Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиопатогенез и морфологическая классификация субакромиального импиджмент синдрома, приводящего к патологическим изменениям сухожилия надостной мышцы 10
1.2. Обзор современных методов диагностики и лечения при субакромиальном импиджмент синдроме 14
1.2.1. Клинико-визуальные методы диагностики и специфические тесты при субакромиальном импиджмент синдроме и сопутствующей патологии в плечевом суставе 14
1.2.2. Обзор современных возможностей лучевых методов исследования при субакромиальном импиджмент синдроме 20
1.3. Состояние вопроса о тактике лечения при субакромиальном импиджмент синдроме 31
1.3.1. Консервативные методы лечения 31
1.3.2. Варианты оперативного лечения при субакромиальном импиджмент синдроме 34
1.3.3. Частота рецидивов и прогрессирования разрыва при субакромиальном импиджмент синдроме после консервативного или хирургического лечения 38
Глава 2. Материал и методы 41
2.1. Общая характеристика материала 41
2.2. Методы исследования 44
2.3. Методика комплексного лечения пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом 57
Глава 3. Усовершенствование клинико-лучевого алгоритма диагностики субакромиального импижмент синдрома 64
3.1. Диагностические возможности клинического исследования в выявлении субакромиального импиджмент синдрома 64
3.1.1. Результаты исследования пациентов с применением шкал-опросников ASES и визуально-аналоговой шкалы 66
3.1.2. Информативность специфических клинических тестов в выявлении субакромиального импиджмент синдрома и степени повреждения сухожилия надостной мышцы 68
3.1.3. Валидация шкалы-опросника оценки болей в плече для пациентов с субакромиальным импиджмент синдромом 72
3.1.4. Результаты диагностики субакромиального импиджмент синдрома с помощью валидированной шкалы оценки болей в плече 81
3.2. Оптимизация комплексной лучевой диагностики пациентов при субакромиальном импиджмент синдроме 82
3.2.1. Оптимизация рентгеновской диагностики пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом 82
3.2.2. Усовершенствование ультразвуковой диагностики разрывов сухожилия надостной мышцы при субакромиальном импиджмент синдроме с помощью соноэластографии 87
3.2.3. Роль соноэластографии в оценке степени атрофии и жировой дегенерации надостной мышцы у пациентов с субакромиальным импиджмент синдромом 93
Глава 4. Результаты применения усовершенствованного клинико-лучевого алгоритма при мониторинге лечения пациентов с СИС 98
4.1. Анализ ранних результатов консервативного лечения через 1 месяц 99
4.2. Анализ результатов лечения пациентов в сроки 3–9 месяцев 103
4.3. Оценка эффективности лечения больных с субакромиальном импиджмент синдромом с помощью шкалы-опросника оценки болей в плече 107
4.4. Анализ случаев неудовлетворительного исхода лечения и прогрессирования субакромиального импиджмент синдрома при разрывах сухожилия надостной мышцы 111
4.5. Анализ случаев неудовлетворительного исхода при тендинитах 117
Заключение 122
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений 138
Список литературы 139
Приложение А. Алгоритм диагностики и мониторинга лечения субакромиального импиджмент синдрома 153
Приложение Б. Тестовая Шкала Оценки Болей в Плече (Шкала ОБП) 154
- Клинико-визуальные методы диагностики и специфические тесты при субакромиальном импиджмент синдроме и сопутствующей патологии в плечевом суставе
- Методика комплексного лечения пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом
- Оптимизация рентгеновской диагностики пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом
- Анализ случаев неудовлетворительного исхода при тендинитах
Клинико-визуальные методы диагностики и специфические тесты при субакромиальном импиджмент синдроме и сопутствующей патологии в плечевом суставе
Клиническая картина СИС включает в себя боли различной интенсивности в плечевом суставе, возникающие или усиливающиеся при активных и пассивных движениях (сгибании, разгибании, ротации, отведении) в плечевом суставе. Боли могут беспокоить и в ночное время. Однако, клиническая картина не всегда специфична, и боль в суставе не всегда может быть признаком его поражения. Так, в область плечевого сустава может иррадиировать боль при поражении локтевого сустава, суставов кисти, шейного отдела позвоночника, но она не изменяется при движениях в плечевом суставе. Описаны «отраженные» боли в плечевой сустав, связанные с заболеваниями внутренних органов [5].
