими методами профилактики [95].
По результатам систематического обзора рандомизированных исследований за 2012 г. не выявлено разницы в снижении частоты ТГВ между проведением эластической компрессии на уровне голени и эластической компрессии на уровне бедра [143].
В руководствах National Institute for Health и Clinical Excellence (NICE) рекомендовано сочетать механическую и фармакологическую профилактику для снижения риска ВТЭО у ортопедических больных. Patel с соавторами проанализировал статьи в MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library. Исследования были выполнены в группах ортопедических больных с использованием фармакологической профилактики (включающей НМГ, НФГ, Ривароксабан и Дабигатран), рекомендованной в 2010 г. NICE guidelines совместно или без ЭК. Проведен анализ группы из 1171 пациента травматологического или ортопедического профиля. 587 пациентам проводилась только фармакологическая профилактика и 584 пациентам совместно с препаратами проводилась ЭК. В этих группах ТГВ были выявлены у 44 (7,5%) и 31 (5,3%) человек (p=0,1587). ТЭЛА была диагностирована у 7 (1,2%) и 9 (1,5%) человек (p=0,8493). В результате авторы пришли к заключению, что у ортопедических больных эластическая компрессия на фоне применения современной антикоагулянтной профилактики не оказывает значительного влияния на снижение риска ВТЭО [176].
Roumen-Klappe (Нидерланды) с соавторами пришёл к выводу, что ЭК нижних конечностей у пациентов с острым симптоматическим ТГВ эффективна в острой фазе (в первую неделю), но не оказывает эффекта на разрешение тромбоза, клапанную несостоятельность, а также развитие клинической картины посттром-ботического синдрома через 1 год [159].
Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия Wuh H. в 1989 г. опубликовал работу, в которой при помощи ультразвукового исследования, проведенного интраоперационно, показал, что кровоток в общей бедренной вене снижается или полностью отсутствует при повороте бедра кнутри или кнаружи более 45 градусов. При применении ПППК во время операции кровоток сохранился у 4-х из 5 обследованных больных [259].
Hartman с соавторами в 1982 г. провел исследование у пациентов с переломом бедра. Всем были выполнены операции. 52 пациентам проводилась ПППК нижних конечностей, у 52 пациентов было только возвышенное положение оперированной нижней конечности. После прекращения ПППК у пациентов первой группы продолжали статическую эластическую компрессию нижних конечностей. Другой профилактики ВТЭО не проводилось. С целью выявления ТГВ использовали допплерографию, флебографию и при возможности радиоизотопное сканирование. В результате было выявлено достоверное статистически значимое (p 0.05) снижение частоты ТГВ после операций с 19% до 2% в случае применения ПППК [77].
В кардиологии и нейрохирургии при применении ПППК было выявлено снижение ТГВ без повышения риска кровотечения [185,226].
В исследовании эффективности ПППК в сравнении с отсутствием профилактики у различных послеоперационных пациентов был сделан вывод, что при использовании ПППК частота ТГВ снизилась на 60%. Однако, в случае умеренного или высокого риска развития ВТЭО использование в качестве профилактики только ПППК недостаточно эффективно [92,129].
Рабочая классификация ТГВ нижних конечностей
Пациентов с ПШБ осматривали клинически, выполняли рентгенографию тазобедренного сустава, клинический анализ крови, ЭКГ. Назначали необходимые лекарственные препараты (обезболивающую терапия; лекарственные средства, направленные на профилактику стрессовых повреждений ЖКТ; препараты для профилактики ВТЭО; симптоматическую терапию (антиангинальную, гипотензивную, муколитическую и др.). В отделении поврежденную нижнюю конечность укладывали на подушку в удобном положении. В качестве механической меры профилактики ВТЭО применяли статическую компрессию нижних конечностей эластическими бинтами. ЭК продолжали в течение всего предоперационного периода. С первого дня проводили инфузионную терапию в объеме 1200±600 мл в сутки. Инфузионную терапию продолжали в течение 5±2 дней и прекращали в случае соблюдения рекомендаций по восполнению жидкости в организме (за счет пероральной регидратации). В основной группе пациентов изменили подход к активизации больных в раннем посттравматическом периоде. Пациенты, при помощи медперсонала или родственников, вставали и пробовали ходить с дополнительной опорой на ходунки уже со дня травмы. Им проводили лечебную физкультуру - заставляли выполнять движения стопами (каждый час по 30 сгибаний-разгибаний).
