Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология и патогенез остеоартроза тазобедренных суставов, современные подходы к его оперативному лечению (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность, определение и современные представления об этиологии и патогенезе остеоартроза 12
1.2. Современные представления о морфологических изменениях при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава 17
1.3. Эволюция взглядов на использование артропластических операций при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава 27
1.4. Современные данные о распространенности, причинах и профилактике наиболее часто встречающихся осложненийартропластики тазобедренного сустава 44
1.5. Разделение потоков пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава для улучшения
результатов лечения 53
Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных. материал и методы исследования 56
2.1. Общая характеристика больных 56
2.2. Методы клинического обследования больных 67
2.3. Оценка результатов применения инструментальных методов исследования 70
2.4. Исследование проприорецепции у больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава 85
2.5. Исследования прочностных характеристик губчатой костной ткани 88
Глава 3. Результаты пред- и интраоперационного этапов медицинского сопровождения пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава 91
3.1. Результаты клинического исследования пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, на первом этапе исследования 91
3.2. Результаты клинического обследования пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, на втором этапе исследования 107
3.3. Стабилометрические изменения у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава 120
3.4. Стабилометрические изменения у больных после первичной артропластики тазобедренного сустава 127
3.5. Исследование проприорецепции у больных, нуждающихся в артропластике тазобедренного сустава 130
3.6. Исследование проприорецепции у больных в послеоперационном периоде 135
3.7. Результаты оценки прочностных характеристик костной ткани 137
3.8. Результаты предоперационного планирования первого этапа исследования 141
3.9. Результаты предоперационного планирования у пациентов
на втором этапе исследования 151
3.10. Проведение операции у пациентов на первом этапе исследования 156
3.11. Проведение операции у пациентов на втором этапе исследования 166
Глава 4. Послеоперационное ведение и реабилитация пациентов 172
4.1. Ранний послеоперационный период у больных на первом этапе исследования 172
4.2. Ранний послеоперационный период у пациентов на втором этапе исследования 181
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты первичного протезирования тазобедренного сустава 189
5.1. Результаты первичного протезирования у больных после выписки из стационара на первом этапе исследования 189
5.2. Анализ осложнений, возникших у пациентов после первичной артропластики тазобедренного сустава на первом этапе исследования 202
5.3. Результаты первичного протезирования у пациентов на втором этапе исследования после выписки из стационара 216
5.4. Сравнительная характеристика эффективности реабилитации у пациентов на втором этапе исследования 223
5.5. Анализ осложнений, возникших у пациентов после первичной артропластики тазобедренного сустава на втором этапе исследования 223
Заключение 254
Выводы 279
Практические рекомендации 281
Список сокращений 282
Список литературы
- Эволюция взглядов на использование артропластических операций при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава
- Оценка результатов применения инструментальных методов исследования
- Результаты клинического обследования пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, на втором этапе исследования
- Ранний послеоперационный период у пациентов на втором этапе исследования
Введение к работе
Коксартроз – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний крупных суставов взрослых. Его распространенность, по данным разных авторов, составляет от 6,5 до 25,0% (Волокитина Е. А., 2012; Загородний Н. В., 2013; Назаров Е. А., 2013; Тихилов Р. М. и др., 2015; Архипова А. П., 2015; Куро-паткин Г. В., 2015). Остеоартроз тазобедренного сустава (ТБС) становится основной причиной инвалидизации лиц с заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС) (Павлов В. П. и др., 2011; Андреева Т. М., 2013; Baghda-di Y. M. et al., 2013; Сhen J. et al., 2013). В последние годы отмечено нарастание частоты коксартроза, а также снижение возрастного порога его манифестации (Прохоренко В. М., 2007; Achen J. et al., 2010; Busch V. J. et al., 2011).
Длительный опыт применения органосохраняющих операций (корригирующие остеотомии, артродезы, артропластики) показал их эффективность лишь при незапущенных формах заболевания (Загородний Н. В., 2013; Тихи-лов Р. М. и др., 2015; Hung N., 2013). При выраженном коксартрозе эндопроте-зирование позволяет восстановить длину конечности, устранить анатомическое несоответствие нагружаемых суставных поверхностей, избавить от стойкого болевого синдрома и улучшить качество жизни больных (Загородний Н. В., 2012; Корыткин А. А., 2013; Джакофски Д. Дж., 2014; Bourne R. B. et al., 2010; Biemond J. E. et аl., 2011).