Чаще у пациентов с СИС и поражением СНМ имеет место хроническая микротравматизация за счет постоянных бытовых, профессиональных или спортивных циклических нагрузок c руками, поднятыми выше уровня плечевых суставов, но многие больные не могут указать никакой связи с травмой или цикличе 15 скими нагрузками. Поэтому для уточнения диагноза, необходим более подробный клинический осмотр, изучение уровня боли с помощью специфических опросников и проведение специальных тестов.
Более 180 различных специфических клинических тестов для плечевого сустава описаны в литературе [114] затрудняя выбор необходимого диагностического теста. Кроме того, один и тот же тест может иметь различные названия, что вызывает определенную путаницу (например, тест «надостной мышцы» имеет аналогичное название – «Empty can» тест или «Jobe» тест [47; 80; 86]. К тому же при тестировании используются различные критерии позитивности для одного и того же теста (например, оба значения «слабость» [47] и/или «боль» [175] как критерий положительного теста на надостную мышцу). Кроме того, многие из тестов применяются для выявления абсолютно разных заболеваний плечевого сустава (например, «Yergason» тест изначально предлагался как тест на патологию бицепса [175], но он также упоминается в литературе как тест «для выявления патологии гленоида и суставной губы» [80]). Среди специфических клинических тестов, предложенных для диагностики СИС известны импиджмент тест «Neer», «Hawkins-Kennedy» тест, симптом «болезненной дуги отведения», симптом «снижения мышечной силы надостной» или «Jobe» тест («Empty can» тест), тест «подостной мышц», «Speed тест», «cross body adduction» тест, «drop-arm» или симптом «падающей руки». Чаще используют их различные комбинации [45; 77; 102; 108; 126; 140]. Для диагностики разрывов СНМ и сухожилия подостной мышцы тест «Jobe» и «full can» тесты одинаково информативны, как и тест «Patte» и тест наружной ротации конечности согнутой под 90 градусов в локтевом суставе с сопротивлением.
Neer С. с соавт. (1972) описывая свой симптом болезненности при поднятии руки выше уровня плечевого сустава для диагностики СИС утверждал, что «этот симптом неспецифичен для диагностики патологии ВМП, но он помогает в установке правильного диагноза» [128]. Также для диагностики СИС им был предложен инъекционный тест с введением анестетика в полость субакромиальной сумки, при котором снижение болевого синдрома подтверждало наличие заболевания [129]. Тесты «Neer» и «Hawkins-Kennedy» являются высокочувствительными и высокоспецифичными для диагностики СИС. В литературе встречается мало статей, посвященных диагностическим возможностям этих клинических тестов в зависимости от стадий СИС [129].
MacDonald P. и соавт. (2010) исследовали диагностические возможности комбинации двух тестов «Neer» и «Hawkins-Kennedy» для диагностики бурсита и патологии ВПМ у 85 пациентов [108, 109]. Murrell и соавт. исследовали более 400 пациентов перед диагностической артроскопией, доказав возможность разделения всех пациентов с СИС на группы с бурситом либо с патологией ВМП [126]. Park и соавт. изучил эффективность одновременно 8 клинических тестов у 913 больных в дифференциальной диагностике стадий СИС. Наиболее высокую предсказуемость при любой стадии продемонстрировали «Hawkins-Kennedy» тест, симптом «болезненной дуги отведения», и тест «подостной мышцы» [140].
Наиболее сложным считается диагностика частичных разрывов от полных. Для дифференциальной диагностики такого типа разрывов СНМ чувствительность и специфичность «Empty Сan» теста варьирует от 53% до 86% для полных разрывов и от 32% до 79% для частичных, а специфичность 58% – 82% и 58% – 67%, соответственно [140]. «Full Can» тест обладает 77% чувствительностью и 74% специфичностью в оценке силы надостной мышцы. При частичных разрывах СНМ сопровождающихся субакромиальным бурситом установлено, что «имеет место более выраженный болевой синдром, усиливающийся ночью» [102]. При тендинопатиях с или без наличия внутриствольных разрывов активный тест наружной ротации для сухожилия подостной без сопротивления и «Lift off» (поднятие) тест для сухожилия подлопаточной мышцы весьма специфичны, но, к сожалению, обладают низкой чувствительностью [45].
