Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Общие статистические данные 7
1.2 Классификация переломов шейки бедренной кости 8
1.3 Анатомические особенности проксимальной части бедренной кости
1.4 Факторы, отрицательно влияющие на консолидацию переломов шейки бедренной кости
1.5 Диагностика структурных изменений проксимального отдела бедренной кости
1.6 Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости 26
1.7 Место введения винтов при остеосинтезе 33
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных основной и контрольной групп
2.2. Методы исследования
2.2.1 Клинический метод 40
2.2.2 Гистологический метод 44
2.2.3 Рентгенологический метод 46
2.2.4 Компьютерная томография 47
2.2.5 Статистический метод 50
2.3 Направляющие устройства для остеосинтеза шейки бедренной кости
ГЛАВА 3. Собственные клинические наблюдения
3.1 Выбор места проведения фиксаторов с учетом полученных в ходе исследования данных
3.2 Предоперационная подготовка и показания к остеосинтезу шейки бедренной кости
3.3 Малоинвазивный остеосинтез шейки бедра 66
3.4 Малоинвазивный остеосинтез шейки бедра с использованием нового направляющего устройства
3.5 Послеоперационное ведение пациентов 84
ГЛАВА 4. Анализ полученных результатов
4.1 Послеоперационные осложнения 88
4.2 Отдаленные результаты лечения 90
Заключение 108
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Анатомические особенности проксимальной части бедренной кости
- Клинический метод
- Предоперационная подготовка и показания к остеосинтезу шейки бедренной кости
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Несмотря на большое количество научных трудов, многочисленные исследования по решению вопроса лечения переломов шейки бедренной кости, данная проблема остается актуальной до настоящего времени [Ежов И.Ю. 2010 год; Плиев Д.Г. 2009 год; Сиротин И.В. 2009 год; Гильфанов С.И. 2010 год].
Если дискуссия о консервативном лечении может считаться оконченной и оперативный метод лечения считается общепринятым, то роль остеосинтеза в структуре лечения остается не в полной мере определенной.
Основной контингент больных с переломами шейки бедренной кости -это люди пожилого и старческого возраста. Однако, отмечается рост количества переломов шейки бедренной кости у людей молодого и среднего возраста [Михайлов Е.Е. и соавт. 2003 год], что повышает актуальность рассматриваемой проблемы в связи с длительной нетрудоспособностью таких пациентов и ранней инвалидизацией.
В литературе прослеживается тенденция к увеличению числа эндопротезирований тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости [Лазарев А.Ф. 2003 год; Сиротин И.В. 2010 год; Худайбергенов М.А. 2011 год]. Это связано с необходимостью улучшения качества жизни пациентов после операции, возможностью не только ранней активизации пациента, но и ранней нагрузки на оперированную конечность. Это важно для пациентов пожилого и старческого возраста, для которых послеоперационный период остеосинтеза шейки бедренной кости зачастую сложен в связи со строгим запретом нагрузки на оперированную конечность [Blomfeldt R. [et al] 2005 год].
Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости является проверенной годами методикой, способной вернуть активность пациентам. Эта операция имеет свои строгие показания в зависимости от прогноза консолидации перелома [Сиротин И.В. 2010 год].
Однако, не следует забывать, что выполнение операции
эндопротезирования пациентам молодого возраста неизбежно приводит к повторным ревизионным операциям, в этой связи целесообразно убедиться в невозможности проведения органосохраняющей операции.
Существующие методики остеосинтеза не учитывают анизотропию костной структуры головки бедренной кости. Последний факт может привести к установке фиксаторов в заведомо ослабленную зону, снижению прочности остеосинтеза, миграции фиксаторов и, как следствие, несращению перелома.
Техническая реализация остеосинтеза без соблюдения параллельности введения фиксаторов так же чревата грозными осложнениями, приводящими к потере сустава. В тех случаях, когда остеосинтез выполняется без направляющего устройства, хирурги, зачастую, проводят неоднократные попытки проведения спицы параллельно, что ослабляет костную структуру шейки и головки бедра.
Существует отработанная и хорошо себя зарекомендовавшая методика перкутанного остеосинтеза шейки бедренной кости тремя канюлированными винтами. Она была многократно модифицирована, в том числе и на нашей кафедре. Но, не смотря на это, частота миграций фиксаторов и несращений переломов остается высокой [Гильфанов С.И. 2010 год].
