Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Анатомические, функциональные и хирургические аспекты аутохтонных мышц спины 9
1.2. Взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонков и общие принципы их лечения 16
1.3. Консервативное лечение переломов нижних грудных и поясничных позвонков 18
1.4. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при переломах нижних грудных и поясничных позвонков 19
1.5. Вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 26
1.6. Резюме 30
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Клиническое исследование 36
2.3. Стандартная рентгенография и восходящая миелография 37
2.4. Рентгеновская компьютерная томография 39
2.5. Магнитно-резонансная томография 40
2.6. Ультразвуковое исследование 40
2.7. Электромиография 40
2.8. Статистическая обработка данных 41
Глава 3. Традиционные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 42
3.1. Традиционные дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 42
3.2. Традиционные вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 46
3.3. Основные характеристики, результаты и осложнения традиционных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 48
3.4. Резюме 62
Глава 4. Модифицированные малоинвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 65
4.1. Модифицированные малоинвазивные дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 65
4.2. Малоинвазивные вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 76
4.3. Основные характеристики, результаты и осложнения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 79
4.4. Сравнительная оценка основных характеристик, результатов и осложнений малоинвазивных и традиционных ДСО при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков 98
4.5. Резюме 102
Заключение 105
Выводы 110
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы 115
- Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при переломах нижних грудных и поясничных позвонков
- Основные характеристики, результаты и осложнения традиционных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
- Основные характеристики, результаты и осложнения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
- Сравнительная оценка основных характеристик, результатов и осложнений малоинвазивных и традиционных ДСО при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при переломах нижних грудных и поясничных позвонков
Для выполнения дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночном столбе широко используется традиционный задний срединный доступ, при котором в проекции верхушек остистых отростков производят линейный разрез кожи и подкожных мягких тканей. Далее с обеих сторон от задней срединной линии выполняют скелетирование остистых отростков, дуг позвонков, дугоотросчатых суставов, поперечных отростков с отделением от них и смещением в стороны при помощи специальных ретракторов и ранорасширителей остистых, полуостистых, многораздельных, длиннейших мышц, мышц-вращателей и других [130; 182].
При переломах позвонков наиболее часто данный доступ применяется для имплантации транспедикулярных систем фиксации без декомпрессии позвоночного канала или с его декомпрессией, в том числе циркулярной, производимой посредством стандартной или расширенной ламинэктомии с возможной частичной или даже тотальной корпороэктомией [11; 22; 47; 56; 93].
Длина традиционного заднего срединного доступа при имплантации короткосегментарных транспедикулярных фиксаторов обычно составляет 10–15 см [17; 39; 66]. При стандартной декомпрессивной ламинэктомии на 1-2-м уровнях резецируют дугу позвонка между суставными отростками и остистый отросток с над- и межостистыми связками. При расширенной декомпрессивной ламинэктомии дополнительно удаляют верхний и нижний суставные отростки поврежденного позвонка [24].
Следует отметить, что декомпрессивный эффект от стандартной ламинэктомии при переломах позвонков, сопровождающихся передним стенозом позвоночного канала, многими исследователями признан недостаточным [26; 40; 48; 55]. К примеру, А.А. Луцик и соавторы предлагали для передней декомпрессии позвоночного канала использовать вентральные доступы, так как считают «практически невозможным» устранение передней компрессии дурального мешка костными фрагментами в остром посттравматическом периоде при использовании традиционного заднего срединного доступа [26].
Удаление костных фрагментов тела позвонка посредством стандартной ламинэктомии из традиционного заднего срединного доступа требует временной тракции дурального мешка, что может привести к механическому и ишемическому повреждению спинного мозга, нервных корешков с развитием или углублением неврологических расстройств [26; 40]. Применение расширенной ламинэктомии позволяет осуществить переднюю декомпрессию при меньшей тракции дурального мешка, но сопровождается большей дестабилизацией позвоночно-двигательного сегмента в сравнении со стандартной ламинэктомией и, как следствие, часто требует использования более массивных (протяженных) фиксаторов [130].