С учетом различной чувствительности специфических тестов, необходимо их дальнейшее изучение в плане диагностики СИС и выявления патологии ВМП, в частности дифференцирования тендинита, частичного и полного разрывов.
Для диагностики патологических изменений в плечевом суставе на начальном этапе поиска используют специфические шкалы-опросники, основывающие 17 ся на оценке уровня болевого синдрома, степени ограничения двигательной активности, снижения амплитуды движений и силы, которые считаются более чувствительными, чем общие тесты. Они позволяют оценить степень болевого синдрома на первом диагностическом этапе, что важно не только для соотнесения со степенью повреждения и ограничением функции плечевого сустава, но и для уточнения эффекта проведенного лечения, а также для изучения эффективности новых методов лечения. На разных этапах диагностики и реабилитации при оценке функции плечевого сустава приоритетными будут считаться разные показатели. Вначале – боль и ограничение функции, а при последующей реабилитации – возможность самообслуживания и выполнения профессиональных навыков, что необходимо учитывать, применяя специфический тест-опросник.
Большинство специфических опросников разработаны для англо-говорящих стран SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) тест, ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons), University of California, Los Angeles (UCLA) shoulder Assessment, WORC, Constant Murrey Score – Шкала Константа. Из переведенных на русский язык известны: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) тест, OSS (Oxford Shoulder Scale), Простой тест плечевого сустава – аналог Simple Shoulder Test (SST) [35; 78; 141; 164].
Наиболее простой и распространенной считается визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки уровня боли. Однако она субъективна и не содержит специфических вопросов относительно функции, объема движения и мышечной силы в плечевом суставе.
Все вышеперечисленные тесты используются также для оценки объективной картины исхода хирургического лечения. В Европе наиболее распространены Шкала Константа (CS), DASH и Оксфордская шкала плеча (OSS), тогда как в Северной Америке, ASES, Простой тест плеча (SST), и UCLA. Шкала Константа (CS) разработанная в Великобритании официально признана оценочной шкалой Европейским обществом хирургов по плечу и локтю (ESSES). Закономерно, что наиболее часто ее применяют в Европе. Аналогично шкала ASES, разработанная Комитетом американских хирургов по плечу и локтю, более широко применима в США и Канаде. В Новой Зеландии – официально применяется шкала OSS при артропластике плечевого сустава согласно Новозеландскому суставному регистру. Среди известных тестов Шкала-Константа и ASES наиболее популярны, так как они просты, доступны, широко валидированы, и сбалансированы по объективным и субъективным критериям. Другие тесты, такие как DASH, простой тест плечевого сустава (SST) и UCLA применяются гораздо реже и только для оценки результатов лечения каких-либо особенных ситуаций.
Если тест труден, то его неудобно предлагать для широкого использования на амбулаторном уровне врачам первичного звена (терапевтам, семейным врачам, хирургам). Многие тестовые шкалы применяются, не пройдя валидацию, без оценки воcпроизводимости, чувствительности и специфичности [2; 3; 130]. Для внедрения в клинику любой шкалы-опросника необходима ее полная валидация.
Шкала ASES применима для пациентов с любой патологией в плечевом суставе. Некоторые авторы признают эту шкалу с учетом ее высокой воспроизводимости, высокой конструктной валидности и высокой чувствительности, ведущей при оценке патологии плечевого сустава [117]. Другие, наоборот, не считают ее валидной и значимой для оценки патологии плечевого сустава, так как некоторые вопросы из этого теста, такие как «обычный спорт» или «забросьте мяч из-за головы», непонятны и невыполнимы некоторыми пациентами [32]. Несмотря на это, ASES – это вторая по частоте применения шкала для оценки плечевого сустава после CMS. За счет ясности и краткости теста ASES наиболее широко применяется также и для последующего мониторинга хирургического или консервативного лечения [39]. В связи с этим в нашем исследовании конвергентная валид-ность изучалась именно со шкалой ASES.