Степень разработанности темы
В настоящее время сохраняется стойкая тенденция к увеличению количества эндопротезирований ТБС (Папаценко И. А. и др., 2011; Андреева Т. М., 2013; Молодов М. А. и др., 2013; Vergara I. et al. 2011), что связано с расширением спектра показаний к оперативному лечению и его доступности. При этом возросла и частота ревизионных вмешательств, обусловленная как клинически значимым числом осложнений первичного протезирования, так и ограничением сроков «выживаемости» протеза до 15–20 лет. Ревизионное протезирование проводится у больных с тяжелым соматическим статусом, с дегенеративными изменениями окружающих протез мягких тканей, с локальными инфекционными процессами, с дефектами костной ткани, что сопряжено не только с большим количеством осложнений, но и более высокими экономическими затратами.
Основным направлением развития эндопротезирования ТБС является снижение необходимости ревизионных вмешательств, которого можно достичь путем совершенствования методов профилактики осложнений и удлинения сроков «выживаемости» имплантата. Оптимизация разделения потоков больных с учетом характера реактивных изменений, нарушений биомеханических и статико-динамических функций ТБС до и после эндопротезирова-ния позволит индивидуализировать выбор способа хирургического вмеша-
тельства и тактику ведения в реабилитационный период. Предложенные принципы будут необходимыми не только оперирующим ортопедам, но и врачам других специальностей: терапевтам, реабилитологам, хирургам. Все вышесказанное обусловило актуальность настоящего исследования.
Цель научного исследования – разработать концепцию медицинского сопровождения больных с первичными и вторичными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава с учетом этиологии, клинико-рентгенологических изменений, степени нарушения статико-динамических функций сустава с целью улучшения результативности их лечения.
Задачи научного исследования
-
Уточнить распространенность, частоту и структуру заболеваний тазобедренного сустава у больных, нуждающихся в эндопротезировании, на территории Ивановской области.
-
Провести анализ результатов лечения больных после первичной артропластики тазобедренного сустава, возникших осложнений и установить причину неудовлетворительных результатов эндопротезирования суставов у больных с коксартрозами различной этиологии.
-
Выделить наиболее частые периоды возникновения послеоперационных осложнений у больных после первичного замещения тазобедренного сустава.
-
Выявить особенности патологических и компенсаторных изменений статико-динамической функции нижней конечности при коксартрозе и динамику ее восстановления после первичного эндопротезирования.
-
Оптимизировать алгоритмы пред- и послеоперационного сопровождения больных с коксартрозом различной этиологии, используя современные методы оценки клинико-функциональных изменений тазобедренного сустава.
-
Усовершенствовать эффективность оценки оперативных методов лечения тазобедренного сустава у больных с коксартрозом различной этиологии в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от динамики изменений статико-динамической функции опорно-двигательной системы.
Научная новизна исследования
Уточнены причины неблагоприятных результатов первичного протезирования суставов и значение изменений стабилометрических показателей в комплексной диагностике состояния статико-динамической функции тазобедренного сустава при коксартрозе различной этиологии.
Впервые разработан способ оценки проприорецепции у больных с кок-сартрозом и определена ее роль в нестабильности тазобедренного сустава.
Уточнены особенности регресса нарушений статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата при коксартрозе после первичного
эндопротезирования, основанные на оценке динамики стабилометрических и проприоцевтивных показателей.
Разработана система дифференциальной оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Разработан способ оценки выраженности функциональной несостоятельности мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, при коксартрозах.
Уточнен механизм позиционного сдавления общего малоберцового нерва в раннем послеоперационном периоде у больных после первичного эндо-протезирования тазобедренного сустава.
Впервые выявлены особенности прочностных механических характеристик губчатой кости головки бедра при коксартрозе различной этиологии.
Уточнено значение травматичности операции первичного протезирования тазобедренного сустава в развитии гетеротопических оссификатов.
Усовершенствованы способы реабилитации больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, учитывающие нарушение статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.
Впервые разработаны алгоритмы медицинского сопровождения больных с коксартрозом с учетом этиологии заболевания, факторов риска развития осложнений и выраженности нарушений статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.
Практическая значимость
Разработаны способы оценки проприоцептивных изменений в тазобедренном суставе при коксартрозах различной этиологии.
Разработан способ диагностики трохантерита у больных с коксартроза-ми с использованием биэнергетического рентгеновского абсорбциометриче-ского обследования.
Определены наиболее угрожающие периоды риска возникновения осложнений у больных после первичного замещения тазобедренного сустава.
Усовершенствованы способы реабилитации больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Разработан способ удаления краевых разрастаний вертлужной впадины при артропластике тазобедренного сустава.
Предложены алгоритмы ведения больных с коксартрозом, учитывающие этиологию, факторы риска развития осложнений и выраженность нарушений статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.
Апробирована система дифференциальной оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Предложено использование анкетирования больных для оценки компла-ентности к различным способам профилактики тромбоэмболических осложнений в амбулаторных условиях.