Стандартная циркулярная декомпрессия позвоночного канала из традиционного заднего срединного доступа, выполненная в сочетании с необходимой транспедикулярной фиксацией, сопровождается значительной кровопотерей, величина которой по данным авторов составляют от 500 до 1439 мл [208; 210]. В отдельном наблюдении, приведенном Deuk Soo Jun, кровопотеря при выполнении прямой передней декомпрессии посредством расширенной ламинэктомии и резекции ножки позвонка из традиционного заднего срединного доступа у пациента с осложненным взрывным переломом L2-позвонка составила 5500 мл [121]. Средняя кровопотеря при транспедикулярной фиксации, производимой из традиционного срединного дорсального доступа длиною 10–15 см без декомпрессии позвоночного канала по данным А.К. Черткова и соавторов была 710 ± 67 грамм [66]. Таким образом, и имплантация транспедикулярных фиксаторов без декомпрессии позвоночного канала, и этап его декомпрессии, производимые стандартно из традиционного срединного дорсального доступа, сопровождаются значительной травматичностью и кровопотерей, которая может оказаться критической при реализации данных технологий по экстренным показаниям у пациентов в тяжелом состоянии, с сопутствующими повреждениями и заболеваниями, у больных пожилого возраста.
Многими авторами предприняты попытки усовершенствования ДСО, производимых из традиционного заднего срединного доступа, в направлении уменьшения их травматичности при обеспечении адекватной декомпрессии и стабилизации. Так, R.A. Kaya и Y. Aydin предложили способ декомпрессии позвоночного канала при взрывных переломах грудных и поясничных позвонков из традиционного заднего срединного доступа путем высверливания высокоскоростным бором ножки дуги поврежденного позвонка и последующим устранением передней компрессии дурального мешка под хирургическим микроскопом [127]. Авторы добились существенного уменьшения неврологических расстройств у 82% пострадавших (23 из 28) при исходном среднем стенозе позвоночного канала 59,5 ± 14,9% [127]. W. Kong и соавт. также применили модифицированную транспедикулярную переднюю декомпрессию позвоночного канала из традиционного заднего срединного доступа при лечении 48 пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков и добились при этом улучшения неврологического статуса в 77,1% наблюдений, уменьшения среднего стеноза позвоночного канала с 53,4 ± 16,7% до 12,8 ± 4,2% [137]. Приведенные работы R.A. Kaya, Y. Aydin, W. Kong и соавт. опровергают мнение о невозможности адекватной передней декомпрессии позвоночного канала из заднего доступа и доказывают эффективность транспедикулярного метода коррекции передней компрессии дурального мешка, в том числе с интраоперационным применением хирургических оптических приборов.
Недостатки данных работ являются общими для всех технологий, основанных на применении традиционного заднего срединного доступа, сопровождающегося обширным скелетированием дорсальных элементов позвоночного столба с отслойкой, мобилизацией, денервацией, деваскуляризацией аутохтонных мышц спины и длительным сдавлением их ретрактором. Существенное ишемическое, механическое повреждение аутохтонных мышц спины, их денервация при выполнении операций на позвоночном столбе из традиционного заднего срединного доступа было доказано многими исследователями [79; 97; 111; 112; 126; 206; 212; 216; 132; 134; 150]. К примеру, по данным Y. Kawaguchi, H. Matsui, H. Tsuji у всех пациентов, которым произвели вмешательства на поясничном отделе позвоночника с помощью традиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов и ранорасширителей, в течении первой послеоперационной недели в сыворотке крови определялась высокая активность изофермента креатинфосфокиназы ММ-индикатора повреждения мышечной ткани [126]. Активность данного изофермента возрастала при увеличении продолжительности компрессионного воздействия ретракторов на аутохтонные мышцы спины и выполнении многоуровневых вмешательств [126]. R. Gejo и соавторы на основе клинического обследования и МРТ, проведенных через 3 и 6 месяцев у пациентов после операций на позвоночном столбе из традиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов, пришли к выводу, что выраженность послеоперационной боли и дисфункции глубоких мышц спины увеличивались при более длительном (более 80 минут) применении ретракторов, а наибольшему их травмирующему воздействию подвергались пучки m.multifidus dorsi. [111]. H. Taylor и соавторы на основе гистохимического анализа, выполненного после завершения операций на позвоночном столбе из традиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов, обнаружили в биоптатах многораздельной мышцы признаки формирующегося некроза [216]. T. Derek и соавторы представили ультразвуковые и электромиографические доказательства прямого повреждения медиальной ветви ramus dorsalis nervi spinalis в 61% наблюдений после выполнения традиционного заднего срединного доступа и транспедикулярной фиксации [97]. При этом отмечено, что следствием повреждения медиальной ветви ramus dorsalis nervi spinalis является не только атрофия многораздельных мышц, но также дегенерация смежных межпозвонковых дисков [90; 118]. O. Gille и соавторы, исследуя магнитно-резонансные томограммы пациентов после традиционных задних срединных доступов к поясничному отделу позвоночника, пришли к выводу об уменьшении площади поперечного сечения сократительного компонента m. erector spinae на 27% дистальнее от проводимых хирургических процедур [112]. Следует отметить, что наличие некротизированных, денервированных мышечных волокон создает предпосылки для формирования асептических и инфекционных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [67; 126; 206; 138].