Методика комплексного лечения пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом
Консервативное лечение
Консервативное лечение было проведено у 128 пациентов. Всем пациентам первоначально назначался ограничительный режим физической нагрузки (физическая активность, связанная с поднятием руки выше головы или со значительной мышечной нагрузкой на верхний плечевой пояс), простые упражнения пассивной гимнастики («маятник», пассивные скольжения руки по поверхности стола), специализированные упражнения ЛФК для плечевого сустава после снижения боли.
Физиотерапевтические процедуры включали в себя магнитотерапию, ультразвук, ультрафонофорез с гидрокортизоном, импульсные токи № 5 – 7 процедур, ручной массаж шейно-воротниковой области и верхней конечности.
Показаниями к проведению УВТ являлся неудовлетворительный эффект от применения курса ФТЛ с ЛФК через 1 мес., оцениваемый по шкале ASES (сумма набранных баллов по шкале ASES менее 50). Противопоказаниями к УВТ были: острые воспалительные явления в ПС, общие и местные инфекционные заболевания, опухоли, беременность, наличие кардиостимулятора.
Лечение с помощью УВТ проходило на аппарате SwissDolorClastMaster. Технические параметры аппарата приведены в Таблице 6. Применялись два ма нипулятора – KitSwissDolorClast (1) и KitSwissDolorClastPower+ (2) и набор смен ных аппликаторов (диаметром от 6 мм до 36 мм), технические характеристики в табл.7. Очаги заболевания, в отношении которых проводились терапевтические процедуры, находились вблизи кожного покрова. Поэтому не было необходимо сти в точной фокусировке. Источник ударных волн прибора SwissDolorClastMaster генерировал на наконечнике аппликатора волну, которая радиально распространялась по тканям.
Эффективность применения данной методики лечения доказана клиническими испытаниями, которые продемонстрировали, что терапевтически эффективная глубина проникновения радиальных ударных волн в тело человека составляет до 35 мм. Радиальная ударная волна генерировалась пневматическим методом. Поршень, находившийся в манипуляторе, двигался с большой скоростью под воздействием управляемого импульса сжатого воздуха. Пневматически генерируемые ударные волны широко распространялись и передавались при помощи простых в использовании манипулятора и аппликатора в область большого бугорка плечевой кости и в проекции дельтовидной мышцы. При этом для снижения потерь при передаче волн в воздушной прослойке, находившейся между аппликатором и кожей, и для обеспечения хорошей проводимости ударных волн использовался контактный гель. Рабочая зона при УВТ определялась путем проецирования костных и мышечных элементов на кожный покров (Рисунок 11).
Процедуры проводились пациентам в положении лежа на кушетке, рука ладонью вверх для манипулятора KitSwissDolorClast и аппликатора 15 мм, и ладонью вниз для манипулятора KitSwissDolor и аппликатора 36 мм. Количество импульсов колебалось от 2000 до 6000 (для более стойкого болевого синдрома). Сра 60 зу после процедуры отмечалось уменьшение болевого синдрома, который возвращался через сутки, но с меньшей интенсивностью. В ряде случаев возникало усиление болевого синдрома в области воздействия, а также поверхностные гематомы и гиперемия кожи. Количество процедур, необходимых для купирования болевого синдрома, колебалось от 8 до 10, согласно рекомендациям разработчика.
При неэффективности консервативной терапии переходили на этап хирургического лечения.
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическая артроскопия: последовательно осматривали внутрисуставную порцию сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, плече-лопаточные связки, подлопаточное сухожилие, сухожилия надостной и подо-стной мышц, хрящ суставных поверхностей костей. Разрывы сухожилий ВМП определяли при непосредственной визуализации дефекта в сухожилии, наличию разволокнения сухожилий по периферии разрыва. Спектр операций включал в себя: субакромиальную декомпрессию, артроскопическую бурсэктомию, сшивание поврежденного СНМ, и его рефиксацию к большому бугорку плечевой кости, имплантацию баллона InSpace в субакромиальное пространство плечевого сустава (при обширных и несшиваемых разрывах СНМ). Мониторинг лечения проводился в те же сроки, что и пациентов, прошедших консервативное лечение.
