Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение вывихов плеча (аналитический обзор литературы) 10
1.1. Анатомические предпосылки и частота возникновения вывиха плеча 10
1.2. Наиболее характерные повреждения при вывихах плеча 11
1.3. Методы диагностики 19
1.4. Методы лечения 21
1.5. Резюме 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1. Характеристика пациентов 43
2.2. Клиническое обследование 49
2.3. Инструментальное обследование 50
2.4. Показания к операции и предоперационное планирование 60
2.5. Подготовка к операции 63
2.6. Оценка результатов лечения 69
2.7. Методы статистической обработки 73
ГЛАВА 3. Оперативное лечение пациентов основной группы 74
3.1. Профилактика первичной нестабильности плечевого сустава в остром периоде (подгруппа А) 74
3.2. Лечение пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава (подгруппа Б) 84
3.2.1.Сбор анамнеза и обследование 84
3.2.2. Оперативное лечение 91 Артроскопическое восстановление суставной губы с применением
рассасывающихся якорных фиксаторов 91
3.3. Послеоперационное ведение пациентов основной группы 110
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка и обсуждение полученных результатов 114
4.1. Результаты лечения больных основной группы 114
4.2. Результаты лечения пациентов контрольной группы 121
4.3. Сравнительная оценка полученных результатов 123
Заключение 128
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Наиболее характерные повреждения при вывихах плеча
- Инструментальное обследование
- Лечение пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава (подгруппа Б)
- Результаты лечения пациентов контрольной группы
Наиболее характерные повреждения при вывихах плеча
Важным элементом плечевого сустава является так называемая суставная губа – связочно-хрящевая структура между сочленением плечевой кости и лопатки. Суставная губа выполняет роль амортизатора, также, как и мениск коленного сустава, и, кроме того, является фиксирующим образованием – благодаря ей плечевая кость плотно входит в суставную впадину лопатки [6,9,10,79, 117].
Наиболее часто, в 78% случаев [245] наблюдается повреждение Банкарта, названное так в честь английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 – 1951 гг.). При данном повреждении нарушается целостность фиброзно-хрящевой губы в передненижних отделах суставного отростка лопатки, что, в свою очередь, является причиной снижения ее барьерной функции. Зачастую подобные повреждения сопровождаются образованием костного дефекта переднего края суставного отростка лопатки.
Зачастую вправление головки плечевой кости во впадину происходит без существенных усилий со стороны врачей, а иногда и самих пациентов, что в совокупности с низкой информативностью стандартного рентгенологического обследования, способствует недооценке тяжести структурно-анатомических изменений [10,18,156,210,277]. Костный дефицит выявляется у 22% пациентов с первичной травматической дислокацией [248].
Существует несколько вариантов повреждения суставной губы в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани, среди которых можно выделить следующие [10, 18, 48, 164, 223]:
1. Классическое повреждение Банкарта – отрыв суставной губы от лопатки различной площади. Клинически это выражается в различной степени нестабильности сустава, а также слабости при движениях. Кроме того, возможен вариант отрыва суставной губы с переломом кости (bony-Bancart);
2. Повреждение Пертеса (Perthes) — вариант повреждения Банкарта, при котором происходит отрыв передненижней суставной губы без повреждения надкостницы лопатки. При данном разрыве интактная надкостница удерживает оторванную суставную губу на своем месте (несмещенный разрыв Банкарта). Суставная губа может не рваться полностью, и ограничение движений будет не так заметно. Особенность клиники при этом заключается в том, что пострадавший не обращается к специалисту, в результате развиваются хронический болевой синдром, нестабильность, дегенеративные изменения в суставе. Вследствие большой подвижности головки плеча суставная губа самостоятельно не восстанавливается и в дальнейшем может полностью оторваться даже при небольшой травме. 3. Повреждение ALPSA (anterior labro ligamentous periosteal sleeve avulsion) также представляет собой вариант повреждения Банкарта. В этом случае отмечается отрыв от суставной впадины лопатки передней суставной губы. Разрыва надкостницы не происходит, при этом она отслаивается от кости, но остается прикрепленной к губе. Отслоение надкостницы лопатки вызывает заднемедиальное смещение суставной губы и ее ротацию вниз по шейке лопатки по типу «скатанного рукава» (медиальный разрыв Банкарта). Повреждение ALPSA характеризуется тройным поражением и прогрессированием дегенеративных изменений структур, отделенных от гленоида.
Отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида – костный Банкарт;
Повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса – SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior). Это повреждение диагностируется наиболее часто – в 49% случаев вывиха плеча. При SLAP повреждении происходит не отрыв губы целиком, а имеется разрыв губы чаще на две части. При этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к надсуставному бугорку. Разрыв губы может затрагивать и само сухожилие мышцы. SLAP I – изолированное повреждение суставной губы – встречается в 21 % случаев; SLAP II – полный отрыв сухожилия бицепса вместе с губой от верхнего полюса гленоидальной впадины – встречается в 55% случаев; SLAP III – отрыв верхней губы по типу ручки корзины – встречается в 9% случаев; SLAP IV – разрыв верхний центральный части губы с распространением в сухожилие бицепса – встречается в 10% случаев; SLAP V двух видов: 1) сочетанный разрыв верхней и передней части хрящевой губы гленоидальной впадины и 2) сочетанный разрыв верхней и передней части хрящевой губы гленоидальной впадины с распространением в сухожилие бицепса. 6. Повреждение суставной губы с капсулой сустава – GLAD; 7. Повреждение HAGL (humeral avlulsion of glenohumral ligament) — отрыв нижней плечелопаточной связки от анатомической шейки плечевой кости, который часто сопровождается отрывом или разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. При данном виде повреждения на МРТ определяется разрыв передней части нижней плечелопаточной связки в области места прикрепления к анатомической шейке плечевой кости либо в другом месте. При острой травме может определяться зона отека мягких тканей в области разорванной связки. Данный вариант повреждения характеризуется распространением дегенеративного процесса выше уровня суставной поверхности гленоида и постепенным исчезновением комплекса «суставная губа - суставные связки».
Инструментальное обследование
Спиральная компьютерная томография (СКТ) позволяет получить детальную информацию о наличии или отсутствии перелома Хилла-Сакса у больных. Определение объема хрящевого дефекта суставной поверхности лопатки играло важную роль в выборе объема оперативного вмешательства. От этого во многом зависел исход лечения пациентов, их возвращение к образу жизни, который они вели до получения травмы. Так, наличие дефицита костной ткани 25 % и более мы считали противопоказанием к проведению мягкотканных реконструктивных операций.
Пациентам, у которых по данным КТ не выявлено костной патологии, а также пациентам с изолированным повреждением Хилл-Сакса площадью до 2,5 см2 была рекомендована артроскопическая стабилизация плечевого сустава, так как риск послеоперационного рецидива в данных случаях расценивался как низкий. Пациентам, у которых в ходе дополнительного обследования было выявлено комбинированное повреждение (Хилл-Сакса в сочетании с дефектом гленоида) – в наших наблюдениях их доля составила 12 %, а также пациентам с повреждением Хилла-Сакса с площадью дефекта более 2,5 см2 (14 % пациентов) артроскопическое вмешательство не выполняли, так как в этих случаях после малоинвазивных вмешательств имеется высокий риск повторного развития нестабильности.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Как показала практика исследований в осуществляемой диагностике хрящевых структур сустава, мышц, сухожилий вращательной манжеты мягких тканей плеча и пр., МРТ представляется наиболее точным и удобным методом. Отсутствие лучевой нагрузки, а также неинвазивность делают данный метод исследования наиболее предпочтительным.
МРТ плечевого сустава проводили на томографах General Electric Signa Excite 1.5 Тл, Panorama 1,0 Тл открытого типа и Siemens «Magnetom Verio» 3,0 Тл.
МРТ проводили всем пациентам основной группы с целью выявления травматических повреждений плечевого сустава сопутствующих вывиху и для прогнозирования тактики дальнейшего лечения в предоперационном периоде. Пациентам подгруппы А выполняли МРТ в течение недели с момента получения травмы, а пациентам подгруппы Б - за 1-1,5 месяца до операции.
В ходе проведения магнитно-резонансной томографии особое внимание обращалось на состояния плечелопаточных связок и суставной губы; суставной поверхности лопатки (костный Банкарт); хряща суставной поверхности головки (повреждения Хилл-Сакса); а также вращательной манжеты (разрывы).