Основные характеристики, результаты и осложнения традиционных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
Средняя длина традиционных дорсальных хирургических доступов при использовании 4-винтовых ТПФ была 115,1 ± 3,5 мм, 6-винтовых – 120,9 ± 3,4 мм, 8-винтовых – 151,0 ± 11,3 мм. Средняя кровопотеря во время традиционных дорсальных ДСО в случаях применения 4-винтовых ТПФ составила 467,4 ± 31,3 мл, 6-винтовых – 501,4 ± 20,5 мл, 8-винтовых – 638,5 ± 47,4 мл. Средняя продолжительность традиционных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ была 167,7 ± 8,3 минут, 6-винтовых 178,2 ± 6,3 минут, 8-винтовых – 187,5 ± 0,7 минут.
Сводные данные о средних показателях длины доступа, кровопотери и продолжительности традиционных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых, 6-винтовых и 8-винтовых ТПФ приведены в Таблице 3.
Ухудшения неврологической картины после традиционных дорсальных ДСО не было.
Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после традиционных дорсальных ДСО определяли без учета пациентов с дорсо-вентральными операциями, сделанными в рамках одного анестезиологического пособия. Сроки вертикализации пациентов после традиционных дорсальных ДСО при неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков составили в среднем 5,7 ± 0,3 суток.
У 3 (7,3%) больных возникло поверхностное нагноение в области дорсальных операционных ран, которое было купировано консервативно. В 2 (4,9%) наблюдениях имели место потребовавшие коррекции мальпозиции транспедикулярных винтов. Сводные данные о средних показателях болевых ощущений по ВАШ при традиционных дорсальных ДСО отражены в Таблице 4.
На этапе традиционных вентральных ДСО средняя длина доступа составила 141,4 ± 6,2 мм, средняя кровопотеря, определенная без учета пациентов со сделанными в рамках одного анестезиологического пособия дорсо-вентральными вмешательствами, – 813,1 ± 61,6 мл, средняя продолжительность традиционного вентрального этапа – 220,1 ± 13,7 минут.
Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после традиционных вентральных ДСО, производимых отсрочено по отношению к дорсальным, были следующими: 1-й день после операции – 7,2 ± 0,2; 2-й день – 6,2 ± 0,3; 3-й день – 5,5 ± 0,2; 4-й день – 4,8 ± 0,2; 5-й день – 4,1 ± 0,2; 6-й день – 3,2 ± 0,3; 7-й день – 2,3 ± 0,2; средняя боль за первые 7 дней после операции – 6,5 ± 0,2 балла.
Сроки вертикализации пациентов после традиционных вентральных ДСО, производимых отсрочено по отношению к дорсальным при неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков и неосложненном течении послеоперационного периода, составили в среднем 6,4 ± 0,8 суток.
После традиционной вентральной ДСО имело место 1 осложнение (5,6%) в виде геморрагического инсульта с левосторонним гемипарезом у пациентки 64 лет (мед. карта № 9706). В течение 18 месяцев после инсульта произошло значительное улучшение нарушенных функций. Ухудшения неврологической картины после традиционных вентральных ДСО, связанного с повреждением спинного мозга и его корешков, не было.
У 5 пациентов (мед. карты № 9698, 7300, 93, 8846, 470) через 6-7 месяцев после традиционных дорсальных ДСО выполнили игольчатую электромиографию посредством установки игольчатых электродов на расстоянии 1,5–2,0 см от дорсального послеоперационного рубца [64].
При этом регистрировали полифазные и низкоамплитудные комплексы (Рисунок 7), а также спонтанную мышечную активность в виде положительных высокоамплитудных острых волн длительностью от 2,7 до 15 мс, что свидетельствовало о денервации мышц.