В предоперационном периоде выполняли УЗАС нижних конечностей. Всем пациентам с выявленным ТГВ проводилось лечение НФГ под контролем АЧТВ или НМГ в дозировках, рекомендованных производителем. Для изучения течения ТГВ через 6-8 дней антикоагулянтной терапии выполняли повторное УЗАС нижних конечностей, по результатам которого оценивали риск прогрессирования ВТЭО.
Пациентов с дегенеративными изменениями тазобедренного сустава, (кок-сартрозом различной этиологии, АНГБ и др.), ложным суставом шейки бедренной кости госпитализировали в отделение в плановом порядке после полного обследования.
На операционном столе при подготовке к анестезиологическому пособию производили нормоволемическую гемодилюцию, кровь в объеме 320±80 мл через центральный катетер забирали в специальный мешок для аутогемотрансфузии. Кровь возвращали на завершающем этапе операции, снижая истинный объем ин-траоперационной кровопотери. После наступления анестезии производили укладку пациента. На нижнюю конечность со здоровой стороны накладывали эластический бинт от пальцев стопы до верхней трети бедра с уменьшением градиента давления. Операции выполняли в положении пациента на боку через переднена-ружный доступ по Watson-Jones или заднебоковой доступ по Moore. Пациентам устанавливали эндопротезы бесцементной или цементной фиксации (DePuy, Zimmer). В конце операции устанавливали дренаж. После выполнения ЭТС эластическая компрессия возобновлялась на обеих нижних конечностях. Послеоперационный период
После ЭТС накладывали эластический бинт на оперированную нижнюю конечность. Пациентов переводили в ОРИТ, где осуществляли лабораторный контроль показателей крови, мониторинг АД, дыхания ЭКГ. В течение первых суток проводилась профилактика инфекционных осложнений, стрессового повреждения ЖКТ. Восполняли объем циркулирующей крови (объем инфузионной терапии в течение суток составил 6200±500 мл).
Всем пациентам после наступления гемостаза назначали профилактические дозы антикоагулянтов (НМГ (эноксапарин по 40 мг или дальтепарин по 5000 МЕ через 12 часов), НФГ (по 5000 МЕ через 6-8 часов, затем трижды в день), НОАК (Дабигатран 110 мг через 1-4 чача или Ривароксабан через 6-10 часов с момента операции). При наличии ТГВ, выявленного у пациентов с ПШБ перед операцией, продолжали вводить лечебные дозы антикоагулянтов.
В первые дни проводилось адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическим анальгетиками.
Пациенты основной группы после прекращения спинальной анестезии двигали стопами каждый час, разрешалось легкое сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах (до 20-30 повторов).
На следующий день больных переводили в травматологическое отделение, выполняли рентгенологический контроль таза и бедренной кости с оценкой правильности установки компонентов эндопротеза, перевязывали послеоперационную рану, убирали дренаж.
Был изменен подход к активизации больных. Пациентов основной группы активизировали на следующий после операции день. Их поднимали в кровати, ставили на ноги и разрешали ходить с дополнительной опорой на ходунки или костыли. К вечеру 2 послеоперационного дня пациенты в присутствие медперсонала ходили по палате.
В контрольной группа пациентов активизировали значительно позже - через 48-72 часа после операции. В послеоперационном периоде через 2-7 дней выполняли УЗАС нижних конечностей. Всем пациентам с выявленным ТГВ проводили лечение НФГ под контролем АЧТВ или НМГ в дозировках, рекомендованных производителем. Для изучения течения ТГВ через 6-8 дней антикоагулянтной терапии выполняли повторное УЗАС нижних конечностей, по результатам которого оценивали риск прогрессирования ВТЭО.