Положение пациента в ходе исследования было лежа на спине, плечевой сустав располагали внутри катушки. Руку пациента, по возможности, максимально отводили от туловища с целью минимизации артефактов от грудной клетки или располагали ее в нейтральном для плечевого сустава положении -вдоль туловища. Проводили центрирование пациента по оси линий катушки и световой метки в проекции суставной щели. У пациентов подгруппы А, которым исследование проводили в остром периоде, на время снимали фиксирующую повязку и манипулировали конечностью с максимальной осторожностью.
При необходимости выявления повреждений суставной губы МРТ признано наиболее точным методом исследования. Повреждения комплекса «плече-лопаточные связки – фиброзная губа», а также повреждения Хилл-Сакса диагностировались в 100% случаев.
В ходе исследования получали три взаимно перпендикулярные проекции: сагиттальную, коронарную и аксиальную.
Косая сагиттальная проекция аналогична боковой проекции при стандартной рентгенографии и была информативной при изучении изменений, касающихся сухожилий и мышц ротаторной манжеты плечевого сустава. Данная проекция также позволяла оценить состояние суставной впадины лопатки (рис. 2.10). Рис. 2.10. МРТ при косой сагиттальной проекции плечевого сустава.
Коронарную (фронтальную) проекцию можно сравнить с прямой проекцией плечевого сустава, зафиксированной путем стандартной рентгенографии. Данная проекция совпадает с направлением ости лопатки и параллельна надостной мышце. Эта проекция позволяла оценить состояние верхнего и нижнего отделов фиброзной губы с плече-лопаточными связками, а также сухожилий надостной и подостной мышц (рис. 2.11).
МРТ при косой коронарной проекции плечевого сустава. Аксиальная проекция позволяет оценить состояние капсулы сустава с плече-лопаточными связками, передним и задним отделами фиброзной губы, суставную поверхность головки плечевой кости и щель сустава, сухожилия длинной головки и подлопаточной мышцы (рис.2.12). Таким образом, с помощью МРТ точно верифицированы повреждения передней суставной губы, костный Банкарт, SLAP, дефекта суставной поверхности лопатки, повреждения Хилл-Сакса и вращательной манжеты. В соответствии с данными, полученными при выполнении МРТ, мы определили, что выполнение артроскопического шва с помощью анкерных фиксаторов показано в случаях повреждений плече-лопаточных связок и фиброзной губы гленоида, а также повреждений комплекса «плече-лопаточные связки – фиброзная губа» в сочетании с незначительными повреждениями Хилл-Сакса. Также артроскопические операции были рекомендованы пациентам с изолированными повреждениями Хилла-Сакса с незначительной степенью импрессии хряща.
При вовлекающем типе повреждения Хилл-Сакса, не сочетающегося с дефицитом гленоида, артроскопическую стабилизацию плечевого сустава дополняли замещением дефекта головки плечевой кости мягкими тканями (ремплисаж). Пациентам, у которых был выявлен значительный дефект гленоида, а также повреждения, включающие сочетание дефекта гленоида с выраженным повреждением Хилл-Сакса, выполняли открытую стабилизацию плечевого сустава, так как малоинвазивные вмешательства несут угрозу развития ранних рецидивов нестабильности.
Лечение пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава (подгруппа Б)
У всех 30 пациентов подгруппы дообследование начинали с тщательного сбора анамнеза, в ходе которого обращали внимание на возраст пациента, давность первичного повреждения и его механизм, проводили оценку степени физической активности. Механизм травмы помогал предположить возможный характер повреждения и наличие сопутствующих патологических изменений структур, стабилизирующих плечевой сустав.
В частности, не следует недооценивать величину травмирующей силы, которая приводит к повреждению анатомического комплекса, имеющего свое название - «средняя и нижняя плече-лопаточные связки - суставная губа», а при продолжении действия травмирующего фактора – к перелому Хилла-Сакса. В свою очередь, посттравматическая несостоятельность переднего отдела капсулы сустава предопределяет нарушение центровки головки плечевой кости и баланс мышц плечевого пояса. При этом образовавшийся короткий рычаг внутреннего ротатора имеет тенденцию к смещению головки плечевой кости вовнутрь, создавая предпосылку для развития хронической нестабильности сустава в варианте повторяющихся вывихов, либо транзиторных подвывихов с субъективными ощущениями неустойчивости. Многократные вывихи приводят к большему растяжению и ослаблению капсулы и околосуставных мышц. При анализе анамнестических данных было установлено, что из 30 пациентов подгруппы Б у 7 (23,3%) вывих был вправлен спонтанно или с помощью окружающих; за медицинской помощью эти пациенты не обращались. Остальным 23 пациентам (76,7%), которые обратились в травмпункты или другие лечебные учреждения, после рентгенографии вывих был вправлен под местной анестезией. У двух пострадавших применили иммобилизацию косыночной повязкой, у 21 - мягкой повязкой Дезо, у 7 - гипсовой лонгетой. Срок иммобилизации конечности составлял 3-4 недели.