Описан механизм позиционного сдавления общего малоберцового нерва в раннем послеоперационном периоде у больных после первичного эндопро-тезирования тазобедренного сустава.
Положения, выносимые на защиту
Причинами неблагоприятных исходов первичного протезирования, не связанными непосредственно с имплантированным суставом, являются некупированные реактивные изменения статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.
Механическая прочность губчатой кости головки бедра при коксартрозе меньше, чем у непораженной кости.
Анизотропные характеристики губчатой кости при коксартрозе различной этиологии отличаются друг от друга и от непораженной кости.
Восстановление постурологической системы после первичного эндо-протезирования тазобедренного сустава длится до двух лет.
У пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава отмечается соматосенсорная недостаточность, которая нарастает по мере их прогрессирования.
Первичная артропластика сопровождается проприоцептивной недостаточностью, которая нивелируется в срок от 6 до 12 месяцев.
При медицинском сопровождении больных, нуждающихся в первичном эндопротезировании, необходимо учитывать факторы риска развития осложнений и неудовлетворенности результатами оперативного лечения, включая подготовку пациентов к операции, ее планирование, особенности хирургических манипуляции, а также послеоперационное ведение в ранний и отдаленный периоды.
Использование алгоритмов медицинского сопровождения позволяет разделить больных со стандартным и нестандартным вариантами ведения, что оптимизирует экономические затраты и позволит уменьшить частоту осложнения после первичного протезирования.
Внедрение результатов в практику
Разработанные нами методы внедрены в практику работы ортопедического и травматологического отделений ОБГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн». Результаты научного исследования используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами по специальности «Травматология и ортопедия» на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Ивановская государственная
медицинская академия» Минздрава России (Иваново, 2009–2015); на заседаниях Ивановского отделения Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Иваново, 2009–2015); IV симпозиуме Русского общества тазобедренного сустава с международным участием «Тотальная артропластика тазобедренного сустава» (Нижний Новгород, 2015); Международной ортопедической конференции «Хирургия тазобедренного сустава: достижения и проблемы» (Нижний Новгород, 2014); Международной научно-технической конференции «Состояние и перспективы развития электротехнологии» (XVII Бенардосовские чтения) секция «Динамика, надежность и диагностика механических систем» (Иваново, 2013); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии в клинике внутренних болезней», школе по лечению остеоартроза и остеопороза (Иваново, 2013); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы спортивной и медицинской реабилитации» (Иваново, 2013); областной научно-практической конференции «Проблема боли в суставах и позвоночнике: современные возможности управления и возрастной аспект» (Иваново, 2012), на межрегиональной конференции, посвященной 65-летию ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» (Иваново, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Решма, 2016), V Симпозиуме Русского общества тазобедренного сустава с международным участием посвященный 70-летию Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн «Проблемы консервативного и оперативного лечения заболеваний и травм крупных суставов» (Иваново, 2016), Международной конференции травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы хирургии крупных суставов. Взгляд в будущее» (Нижний Новгород, 2016), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (Иваново, 2015), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (Нижний Новгород, 2016).
Личный вклад автора
Диссертационная работа представляет самостоятельный труд автора, основанный на результатах собственных клинических исследований. Автор принимал участие в получении исходных данных с проведением комплексной оценки клинико-функциональных изменений у больных, нуждавшихся в первичной артропластике тазобедренного сустава, в оценке интра-операционных результатов, получении сведений о результатах лечения, в их обработке и интерпретации, в создании системы дифференцированного подхода к ведению больных, в подготовке публикаций по выполненной работе, в апробации результатов исследования, а также в разработке и внедрении предложений в практику здравоохранения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работs, в том числе 17 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, получены 3 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы, описывающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 435 источников, в том числе 158 отечественных и 277 зарубежных. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 173 таблицами. Работа является плановой, номер государственной регистрации 01.201.177696/02.
Эволюция взглядов на использование артропластических операций при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава
В. А. Насонова (1997) [106] определяет данную патологию как хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неясной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, деформациями суставов, развитием явного или скрыто протекающего умеренно выраженного реактивного синовита. По терминологии Американской коллегии ревматологов (American College Rheumatology (ACR), 1986) [73], остеоартроз — болезнь, обусловленная действием биологических и механических факторов, дестабилизирующих нормальные отношения между процессами деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости.
