Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Краткий исторический очерк и текущая ситуация общего травматизма 11
1.2 Определение понятий «множественная» и «сочетанная травма», «политравма» 14
1.3 Шкалы, используемые в лечении пострадавших с сочетанной травмой 15
1.4 Основные концепции лечения сочетанной травмы 17
1.5 Классификация переломов костей таза 20
1.5.1 Анатомическая классификация Letournel 20
1.5.2 Классификация Pennal, Bucholz и Tile 21
1.5.3 Классификация AO/ASIF 23
1.5.4 Классификация Young и Burgess 25
1.6 Проблемы диагностики и хирургического лечения нестабильных переломов костей таза 30
1.7 Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой таза 32
1.8 Резюме 40
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 43
2.1 Организация исследования 43
2.2 Социально-демографическая и клиническая характеристика пострадавших с переломами костей таза 44
2.3 Методы исследования 47
2.4 Статистическая обработка полученных данных 49
2.5 Методы оценки эффективности проведенного лечения 50
2.6 Характеристика разработанного регистра больных с сочетанной травмой 53
2.7 Резюме 59
Глава 3. Собственные клинические наблюдения 61
3.1 Тактика лечения пострадавших с переломами таза 61
3.2 Критерии перехода на окончательное хирургическое лечение 72
Глава 4. Обсуждение результатов лечения 81
4.1 Оценка отдаленных результатов лечения 81
4.2 Анализ ошибок в лечении переломов костей таза 85
4.3 Анализ осложнений лечения переломов костей таза 87
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список сокращений 99
Список использованной литературы 101
- Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой таза
- Тактика лечения пострадавших с переломами таза
- Критерии перехода на окончательное хирургическое лечение
- Анализ осложнений лечения переломов костей таза
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Перелом о те та а в о таве
о ета о травм явля т я аи олее тя ел м повре де ием опор о-
двигател ого аппарата елове а: летал о т , по име щим я в литерат ре
веде иям, в ред ем о тавляет 40–80 % л аев (С. Г. Гир и , 2004;
М. М. Дятлов, 2003; В. А. Со олов, 2006). Да по а ател ави ит от
ово п о ти повре де и в о таве о ета о травм , при этом мерт о т
в ол е тепе и определяет я ра витием о ло е и , ем епо ред тве о
переломом о те та а (С. Г. Гир и , 2004; Д. И. Чер е -Заде, 2006).
В о летал о т при е та ил х переломах о те та а
о ловливает ра витие травмати е ого о а, отор отме ает я 58,9 %
ол х о ета ми повре де иями та а. Ма ив ое в трита овое
ровоте е ие о ловле о г ат м хара тером та ов х о те ,
е пада щими я о дами в о т ом веще тве и оаг лапатие ол х
о ета о травмо в о тром периоде (Д. И. Чер е -Заде, 1997).
Од о и л ев х ада в ле е ии ол ого являет я оро т и то о т
при ятия ре е и в о тром периоде травмати е о оле и (Е. А. Литви а,
2010). Для ре е ия да о ада и ео ходим ет и алгоритм диаг о ти е ого
и ле е ого про е а, в л а щи определе ие по а а и хир рги е ом
ле е и в ави имо ти от тя е ти о тоя ия ол ого, атегории о ета о травм и типа повре де и та а.
Ле е ие о ета о травм – о е ре р оем и и длител про е ,
тре овател о аще и ли и и о ор дова ием, ра ход ми материалами
и али и подготовле ого меди и ого пер о ала. У пех ле е ия переломов
о те та а ави ит от правил о ти в ора хир рги е ого до т па, а е тва
репо и ии и та ил о ти о тео и те а (С. Г. Гир и , 2004).