Минимальный срок с момента первичного вывиха до первого эпизода релюксации у пациентов подгруппы Б составляет ориентировочно 6 месяцев, а максимальный срок - 6 лет. Первый рецидив вывиха у большей части больных (68,3%) наступил в сроки от 2 до 5 лет, а повторные возникали значительно быстрее.
Только у 3 человек (10% наблюдений) многократно рецидивирующие вывихи подтолкнули травматологов на проведение исследований УЗИ и МРТ, с целью выявления причин релюксаций, а также определения показаний к оперативному вмешательству. У 12 человек (40 %) отмечено свыше 11 эпизодов релюксаций.
Именно повторные вывихи, хроническая нестабильность и усиливающийся болевой синдром явились основной причиной обращения к врачу.
Очевидно, что травматологами амбулаторного звена при рецидиве вывиха не было проявлено должной настороженности. Пациенты не были своевременно направлены на ультразвуковое или магнитно-резонансное исследование, которые позволили бы выявить наличие сопутствующих повреждений, обусловивших нестабильность сустава.
Все больные подгруппы Б жаловались на боли при определенном положении плеча, ограничение функции, ощущение дискомфорта. Характерным для нестабильности плечевого сустава было чувство опасения возникновения вывиха плеча при определенном положении верхней конечности. Это беспокойство проявлялось в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Больные избегали резких движений с большой амплитудой, активного отведения плеча.
У больных с подозрением на повреждение Банкарта, особенно типа SLAP, характерными являются боли в передней области плечевого сустава при нагрузках и периодически возникающее ощущение «предвывиха». При наружной ротации боли в покое иррадиируют латерально. Пальпаторно при 10 внутренней ротации отмечаются боли в области межбугорковой борозды.
У всех больных выявлен положительный симптом Вайнштейна, у 19 (63,3%) – легкая гипотрофия подостной и дельтовидной мышц. При осмотре и измерении окружности плеча определялась атрофия мышц на 3-4 см вследствие того, что больные щадили пораженную конечность.
Проводили также оценку активных и пассивных движений (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротацию) в плечевом суставе, обращая внимание на ощущения больного. При этом были выявлены контрактуры различной степени.
Нестабильность плечевого сустава являлась основной патологией у наших больных. Наиболее тяжелым являлся комбинированный вид нестабильности, наблюдающейся при сопутствующей множественной травме связочного аппарата плечевого сустава.
В норме головка плеча удерживается в контакте с суставной впадиной лопатки за счет нескольких факторов, включающих стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава, связок, а также за счет прижимающего действия окружающих мышц. При повреждениях Банкарта и Хилл-Сакса развиваются нарушения центрации головки, капсулы сустава и стабилизирующего действия суставной губы. При отведении и ротации руки происходит соскальзывание головки в область дефекта, что сопровождается болью и щелчком в суставе. Следует подчеркнуть, что нестабильность плечевого сустава, вызванная травматическим повреждением суставной губы, относится к одной из наиболее распространенных причин болей в области плечевого сустава, особенно у молодых людей.
Результаты лечения пациентов контрольной группы
Таким образом, количество больных, у которых функция плечевого сустава в отдаленные сроки после операции оценивалась как отличная, в подгруппе А составило по шкале Rowe 94,4 % (17 человек из 18), а по шкале WOSI – 95 % (19 человек из 20). В подгруппе Б больные с отличной функцией по шкале Rowe составили 85,7 % (18 человек из 21), а по шкале WOSI – 90 % (27 человек из 30).
Несколько худшие результаты, полученные по шкале Rowe, объясняются тем, что у тех 11 пациентов, которые не явились на осмотр, были достигнуты отличные результаты, и они просто не сочли необходимым тратить время на контрольный визит, согласившись лишь ответить на вопросы анкеты WOSI по телефону.