Таким образом, целью данной работы является улучшение результатов оперативного лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости путем уменьшения числа осложнений.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Провести анализ литературы по проблеме остеосинтеза переломов шейки бедра тремя винтами;
-
Разработать направляющее устройство для параллельного проведения винтов в шейку бедренной кости и уточнить показания к проведению остеосинтеза;
-
Произвести сравнительное исследование костной плотности участков головки бедра, уточнить и обосновать расположение фиксаторов;
-
Проанализировать результаты лечения с использованием полученных в результате исследования данных.
Объектом исследования стали 147 пациентов (93 пациента группы сравнения и 54 пациента группы исследования). К группе сравнения отнесены пациенты, лечение которых проводилось по стандартным методикам, в группу исследования вошли пациенты, лечение которых проводилось согласно разработанному алгоритму лечения.
Для работы применялись клинический, рентгенологический,
экспериментальный и статистический методы исследования. Научная новизна исследования:
-
на основе компьютерных томограмм произведен сравнительный анализ костной плотности шейки и головки бедренной кости в нескольких сегментах, на основании полученных данных выбрано и обосновано наилучшее место введения фиксирующих винтов;
-
разработан направитель для параллельного проведения винтов, который применяется при оперативном лечении переломов шейки бедренной кости.
Практическая значимость работы:
-
на основании полученных клинических и экспериментальных данных внедрен в практику наиболее оптимальный метод лечения переломов шейки бедренной кости с учетом ее костной плотности;
-
внедрен в практику новый направитель для параллельного проведения винтов (патент №2489983 от 20.08.2013).
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №64 г. Москвы и в Нарофоминской районной больнице №1. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре
травматологии, ортопедии и ВПХ Российского национального
исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова от 17.04.2015
Публикации по теме диссертации
По теме работы опубликовано четыре статьи, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации, получен патент на изобретение №2489983 от 20.08.2013
Положения, выносимые на защиту
-
при остеосинтезе шейки бедра тремя винтами немаловажным является расположение фиксаторов в кости. Костная плотность верхнего полюса головки бедра выше, чем нижнего, в связи с чем расположение двух из трех винтов в верхнем полюсе позволяет добиться большей стабильности фиксации;
-
параллельность проведения фиксаторов является важным критерием при остеосинтезе, в связи с чем необходимо применение направляющих устройств. Разработанное на кафедре устройство позволяет формировать каналы в кости и устанавливать винты строго параллельно;
-
применение уточненного метода остеосинтеза и нового направляющего устройства позволило достоверно снизить количество
послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.
Объем и структура диссертации
Работа представлена на 129 страницах. Содержит в себе введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы,
включающий 162 источника (80 отечественных и 82 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 76 рисунками, 2 схемами и 14 таблицами.
Анатомические особенности проксимальной части бедренной кости
B обычной жизни в шейке бедра происходят микропереломы трабекул с последующей их резорбцией, что в итоге является пусковым моментом в возникновении переломов, так как оставшиеся ослабленные трабекулы не могут противостоять обычным нагрузкам и начинается каскад стрессовых переломов[25, 52, 148, 158].
Помимо архитектоники шейки бедра на возможность возникновения перелома влияет также и ее геометрия [112]. Именно форма и соотношения размеров проксимального отдела бедренной кости влияет на различие количества переломов у людей разных рас. Так, при одинаковом уровне минеральной плотности костной ткани частота переломов у женщин-азиаток меньше, чем у европеек. Это обусловлено более короткой осевой длиной шейки бедра у женщин-азиаток [99]. Отмеченные среди лиц одной расы различия в частоте переломов при одинаковых значениях минеральной плотности костной ткани тоже могут быть связаны с особенностями геометрии проксимального отдела бедренной кости.
Существуют различные мнения о форме шейки бедренной кости: одни исследователи утверждают, что форма поперечного сечения шейки бедренной кости цилиндрически округлая [56], другие указывают на овальную форму шейки бедра на поперечном распиле [4, 69].