О ъем опера ии и тех и е ие тр д о ти хир рги е ого ле е ия ол х
повре де иями о те та а длител ое время определяли в ор ле е о
та ти и: преим ще тво отдавало о ерватив м методам. Од а о
ево мо о т до ти е ия довлетворител о репо и ии, вели е ие
в трита ового о ъема а ет меще ия отлом ов приводили продол а щим я
ровоте е иям и по о твовали ра вити о а. При о е е отдале х
ре л татов ло в явле о, то оли е тво е довлетворител х ре л татов
о ерватив ого ле е ия переломов о те та а а ител о в е по рав е и
ре л татами хир рги е ого ле е ия: а тота е довлетворител х
ре л татов при е та ил х переломах та а о тавляет от 20 до 38,5 %
(И. В. Боро да, 2009). Та , повре де ие о те та а па ие тов о ета о
травмо а ител о влияет а тя е т их о тоя ия, вели ивает вероят о т
ра вития о ло е и до 79 %, пов ает ри летал ого и хода, и валиди а ия
до тигает 67 % ( Г. М. Бе аев, 1999; И. В. Боро да, 2009).
Та им о ра ом, етом в еи ло е ого та овит я о евид о, то а
да моме т про лема ле е ия переломов о те та а при о ета о травме
охра яет во а т ал о т и тре ет ов х ре е и , оптими ир щих
про е о а а ия помощи по традав им.
Цел исследования – л ит ре л тат ле е ия па ие тов
повре де иями о те та а в о таве о ета о травм а о ове приме е ия
ра ра ота ого алгоритма ле е ия.
Задачи исследования:
1) проа али ироват ще тв щие метод ле е ия ол х
переломами та ового ол а;
2) прове ти ретро пе тив и про пе тив а али ре л татов
ле е ия па ие тов повре де иями та ового ол а и пол ова ием
ра ра ота ого реги тра ол х о ета о травмо ;
3) оптими ироват алгоритм диаг о ти и и ле е ия по традав их
о ета о травмо та а;
4) определит оптимал е ро и и ритерии перехода а о о ател
погр о о тео и те ;
5) о е ит эффе тив о т предло е ого алгоритма диаг о ти и
и ле е ия.
Научная новизна
а ра ота и реали ова в виде программ для ЭВМ реги тр ол х
о ета о травмо та а. Свидетел тво о реги тра ии го дар тве о
программ для ЭВМ № 2017614656.
Вперв е проведе а али ле е ия ол х е та ил ми переломами
о те та а и пол ова ием ра ра ота ого реги тра ол х о ета о
травмо та а.
Вперв е приме е адаптирова ли и е алгоритм о а а ия помощи
ол м о ета о травмо переломами о те та а.
Предло е и о о ова ритерии о е и тя е ти о тоя ия ол ого
для определе ия оптимал ого ро а проведе ия о о ател о хир рги е о
ре о тр ии.
Практическая значимость
Пра ти е ие ре оме да ии, ра ра ота е а о ова ии да о ра от ,
мог т т и пол ова вра ами травматологами-ортопедами для в ра от и
оптимал о та ти и ле е ия па ие тов е та ил ми повре де иями
та ового ол а.
Приме е ие ра ра ота ого алгоритма приводит ще тве ом
о раще и оли е тва о о-д е в О ИТ ( 2,83 до 1,92 м и , 1,21 до 0,59
е щи ), и е и летал о ти в I периоде травмати е о оле и 19,4 % до
10,7 %, и е и о ще а тот о ло е и 62,4 % до 35,7 %, о раще и
ро ов а тиви а ии, атрат а пре ва ие ол х в та ио арах, о раще и
д е време о етр до по о о ти, а та е л е и отдале ого ре л тата
и пов е и а е тва и и па ие тов да о патологие .
Введе ие в пра ти реги тра ол х о ета о травмо по воляет
о ират , хра ит , гр ппироват и а али ироват да е, пол е е а период
го питали а ии ол ого, а та е о е иват отдале е ре л тат , рав иват
о ъе тив е да е о проведе ом ле е ии, пол е е в ра х ли и ах.
Положения, в носим е на защи у:
1. В ол и тве л аев е та ил е перелом о те та а в о таве
о ета о травм тре т реа има ио х мероприяти и и те ив о
терапии, од овреме о отор ми проводит я о ледова ие ол ого.
2. С етом м огоо ра ия повре де и ол х о ета о травмо
та а для л е ия а е тва ле е ия ео ходим адаптирова ли и е
алгоритм ле е о-диаг о ти е их мероприяти для да о атегории па ие тов.