Удовлетворительный результат отмечен у одного больного после артротомического доступа. У данного больного имело место рубцовое перерождение параартикулярных тканей (в частности, капсулы сустава, ротаторной манжеты), подтвержденное на МРТ, ограничивающее отведение плеча до угла 100 и наружной ротации в пределах 20. Реабилитационно восстановительное лечение было неэффективно, а от повторной артроскопической операции больной отказался (табл.4.4). В этой группе больных результаты консервативного лечения оценивали по наличию эпизодов релюксации и показателям шкалы WOSI. Сроки наблюдения составляли от 1,5 до 5 лет, в связи с чем все результаты являлись отдаленными. За этот период хотя бы один эпизод релюксации зафиксирован у 53 пациентов из 74 (71,6%), ограничение функции со снижением бытовой и производственной активности отмечены у 18 больных (24,3%), и лишь 3 человека (4,1%) жалоб не предъявляли.
Средний балл по шкале Rowe у больных контрольной группы составил 30,4, что соответствует оценке «неудовлетворительно», что в 3,2 раза хуже, чем у больных основной группы подгруппы А, и в 2,9 раза хуже, чем у больных подгруппы Б (р 0,001).
Средний балл по шкале WOSI в контрольной группе составил 1430 (68,1 % от максимально неблагоприятного показателя), что в 7,1 раза хуже, чем аналогичный показатель у больных подгруппы А, и в 4,5 раза хуже, чем у больных подгруппы Б (р 0,001).
Клинический пример. Больная Р., 31 год. Диагноз: травматический вывих левого плеча. При обращении за помощью в ГКБ имени С.П. Боткина она жаловалась на боли в левом плечевом суставе, которые резко возрастали при движении. Травма была получена в результате падения на улице за час до обращения. Левая верхняя конечность находилась в вынужденном положении, приведенном к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе сопровождались резкой болезненностью. Головка плечевой кости в суставной впадине не пальпировалась. Рентгенологически был подтвержден передний вывих левого плеча (рис. 4.5-а). Вывих был вправлен под местной анестезией с последующим наложением повязки Дезо. На рентгенограмме после наложения иммобилизующей повязки наблюдалось правильное соотношение суставных поверхностей (рис. 4.5-б). От продолжения лечения и дообследования в условиях стационара пациентка отказалась. С рекомендациями пациентка была направлена на амбулаторное лечение под наблюдение травматологом по месту жительства. Через 2,5 года обратилась поликлинику ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на рецидивы вывиха плеча. Со слов больной впервые рецидив случился спустя 1,5 года с момента вправления первичного вывиха, в результате резкого движения во время игры в бадминтон. Вывих был вправлен самопроизвольно. В последующем имели место еще 2 вывиха, которые вправлялись также самопроизвольно. Пациентка отмечает чувство "страха" и щелчки при активных движениях верхней конечностью, возникающие преимущественно при работе с поднятыми вверх руками. На МРТ определяется повреждение передненижних отделов суставной губы гленоида и повреждение Хилл-Сакса в задненаружных отделах головки плечевой кости (рис.4.5.-в). Активные и пассивные движения на поврежденной стороне ограничены (отведение и наружная ротация). Пациентке было рекомендовано проведение артроскопического лечения (стабилизация плечевого сустава), от которого она отказалась. Последнее обращение еще через 3 года – рецидивы вывиха участились и возникают 2-3 раза в год, однако пациентка ведет малоактивный образ жизни, вывихи вправляет самостоятельно и от операции по прежнему отказывается.
При сравнении полученных результатов мы стремились получить ответ на два главных вопроса: 1) Позволяют ли стабилизирующие операции на плечевом суставе, выполненные после вправления вывиха плеча, добиться лучших результатов, чем при консервативном лечении? 2) Следует ли выполнять стабилизирующие операции на плечевом суставе в ранние сроки, не дожидаясь формирования хронической нестабильности плечевого сустава или рецидива вывиха? Оперативное и консервативное лечение Для ответа на первый вопрос провели сравнение результатов лечения больных основной группы (50 человек) и контрольной группы (74 случая). Поскольку в контрольной группе мы имели возможность наблюдать только отдаленные результаты лечения, сравнение по оценочным шкалам WOSI и Rowe проводили именно в эти сроки.