При выписке пациентам без ТГВ рекомендовали продолжить прием профилактических доз антикоагулянтов не менее 1 месяца с момента операции, ЭК нижних конечностей (не менее 6 недель), выполнить УЗАС через 1 месяц и наблюдаться у травматолога или хирурга по месту жительства.
В случае выявления ТГВ рекомендовали продолжить антикоагулянтную терапию (НМГ в лечебных дозах), наблюдение хирурга по месту жительства и выполнение УЗАС в динамике через 1 месяц с момента выписки. Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия С января 2011 г. по декабрь 2012 г. у 99 пациентов основной группы (74 пациентов после планового ЭТС и у 25 пациентов с ПШБ) в первые послеоперационные сутки применяли последовательную перемежающуюся пневматическую компрессию. Нами был использованы портативные аппараты SCD EXPRESSTM фирмы COVIDEN (см. рисунок 1).
Применение ПППК в раннем послеоперационном периоде
В рамках оптимизации российского здравоохранения имеется тенденция к сокращению длительности стационарного лечения. Пациенты обследуются амбулаторно, госпитализируются накануне операции и выписываются до снятия швов. Тем не менее, выявление ТГВ в послеоперационном периоде приводит к необходимости продолжительного лечения и динамического наблюдения за пациентами.
В ходе работы мы решили изучить, на сколько койко-дней увеличилась длительность пребывания больных в стационаре при развитии ТГВ. В 2011 г. было предложено сократить сроки стационарного лечения пациентов за счет ранней активизации . 74 человек, пролеченных в 2011-2012 гг. составили основную группу, 114 человек, пролеченных в 2008-2010 гг. - контрольную группу (таблица 16).
В результате ранней активизации больных длительность стационарного лечения после ЭТС была сокращена с 23 до 16 койко-дней. При этом в случае выявления ТГВ длительность стационарного лечения практически не изменилась (26 и 25 дней соответственно). Таблица 16 Длительность стационарного лечения пациентов, пролеченных в плановом порядке Годы 2008-2010 гг. 2011-2012 гг. Результат УЗАС после операции ТГВ выявлен ТГВ нет ТГВ выявлен ТГВ нет Число пациентов 26 88 4 70 Средняя продолжительность стационарного лечения (койко-дни) 26 23 25 16 Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения современной эффективной комплексной профилактики ВТЭО в целях сокращения стационар ного лечения. Таким образом, НМГ оказались наиболее эффективными в профилактике ВТЭО у пациентов после выполнения ЭТС. При сравнении НФГ и НМГ при применении последних снижается как общее число ТГВ с 19,8% до 10,1% (p= 0,075), так и число проксимальных тромбозов с 5% до 2,5%.
Использование комплекса профилактических мер по профилактике ВТЭО с ранней активизацией пациентов, применением ПППК позволяет снизить частоту развития ТГВ и сократить длительность стационарного пребывания больных без потери эффективности лечения.