Применялась техника имплантации баллона Inspace, описанная в работе Ку-башева А. А., Ф. Л. Лазко, с соавт., 2014 [14]. «Через стандартный задний артрос-копический доступ выполняли обзорную артроскопию плечевого сустава, артрос-коп переводили в субакромиальное пространство. Латеральной порт формировали параллельно супрагленоидальному бугорку. Мягкотканую субакромиальную декомпрессию проводили с помощью шейвера. Используя артроскопический щуп, конец которого устанавливали на 1 см медиальнее верхнего края гленоида, определяли размер баллона InSpace» [14]. «Этап 5 – биодеградируемый имплантат в защитной пластиковой трубке через латеральный порт вводили в подакромиаль-ное пространство на 1 см медиальнее верхнего края гленоида. Этап 6 – убедившись в удовлетворительном положении системы, удаляли защитную трубку. При помощи шприца в баллон вводили физиологический раствор в максимально рекомендуемом объеме в зависимости от типа размера» [14]. «Этап 7 – проверяли объем движений и стабильность имплантата. Сразу после операции руку фиксировали на косыночной повязке на 3 недели. На следующий день после операции разрешали пассивные качательные движения. Через 3 недели после операции пациенты приступали к активной разработке движений» [14].
Статистические исследования
Статистический анализ проводился с использованием программы MEDCALC.
Количественные результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и средне-квадратического отклонения (SD), в ряде случаев – Медианы и среднего квадратичного отклонения Медианы.
В исследовании использовались следующие методы обработки данных:
- ранговый корреляционный анализ Спирмена () – для выявления взаимосвязи между количественными переменными (с нормальным распределением); Пирсона () при ненормальном распределении. Для корреляционных связей од-нофакторного анализа использовали коэффициент корреляции (r). При r 0,30 корреляция считалась «слабой», при r = 0,31-0,70 - «средней», при r = 0,71-0,99 -«сильной»;
- критерий Фишера - для определения статистической значимости различий качественных показателей в независимых выборках;
- рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95%-м доверительным интервалом (ДИ);
- коэффициент внутриклассовой корреляции каппа Коэна. Согласно значениям коэффициента полученные результаты оценивались как: «плохая согласованность» 0,00-0,20; «слабая согласованность» 0,21-0,40; «умеренная согласованность» 0,41-0,60; «хорошая согласованность» 0,61-0,80; «отличная согласованность» 0,81-1,00;
- коэффициент а-Кронбаха для определения внутритестового постоянства опросника; если альфа-Кронбаха составляла 0,7-0,8 - то данный тест применим в исследовательских целях; если более 0,9 - то тест применим для клинической практики;
- ROC-анализ - для поиска порогового значения количественного показателя, при котором наблюдаются наибольшие значения чувствительности и специфичности в рамках рассматриваемой модели; проводилось построение диаграмм рассеивания;
- однофакторный регрессионный анализ, по результатам которого, показатели с уровнем значимости (р) меньше или равным 0,2 включались в много факторный логистический регрессионный анализ - для определения предикторов диагностики разрыва СНМ у пациентов с СИС и предикторов эффективности лечения. Параметры финальной модели определялись с использованием метода исключения («backward»);
Выявленные результаты считались статистически значимыми при значениях р 0,05. Расчет чувствительности и специфичности проводился по формулам: чувствительность (%) = истинно-положительный результат / (истинно-положительный результат + ложноотрицательный результат) х 100%; специфичность (%) = истинно-отрицательный результат / (истинно-отрицательный резуль 63 тат + ложноположительный результат) х 100%.
Отношение правдоподобия теста (Likelihood Ratio) рассчитывалось = чувствительность / (100 - специфичность), показывающее ценность теста в повышение уверенности в диагнозе. При Likelihood Ratio более 10 параметр имел влияние на диагноз.