Среднее число положительных острых волн было 11,0 ± 1,9, средняя длительность 20 ПДЕ – 13,8 ± 2,8 мс, среднее число полифазных ПДЕ – 48,2 ± 4,8, средняя амплитуда ПДЕ – 1450,4 ± 251,4 мкВ.
У 5 пациентов (мед. карты № 9698; 7300; 93; 8846; 470) через 6-7 месяцев после дорсальной ДСО произвели ультразвуковое исследование паравертебральных тканей в области дорсального доступа. Во всех наблюдениях нормальная перистая структура паравертебральных мышц отсутствовала.
При этом у 2 больных определяли различной интенсивности гиперэхогенные зоны, соответствующие рубцовым и оссифицирующим изменениям (Рисунок 8.), а у троих мышечная ткань имела свойственную дистрофическим изменениям однородную мелкозернистую структуру.
В группе, включающей 17 пациентов, которым выполнили только дорсальные традиционные ДСО по поводу неосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI) через 6 месяцев после вмешательства были изучены у всех и колебались от 22 до 55%, составляя в среднем 41,2 ± 2,2%, через 12 месяцев результаты изучены у 13 (76,4%), варьировали от 8 до 28% и составили в среднем 19,8 ± 1,7% (Таблица 5).
В группе, состоящей из 11 больных, которым произвели дорсальные и вентральные традиционные ДСО по поводу неосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI) через 6 месяцев после вентрального вмешательства были изучены у 9 (82%), не включая пациентку с осложнением в виде геморрагического инсульта (мед. карта № 9706), и колебались от 44% до 58%, составляя в среднем 49,2 ± 2,3%, через 12 месяцев результаты определены также у этих 9 больных (82%), варьировали от 20% до 34% и составили в среднем 24,9 ± 1,8% (Таблица 5). У 7 больных, которым выполнили срочные традиционные дорсальные ДСО по поводу осложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков группы «С» по классификации H. Frankel et al. [106], результаты (ОDI) через 6 месяцев после ДСО колебались от 38% до 58%, составляя в среднем 47,7 ± 3,0%, результаты через 12 месяцев варьировали от 8% до 36% и были в среднем 25,4 ± 3,9%. (Таблица 6.). При этом трем из 7 пациентов данной группы произвели только дорсальные вмешательства, четырем – дорсальные и вентральные. У 1 пострадавшего с осложненной травмой группы «С» по классификации H. Frankel et al. [106] (мед. карта № 8751), которому выполнили отсроченную традиционную дорсальную ДСО и, затем, вентральное вмешательство, результат (ОDI) через 6 месяцев после вентральной ДСО был 57%, через 12 месяцев – 34%.
У 5 пациентов, которым были произведены традиционные дорсальные ДСО по поводу осложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков группы «D» по классификации H. Frankel et al. [106] результаты (ОDI) через 6 месяцев после ДСО колебались от 33% до 60%, составляя в среднем 50,8 ± 5,5%, результаты через 12 месяцев варьировали от 14% до 34% и были в среднем 24,4 ± 4,2% (Таблица 6). При этом трем из 5 пациентов данной группы произвели только дорсальные вмешательства, двум – дорсальные и вентральные.
Примерами традиционных ДСО при лечении неосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков могут быть следующие клинические наблюдения.
Пациентка Т., 52 года, закройщица (мед. карта № 7300, 2011г.), доставлена в приемное отделение бригадой СМП через 1 час после падения с лестницы. Диагноз: закрытый неосложненный взрывной перелом L1 позвонка, тип А3.1 по AO/ASIF, с абсолютным стенозом позвоночного канала (Рисунок 9). По данным выполненных рентгенограмм и компьютерных томограмм посттравматическая кифотическая деформация по Cobb была 16, дефицит высоты передней части тела L1 позвонка – 42%, посттравматический стеноз позвоночного канала – 51%.
На 6-е сутки после госпитализации посредством традиционного дорсального срединного доступа длиной 120 мм выполнена открытая бисегментарная стабилизация 4-винтовым ТПФ с коррекцией кифотической деформации, расширенная ламинэктомия L1 позвонка с циркулярной декомпрессией позвоночного канала (Рисунки 10, 11.). Остаточный (некритический) стеноз позвоночного канала составил 12%, объем интраоперационной кровопотери – 440 мл, продолжительность операции – 162 минуты. Осложнений не было.