Передне-задний размер шейки бедра меньше верхне-нижнего в среднем на 20% [18]. При этом у мужчин преобладает передне-задний размер, а верхне-нижний размер меняется с возрастном: уменьшается после 55-60 лет и увеличивается к 75-90 годам. Окружность шейки бедренной кости также имеет половые различия, она преобладает у людей мужского пола [2]. Отмечается наибольшая длина и окружность шейки бедра на костях с долихоморфной формой (то есть длинные и тонкие). Различия с мезоморфной (промежуточные значения длины и окружности) и брахиморфной (короткие и толстые) составляют 2 мм. В исследовании, проведенном Ямщиковым [79], долихофеморальная форма кости встретилась в 16% случаев, мезофеморальная в 71% случаев, брахифеморальная форма в 13% случаев. Головка бедренной кости при долихоморфной форме имеет наибольшие размеры и превышает длину головки при мезоморфной форме на 2 мм, при брахиморфной – на 3 мм. Отмечено достоверное увеличение длины шейки с увеличением длины кости. Различия в значениях шеечно-диафизарного угла этих трех типов костей не являются достоверными. У долихоморфных костей ширина шейки меньша, а длина больше, чем у брахиморфных.
Ширина канала шейки бедренной кости составляет 11-15 мм, при этом она варьирует от 13-15 мм в субкапитальном отделе до 11-12 мм в трансцервикальном и базальном. А.В. Барков в своих исследованиях в 1999 году выявил, что канал шейки бедренной кости на поперечных распилах имеет форму овала, уплощенного спереди, при этом внутренние размеры канала в трансцервикальном отделе составляют 11-15 мм по горизонтали и 29-35 мм по вертикали [5].
В одном из исследований было установлено, что увеличение длины шейки бедра снижает ее устойчивость к механическим нагрузкам, это увеличивает риск возникновения перелома шейки бедренной кости. То есть, архитектоника шейки бедренной кости (толщина трабекул и их распределение, доля компактного и губчатого веществ) зависит от ее длины, а именно при увеличении длины шейки бедра отмечается снижение упругости и эластичности костных трабекул [18].
Эти данные совпадают с мнением других исследователей, которые утверждают, что геометрические параметры шейки бедра влияют на риск возникновения перелома, отмечается также, что в случае с женщинами большее влияние оказывает длина шейки бедренной кости, что касается мужчин, то для них более важна ее толщина [60].
Жмурко Р.С. [18] в своем исследовании изучил детальное строение бедренной кости на разных уровнях. Он выявил, что толщина компактного вещества по нижне-медиальной поверхности шейки бедра почти в 3 раза больше, чем в ее верхне-латеральной области. Компактное вещество головки бедренной кости является наименее тонким из всех участков проксимального эпифиза. Толщина компактного вещества на внутренней поверхности большого вертела превышает его толщину на наружной поверхности почти на 50%. На распилах кости автор обнаружил, что компактное вещество нижне-медиальной поверхности шейки уплощено, от него идет мощная система костных пластин, которая веерообразно направляется к средней части головки. Отмечается перекрест пластин губчатого вещества шейки, идущих от латеральной и нижней поверхности. В дистальных отделах шейки губчатое вещество наиболее разрежено. В головке бедра превалирует радиальное расположение костных пластин.
Автор выделял три типа структуры губчатого вещества: пластинчатый тип, при котором пластины губчатого вещества выражены четко, почти не имеют отверстий и образуют пласты, соединяясь друг с другом; сетчатый тип представляет собой почти полное отсутствие пластин, имеющиеся пластинки очень тонкие; у переходного типа пластины выражены слабо, они тоньше, чем у пластинчатого типа, имеют большее количество отверстий различной величины и формы. В проксимальном эпифизе бедренной кости чаще всего встречается переходный тип строения губчатого вещества, при этом в крайних формах у мужчин преобладает пластинчатый тип, а у женщин сетчатый. Количество питательных отверстий шейки бедра больше в ее верхней части по сравнению с передней, задней и нижней. В месте концентрации питательных отверстий прочность костной ткани снижена [18]. Белогурова Л.С. [7] в своих исследованиях установила, что различные участки проксимального отдела бедра различаются по форме и размерам межбалочных пространств. Так, на фронтальном распиле в центральной части головки имеется клиновидный участок (основание клина обращено к суставной поверхности), в котором определяется наиболее плотная губчатая ткань, а межтрабекуляррные пространства обладают округлой формой 0,6+ 0,3мм (рис.8). При этом в нижней части головки было отмечено увеличение межбалочных пространств (0,9 + 0,4мм) с изменением их формы до овальной с связи с продольной относительно оси шейки бедра ориентацией костных балок. Еще большее увеличение межтрабекулярных пространств отмечено в области шейки и межвертельной зоны, там их размеры достигают 2,5+1,2мм, отмечается крупноячеистое строение костных балочек.