Оптимизация рентгеновской диагностики пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом
Нами была проведена оценка клинической значимости рентгеновских показателей в диагностике СИС и разрывов ВМП. У всех пациентов на рабочей станции на рентгенограммах вычислялись углы и рассчитывались расстояния (наклон акромиона, уклон акромиона, нижняя акромиальная протрузия, акромиально-плечевое расстояние, акромиально-плечевой индекс, критический плечевой угол акромиона, угол отклонения акромиона, угол поперечного наклона акромиона). Оценивались достоверность различий средних значений данных показателей у группы пациентов с СИС и группы контроля, у пациентов с разрывами ВМП и ее отсутствием. Изучалась ретестовая и межэкспертная воспроизводимость измерений с расчетом каппа Коэна. Сопоставлялась информативность наиболее значимых показателей в прогнозировании разрыва ВМП с расчетом площади (AUC) под ROC-кривыми.
При оценке нижней акромиальной протрузии: статистически значимые различия у пациентов с импиджмент синдромом, по сравнению с группой контроля показали средние значения угла НА, которые были значительно меньше -25,90±4,27 и 29,41±4,07, соответственно, с высоким уровнем значимости (P = 0,0026). Второй показатель – УА, показал низкую статистическую значимость (P = 0,1054) в дифференцировке СИС. Нижняя акромиальная протрузия (НАП) была значимо больше при импиджменте, чем у группы контроля 5,51±2,88 против 4,04±2,20 мм, (P = 0,0316) (Таблица 25).
Среднее акромиально-плечевое расстояние (АПР) у пациентов с импид-жмент синдромом было значимо меньше 5,46±1,37 мм, чем у пациентов контрольной группы 6,47±1,90 мм, (P = 0,0473). Акромиально-плечевой индекс (АПИ) был незначимо больше при импиджменте (63,50±7,14 против 59,84±9,86%,P = 0,1336). А критический плечевой угол акромиона (КПУА) был статистически значимо больше, чем в контрольной группе (35,78±4,64 против 30,74±4,70, P = 0,0183).
Были выявлены различия между значениями угла поперечного отклонения акромиона (УОА) у пациентов с импиджмент синдромом и пациентов контрольной группы, однако эта разница не достигла достоверных различий 72,45±8,53 против 76,5±7,83, (P = 0,1405). С учетом данных измерения УОА у пациентов с СИС и группой контроля: акромион 1-го типа был выявлен у 50 (39,1%), акроми-он 2-го типа – у 40 (53,9%), 3-го типа – у 5 (7,0%) пациентов, имелась статистически значимая разница в значения УОА в группах с СИС и ее отсутствием (Р = 0,0041).
Средние значения показателей НА, КПУА и НАП различались достоверно между группами с разрывами и без. КПУА значимо различался в группе с наличием разрыва ВМП и без (P 0,0001): 36,70±2,61 (95%-й ДИ 36,06-37,34) в группе с разрывами и 34,13±2,54 (95%-й ДИ 33,47 – 34,78) в группе без разрывов (таблица 26). НА значимо различался в группе с наличием разрыва ВМП и без (P 0,0001): в группе с разрывами 23,67±3,07 и 26,11±6,02 в группе без разрывов. УОА (тип акромиона) также отличался в группах. При наличии разрыва ВМП на 14% чаще в нашей работе встречались акромионы 2-го и 3-го типов (68% против 54%). Все остальные показатели различались с низкой достоверностью.
Показатель УОА продемонстрировал прямую корреляцию с возрастом па 85 циентов (r = 0,21, P = 0,009). С увеличением возраста возрастала частота встречаемости акромиона 2-го и 3-го типа. Это свидетельствовало об изменчивости значений УОА с возрастом и требовало коррекции значений в зависимости от возраста при разработке рекомендаций для его использования в клинике. Напротив, КПУА, НА и АПР, статистически значимо не различались у пациентов в зависимости от пола и возраста.
Межэкспертная согласованность и ретестовая согласованность были значительно выше у таких показателей как НА, АПИ и КПУА (более 0,9). Анализ межэкспертной согласованности показал, что наиболее хорошая согласованность была продемонстрирована при измерении КПУА (каппа – 0,96). Для показателя АПР каппа Коэна составила 0,8–0,85. Все остальные показатели показали среднюю воспроизводимость (Таблица 27).