В ходе работы у 110 человек были выявлены тромбозы глубоких вен нижних конечностей как до, так и после ЭТС. Выявленный тип ТГВ учитывался как исходный для отнесения пациента в одну из четырех групп (см. раздел «материалы и методы»). В первую группу вошли 59 пациентов с односторонним дистальным ТГВ. Во вторую группу вошел 21 пациент с двухсторонним дистальным ТГВ. Третью группу составили 15 человек с проксимальным окклюзивным ТГВ. И четвертую группу составили 15 человек с проксимальным флотирующим ТГВ (см. рисунок 8) 15 односторонний дистальный ТГВ И двухсторонний дистальный ТГВ Н проксимальный окклюзивный ТГВ П проксимальный флотирующий ТГВ Рисунок 8. Распределение пациентов по типу ТГВ. У 74 больных при помощи УЗАС было проведено изучение течения тромбоза (прогрессирование, реканализация, формирование флотирующего тромба и пр.) (таблица 17). Таблица 17
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 64 пациента, которым было выполнено УЗАС нижних конечностей в динамике и между исследованиями ЭТС не выполнялось. Во вторую группу вошли 10 пациентов, которым было выполнено УЗАС, по данным которого выявлен ТГВ, затем выполнено ЭТС, после чего выполнено повторное УЗАС. 5.2. Анализ течения ТГВ по данным УЗАС на фоне антикоагулянтной терапии Из 29 пациентов с односторонним дистальным ТГВ положительная динамика была отмечена у 7 (24,1%) пациентов. У 20 (69%) пациентов значимой динамики не выявлено и у 2 (6,9%) пациентов отмечена отрицательная динамика.
Из 17 пациентов с двухсторонним дистальным ТГВ у 2 (11,8%) была отмечена положительная динамика. Значимых изменений не было у 8 (47%) пациентов. У 7 (41,2%) пациентов отмечена отрицательная динамика.
Из 13 пациентов с проксимальным окклюзивным ТГВ у 6 (46,1%) пациентов отмечена положительная динамика. Значимых изменений не было у 4 (30,8%) пациентов и у 3 (23,1%) пациентов отмечено прогрессирование тромбоза.
Из 15 пациентов с проксимальным флотирующим ТГВ положительная динамика отмечена у 3(20%), отсутствие изменений у 9 (60%) и отрицательная динамика – у 3 (20%) (см. рисунок 9 и таблицу 18).
Несмотря на проведение антикоагулянтной терапии в течение одной недели у 1/5 пациентов отмечалась отрицательная динамика в течении ТГВ. Значимых изменений по данным УЗАС после первой недели проведения ан-тикоагулянтной терапии не происходило примерно у половины пациентов. В то же время у 1/4 пациентов отмечалась положительная динамика. Исходя из этих данных, можно сделать предположение, что больные с ТГВ требуют индивидуального подхода к длительности терапии.
Отрицательная динамика течения тромбоза чаще встречалась у пациентов с двухсторонним дистальным ТГВ (на эту группу пришлось 45,2% от всех пациентов с отрицательной динамикой). Положительная динамика при двухстороннем дистальном ТГВ наоборот встречалась реже всего (только у 11,6% от всех пациентов с положительной динамикой), поэтому больные с данным типом ТГВ требуют особого внимания, из-за высокого риска прогрессирования ВТЭО даже на фоне антикоагулянтной терапии.
У пациентов с односторонним дистальным ТГВ реже всего отмечалась та или иная динамика тромбоза после недельного курса антикоагулянтной терапии. При этом типе ТГВ отрицательная динамика встречалась реже всего (у 6,9%). Повторное выполнение УЗАС у пациентов с односторонним дистальным ТГВ наименее актуально.
Положительную динамику чаще наблюдали у пациентов с проксимальным окклюзивным ТГВ (на эту группу пришлось 45,2% пациентов с положительной динамикой, в то время как отрицательная динамика встретилась только у 25,3%). У большего числа пациентов данной группы произошли изменения на фоне анти-коагулянтной терапии в течение 1 недели. Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения консервативной терапии ТГВ и повторного выполнения УЗАС через неделю с целью отслеживания динамики и предположения дальнейшего течения ТГВ.
Анализ течения ТГВ у пациентов по данным двух последовательным УЗАС (между исследованиями выполнено ЭТС) 10 пациентам ЭТС было выполнено после однократного выполнения УЗАС (по данным которого был выявлен ТГВ): - у 6 пациентов был выявлен односторонний дистальный ТГВ нижних конечностей. Была начата антикоагулянтная терапия, затем выполнена операция и вновь продолжена антикоагулянтная терапия. По результатам УЗАС нижних конечностей после операции отрицательная динамика была выявлена у 3х пациентов (у одного ТГВ стал двухсторонним дистальным, у второго проксимальным окклюзивным и у третьего – флотирующим). У оставшихся 3 пациентов значимых изменений выявлено не было. - у 1 пациента был выявлен двухсторонний дистальный ТГВ нижних конечностей. Была начата антикоагулянтная терапия, дополнительно перед операцией с целью профилактики ТЭЛА была выполнена установка кава-фильтра. После операции пациенту была продолжена антикоагулянтная терапия, отрицательной динамики не выявлено.