Отмечены следующие показатели болевых ощущений по ВАШ: до традиционной дорсальной ДСО – 7; 1-й день после операции – 6; 2-й день – 6; 3-й день – 5; 4-й день – 4; 5-й день – 5; 6-й день – 4; 7-й день – 4. Больная вертикализирована на 6-е сутки после операции, выписана на 17-е сутки. Спустя 6 месяцев после ДСО данной пациентке в области дорсального доступа была выполнена игольчатая ЭМГ с выявлением низкоамплитудных полифазных ПДЕ, а также УЗИ, в ходе которого в проекции многораздельных мышц определили гиперэхогенные зоны, соответствующие рубцовым и оссифицирующим изменениям (Рисунок 8 б).
Основные характеристики, результаты и осложнения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
Средняя длина модифицированных малоинвазивных дорсальных хирургических доступов при использовании 4-винтовых ТПФ составила 43,2 ± 0,8 мм, 6-винтовых – 47,6 ± 1,9 мм. Средняя кровопотеря во время модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ была 243,6 ± 10,5 мл, 6-винтовых – 258,9 ± 21,6 мл. Средняя продолжительность модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ была 135,9 ± 4,6 минут, 6-винтовых – 136,3 ± 6,5 минут. При этом, чистое время подхода к задним элементам позвонков посредством модифицированного дорсального межмышечного доступа составило в среднем 7,5 минут (от 6,0 до 9,0 минут).
Сводные данные о средних показателях длины доступа, кровопотери и продолжительности модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых и 6-винтовых ТПФ приведены в Таблице 8.
Средняя кровопотеря при выполнении модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО без видеоэндоскопии была 267,3 ± 14,9 мл (конкретные объемы кровопотери всех 20 пациентов, которым выполнили дорсальные ДСО без видеоэндоскопии – 313. 312. 303. 200. 320. 252. 156. 270. 290. 333. 254. 207. 202. 300. 310. 254. 350. 250. 357. 113), в условиях видеоэндоскопии – 226,1 ± 10,6 (конкретные объемы кровопотери всех 21 пациентов, которым выполнили дорсальные ДСО без видеоэндоскопии – 205. 252. 258. 206. 212. 225. 216. 255. 150. 306. 208. 300. 154. 159. 227. 256. 209. 150. 245. 302. 253.), что на 15,4% меньше (различие статистически значимо (р 0,05)). Ухудшения неврологической картины после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО не было.
Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО определяли без учета пациентов с дорсо-вентральными операциями, сделанными в рамках одного анестезиологического пособия. Сводные данные о средних показателях болевых ощущений по ВАШ при модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО отражены в Таблице 9.
Необходимость в назначении наркотических анальгетиков ни в одном из случаев применения модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО не возникала.
Сроки вертикализации пациентов после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков были от 1 до 4 дней, составляя в среднем 2,5 суток. Нагноений в области операционных ран не было. Негнойные осложнения со стороны модифицированных малоинвазивных дорсальных доступов имели место у 2 пациентов (4,9%): межмышечная гематома – 1; серома послеоперационной раны – 1.
На этапе малоинвазивных вентральных ДСО средняя длина доступа составила 88,2 ± 2,1 мм, средняя кровопотеря, определенная без учета пациентов со сделанными в рамках одного анестезиологического пособия дорсо-вентральными вмешательствами, – 458,7 ± 78,4 мл, при этом средняя продолжительность малоинвазивного вентрального этапа была 156,8 ± 5,8 минут.
Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после малоинвазивных вентральных ДСО, производимых отсрочено по отношению к дорсальным, были следующими: 1-й день после операции – 6,7 ± 0,2; 2-й день – 5,2 ± 0,2; 3-й день – 4.6 ± 0,3; 4-й день – 3,7 ± 0,2; 5-й день – 3,3 ± 0,2; 6-й день – 2,5±0,2; 7-й день – 1.6 ± 0,2; средняя боль за первые 7 дней после операции – 5,7 ± 0,2.
Сроки вертикализации пациентов после малоинвазивных вентральных ДСО при неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков были от 1 до 5 дней, составляя в среднем 3,0 суток.
После малоинвазивной вентральной ДСО у 1 пациента (4,5%) имела место острая внутрибольничная нижнедолевая плевропневмония. Данное осложнение купировано консервативно на результат лечения не повлияло. Ухудшения неврологической картины после малоинвазивных вентральных ДСО не было.