Клинический метод
Гистологический метод позволил провести сравнение структуры костной ткани различных сегментов головки бедренной кости. При проведении гистологического метода исследования участки тканей, проходят несколько этапов подготовки. В начале, срезы, полученные для исследования необходимо фиксировать. Фиксация производится для предупреждения процессов аутолиза тканей, что достигается путем денатурации белков. Наиболее распространенные фиксаторы – формалин, спирты, глутаральдегид. Полученные срезы погружают в фиксатор на 24 часа. После фиксации образцы промывают проточной водой в течении нескольких часов. Следующим этапом проводится обезвоживание препарата, как подготовительный этап к заливке. Вода исследуемой ткани и фиксирующих смесей должна быть полностью удалена, для этого производится обезвоживание в спиртах возрастающей крепости от 60 до 100 градусов.
Заливка – процедура необходимая для приготовления срезов. Она позволяет сделать ткань более прочной, предотвращает раздавливание при нарезании препарата и дает возможность получить тонкие срезы. Чаще всего заливка выполняется в парафине. Поскольку парафин нерастворим и в этаноле, перед заливкой образцы выдерживают в смеси этанол-ксилол и чистом ксилоле, затем опускают их в смесь ксилол-парафин и чистый парафин при 52-56 градусах на 1-2 часа. Парафин остывает и твердеет, после чего из него вырезают блок с препаратом, из которого с помощью микротома формируются срезы толщиной 3-8 мкм.
Клеточные структуры бесцветны и прозрачны, поэтому не различимы даже при большом увеличении. В связи с этим, следующим этапом приготовления препарата является его окраска. Перед окрашиванием препараты освобождают от парафина и снова доводят до воды в спиртах нисходящей крепости. После этого препарат помещают в краситель. Различные ткани по-разному окрашиваются в зависимости от кислотно-основных свойств красителя. После окрашивания препарат повторно обезвоживают, накрывают покровным стеклом и помещают под микроскоп [68].
Одним из методов окрашивания является окраска по Ван-Гизону, которая относится к группе двухцветных окрасок. Для окрашивания ядер используют железный гематоксилин Вейгера, для окрашивания коллагеновых волокон – пикрофуксин. Срезы ополаскивают водой и окрашивают в железном гематоксилине 3-5 минут, затем промывают в 2-3 порциях водопроводной воды, окрашивают в пикрофуксине 2-5 минут, ополаскивают в воде, обезвоживают и дифференцируют окраску волокон, проводя срезы через несколько смесей 96 и 100% спиртов. Затем просветляют в карбол-ксилоле, ксилоле и заключают в синтетическую среду. В результате ядра получаются черные или темно-коричневые, коллагеновые волокна красные, цитоплазма, кератин и эритроциты - желтые [63].
В нашем случае гистологическое исследование проводилось на препаратах костной ткани, взятой из головок бедренных костей. Для этого были взяты головки бедра, удаленные во время эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома шейки. Всего исследовано 16 головок бедра. Изучаемые области – костная ткань, взятая из верхнего и нижнего полюса головки бедренной кости. Проводилось сравнительное исследование костной плотности в двух сегментах в пределах одной головки бедра.
Применялась следующая техника изготовления микропрепарата костной ткани для последующего изучения. Сначала материал фиксировали 10% раствором формалина в течение 24 часов, затем декальцинировали в 10% растворе азотной кислоты до размягчения. Дальнейшая фиксация осуществлялась последовательно алюмокалиевыми квасцами, этиловым спиртом с возрастающей концентрацией, ксилолами и, наконец, проводилась заливка парафином. Фиксированный таким образом материал нарезали на микротоме, окрашивали по Ван-Гизону и помещали на предметные стекла.
Рентгенологический метод дает точное представление о локализации перелома и характере смещения отломков. Всем пациентам с подозрением на перелом шейки бедренной кости выполнялись рентгенограммы тазобедренного сустава в передне-задней и боковой проекциях. Снимки выполнялись в день поступления, после операции и один раз в два месяца в послеоперационном периоде до появления признаков полной консолидации перелома.