Анализ течения ТГВ у пациентов по данным двух последовательным УЗАС (между исследованиями выполнено ЭТС)..
Несмотря на проведение профилактики ТГВ был выявлен у 36,5% пациентов с ПШБ уже в ходе предоперационного обследования. Наиболее часто выявляли тромбозы дистальной локализации – 70-78,6% пациентов. Эти данные говорят о целесообразности выполнения инструментального диагностического поиска ТГВ перед операцией.
После ЭТС тромбоз был выявлен еще у 19,2% пациентов с ПШБ и у 16% больных после планового эндопротезирования. Также преобладала дистальная локализация ТГВ (70-78,6%).
Geerts W. с соавторами сделал заключение о том, что пациенты после ортопедических операций с отсутствием клинических проявлений ВТЭО не нуждаются в рутинном ультразвуковом исследовании нижних конечностей перед выпиской. И даже если больным в послеоперационном периоде по каким-либо причинами профилактическая терапия при помощи антикоагулянтов противопоказана, УЗИ вен может использоваться для наблюдения, хотя целесообразность такой тактики не доказана [107].
Учитывая высокую частоту ВТЭО (более 15%) и выявление после операции пациентов с проксимальными тромбозами, мы не можем полностью согласиться с вышеуказанной диагностической тактикой.
Лечение ТГВ рекомендуют продолжать в течение как минимум 3х месяцев [107]. При этом нет уточнений по лечению в зависимости от уровня и характера выявленного ТГВ. Palareti G. (Италия) и Schellong S.(Германия) отметили, что оптимальное лечение дистального ТГВ до сих пор дискуссионно. Клинические руководства рекомендуют лечение ТГВ антикоагулянтами в течение 12 недель, хотя лечение в течение 6 недель по данным вышеуказанных авторов может оказаться достаточным [189].
В нашей работе у 32 пациентов проводились повторные УЗАС на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Признаков реканализации не было в течение первых двух недель антикоагулянтной терапии у 85,5% пациентов с ТГВ. К концу 3 недели антикоагулянтной терапии по данным УЗАС признаки реканализации были отмечены более чем у 1/3 пациентов (36,4%). К концу 4 недели антикоагу-лянтной терапии признаков реканализации ТГВ не было выявлено только у 1 из 5 обследованных пациентов.
Parisi с соавторами пришел к выводу, что пациенты с идиопатическим ди-стальным ТГВ нуждаются в более длительной и интенсивной терапии, чем те, которые имеют вторичный дистальный ТГВ. Если через 4 недели терапии антикоагулянтами нет регресса идиопатического ТГВ, должен быть проведен полный 3 месячный курс. Для пациентов с вторичным ТГВ 4х недельный курс НМГ (1 неделя терапевтическая доза и 3 недели профилактическая доза) похоже, являются более адекватными [190].
Таким образом, у пациентов травматолого-ортопедического профиля можно рассчитывать на более благоприятный вариант течения тромботического процесса.
В ходе работы была поставлена цель усовершенствовать профилактику и лечение острых венозных тромбозов у больных, подвергающихся эндопротезиро-ванию тазобедренного сустава.
Поставленная цель была достигнута путем проведения комплексной профилактики ВТЭО у пациентов с ЭТС, заключавшейся в сочетании медикаментозных и немедикаментозных методов. Применение комплексного подхода к профилактике ВТЭО в виде совершенствования медикаментозной профилактики, ранней активизации пациентов, применения механических методов профилактики (статической эластической компрессии нижних конечностей) приводит к снижению частоты ТГВ у пациентов, получавших в качестве медикаментозной профилактики НМГ и НФГ с 39 до 25%.