Наиболее емкое определение было представлено на конференции по этиопатогенезу остеоартроза: «Остеоартроз является клиническим заболеванием, характеризующимся болями в суставах, болезненностью при пальпации, ограничением движений, крепитацией, периодическим выпотом и локальным воспалением различной степени без системных проявлений. Патологические изменения при нем характеризуются неравномерной потерей хряща, наиболее часто в местах, подвергающихся увеличенному давлению, склерозом субхондраль-ной кости, субхондральными кистами, краевыми остеофитами, увеличением тока крови в ме-тафизах и вариабельным синовиальным воспалением. Гистологические изменения на ранних стадиях заболевания проявляются фрагментацией поверхности хряща, делением хондроци-тов, наличием вертикальных трещин в хряще, различными отложениями кристаллов, ремо-делированием. При остеоартрозе присутствуют также определенные признаки восстановительных процессов, в частности остеофиты. На поздних стадиях для остеоартроза характерны тотальная потеря хряща, склероз, локальный остеонекроз субхондральной кости. Биомеханически заболевание характеризуется изменением свойств хряща, определяющим сопротивление растяжению и давлению, увеличение содержания воды и набухание хряща. Эти изменения в хряще сопровождаются увеличением жесткости субхондральной кости. Биохимически заболевание характеризуется снижением содержания протеогликанов, изменениями размеров и агрегации протеогликанов, изменениями размеров коллагеновых фибрилл и увеличенным синтезом и деградацией макромолекул матрикса» [11, 176].
Несмотря на большой интерес врачей различных специальностей к данной проблеме, многие вопросы этиологии и патогенеза до конца не выяснены.
Б. И. Сименач (1990) [76] объединил многочисленные этиологические факторы риска в три группы: средовые, в основе которых лежат экстремальные внешние воздействия; внутренние, включающие генетически опосредованные аномалии развития суставов и их тканей, которые определяют их несостоятельность и являются структурной основой дис 14 плазий; организменные, определяющие главным образом изменения структурных компонентов сустава в результате системных заболеваний, включающих ревматизм, подагру, системные заболевания соединительной ткани, нарушения обмена, аллергии и др.
Существует несколько теорий возникновения остеоартроза. Так, одну из первых концепций, не потерявших своей актуальности и сегодня, выдвинул Н. А. Веньяминов еще в начале XIX века: из-за травм, хронических заболеваний синовиальной оболочки, биомеханических нарушений или хронических перегрузок возникает длительный нейрорефлек-торный спазм сосудов и трофические нарушения в тканях суставов. Повышенная плотность соединительнотканных структур объясняется нарушением белково-углеродных комплексов вследствие гипоксии. Изменения физико-химических свойств гиалинового хряща также объясняются снижением содержания мукополисахаридов и сиалопротеидов в результате хронической гипоксии тканей. Выявлена корреляционная зависимость между тяжестью функциональных и структуральных изменений при остеоартрозе и выраженностью нарушений регионарного кровообращения [25, 127], а микроциркуляторные изменения отражают лишь влияние локального воспаления на кровоток [99, 113].
По биомеханической теории F. Pauwels, лидирующая роль в развитии заболевания отводится нарушению конгруентности сочленяющихся суставных поверхностей, что приводит к уменьшению контакта между ними и увеличению нагрузки [351]. Подобная концепция хорошо объясняет развитие диспластического коксартроза. Так, по данным Л. И. Петуховой (1972) [122], вальгизация шеечно-диафизарного угла, вызванная дисплазией тазобедренного сустава, приводит к увеличению концентрической нагрузки на верхний полюс головки и контактирующую с ней крышу вертлужной впадины в 14 раз. Позднее P. Dieppe и K. Lim (1999) предложили медиальные и концентрические модели развития остеоартроза, что подтверждало актуальность этой теории в понимании развития данной патологии [76, 217].
В 1970 году А. Ф. Краснов [73] предложил концепцию, по которой первоначальные изменения возникают в периартикулярных тканях. Так, снижение тонуса капсулы сустава и окружающих мышц приводит к снижению гидростатического внутрисуставного давления синовиальной жидкости, уменьшаются ее амортизационные свойства, что приводит к нарушению нормального распределения давления на суставные поверхности во время статических и динамических нагрузок и функциональным перегрузкам наиболее нагружаемых частей суставных концов. Подтверждением данной теории служит положительный эффект применения гиалуронатов при остеоартрозе [248, 250, 292, 330].
Несмотря на многообразие высказанных мнений, ни одно из них не объясняет всех механизмов патогенеза. В 2002 году А. А. Корж [38, 73, 76] представил объединенную классификацию теорий возникновения данной суставной патологии. Так, нарушение функционирования синовиальной мембраны приводит к изменению питания гиалинового хряща, состава и вязкости синовиальной жидкости, фиброзу и запустеванию сосудов и воспалению синовиальной оболочки. Любые поражения суставного хряща не зависимо от этиологии приводят к нарушению нормального синтеза протеогликанов, коллагена и, как следствие, к изменению микроархитектоники колагеновой сети. Вследствие патологических изменений в субхондральной кости происходит нарушение питания суставного хряща, возникают сосудистые расстройства, дисконгруентность суставных концов и снижается механическая прочность хрящевой ткани и субхондрального слоя.