Площадь (AUC) под ROC-кривой для диагностики разрыва при использовании КПУА составила 0,733 (95%-й ДИ 0,655–0,803) (Рисунок 16). При пороге отсечения в 35 чувствительность составила 76% и специфичность 65%. Из всех пациентов, у которых КПУА был более 35, у 78% были разрывы сухожилий ВМП. При сопоставлении площадь (AUC) под ROC-кривой, применяя тип акромиона и НА, была значительно ниже (Таблица 28).
Таким образом, с учетом высокой чувствительности и стабильности значе 86 ний при повторных измерениях и высокой воспроизводимости этих измерений между экспертами показатели НА (измеряемый на рентгенограмме «на вылет») и КПУА (измеряемый на прямой рентгенограмме) могут быть рекомендованы для клинического применения для выявления группы пациентов с СИС и для прогно зирования разрыва СНМ.
На первом этапе всем пациентам с подозрением на наличие СИС выполняют рентгенографию плеча в прямой проекции с измерением КПУА, АПР, а при наличии признаков СИС для более точной оценки ключично-акромиального отдела, анатомических особенностей акромиона выполняют дополнительный снимок в проекции «на вылет» с измерением УОА. Определение типа акромиона при измерении УОА может быть рекомендовано для применения в клинике только с учетом возрастного фактора (с учетом того, что у более молодых пациентов УОА может иметь меньшие значения, чем у более пожилых пациентов). Измерение АПР может быть также рекомендовано для дифференциации СИС и его отсутствия, но не для прогнозирования разрыва ВМП.
Анализ случаев неудовлетворительного исхода при тендинитах
У пациентов с отсутствием разрыва СНМ и/или ВМП неудовлетворительный исход лечения после 1 мес. отмечался у 34 (55,7%) из 61 пациента, и у всех 9 пациентов с кальцифицирующим тендинитом внутри этой группы. Уровень боли по шкале ASES 41,7±12,4 (при кальцифицирующем тендините – 42,3), по шкале ОБП 30,9±9,4 (при кальцифицирующем тендините – 31,8), существенно не различаясь от пациентов с неполными разрывами (Р = 0,0797). Причем, количество женщин значительно преобладало над мужчинами 29 (85%) из 34, в отличие от группы с разрывами, где неудовлетворительные исходы наблюдались в равной степени как у мужчин, так и у женщин.
У 23 (67,6%) из 34 пациентов на рентгенограммах определялись акромионы 2-го и 3-го типа. Значения КПУА у 29 (85,2%) из 34 были меньше или равны 35 градусам (медиана 32,1±3,5 градуса, 95%-й ДИ 29,9–34,3). Таким образом, в отличие от пациентов с разрывами, бльшие значения КПУА не имели влияния на исход лечения у пациентов без разрыва СНМ, но в большем проценте случаев при акромионах 2-го и 3-го типа отмечались неудовлетворительные результаты раннего лечения. Также у женщин чаще отмечались неудовлетворительные исходы лечения, чем у мужчин.
На основании неудовлетворительных результатов лечения, с учетом диагноза и сочетанной патологии суставного отдела хряща, 6 пациентов направлены на артроскопическую операцию: кальцифицирующий тендинит – 3, тендинит в сочетании со SLAP – 3; остальные 13 – на УВТ, и 15 – продолжили ЛФК.
Через 3 месяца неудовлетворительный исход лечения регистрировался у 11 больных: 4 пациента после операции (сумма баллов по Ш ASES 38,7±3,5 и по Ш ОБП 31,2±4,3), 3 – после УВТ (сумма баллов по шкале ASES 42,6±3,4 и Ш ОБП 32,0±5,1), после ЛФК – 4 больных (ASES 42±4,5, Ш ОБП 29,5±2,8). Тип лечения не влиял на частоту неудовлетворительных исходов на сроке 3 месяца, но при кальцифицирующем тендините неудовлетворительные исходы лечения через 3 месяца отмечались чаще после операции и ЛФК (Рисунок 33).