Было оценено влияние последовательной перемежающейся пневматической компрессии в течение 24 часов послеоперационного периода на частоту развития ТГВ. При сочетании ПППК и медикаментозной профилактики при помощи НФГ частота тромбозов снизилась с 23,5% до 6,7%. При сочетании ПППК и медика 108 ментозной профилактики при помощи НМГ частота тромбозов снизилась с 18,2% до 5,5%. Использование комплекса профилактических мер позволяет избежать ВТЭО у части пациентов и тем самым сократить длительность стационарного пребывания на 7 дней без потери эффективности лечения.
Была создана рабочая классификация ТГВ у пациентов с ПШБ. Все тромбозы были разделены на 4 типа: 1) односторонний дистальный ТГВ, 2) двусторонний дистальный ТГВ, 3) проксимальный окклюзивный ТГВ и 4) проксимальный флотирующий ТГВ.
Разница между течением разных типов ТГВ была отмечена уже через 6-8 дней антикоагулянтной терапии. Отрицательная динамика встретилась у 45,2% пациентов с двухсторонним дистальным ТГВ, положительная динамика только у 11,6%, Это позволило сделать вывод, что больные с двухсторонним дистальным ТГВ требуют особого внимания из-за высокого риска прогрессирования ВТЭО даже на фоне антикоагулянтной терапии.
При тех же условиях у 69% пациентов односторонним дистальным ТГВ не было изменений, а отрицательная динамика была отмечена только у 6,9% пациентов. При данном типе ТГВ выполнение УЗАС на фоне эффективной медикаментозной терапии наименее оправдано.
После проведения антикоагулянтной терапии при проксимальном окклюзив-ном ТГВ положительная динамика была отмечена у 45,2% пациентов, отрицательная динамика - у 25,3%. При данном типе ТГВ наиболее целесообразно повторное выполнение УЗАС через неделю с целью предположения дальнейшего течения ТГВ и возможности проведение консервативной терапии без установки кава-фильтра.
Эти данные позволили создать индивидуальные алгоритмы по тактике лечения ТГВ, выявленных в ходе предоперационной подготовки у пациентов с ПШБ.
При использовании алгоритма лечения пациентов с односторонним ди-стальным ТГВ в случае положительной динамики по результатам двух последовательных УЗАС мы сократили лечение до 6 недель. При этом в течение первых двух недель применяли терапевтические дозы антикоагулянтов, в последующие недели – профилактические. Данных за прогрессирование ТГВ или ТЭЛА по результатам анкетирования пациентов выявлено не было.
Произведенный анализ течения и осложнений каждого типа тромбоза на стационарном этапе и по результатам анкетирования пациентов на амбулаторном этапе позволил заключить, что больные с ТГВ требуют индивидуального подхода. Это позволяет сократить расходы на лечение и эффективно проводить лечение без увеличения риска прогрессирования ВТЭО.
В ходе работы был произведен анализ комплаентности пациентов по продолжению профилактики ВТЭО после выписки из стационара в зависимости от рекомендаций. 72,9% пациентов продолжили рекомендуемую медикаментозную профилактику ТГВ. 95% пациентов продолжили ЭК нижних конечностей и 42,9% пациентов выполнили УЗАС после выписки на амбулаторное лечение. Результатом данного этапа работы явился следующий вывод: большая часть пациентов не выполняет УЗАС после выписки из стационара. Чтобы увеличить вероятность выполнения полноценной медикаментозной профилактики ВТЭО после ЭТС следует назначать один пероральный антикоагулянт с указанием названия, дозы, кратности приема и длительности курса. Снижению вероятности выполнения рекомендаций будет способствовать парентеральный путь введения антикоагулянтов и предоставление выбора препарата между несколькими альтернативными.