Таким образом, остеоартроз является сложным полиэтиологическим заболеванием, патогенез которого до конца не изучен. Акцентирование внимания лишь на одной из теорий патогенеза может привести к однобокой трактовке понимания патологического процесса и, как следствие, к ошибочному выбору методов лечения. До конца не ясно, где локализуются первоначальные изменения. При этом большинство авторов указывает на поражение гиалинового хряща вследствие механических, эндокринных, генетических, сосудистых, ферментативных, иммунологических причин, из-за ограничения возможности его полной регенерации in vivo [73], запускает необратимые патоморфологические, биохимические, гемодинамические, компенсаторно-приспособительные изменения, отражающиеся в полиморфизме клинической картины заболевания.
В настоящее время предложены разнообразные классификации остеоартроза тазобедренного сустава, разделяющие его на первичный и вторичный. Впервые термин «первичные поражения» предложили V. Wol (1910) и J. Payr (1926), которые выделяли их среди реактивных или вторичных артрозов [73, 76]. Авторы указывали на позднее начало подобных заболеваний, медленное прогрессирование и хорошую центрацию головки бедра при рентгенологическом исследовании. Позднее ряд авторов [29, 137] предложил первичный коксартроз считать идиопатическим, или «коксартрозом неизвестной этиологии». Примерами могут служить классификации итальянского общества ревматологов SIR, предложенная в 1996 году, и ASR (American College of Rheumatology), а также широко используемая в нашей стране классификация 1989 года В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко [73, 79, 175].
Оценка результатов применения инструментальных методов исследования
Среди факторов, контролируемых хирургом, прежде всего можно назвать правильность подбора размера импланта и способа его фиксации. Большинство исследований свидетельствуют о более высоком риске (может увеличиться от трех до пяти раз) возникновения перипротезного перелома у пациентов, которым проведена артропластика с бесцементной фиксацией [15, 35, 44, 131, 148]. Также отмечена связь перелома с инфекционными осложнениями, дебрис-индуцированным остеолизом [15, 35, 44, 75, 79, 148].
Расшатывание компонентов искусственного сустава является вторым по распространенности осложнением, на долю которого приходится 19,7% ревизионных вмешательств [15, 35, 45, 131, 148, 405]. В литературе на этот счет долго существовало две точки зрения. Первая (механическая теория) основную роль отводила неправильному распределению статических и динамических нагрузок на границе имплант — кость [42, 137, 252]. Вторая (биологическая теория) объясняла нарушение фиксации компонентов остеолизом, вызванным асептической воспалительной реакцией на продукты износа (дебриса) [211, 279]. В настоящее время признается мультифакторная природа расшатывания элементов протеза [15, 35, 44, 131, 148]. Причины возникновения данного осложнения разделяют на три большие группы: связанные с анатомическими особенностями пациента, определяющиеся дизайном имплантируемой конструкции и сопряженные с особенностями хирургического вмешательства. К первым относят особенности анатомического строения бедренной кости и ацетабулярной впадины, уровень активности, ИМТ пациента, имеющиеся у него сопутствующие неврологические нарушения, особенности походки, наличие предшествующих оперативных вмешательств на сегменте, этиологию коксартроза. Так, изменение анатомии, увеличение массы тела и физической активности приводят к повышенным статическим и динамическим нагрузкам на имплантируемый сустав, увеличивают количество продуктов износа, приводя к развитию биологической реакции в условиях неадекватных нагрузок [395, 422]. Другая группа факторов, определяющих степень нарушения трофики кости и мягких тканей (аваскулярный некроз, склероз кости после операций, осте-опороз), создает неблагоприятные условия для вторичной фиксации импланта и способствует выраженности воспалительной реакции на границе кость — имплант [380, 422].
Материал, форма и пара трения, используемые при протезировании тазобедренного сустава, определяют равномерность распределения нагрузки, количество и выраженность воспалительного иммунного ответа организма на имплантируемый сустав и продуктов износа. Как видно из истории протезирования, с течением времени сформировались оптимальные формы как бедренного, так и ацетабулярного компонентов, которые наиболее адекватно передают нагрузку при функционировании искусственного сустава. Большое внимание уделяется вопросам трибологии, где ключевую роль играет изучение степени износа контактирующих поверхностей в узле трения и выраженность биологической реакции на дебрис. Так, минимальным износом обладает пара трения керамика-керамика, металл-металл, а максимальной биологической реакцией — металл-металл [35, 44, 131, 148, 268, 368, 431].
