Введение к работе
Локтевой сустав по своим особенностям является одним из самых
сложных крупных суставов конечностей. Лечение пациентов с его патологией остается трудной задачей современной травматологии (Миронов С.П. с соавт., 2004; Оганесян О.В., 2007). Эти трудности связаны, прежде всего, со сложностью анатомического строения и биомеханики локтевого сустава, быстрым развитием после травмы стойких контрактур и наклонностью его структур к параартикулярной оссификации (Gofton W.T., King G.J., 2001; Hughes S.C., Hildebrand K.A., 2010). Посттравматические изменения часто приводят к прогрессированию болевого синдрома и выраженному нарушению функции верхней конечности.
Неполная удовлетворенность результатами открытых хирургических вмешательств и, особенно, функцией локтевого сустава после артротомии явилась побудительным мотивом для поиска менее травматичных способов хирургического лечения.
Появление новых диагностических и хирургических технологий с
использованием артроскопической инструментальной техники открыло
новые возможности для усовершенствования диагностики и лечения
патологии локтевого сустава. Артроскопия позволила решить проблему
ранней диагностики заболеваний, а внедрение хирургической артроскопии
реализовало возможность малотравматичных методов коррекции
внутрисуставных поражений на начальных стадиях заболевания (Andrews
J.R., Carson W.G., 1985; Guhl J.F., 1985; O’Driscoll S.W., Morrey B.F., 1992).
Малоинвазивность хирургических вмешательств и эффективная
реабилитация после артроскопии позволяют пациентам в кратчайшие сроки вернуться к своей профессиональной деятельности, занятиям спортом и привычной повседневной жизни (Khanchandani P., 2012).
Вместе с тем, артроскопия локтевого сустава пока не получила широкого клинического применения, а ее доля в настоящее время составляет 11% всех артроскопических вмешательств (Kelly E.W. et al., 2001). В
частности, это связано с риском повреждения важных сосудисто-нервных
образований в области сустава, малым объемом сустава и ограниченными
возможностями манипулирования инструментами в его полости. Кроме того,
до настоящего времени отсутствует общая точка зрения на оптимальное
положение конечности во время артроскопии. Сохраняется
неопределенность показаний к выбору выполнения операции
артроскопическим или открытым методами (Unlu M.C. et al., 2006; Omid R. et al., 2012; Matsuura T. et al., 2014).
При выборе доступа предпочтение хирурга определяется тем, на какой стороне сустава он планирует начать артроскопию: медиальной или латеральной. К заднелатеральному отделу локтевого сустава, при неизменной анатомии локтевого сустава, может быть выполнен любой доступ в промежутке между проекцией проксимального заднелатерального доступа и бокового (так называемого «soft spot») – в пределах треугольника, вершинами которого являются, головка лучевой кости, латеральный надмыщелок плечевой кости и латеральный край локтевого отростка (Bennett J.M., 2013).
Значительная часть осложнений при артроскопии локтевого сустава происходит по причине повреждения важнейших анатомических структур в связи с использованием медиальных доступов. Это объясняется близостью расположения срединного нерва и плечевой артерии к инструментам, установленным в этих зонах. Расстояние в таких случаях составляет 6–10 мм (Kelly E.W. et al., 2001).
M.C. Unlu с соавторами (2006) провели исследование на 20 трупах, чтобы оценить близость нейрососудистых структур к каждому из шести артроскопических доступов при различных положениях верхней конечности. При полном сгибании и разгибании в локтевом суставе лучевой нерв расположен в непосредственной близости от переднелатерального доступа. Выяснилось так же, что расстояние между срединным нервом и медиальным
доступом значительно уменьшается при полном разгибании. Авторы исследования показали, что при выборе доступа необходимо создавать определенное функциональное положение сустава, что снижает риск повреждения нервных и сосудистых образований.
В современных отечественных прикладных топографо-анатомических исследованиях показано, что топография магистральных сосудов значимо изменяется при различных функциональных положениях изучаемого анатомического сегмента (Шабонов А.А. с соавт., 2011). H. Drescher с соавторами (1994) провели топографо-анатомическое исследование на трупах, в ходе которого удалось установить, что при оптимальном положении локтевого сустава (90 сгибания, максимальная супинация предплечья) расстояние от срединного нерва до инструментов в проекции переднемедиального доступа составляет в среднем 15,5 мм (от 8 до 27 мм), а от инструментов до лучевого нерва в проекции переднелатерального доступа – 4,5 мм (от 2 до 10 мм). Проведенное топографо-анатомическое исследование было выполнено только на одном из анатомических уровней области локтевого сустава (уровень суставной щели), в связи, с чем более широкий выбор безопасных артроскопических доступов пока ограничен.
Данные литературы свидетельствуют, что анатомо-экспериментальные исследования позволяют объективно оценивать степень безопасности анатомических зон для артроскопических доступов к локтевому суставу, в том числе при его различных функциональных положениях. Подобный подход себя полностью оправдывает при разработке новых и оптимизации известных доступов для выполнения артроскопических вмешательств в конкретных клинических случаях.