Для выполнения рентгенограмм в передне-задней проекции пациент укладывался на стол в положении на спине, кассета подкладывалась под тазобедренный сустав с поврежденной стороны, рентгеновская трубка устанавливалась над тазобедренным суставом и направлялась в место пульсации сосудов паховой области. Для выполнения рентгенограмм в боковой проекции кассета укладывалась сбоку от тазобедренного сустава, верхний край кассеты упирался в реберную дугу, таким образом, она располагалась параллельно шейке бедренной кости. Рентгеновская трубка подводилась с внутренней стороны бедра.
В типичных случаях переломы со смещением хорошо визуализировались на данных рентгенограммах. В спорных случаях выполнялось обследование с помощью рентгеноскопии, а у ряда пациентов требовалось выполнение компьютерной томографии.
Компьютерная томография – метод, позволяющий более детально изучить строение костной ткани в различных участках за счет выполнения нескольких срезов одной области.
Для получения количественной оценки костной плотности двух полюсов головок бедра, было произведено изучение результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) тазобедренных суставов.
Для проведения исследования были использованы показатели, полученные при проведении мультиспиральной КТ (МСКТ) брюшной полости и/или таза. Все исследования были выполнены по медицинским показаниям не связанным с поиском возможных заболеваний тазобедренных суставов и/или иных отделов костно-суставной системы. Наше исследование носило ретроспективных характер, таким образом, ни в одном случае не проводилось необоснованное увеличение зоны МСКТ-исследования для целей настоящей работы. Критерии включения: исследование выполнено до подвертельных зон бедренных костей включительно, данные не подвергались компрессии, и были сохранены с толщиной срезов 1 мм. Критерии исключения: наличие указания на какие-либо жалобы на область тазобедренного сустава.
Для просмотра компьютерных томограмм и проведения исследования использовалась программа Osirix. Были использованы изображения в формате DICOM без компрессии. Штатным инструментом программы выполнялась оценка рентгеновской плотности кости выбранных зон интереса с получением результатов в единицах шкалы Хаунсфилда.
Предоперационная подготовка и показания к остеосинтезу шейки бедренной кости
После диагностики перелома и минимального обследования (общий анализ крови, рентгенограмма грудной клетки, электрокардиография), пациенту проводили оперативное вмешательство в экстренном порядке. При невозможности проведения экстренного вмешательства, на время предоперационной подготовки пациентам с аддукционным переломом и высоким уровнем активности под местной анестезией монтировали систему скелетного вытяжения за проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости. При выявлении абдукционного перелома накладывалось скелетное вытяжение малым грузом (2-4 кг).
Абсолютными противопоказаниями к проведению экстренного остеосинтеза считали: 1) наличие очагов инфекции в зоне предполагаемого оперативного вмешательства; 2) выраженное Малоинвазивный остеосинтез шейки бедра С 2003 года в нашей клиники для проведения остеосинтеза шейки бедренной кости использовалось направляющее устройство для параллельного проведения спиц (заявка на патент № 2003113216\14 от 08.05.2003 года) (рис. 27). Оно позволяет выполнить параллельное проведение спиц без непосредственного контакта устройства с костью и соответственно не требует выполнения обширного доступа.
Рассмотрим способ остеосинтеза с использованием данного направителя. Операция выполняется в положении больного на спине на ортопедическом операционном столе с приставками для нижних Пальпаторно находят место введения первой спицы – 6-8 см дистальнее большого вертела в подвертельной области. Под контролем ЭОП (в двух проекциях) проводится первая спица через шейку в центр головки бедра, не доходя 1 см до субхондрального слоя (рис.29).
Положение винтов контролируют ЭОП, операцию заканчивают ушиванием трех ран (рис.37). Следует обратить внимание на тот факт, что первый из винтов устанавливался по центру головки, два остальных – в нижний полюс. Фактически все винты оказывались в зоне с меньшей плотностью. В свете новых полученных данных такая фиксация была изначально ослабленной.
Направляющее устройство, описанное выше, имеет свои недостатки. В связи с тем, что шаг между каналами в корпусе устройства жестко задан, нет возможности произвольно выбирать место введения спицы. Это создает сложности при оперативном лечении пациентов астеничного телосложения с малым поперечным диаметром шейки бедра (рис. 38).