Уровень боли у прооперированных больных в связи с кальцифицирующим тендинитом по шкале ASES к 3, 6 и 9 месяцам значимо не отличались от уровня боли у пациентов прошедших ЛФК, но лучшие результаты лечения у пациентов с кальцифицирующим тендинитом были получены после курса УВТ: уровень боли значимо различался как с прооперированными, так с пациентами после ЛФК на сроке 3 и 6 месяцев (Р = 0,0500; Р = 0,0156 и Р = 0,0371; Р = 0,0252, соответственно). К 9 месяцам таковых различий не отмечалось и у всех больных уровень боли снизился в равной степени. Таким образом, у пациентов с кальцифицирующим тендинитом курс ФТЛ с ЛФК и последующим УВТ, позволяет повысить эффективность снижения болевого синдрома в сроки 3 и 6 месяцев, значительно быст 119 рее, чем при артроскопии или при последующей ЛФК. ФТЛ с ЛФК не приводит к адекватному снижению уровня болевого синдрома у пациентов с кальцифици-рующим тендинитом на раннем этапе лечения, поэтому у таких пациентов лечение рекомендуется начинать сразу с курса УВТ, переходя на этап хирургического лечения в случаях неудовлетворительного результата.
Через 3 месяца «отличный» результат лечения отмечался у 4 (6,5%), «хороший» у 23 (37,7%) больных, «удовлетворительный» у 25 (40,8%) пациентов, «неудовлетворительный» – у 11 (18%). Распределения исходов в процентах к 3 месяцам было сопоставимо с группой пациентов с частичными разрывами. Через 6 мес. «отличный» результат лечения отмечался у 35 (57,3%), «хороший» у 20 (32,7%) больных, «удовлетворительный» у 6 (3,2%) пациентов. Также сопоставимо как с пациентами с частичными разрывами.
Симптомное прогрессирование на этапе наблюдение произошло у 1 пациента 38 лет, пловца на длинные дистанции, у которого тендинит при СИС через 12 месяцев прогрессировал до частичного внутрисуставного разрыва на фоне интенсивных нагрузок на верхний плечевой пояс (Рисунок 34). КПУА у пациента составил 39 градусов. Акромион 2-го типа. Отсутствие атрофии и жировой дегенерации. Провоцирующим фактором в данном случае послужила циклическая интенсивная нагрузка, а способствующими факторами являются наличие акромиона 2-го типа при КПУА 39 градусов.
Таким образом, применение оптимизированного клинико-лучевого комплекса позволяет более дифференцированно подойти к оценке эффективности консервативного лечения и отбору пациентов для операции. Разработанная градация оценки эффективности лечения по Ш ОБП уже на раннем этапе, используя порог отсечения в 25 баллов позволяет с высокой информативностью выявлять неудовлетворительные исходы лечения, и провести коррекцию терапии, либо отбор больных на оперативное лечение. Консервативное лечение, особенно в соче-танном варианте УВТ + ФТЛ, показано пациентам с СИС, 1-м типом акромиона и при кальцифицирующем тендините. Наличие 2-го и 3-го типов акромиона значимо влияет на увеличение срока реабилитации и снижает эффективность лечения при любом состоянии капсульно-связочного аппарата. У женщин значимо чаще отмечаются неудовлетворительные исходы при любом типе лечения. У пациентов с частичными полнослойными и полными разрывами СНМ отмечался равнозначный эффект снижения уровня болевого синдрома от консервативного и хирурги 121 ческого лечения через 3 и 6 месяцев от начала лечения, но сроки реабилитации короче у пациентов после консервативной терапии. УВТ сокращает сроки реабилитации у пациентов с кальцифицирующим тендинитом. Мониторинг результатов консервативного лечения пациентов с СИС и патологией СНМ целесообразно проводить в сочетании с визуализирующими методиками, такими как УЗИ с со-ноэластографией, что позволяет выявлять случаи прогрессирования или рецидива разрыва. УЗИ совместно с использованием тестовой шкалы-опросника ОБП на этапе мониторинга позволяет при пороге отсечения динамики регресса толщины СНМ в 8,7% и сумме баллов по Ш ОБП менее 25 с чувствительностью 87% и специфичностью 83%, точностью 70% прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода лечения в отдаленный период наблюдения 3–12 месяцев.