Корректность выбора импланта, техника проведения хирургического вмешательства и первичная фиксация компонентов играют важную роль в правильном функционировании, а значит, спобствуют большей «выживаемости» искусственного сустава в организме. Несоблюдение данных требований, безусловно, приведет к осложнениям даже при имплантировании идеального с точки зрения материалов и пары трения протеза в результате нарушения равномерности нагрузки как между костью и компонентом, так и в трибологи-ческой паре [35, 44, 131, 148].
Фундаментальными работами, описывающими механизм расшатывания компонентов протеза тазобедренного сустава, являются труды N. A. Gruen, J. G. DeLee, J. Charnley. Основываясь на результатах наблюдения за пациентами после имплантации суставов с цементной фиксацией, авторы разделили ацетабулярную зону на 3 сегмента, а проксимальный отдел бедра — на 7 [211, 252]. Нестабильность диагностировалась по наличию демаркационной линии и миграции компонента. Так, описаны четыре варианта механизма нестабильности бедренного компонента: по типу «поршня»; медиальной миграции в результате нарушения медиально-проксимальной и латерально-дистальной фиксации; «автомобильных дворников» вследствие потери фиксации ножки в дистальном отделе; медиальной миграции из-за нарушения проксимальной фиксации и сохранения дистальной [216]. Нестабильность чашки протеза диагностировалась при краниальной и ротационной миграции компонента [211]. Профилактика расшатывания компонентов, учитывая многофакторную природу развития нестабильности, включает множество мероприятий: тщательный предоперационный анализ клинико-рентгенологического проявления коксартроза, планирование операции, выделение групп риска, щадящее хирургическое вмешательство, адекватная реабилитация и наблюдение за пациентом в динамике [35, 44, 107, 131, 148].
Операции на тазобедренном суставе относятся к числу «больших» хирургических манипуляций, сопряженных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений [129, 130, 184, 305, 356, 372], таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или по-сттромботический синдром вследствие тромбоза глубоких вен нижней конечности. Поэтому важна профилактика, включающая до- (коррекция врожденных и приобретенных факторов риска), интра- (уменьшение травматичности и длительности операции, подбор адекватного обезболивания, коррекция гемодинамических расстройств) и послеоперационный (ранняя мобилизация пациента, применение механических и медикаментозных средств) компоненты. Продолжительность профилактических мероприятий варьирует от нескольких дней до 2—3 месяцев. Среди авторов преобладает мнение, что проводить их необходимо до восстановления двигательной активности оперированного сустава и продолжать в амбулаторных условиях после выписки из стационара [129, 130, 184, 305, 356, 372]. Во многих крупных отечественных и зарубежных исследованиях доказана целесообразность подобного системного подхода. В клинических рекомендациях отмечена важность применения медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде. В то же время назначение антикоагулянтов сопряжено с риском развития кровотечений в послеоперационном периоде, что ставит перед лечащим врачом непростую задачу — предусмотреть вероятность развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений
Результаты клинического обследования пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, на втором этапе исследования
Всем пациентам, участвующим в исследовании, был проведен подробный клинический осмотр, включавший сбор анамнеза, оценку жалоб, общее обследование, клиническую оценку состояния тазобедренного сустава.
Анамнестические данные были получены при опросе больных и из первичной медицинской документации. Принимались во внимание длительность заболевания, время, прошедшее от манифестации патологического процесса до артропластики сустава; наличие интоксикаций, травм, предшествующих началу коксартроза, а также системных воспалительных заболеваний, возраст постановки диагноза врожденной патологии, характер предшествующего лечения, наличие ранее проведенных оперативных вмешательств.
Причиной обращения больных в большинстве случаев являлись прогрессирующий болевой синдром в паховой области и ограничение подвижности тазобедренного сустава.
У большинства пациентов болевой синдром был неоднороден, его источники можно было условно разделить на несколько составляющих: связанные с основными компонентами суставов и связанные с сопутствующими заболеваниями, включая патологию сосудов, неврологические расстройства, нарушения статико-динамической функции смежных сегментов, прежде всего поясничного отдела позвоночника, коленного и контралатерального тазобедренного суставов. Детализация боли включала локализацию, характер, интенсивность исследуемого синдрома, его связь с сопутствующими нарушениями. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), представляющая собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли — «боли нет», а конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль — «нестерпимая боль» [106]. Оценка выраженности боли производилась по следующим критериям: 0—24 — отсутствие боли или слабая боль, 25—49 — умеренная боль, 50—74 — сильная боль, 75—100 — очень сильная боль.