3. Перви ая иммо или а ия та а дол а проводит я в ма имал о
орот ие ро и моме та по т пле ия ол ого в ли и и о ов ват я а
ли и о-ре тге ологи е их ритериях та ил о ти та а.
-
С ел определе ия аи олее оптимал ого ро а для проведе ия ре о тр тив ого хир рги е ого вме ател тва лед ет о е иват предло е ряд ритериев, входящих в та дарт о а а ия оро меди и о помощи при о ета о травме и отра а щих омпе а и витал х ф и орга и ма (Hgb, Hct, АЧТВ, М О, САД, ЧСС, pCO2, PaO2/FiO2, BE, pH, ди ре , СОЭ, ле о ит , ва опре ор ая поддер а).
-
В л аях огда в явле е та ил хара тер перелома о те та а, предполага щи хир рги е ое ле е ие, о тя е т о тоя ия ол ого е по воляет о ще твит погр о о тео и те , ео ходимо в пол ит перви хир рги е та или а и ар ми фи ир щими
тро твами.
О о ател ое ре о тр тив ое хир рги е ое вме ател тво
в пол яет я при та или а ии о тоя ия, о ъе тив ая о е а оторого
о ще твляет я а о ова ии предло е х ритериев.
6. О е иват ли а ие и отдале е ре л тат ле е ия еле оо ра о
помощ ра ра ота ого реги тра ол х о ета о травмо ,
по воля щего о ират , хра ит , а али ироват и рав иват да е,
пол е е в ра ли х ли и ах, то ма имал о о ъе тив о по воляет
о е ит а е тво и е опа о т ле е ия.
Внедрение результатов исследования. а ра ота е метод и та ти и
ле е ия е та ил х переломов о те та а ол х о ета о травмо
в едре в пра ти травматологи е ого отделе ия ГКБ № 4 города Алмат ,
ГКБ № 1 им. . И. Пирогова города Мо в .
Личный вклад. Автор непосредственно участвовал в разработке дизайна исследования, формировании групп исследования, принимал участие в операциях по остеосинтезу костей таза, оценивал ближайшие и отдаленные результаты. Производил систематизацию и анализ полученных данных, участвовал в разработке специального регистра больных с сочетанной травмой таза, создал алгоритм лечения пациентов с сочетанной травмой таза.
С епен дос ове нос и и ап обация езул а ов исследования.
О ов е поло е ия ди ерта ии и ло е в до ладах а ме д арод о
а о-о ра овател о о фере ии Модер и а ия помощи ол м
тя ело о ета о травмо » (Мо ва, 2013 г.), II Ме д арод о а о-
пра ти е о о фере ии Пер пе тив ра вития овреме о меди и »
(Воро е , 2015 г.), VI Ко гре е хир ргов Ка ах та а ме д арод м а тием
Хир ргия XXI ве а – а тоящее и д щее» (Алмат , 2015 г.), III Ко гре е
А о иа ии травматологов и ортопедов г. Мо в ме д арод м а тием
Травматология и ортопедия толи . Время переме » (Мо ва, 2016 г.), а о-
пра ти е о ме д арод о о фере ии Травма 2016» (Мо ва, 2016 г.), XII
ме регио ал о а о-пра ти е о о фере ии Орга и а ио е
и ли и е ие вопро о а а ия помощи ол м в травматологии и ортопедии»
(Воро е , 2016 г.).
Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава России 28 октября 2016 г. (протокол заседания кафедры № 3 от 28 октября 2016 г.).
По теме и ледова ия оп ли ова о 7 а х ра от: и их 3 –
в ре е ир ем х а х и да иях, ре оме дова х ВАК Ми и тер тва
о ра ова ия и а и о и о едера ии для п ли а ии а х ре л татов
ди ерта и ; 4 – в ор и ах о фере и .
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15
Травматология и ортопедия; а также области исследования, согласно п.4.
Объем и с ук у а або . а ота имеет ли и о-ре тге ологи е и
хара тер и о ова а а и е ии ре л татов ле е ия 233 па ие тов
е та ил ми переломами о те та а в о таве о ета о травм ,
ле ив их я ра ли ми методами 2009 по 2014 гг.