Таким образом, проблема хирургического лечения патологии локтевого сустава с рациональным использованием артроскопии среди других методов и технологий в настоящее время полностью не решена. Прежде всего, отсутствуют детально разработанные алгоритмы и критерии
подбора пациентов с заболеваниями и травмами локтевого сустава для
артроскопического вмешательства. Так же нет единого мнения по поводу
выбора рациональных артроскопических доступов к локтевому суставу с
минимальной травматизацией важнейших анатомических структур.
Остаются нерешенными вопросы создания удобного положения, как для самого пациента, так и его верхней конечности в момент исследования локтевого сустава в зависимости от вида патологии и ее локализации. Все изложенное свидетельствует, с одной стороны, об актуальности избранной темы исследования, а с другой, позволяет наметить основные методические подходы для решения задач, направленных на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с патологией локтевого сустава.
Цель исследования – на основе результатов клинико-анатомических исследований оптимизировать метод артроскопического лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями локтевого сустава путем разработки критериев и алгоритма отбора пациентов и совершенствования технологии самой операции.
Задачи исследования
-
Оценить удобство и безопасность существующих артроскопических доступов к различным отделам локтевого сустава в зависимости от локализации и характера патологических процессов.
-
В топографо-анатомических и анатомо-экспериментальных исследованиях обосновать наиболее безопасные артроскопические доступы и оперативные приемы с учетом смещаемости магистральных сосудов и нервов при разных функциональных положениях локтевого сустава.
-
Разработать устройство для создания оптимального положения локтевого сустава во время проведения артроскопии и апробировать его при операциях на пациентах.
-
В статистически корректных и сопоставимых по характеру и тяжести патологии локтевого сустава группах пациентов дать сравнительную оценку отдаленных результатов лечения открытыми доступами и с помощью усовершенствованной технологии артроскопии.
-
На основании результатов комплексного клинико-анатомического исследования разработать и обосновать алгоритм подбора пациентов, перспективных для артроскопической технологии хирургического лечения травм и заболеваний локтевого сустава.
Научная новизна исследования
-
Впервые выполнено отечественное прикладное анатомическое исследование степени смещения сосудисто-нервных образований области локтевого сустава относительно костных структур при различных функциональных положениях верхней конечности применительно к артроскопическим операциям на локтевом суставе.
-
По результатам, полученным в ходе исследования топографо-анатомических взаимоотношений сосудисто-нервных пучков и костных элементов области локтевого сустава, предложена усовершенствованная методика артроскопического лечения пациентов с патологией локтевого сустава.
-
Полученные в ходе диссертационной работы данные позволили сформулировать рекомендации по выбору оптимального оперативного вмешательства в виде алгоритма подбора пациентов с заболеваниями и травмами локтевого сустава в зависимости от типа и давности патологии, основываясь на данных комплексного предоперационного обследования.
-
Разработана и запатентована полезная модель «Устройство для фиксации локтевого сустава при его артроскопии» (патент РФ на полезную модель №127612 от 10.05.13).
Практическая значимость исследования
-
В результате разработанного алгоритма и усовершенствованной методики артроскопического лечения пациентов с патологией локтевого сустава время госпитализации снизилось в среднем на 55±2%. Продолжительность самой операции при использовании предложенной методики оперативного лечения снизилось в среднем на 39±10%.
-
Применение разработанной методики позволило увеличить долю хороших и отличных результатов лечения и снизить долю плохих результатов согласно опросникам MEPS и DASH.
-
Разработанная методика оперативного лечения и алгоритм подбора больных для артроскопических вмешательств могут быть использованы в травматолого-ортопедических отделениях, специализирующихся на хирургии суставов на базе научно-исследовательских институтов, городских и республиканских больниц, а также клиник медицинских ВУЗов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высокая частота осложнений после артроскопического пособия на локтевом суставе чаще всего связана с манипуляцией инструментов через медиальный доступ. Предложенная усовершенствованная методика с использованием монолатеральных доступов позволяет более безопасно и не менее эффективно проводить все необходимые артроскопические манипуляции.
-
Предложенный алгоритм подбора пациентов с патологией локтевого сустава для артроскопического лечения с одновременным усовершенствованием техники самого артроскопического пособия позволяют сэкономить время операции и достигнуть максимального функционального результата.
3. Выполненные топографо-анатомические обоснования и успешная клиническая апробация усовершенствованной методики лечения пациентов с патологией локтевого сустава позволяют создать технически более совершенный и безопасный способ хирургического лечения, который может быть рекомендован для широкого клинического использования.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения и материалы исследования доложены и обсуждены на общероссийских конференциях с международным участием: X и XI конгрессы Российского артроскопического общества (Москва, 2013, 2015), Конференции молодых ученых Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015, 2016), Первой научно-практической конференции с международным участием совместно с АСТАОР и Артромост (Санкт-Петербург, 2014), Юбилейном Х всероссийском съезде травматологов-ортопедов России (Москва, 2014), Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию со дня основания первой российской кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии «Анатомия и хирургия: 150 лет общего пути» (Санкт-Петербург, 2015).
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов диссертационных исследований. Получен патент на полезную модель №127612 от 10.05.13 «Устройство для фиксации локтевого сустава при его артроскопии».
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую
работу клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.
Материалы диссертации используются также при обучении на базе
указанного института клинических ординаторов, аспирантов и
травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования
Объем и структура диссертации