Общеклиническое обследование включало антропометрические данные: определяли рост, массу тела с последующим расчетом ИМТ (индекс по Кетле) по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)2 (1) Оценку полученных результатов проводили согласно международной классификации ожирения по ВОЗ, где сниженная масса тела соответствовала менее 20,0 кг/м2; нормальная — 20,0—24,9 кг/м2; избыточная — 25,0—29,9 кг/м2; ожирение I степени — 30,0—34,9 кг/м2; II степени — 35,0—39,9 кг/м2; III степени — более 40,0 кг/м2 [106]. Оценку общесоматического состояния проводили после консультации терапевта и по показаниям других специалистов: кардиолога, невролога, эндокринолога, пульмонолога, уролога, гастроэнтеролога. Перед операцией выполняли клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определяли уровень общего белка, глюкозы, билирубина, креатинина, трансаминаз, коагулограмму, оценивалась реакция Вассермана, исследовались маркеры инфицирования гепатотропными вирусами и устанавливалось наличие ВИЧ-инфекции.
Клиническое обследование сустава включало фиксацию деформаций бедренной кости в трех плоскостях, наличие и вид укорочения нижней конечности, измерение которой производилось согласно основным правилам исследования больного с ортопедической патологией по В. О. Марксу [92]: абсолютная длина бедра, при двустороннем поражении или отсутствии одной из конечностей — относительное укорочение за счет изменения соотношений элементов тазобедренного сустава (линия Розера — Нелатона и треугольник Бриана) [92], ортопедическое укорочение.
Объем пассивных движений измерялся с помощью международного метода SFTR (Neutral-O-Methode, нейтральный нуль — проходящий метод). Измерения проводили согласно общепринятому ортопедическому обследованию пациента в сагиттальной (S), фронтальной (F) и горизонтальной (ротационные движения (R)) плоскостях. Для выявления скрытых сгибательных контрактур тазобедренного сустава использовали прим Томаса [155].
Клинически изменения мышечного аппарата выявляли по степени гипотрофии мышц бедра, слабости ягодичных мышц, которые оценивали по минутной пробе и симптому Дюшена — Тренделенбурга. Степень гипотрофии мышц бедра клинически определяли измерением окружности исследуемого сегмента на 20 см ниже передневерхней ости таза и сравнивали с показателями контралатеральной конечности. Выраженность слабости ягодичных мышц оценивалась по результатам минутной пробы [14, 148], для чего пациента просили отвести нижнюю конечность до угла 30 и удерживать ее в течение 1 минуты в положении лежа на боку. Проба считалась резко положительной (ослабление мышц) при невозможности удержания конечности в течение менее 30 с (необходимое время), положительная — 30–60 с. В случае невозможности отведения бедра на 30 измерялся возможный объем движения во фронтальной плоскости. Далее пробу проводили при отведении бедра на расстояние, соответствующее половине максимально возможной амплитуды.
Также определялся симптом Дюшена — Тренделенбурга по общепринятой методике [92]. Отсутствие наклона таза (симптом Тренделенбурга), компенсаторной деформации поясничного отдела и наклон плечевого пояса (симптом Дюшена) трактовались как отрицательный симптом. При выявлении наклона таза и деформации поясничного отдела с наклоном плечевого пояса — как положительный. В ряде случаев изолированно наблюдался симптом Дюшена, что свидетельствовало о функциональной перегрузке средней и малой ягодичных мышц [14]. На основании полученных результатов выделялись три функциональных состояния мышечного аппарата тазобедренного сустава (табл. 16). При декомпенсации отмечался положительный симптом Тренделенбурга — Дюшена, резко положительная минутная проба, выраженная гипотрофия мышц бедра (более 2 см). При субкомпенсации — изолированный симптом Дюшена, положительная минутная проба, гипотрофия 1—1,5 см. В данную группу относились пациенты, у которых имелось хотя бы два признака. При компенсации мышечного аппарата симптом Тренделенбурга — Дюшена и результаты минутной пробы были отрицательными, а гипотрофия не превышала 1 см.
Ранний послеоперационный период у пациентов на втором этапе исследования
Сопутствующая соматическая патология на втором этапе исследования наблюдалась у 83,6% пациентов, чаще имелось сразу несколько заболеваний. Структура соматической патологии у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, отражено в таблице 41, была сходна с таковой на первом этапе исследования. Лидировали заболевания сердечно-сосудистой системы и различные варианты венозной недостаточности. Эндокринная патология была на втором месте (61,4%), прежде всего из-за пациентов, страдающих лишним весом (71,8%). Заболевания мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта наблюдались у 40,8 и 42,1% больных соответственно. Около 68,4% имели комплекс соматических заболеваний, включающий гипертоническую болезнь, ишеми-ческую болезнь сердца, хронический гепатит, хронический пиелонефрит, сопряженные с длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств из-за выраженного болевого синдрома. На втором этапе исследования отмечалось увеличение соматической отягощенности у мужчин. Так, если на первом этапе у мужчин чаще встречались болезни дыхательной системы, то на втором к ним присоединились ожирение, заболевания желу-дочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. По остальным показателям гендерные различия были недостоверными. Полученные результаты мы связываем с низкой компла-ентностью мужчин (по данным анализа первичной документации) к рекомендациям по правильному применению медикаментов в период консервативного лечения коксартроза и ожидания операции. Минимальная соматическая отягощенность наблюдалась в IА подгруппе, в дальнейшем по всем рассматриваемым категориям она увеличивалась, начиная с IБ подгруппы, что также можно объяснить особенностями формирования групп (табл. 42).