У 6 пациентов (мед. карты № 5254, 1040, 7675, 2176, 6741, 187) через 6-7 месяцев после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО выполнили игольчатую электромиографию посредством установки игольчатых электродов на расстоянии 1,5 – 2 см от дорсального послеоперационного рубца [64]. Результаты игольчатой электромиографии показали сохраненную функциональную активность мышечной ткани (Рисунок 30.). Спонтанная мышечная активность в виде положительных высокоамплитудных волн и потенциала фибрилляций не отмечена. Потенциалов амплитудой более 1 мВ не обнаружено. Средняя длительность 20 ПДЕ была 9,3 ± 0,8 мс (p 0,05), среднее число полифазных ПДЕ – 27, 1 ± 5,1 (р 0,05), средняя амплитуда ПДЕ – 554,5 ± ±220,9 мкВ (р 0,05).
У 9 пациентов (мед. карты № 1040, 7675, 2176, 6741, 187, 4647, 1421, 5254\3062, 5477\7283) в сроки через 6-7 месяцев после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО произвели ультразвуковое исследование паравертебральных тканей в области дорсального доступа. Во всех случаях выявлена нормальная перистая структура паравертебральных мышц с гомогенными гипоэхогенными мышечными волокнами и гиперэхогенными соединительнотканными прослойками без рубцовых, атрофических и других патологических изменений (Рисунок 31).
В группе, включающей 14 пациентов, которым выполнили только дорсальные модифицированные малоинвазивные ДСО по поводу неосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI) через 6 месяцев после вмешательства были изучены у всех и колебались от 4 до 28%, составляя в среднем 13,1 ± 2,0%, через 12 месяцев результаты изучены у 13 (92,9%), варьировали от 4% до 12% и составили в среднем 7,1 ± 0,9% (Таблица 10).
В группе, состоящей из 16 пациентов, которым произвели дорсальные и вентральные модифицированные малоинвазивные ДСО по поводу неосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI) через 6 месяцев после вентрального вмешательства были изучены у всех и колебались от 8% до 36%, составляя в среднем 18,4 ± 2,0%, через 12 месяцев результаты определены у 14 (87,5%), варьировали от 4% до 16% и составили в среднем 9,9 ± 1,0% (Таблица 10).
Сравнительная оценка основных характеристик, результатов и осложнений малоинвазивных и традиционных ДСО при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
Средняя длина дорсального доступа при использовании 4-винтовых ТПФ в группе модифицированных малоинвазивных ДСО (43,2 ± 0,8 мм) была на 62,5% меньше средней длины дорсального доступа при использовании 4-винтовых ТПФ в группе традиционных ДСО (115,1 ± 3,5 мм), различие статистически достоверно (р 0,05). Средняя длина дорсального доступа при использовании 6-винтовых ТПФ в группе модифицированных малоинвазивных ДСО (47,6 ± 1,9 мм) была на 60,6% меньше средней длины дорсального доступа при использовании 6-винтовых ТПФ в группе традиционных ДСО (120,9 ± 3,4 мм), различие статистически достоверно (р 0,05). Средняя кровопотеря в группе модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ (243,6 ± 10,5 мл) была на 47,9% меньше средней кровопотери в группе традиционных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ (467,4 ± 31,3 мл), различие статистически достоверно (р 0,05). Средняя кровопотеря в группе модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 6-винтовых ТПФ (258,9 ± 21,6 мл) была на 48,4% меньше средней кровопотери в группе традиционных дорсальных ДСО при использовании 6-винтовых ТПФ (501,4 ± 20,5 мл), различие статистически достоверно (р 0,05).
Средняя продолжительность модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ (135,9 ± 4,6 минут) была на 19,0% меньше средней продолжительности традиционных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ (167,7 ± 8,3 минут), различие статистически достоверно (р 0,05). Средняя продолжительность модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 6-винтовых ТПФ (136,3 ± 6,5 минут) была на 23,5% меньше средней продолжительности традиционных дорсальных ДСО при использовании 6-винтовых ТПФ (178,2 ± 6,3 минут), данное различие статистически достоверно (р 0,05). Среднее значение болевых ощущений по ВАШ за первые 7 дней после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ (4,7 ± 0,1) было на 30,9% меньше среднего значения болевых ощущений по ВАШ за первые 7 дней после традиционных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ (6,8 ± 0,2), данное различие статистически достоверно (р 0,05).