а ота о тоит и введе ия, ет рех глав, в водов, пра ти е их
ре оме да и , пи а о раще и и пи а и пол ова о литерат р .
Материал и ло е а 114 тра и ах омп тер ого а ора, илл трирова 30
ри ами и 23 та ли ами. Спи о и пол ова о литерат р одер ит 120
и то и ов, и их 80 – ар е х авторов.
Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой таза
Больным, поступающим в приемное отделение с сочетанной травмой, необходимо проводить лечебно-диагностические мероприятия согласно специальному протоколу. Примером может служить протокол «Advanced Trauma Life Support» (ATLS), популярный за рубежом [42; 44; 55]. Согласно критериям этого алгоритма, приоритет располагается в следующем порядке:
A – восстановление проходимости дыхательных путей;
В – диагностика дыхательных расстройств;
С – поддержка кровообращения;
D – оценка неврологического статуса;
Е – внешние факторы (раздеть больного, осмотреть, предотвратить гипотермию).
На этапе первичного обследования необходимо выявить такие ургентные состояния, как обструкция дыхательных путей, неадекватная вентиляция легких, связанная с напряженным пневмотораксом, открытым пневмотораксом, массивным гемотораксом или флотирующей грудной клеткой, геморрагический шок, тампонада сердца.
На следующем этапе необходимо выявить факторы, исключающие возможность срочного хирургического вмешательства, следуя тактике «Damage Control» [95].
Выбор оптимальной тактики лечения складывается из различных факторов. Пожилой возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания, ожирение значительно увеличивают смертность [100; 107]. Следовательно, схожие повреждения могут приводить к различным отдаленным результатам в зависимости от исходного состояния здоровья пациента. Достоверность прогностических факторов, позволяющих дифференцировать комплексное состояние больных, остается дискутабельной. Первые объективные факторы, применимые у больных с тупой травмой, были опубликованы в 1978 году [115]. Авторы рекомендовали использовать систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, центральное венозное давление и гематокрит в качестве основной оценки состояния пациента. Кроме того, была отмечена значимость сердечного индекса, давления в легочной артерии, состояния свертывающей системы крови и кислотно-щелочного состояния в раннем посттравматическом периоде.
Исследования патофизиологических процессов травматической болезни дали основания выделить 4 основных клинических фактора. Три из них соответствовали так называемой «смертельной триаде»: гипотермия, коагулопатия и ацидоз [113]. Гипотермия возникает в ответ на повреждение, усугубляется длительной гипоперфузией и вынужденным покоем пострадавшего [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Исследования выявили, что свыше 21 % больных поступают с гипотермией, а при переводе из операционной этот показатель достигает 46 % [72]. Коагулопатия обусловлена многими факторами, включая разведение крови вследствие массивной инфузионной терапии, гипотермию, ацидоз и уровень кальция, влияющие на внутренний и внешний пути активации свертывающей системы крови. Ацидоз обычно является результатом кровотечения и шока [59]. Четвертый параметр – это мягкотканные повреждения конечностей, грудной клетки, брюшной полости, области таза.
На основании этих параметров H. C. Pape выделил 4 типа пациентов в зависимости от их клинического статуса: стабильные, пограничные, нестабильные и в крайне тяжелом состоянии (Рисунок 8). Пациента относят к одной из этих 4 групп, если у него выявлено 3 из 4-х представленных на рисунке критерия (Рисунок 9) [86].
Согласно современным представлениям, DCO является предпочтительной тактикой лечения у больных в нестабильном и крайне тяжелом состоянии. У этой группы пациентов немедленное хирургическое вмешательство может являться «вторичным ударом» и привести к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Таким образом, рекомендовано следовать DCO в случаях, когда у больного выявлена температура тела ниже 33 С, систолическое
Большая часть пациентов находится в стабильном и пограничном состоянии. ETC является золотым стандартом в лечении пациентов в стабильном состоянии. Под стабильным состоянием подразумевается отсутствие жизнеугрожающих повреждений, адекватный ответ на проводимую терапию, стабильность гемодинамики без инотропной поддержки, а также отсутствие признаков коагулопатии, продолжающейся гипоперфузии, гипотермии и изменений в кислотно-щелочном состоянии крови [85].