Ограничение направителем возможности выбора места проведения винта: при проведении через отверстие, указанное синим цветом, винты располагаются слишком близко друг к другу; отверстия, указанные красным цветом, выходят за границы шейки и головки бедра; пунктирной линией отмечено место желательного расположения винта В связи с этим в 2008 году устройство было модифицировано (рис. 39)
В новом варианте направителя вместо нескольких жестко заданных отверстий под втулку для проведения спицы, появился паз продолговатой формы, тем самым давая возможность произвольного выбора необходимого места проведения спицы. Однако, с решением одной проблемы, появились другие – втулка для проведения спицы укрепляется в отверстии при помощи двух широких гаек сверху и снизу корпуса направителя. Для фиксации гаек необходимы дополнительные гаечные ключи, что замедляет и осложняет работу (рис. 40). Для фиксации втулки в корпусе направителя необходимо одновременно разнонаправленно затягивать гайки ключами и придерживать втулку для исключения ее смещения от выбранной для проведения спицы позиции
Кроме того, оба описанных направителя, позволяют проводить только спицы, введение винтов в сформированные каналы требует от хирурга определенных навыков. При использовании спиц малого диаметра, возможно их отклонение в кости от первоначальной заданной оси, особенно в тех случаях, когда спица располагается близко к кортикальной пластинке (рис. 41).
Рисунок 41. Отклонение спицы от первоначально заданной оси. Интраоперационная рентгеноскопия Эту проблему можно было бы решить использованием более толстых спиц (диаметром 2,8 мм), однако в таком случае необходимо применять сверло диаметром 4,9 мм и винты 7,3 мм, в то время как, диаметр спонгиозных неканюлированных винтов 6,5 мм. Все эти недостатки мы постарались учесть при создании нового направляющего устройства, описанного в главе 2.
Приведем клинический пример лечения пациентки группы сравнения. Пациентка Е., 63 лет, история болезни 8293 в день поступления упала дома на левый бок. В связи с выраженным болевым синдромом вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемное отделение городской клинической больницы №64. После осмотра и рентген-диагностики (рис.42) поставлен диагноз: «закрытый абдукционный перелом шейки левого бедра (Pawels I, Garden I).
При поступлении состояние пациентки средней степени тяжести. Больная в сознании, контактна, ориентирована. По системам внутренних органов без выраженных отклонений от нормы. Учитывая абдукционный характер перелома, возраст пациентки, отсутствие хронической патологии в стадии декомпенсации, принято решение об остеосинтезе шейки бедренной кости тремя винтами. В первые сутки с момента поступления произведено оперативное лечение (рис.43) Рисунок 43. Послеоперационные рентгенограммы пациентки Е, 63 лет, история болезни 8293 Для остеосинтеза использовалось направляющее устройство для проведения спиц. На рентгенограммах отмечается непараллельное проведение фиксаторов, концентрация винтов в переднем отделе головки бедра.
Напомним, что устройство (рис.44) состоит из корпуса в виде цилиндра и набора втулок для проведения спицы, сверла 4,5 мм, сверла 6,5 мм и винта. В корпусе направителя ряд сквозных отверстий, диаметр которых соответствует наружному диаметру втулки для проведения винта. Втулки устанавливаются друг в друга и в устройство, удаляются по мере использования.
Отдаленные результаты лечения
Нами проведен анализ лечения 147 пациентов с переломами шейки бедренной кости. В зависимости от тактики лечения все пациенты разделены на две группы. Группу исследования составили 54 пациента: 35 женщин (64,81%) и 19 мужчин (35,19%), лечение которых проводилось по разработанному нами алгоритму. В группу сравнения вошли 93 пациента: 51 женщина (54,84%) и 42 мужчины (45,16%), лечение которых проводилось по методике, разработанной на кафедре ранее. Обе группы сопоставимы по полу и возрасту.