Среднее значение болевых ощущений по ВАШ за первые 7 дней после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 6-винтовых ТПФ (4,1 ± 0,1) было на 39,7% меньше среднего значения болевых ощущений по ВАШ после традиционных дорсальных ДСО при использовании 6-винтовых ТПФ (6,8 ± 0,2), различие статистически достоверно (р 0,05).
Сравнение рассматриваемых характеристик модифицированных малоинвазивных и традиционных дорсальных ДСО представлено в Таблице 13.
Средняя длина вентрального доступа в группе малоинвазивных ДСО (88,2 ± 2,1 мм) была на 37,6% меньше средней длины вентрального доступа в группе традиционных ДСО (141,4 ± 6,2 мм) , различие статистически достоверно (р 0,05).
Средняя кровопотеря вентрального этапа в группе малоинвазивных ДСО (458,7 ± 78,4 мл) была на 43,6% меньше средней кровопотери вентрального этапа в группе традиционных ДСО (813,1 ± 61,6 мл), различие статистически достоверно (р 0,05).
Средняя продолжительность вентрального этапа в группе малоинвазивных ДСО (156,8 ± 5,8 минут) была на 28,8% меньше средней продолжительности вентрального этапа в группе традиционных ДСО (220,1 ± 13,7 минут), различие статистически достоверно (р 0,05). Среднее значение болевых ощущений по ВАШ за первые 7 дней после малоинвазивных вентральных ДСО (5,7 ± 0,2 балла) было на 12,3% меньше среднего значения болевых ощущений по ВАШ за первые 7 дней после традиционных вентральных ДСО (6,5 ± 0,2 балла), различия статистически достоверны (р 0,05). Сравнение рассматриваемых характеристик малоинвазивных и традиционных вентральных ДСО представлено в Таблице 13.
Количество гнойных раневых осложнений при выполнении модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО (0 из 41 (0%)) было меньше данного показателя в группе традиционных дорсальных ДСО (3 из 41 (7,3%)), различие статистически достоверно (р 0,05).Средние значения ОDI в группе пациентов с неосложненными переломами рассматриваемой локализации, при которых выполнили только дорсальные малоинвазивные ДСО, через 6 и 12 месяцев после операции (13,1 ± 2,0% и 7,1 ± 0,9%) были на 68,2% и 64,1% лучше средних значений ОDI в группе пациентов с неосложненными переломами рассматриваемой локализации, при которых выполнили только дорсальные традиционные ДСО (41,2 ± 2,2% и 19,8 ± 1,7%), различия статистически достоверны (р 0,05) (Таблица 14).
Средние значения ОDI в группе пациентов с неосложненными переломами рассматриваемой локализации, при которых выполнили малоинвазивные дорсальные и вентральные ДСО, через 6 и 12 месяцев после операции (18,4 ± 2,0% и 9,9±1,0%) были на 62,6% и 60,2% лучше средних значений ОDI в группе пациентов с неосложненными переломами рассматриваемой локализации, при которых выполнили традиционные дорсальные и вентральные ДСО (49,2 ± 2,3% и 24,9 ± 1,8%), различия статистически достоверны (р 0,05) (Таблица 14).
Средние значения ОDI у пациентов с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков «С» группы по классификации H. Frankel et al. [106], при которых выполнили срочные малоинвазивные модифицированные дорсальные ДСО, через 6 и 12 месяцев после операции (17,7 ± 2,8% и 14,3 ±1,2% были на 62,9% и 43,7% лучше средних значений ОDI у пациентов с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков «С» группы по классификации H. Frankel et al. [106], при которых выполнили срочные традиционные дорсальные ДСО (47,7 ± 3,0% и 25,4 ± 3,9%), различия статистически достоверны (р 0,05) (Таблица 15).
Средние значения ОDI у пациентов с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков «D» группы по классификации H. Frankel et al. [106], при которых выполнили малоинвазивные дорсальные ДСО, через 6 и 12 месяцев после операции (17,3 ± 7,8% и 8,7 ± 3,6% ) были на 65,9% и 64,3% лучше средних значений ОDI у пациентов с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков «D» группы по классификации H. Frankel et al. [106], при которых выполнили традиционные дорсальные ДСО 50,8 ± 5,5% и 24,4 ± 4,2%, различия статистически достоверны (р 0,05).