«Пограничные» пациенты являются наиболее дискутабельной группой, поскольку критерии выбора между ETC и DCO остаются не до конца определенными. H. C. Раре относит к пограничной группе пациентов, находящихся в стабильном состоянии до хирургического вмешательства, но в послеоперационном периоде у них наблюдается неожиданное ухудшение состояния с развитием дисфункции органов. Наличие у таких пациентов хоть одного из приведенных на рисунке (Рисунок 9) критериев является показанием к DCO [86]. Критерии включают шкалу оценки тяжести травмы «Injury Severity Score» (ISS) и специфические клинические и рентгенологические данные. ISS – это анатомическая система оценки тяжести травм, благодаря которой можно получить суммарный балл, соответствующий множественным повреждениям пациента. ISS коррелирует с показателем смертности, частотой осложнений, и длительностью госпитализации в посттравматическом периоде. Стоит также отметить, что длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) способствует развитию полиорганной дисфункции, тогда как оперативное вмешательство продолжительностью свыше 6 час. приводит к более высокому показателю смертности, чем при операциях меньшей длительности [82].
Современные достижения в области молекулярной биологии могут значительно способствовать развитию алгоритмов лечения в будущем. Последние работы в изучении таких медиаторов воспаления, как IL-6, IL-8, IL-10, HLA-DR, MHC class II и пр., продемонстрировали их значимость в развитии травматической болезни. Хирургическое вмешательство приводит к различным субклиническим изменениям в иммунном статусе [58; 104].
Обнаружение высокого уровня провоспалительных маркеров у больных с сочетанной травмой может быть сигналом к выбору DCO, что позволит избежать влияния хирургической агрессии на развитие воспалительного ответа. IL-6 считается наиболее важным прогностическим фактором: раннее повышение его уровня связано с развитием дисфункции органов. В настоящее время во многих зарубежных травмоцентрах измерение уровня IL-6 является рутинным исследованием [76; 104].
Тактика лечения пострадавших с переломами таза
Принципиальным отличием в тактике оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза у больных основной группы можно считать этапность проведения хирургических мероприятий. Во всех случаях нестабильных переломов костей таза проводилась первичная стабилизация тазового кольца, а возможность перехода на следующий, окончательный этап хирургического лечения рассматривалась в соответствии с методикой динамической оценки состояния пациента.
Следует отметить, что в группе сравнения отсутствовал алгоритм оказания помощи больным с сочетанной травмой таза, в большинстве случаев проводилось консервативное лечение.
В группе сравнения первичная стабилизация стержневым АНФ была выполнена у 22 пациентов (23,5 %), с последующим переходом на погружной остеосинтез в 11 случаях, то есть только у 12 % пациентов из данной группы (Таблица 3.1).
В качестве первичной стабилизации костей таза использовали следующие методы фиксации: тазовый пояс, стержневой АНФ, С-рама. Распределение пациентов в основной группе по вариантам первичной стабилизации представлено в таблице (Таблица 3.2). АНФ был использован в 85 случаях (60,7 %), С-рама – у 38 больных (27,2 %), тогда как использование обоих методов – у 17 пострадавших, то есть в 12,1 % случаях.
Тазовый пояс является простым, но достаточно эффективным методом временной стабилизации. Мы используем импровизированный тазовый бандаж, сложенный из простыни (Рисунок 15). За счет минимального времени и усилий, необходимых для его наложения, метод хорошо зарекомендовал себя при необходимости транспортировки больного в отделение КТ или прочих перемещениях пациента.
Для первичной фиксации повреждений костей таза типа В мы использовали надацетабулярную компоновку стержневого АНФ. Это вариант компоновки имеет преимущество с точки зрения биомеханики по сравнению с иными компоновками, удобен и может выступать в роли окончательного фиксатора.
Клинический пример
Больной С., 28 лет. Пострадал в результате ДТП (сбит автомобилем).
Поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии 04.04.2013. После проведенного обследования был поставлен диагноз: сочетанная травма, ЗЧМТ, УГМ легкой степени, тупая травма грудной клетки, ушиб правого легкого, тупая травма живота, закрытый перелом боковой массы крестца справа, перелом лобковых, седалищных костей (Рисунок 16).
Повреждения по шкале NISS составили 27 баллов.
При поступлении выполненена стабилизация костей таза стержневым АНФ (Рисунок 17).
На 7-е сутки, в результате динамической оценки по предложенным критериям, состояние пациента было расценено как возможное для хирургического лечения. Был выполнен демонтаж АНФ, остеосинтез лобковых костей, боковой массы крестца справа винтами (Рисунок 18).
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, пациент выписан на 28-е сутки с момента поступления.
Использование рамы Ганца (С-рама) абсолютно необходимо при вертикально-нестабильных повреждениях, накладывается во всех случаях гемодинамической нестабильности больного. Важным моментом является время наложения С-рамы: учитывая, что этот метод стабилизации тазового кольца становится противошоковым мероприятием, его монтаж необходимо осуществить в максимально ранние сроки с момента рентгенологической верификации вертикально-нестабильного перелома таза. Обязательное условие использования С-рамы – это ее демонтаж не позже 48 час. с момента наложения для профилактики местных инфекционных осложнений.
Переход с первичной фиксации на окончательный остеосинтез осуществлялся в отсроченном периоде после нормализации гемодинамических показателей и параметров анализа крови.
При возможности выполняли первичный окончательный малоинвазивный остеосинтез. Однако для реализации данного перспективного высокотехнологичного метода остеосинтеза наряду со стабильным состоянием пациента необходимо достаточное техническое оснащение.
Мы рассматриваем 3 типа стабильности, влияющие на показания к первичной фиксации: гемодинамическая стабильность, рентгенологическая и клиническая стабильность. Всем пациентам с повреждениями таза типа В и С при нестабильной гемодинамике необходимо стабилизировать таз наружными фиксирующими устройствами в соответствии с типом перелома. При отсутствии выраженного восстановления гемодинамики после проведенной операции необходимо продолжать диагностический поиск источника кровотечения.
О рентгенологической ротационной нестабильности, соответствующей перелому типа В, свидетельствуют следующие признаки, выявленные методами рентген-диагностики:
– расхождение лонного симфиза в сочетании с повреждением ветви лонной и/или седалищной кости;
– расхождение лонного симфиза с диастазом более 2,5 см.
В данном случае применяется наружная фиксация переднего полукольца стержневым АНФ.
Показанием к наложению С-рамы являются:
– расхождение лонного симфиза более 5 см;
– вертикальное смещение гемипелвиса;
– переломы крестца со смещением.
В случае полного повреждения заднего связочного комплекса и вертикального смещения гемипельвиса кроме С-рамы следует накладывать АНФ.
Анализ времени перехода на окончательный остеосинтез показал, что у 1 из 11 пациентов группы сравнения (9,1 %) этот срок составил от 7 до 10 суток, а у 10 больных (90,9 %) – более 10 суток. В то же время большинству пострадавших основной группы окончательный остеосинтез был выполнен в срок до 10 суток после поступления. Распределение пациентов этой группы по срокам перехода на окончательный остеосинтез представлено в таблице (Таблица 3.3).
Так, для большинства пострадавших (87 пациентов, 62,1 %) этот срок составил 5–7 суток. 29 больным (20,8 %) окончательный остеосинтез был выполнен на 7–10-е сутки, 17 пациентам (12,1 %) – на сроке до 5 дней. Только для 7 пострадавших (5,0 %) этот срок составил более 10 суток; доля таких пациентов в основной группе была значимо ниже (p 0,05), чем в группе сравнения.
Критерии перехода на окончательное хирургическое лечение
Параметры, актуальные для оценки возможности хирургического лечения и отражающие нарушение основных функций организма:
1. Гемоглобин (Hb), эритроциты (RBC), гематокрит (Hct).