В группе исследования экстренный остеосинтез тремя винтами проводили пациентам моложе 60 лет с переломами шейки бедренной кости не зависимо от характера перелома и пациентам старше 60 лет в случае стабильных переломов типа Pawels I, Garden I, при высоком уровне активности пациента до травмы и компенсации сопутствующей патологии. Для улучшения качества оперативного лечения, увеличения прочности фиксации, поставлена задача выявления наиболее плотных участков костной ткани головки бедра, где располагаются резьбовые части винтов при остеосинтезе. Проведено сравнительное исследование костной плотности верхнего и нижнего полюсов головок бедренных костей. Для этого выполнено гистологическое исследование 16 головок бедренных костей, взятых у пациентов, которым проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава. Гистологическое исследование показало более прочную структуру костной ткани в верхних сегментах головки бедра по сравнению с нижними, костные балки там толще, а межбалочные пространства меньше. Эти данные были подтверждены сравнительным анализом коэффициента линейного ослабления излучения исследуемых областей при изучении компьютерных томограмм головок бедренных костей. Установлено, что этот коэффициент выше в среднем в 1,4 раза в верхних полюсах головок по сравнению с нижними, что свидетельствует о большей плотности верхнего сегмента.
С учетом полученных данных была предложена схема расположения винтов в шейке и головке бедренной кости в виде треугольника, обращенного основанием вверх. Всем пациентам группы исследования оперативное лечение было проведено с учетом полученных результатов - два из трех фиксирующих устройств проводились по верхнему краю шейки бедренной кости с тем, чтобы их резьбовые части фиксировались в наиболее плотных участках головки (верхний полюс); третий винт проводили так, чтобы обеспечить его опору на дугу Адамса.
Для более точного проведения винтов в шейку бедренной кости у всех пациентов группы исследования в ходе оперативного лечения использовалось новое направляющее устройство (патент №2489983 от 20.08.2013). В отличие от предыдущих аналогов устройство позволяет проводить не только спицы, но сверло и винты благодаря наличию набора втулок. Кроме того, направитель позволяет провести рассверливание канала без предварительного проведения спицы, что исключает возможность ее отклонения в кости от первоначально заданной оси. Новое устройство облегчает проведение оперативного вмешательства и сокращает его сроки.
В группе сравнения для определения тактики лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости уделялось большее внимание характеру сопутствующей патологии и мероприятиям, направленным на ее компенсацию. Не было четкой привязанности к возрасту пациента и характеру перелома. Для остеосинтеза тремя винтами использовалось направляющее устройство, изобретенное на кафедре в 2005 году (патент №2003113216 от 27.02.2005), имеющее свои недостатки. Устройство позволяет проводить только спицы, которые могу отклоняться в кости от первоначально заданной оси, кроме того, жестко заданное расстояние между каналами корпуса устройства исключает возможность произвольного выбора места введения спиц. При лечении пациентов группы сравнения не уделялось строгого внимания месту введения винтов. Чаще всего винты проводились в кость в виде треугольника, основанием обращенного вниз.
Проводилась оценка осложнений в раннем послеоперационном периоде (14 суток с момента операции); в позднем послеоперационном периоде (с момента заживления раны до 1 года после операции). Так же были оценены отдаленные результаты лечения (от 1 до 3 лет с момента операции). В раннем послеоперационном периоде не было выявлено статистически значимых различий в группах исследования и сравнения. В позднем послеоперационном периоде отмечается снижение количества миграций фиксаторов в группе исследования с 23,1% до 2,6% (различия являются статистически достоверными), что свидетельствует о более прочной фиксации отломков винтами при их введении в зону с наибольшей плотностью.
Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по шкале Харриса. Отдаленные результаты отслежены у 38 пациентов группы исследования и у 65 пациентов группы сравнения. Для каждого пациента получена сумма баллов по шкале Харриса. Отличным признавался результат с суммой баллов 90-100, хорошим – 80-89, удовлетворительным – 70-79, неудовлетворительным - 70. Отмечено значительное увеличение количества хороших и отличных результатов лечения в группе исследования (36,8% и 29% соответственно), в группе сравнения хороших результатов 23,1%, отличных – 4,6%. Выявлено снижение количества удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения. Группа исследования – 18,4% и 15,8% соответственно. В группе сравнения удовлетворительных результатов 30,8%, неудовлетворительных – 41,5%.
Таким образом, разработанный алгоритм выбора тактики лечения, соблюдение параллельности фиксаторов при остеосинтезе и введение фиксирующих винтов в более плотные участки головки бедра позволило нам повысить качество проводимого оперативного вмешательства, улучшить отдаленные результаты лечения, снизить количество осложнений.