Варианты ранее перенесенного лечения показаны в таблице 43. Как и у больных на первом этапе, на втором в большинстве случаев проводилось консервативное лечение в амбулаторных условиях: лечебная гимнастика, массаж пораженной конечности, прием нестероидных противовоспалительных средств и хондропротекторов. Лечение в условиях реабилитационного центра или стационара проведено лишь у 442 пациентов (34,4%). Это связано с уменьшением числа больных, у которых артропластика инициирована переломом шейки и асептическим некрозом головки бедра, а также увеличением количества пациентов с вторичными поражениями и тяжелым исходным состоянием сустава и с ранее перенесенным хирургическим вмешательством. Для этого мы формировали группы, где ключевым критерием было нарушение анатомии, в том числе и ятрогенное, в результате корригирующих остеотомий у детей и у взрослых при развившемся коксартрозе, а также после остеосин-теза костей таза и проксимального отдела бедра (табл. 44).
На втором этапе исследования оперативное лечение в анамнезе установлено у 138 пациентов (10,7%), в основном во 2-й группе, чаще встречался синтез шейки бедренной кости, затем — оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Корригирующая остеотомия бедра и таза составила 8,7 и 5,7% соответственно. В 3-й группе выявлено наибольшее разнообразие по видам и степени тяжести операций, у 48 пациентов (34,7%) обнаружены неудаленные конструкции в зоне имплантации компонентов на момент оперативного лечения, а во 2-й группе лишь у 12 (8,7%).
Абсолютное большинство пациентов обращались за оперативным лечением из-за интенсивного болевого синдрома в паху (98,8%), сопровождающегося ограничением подвижности тазобедренного сустава (93,1%). Хромота и укорочение конечности наблюдались у 48,8 и 49,5% больных соответственно. Боли в смежных с больным суставом отделах опорно-двигательного аппарата (в колене, в поясничном отделе и контрлатеральном суставе) достигали 23,7% и нарастали по мере возрастания риска осложнений: в IА подгруппе они фиксированы у 28,8%; в IБ — у 37,8%; 2-й — у 83,6%; 3-й — у 91,6%. Это связано с вовлечением смежных сегментов и/или контралатерального сустава в процесс компенсации нарушений статико-динамических функций при медленно прогрессирующем дегенеративно-дистрофическом процессе. Декомпенсация в этих отделах приводила к прогрессирова-нию болезни и в тазобедренном суставе, что клинически проявлялось полиморфизмом жалоб, наблюдаемым у наших пациентов. Полученные данные согласуются с результатами первого этапа исследования, что позволяет сравнивать данные категории больных.
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ при его различной локализации в исследуемых группах отражена в таблице 46.
Во всех группах максимум выраженности боли отмечался при ее локализации в паховой области по мере возрастания риска осложнений. Выраженность болевого синдрома в смежных отделах опорно-двигательного аппарата, наоборот, возрастала, что подтверждает и анализ жалоб на этом этапе исследования, число которых увеличиваются с вовлечением в патологический процесс коленных суставов и поясничного отдела позвоночника. С учетом полученных корреляционных зависимостей на первом этапе исследования можно предположить, что при выраженном прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе, проявляющегося ранней манифестацией и быстрым наступлением постоянного болевого синдрома в паховой области, компенсаторные механизмы, направленные на разгрузку пораженного сустава и увеличение роли в статико-динамических нагрузках смежных отделов, сформироваться не успевают, что проявляется быстрым прогрессированием и критической потерей функции сустава. В случае менее агрессивного течения процесса сформировавшиеся компенсаторные нагрузки на смежные отделы позволяют на некоторое время стабилизировать дегенеративно-дистрофический процесс, однако постепенный срыв компенсации приводит к вторичным дегенеративно-дистрофическим изменениям в смежных отделах. Таким образом, обязательно проведение мероприятий по восстановлению функции смежных с тазобедренным суставом отделах при предоперационном и послеоперационном ведении пациентов, иначе это может стать причиной неудовлетворительного результата оперативного лечения.
Распределение пациентов в зависимости от ИМТ по Кетле приведены в таблице 47. Отмечалось повышение массы тела у 72,3%, а нормальные показатели наблюдались лишь у 21,3% больных.