Мы рассматривали наиболее достоверные признаки, изменяющиеся в ответ на острую кровопотерю. Снижение количества гемоглобина становится ведущим лабораторным признаком анемии. Эритопения, в свою очередь, является специфическим признаком анемий, обусловленных кровопотерей. Однако эритропения и снижение гемоглобина можно рассматривать в качестве раннего признака острой анемии, если кровотечение носит массивный характер. При умеренном кровотечении данные изменения могут проявляться через несколько часов. Гематокрит полезен в оценке степени выраженности анемии, однако сразу после потери крови (или после гемотрансфузии, инфузионной терапии) этот показатель может быть ложно повышенным или ложно отрицательным [78]. Стойкое снижение гематокрита может говорить о массивном или продолжающемся кровотечении, что требует дополнительной диагностики.
2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), тромбоциты (PLT).
Оценка параметров свертывающей системы крови особо актуальна у пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком [94]. По данным K. Brohi с соавторами коагулопатия встречается у 25–35 % пострадавших с сочетанной травмой [41]. Учитывая системную воспалительную реакцию, шок, проводимую антикоагулянтную терапию, можно отметить, что изменения в коагулограмме соответствуют коагулопатии у большинства пострадавших, что, однако, зачастую не должно становиться противопоказанием к хирургическому лечению [70]. С точки зрения врача-травматолога, актуален вопрос резко выраженного нарушения свертывающей системы крови, что является противопоказанием к любой реконструктивной операции. Мы рассматривали показатели коагулограммы, отражающие дефицит плазменных и тканевых факторов свертывающей системы крови, а также уровень тромбоцитов – первичного звена сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
3. Оценка гемодинамики.
Стабильность гемодинамики является основополагающим фактором в выборе тактики диагностики и лечения у пострадавших с сочетанной травмой. Мы оценивали гемодинамику по показателям систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений и наличия вазопрессорной поддержки. Наличие вазопрессоров позволяет судить о нестабильной гемодинамике больного и необходимости продолжения интенсивной терапии. В данном случае хирургическая агрессия при реконструктивных операциях может усугубить тяжесть состояния пациента и привести к неблагоприятному исходу, вплоть до летального. Динамика стабилизации параметров САД и ЧСС без вазопрессорной поддержки соответствует компенсации состояния пациента: при становлении САД 100 мм рт. ст. и ЧСС в коридоре 70–110 ударов в минуту мы считали гемодинамику стабильной.
4. Оценка функции органов дыхания.
Для оценки функции легких мы рассматривали парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Степень оксигенации крови зависит от содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), вентиляции легких и вентиляционно-перфузионных отношений, способности связывания гемоглобина кислородом, свойства диффузии легких. Степень оксигенации артериальной крови отражается двумя основными параметрами – сатурацией артериальной крови кислородом и парциальным давлением кислорода в артериальной крови (PO2).
Однако необходимо учитывать, что PO2 зависит от содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), что актуально при нахождении пациента в отделении реанимации, когда нередко вдыхаемый воздух обогащают кислородом. Эти условия расширяют диапазон допустимых значений, что усложняет интерпретацию параметра PO2. Для корректной оценки кислородного баланса мы использовали индекс оксигенации PaO2/FiO2. Данный показатель является широко используемым параметром для оценки функции дыхания; удовлетворительным значением считался диапазон 350–500.
Баланс CO2 имеет значительно меньший диапазон колебаний, является более стабильным параметром, который может свидетельствовать о снижении альвеолярной вентиляции. Элиминация CO2 целиком зависит от объема альвеолярной вентиляции и снижается у больных с дыхательной недостаточностью. Приемлемым значением pCO2 артериальной крови мы считали 30–45 мм рт. ст.
Оценка показателей кислородного баланса и баланса двуокиси углерода является важным фактором в планировании хирургической тактики у больных с травмой грудной клетки и симптомами дыхательной недостаточности [31].
5. Параметры кислотно-основного состояния.
Кислотно-основное состояние является одним из важнейших показателей гомеостаза, оценка которого особенно актуальна у больных с сочетанной травмой. Мы оценивали следующие показатели КОС: pH венозной крови, избыток оснований (BE), уровень лактата.
Нормальное, полностью компенсированное значение pH находится в диапазоне 7,35–7,45. Постоянство внутренней среды поддерживается рядом буферных систем, препятствующих сдвигам pH. Параметр BE отражает отклонение концентрации буферных оснований и является наиболее информативным показателем метаболических изменений КОС [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Уровень pH, равный 7,30–7,50, и показатель BE в диапазоне 0 ± 2,5 ммоль/л мы оценивали в качестве приемлемого для проведения реконструктивной операции.
6. Выделительная функция.
В качестве основного параметра выделительной функции у больного с тяжелой травмой, влияющего на тактику лечения, мы рассматривали водно-электролитный баланс. Оценка почасового диуреза на фоне проведения адекватной инфузионной терапии позволяет получить представление о степени нарушения баланса воды в организме. Достижение почасового диуреза свыше 100 мл мы расценивали как удовлетворительный показатель.
7. Иммунный статус.
Каскад системных реакций при травматической болезни приводит к выбросу множества неспецифических медиаторов воспаления. Учитывая многообразие причин, приводящих к изменению уровней провоспалительных маркеров, сложность в интерпретации и высокая их вариабельность ставит под сомнение прогностическую ценность этих параметров.
Однако резко выраженное изменение неспецифических факторов воспаления может служить сигналом о скрытом для хирурга патологическом процессе, при котором оперативное вмешательство спровоцирует декомпенсацию и развитие тяжелых инфекционных осложнений.
Показатель СОЭ менее 20 мм в минуту и уровень лейкоцитов в коридоре 5– 20 000 мы расценивали в качестве приемлемого для хирургического лечения.
Предложенные критерии общедоступны в условиях ОРИТ (Таблица 3.5). Проведение хирургического лечения считалось возможным при достижении допустимых значений 11 из 13 критериев. При использовании вазопрессоров мы считали гемодинамику пациента нестабильной и проведение реконструктивного оперативного вмешательства невозможным.
Анализ осложнений лечения переломов костей таза
Тяжесть состояния пациентов с травмой таза и сочетанность повреждений обусловливают высокую длительность стационарного лечения, что сказывается на частоте возникновения гипостатических и послеоперационных осложнений.
Частота возникновения таких осложнений, как пневмония и тромбоз вен нижних конечностей, зависит от длительности вынужденного пребывания пострадавшего в постели, что является причиной необходимости как можно более ранней активизации больного. У пациентов с сочетанной травмой проблема активизации представляет особую трудность в связи с полифокальностью повреждений, а в случаях нестабильных переломов костей таза полноценная ранняя активизация невозможна до хирургической стабилизации таза.
Однако значительная и несвоевременная хирургическая агрессия может спровоцировать срыв компенсаторных механизмов организма и усугубить тяжесть состояния больного, что затруднит активизацию. Системная воспалительная реакция, вызванная объемным оперативным вмешательством, приводит к иммуносупрессии и развитию инфекционных осложнений.
Мы проанализировали количество местных инфекционных осложнений в области послеоперационных ран области таза у пациентов обеих групп, а также сравнили частоту развития пневмоний и тромбозов вен нижних конечностей.
Таким образом, сравнение частоты осложнений в группах пострадавших с переломами таза свидетельствовало об их более высокой частоте в группе сравнения, чем в основной группе (Таблица 4.6).
Так, у больных группы 1 отмечен 31 случай тромбоза вен нижних конечностей (33,3 %), 11 пневмоний (11,8 %), тогда как у пострадавших в группе 2 частота тромбозов вен нижних конечностей составила 22,9 % (32 случая), пневмонии были зарегистрированы у 7 пациентов (5,0 %).
Местные инфекционные осложения в группе сравнения были отмечены в 16 случаях (17,2 %), в основной группе значения данного показателя было достоверно ниже (p 0,05) – 11 случаев (7,9 %). Общая частота осложнений у пострадавших с переломами костей таза основной группы составила 50 случаев (35,7 %), тогда как в группе сравнения было в 1,7 раза выше (p 0,05). Таким образом, в результате проведенного анализа было выявлено, что вероятность развития таких осложнений, как тромбоз вен нижних конечностей, пневмония и местные инфекционные осложнения в группе сравнения статистически значимо превосходила этот показатель в основной группе, а общее количество осложнений встречалось на 26,7 % чаще.