Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение диафизарных переломов ключицы (Обзор литературы)
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных группы сравнения и группы исследования .
2.2 Методы исследования
2.2.1. Клинический метод
2.2.2. Рентгенологический метод
2.2.3. Статистический метод .
2.3 Интрамедуллярные фиксаторы
2.3.1. Штифт для остеосинтеза ключицы оригинальной конструкции
2.3.2. Гладкий титановый гвоздь (TEN) .
2.3.3. Штифт Rockwood
Глава 3 Лечение пациентов с диафизарными переломами ключицы. (Собственные клинические наблюдения)
3.1. Показания к интрамедуллярному остеосинтезу ключицы
3.2 Техника интрамедуллярного остеосинтеза
3.3 Послеоперационное ведение .
Глава 4 Анализ результатов лечения
4.1. Интраоперационные осложнения
4.2. Ранние послеоперационные осложнения
4.3. Поздние послеоперационные осложнения .
4.4. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с переломами ключицы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Рентгенологический метод
- Штифт для остеосинтеза ключицы оригинальной конструкции
- Техника интрамедуллярного остеосинтеза
- Поздние послеоперационные осложнения
Рентгенологический метод
Для лечения переломов ключицы применяются как хирургические, так и консервативные методы. Чтобы правильно определить вид лечения, необходимо учитывать их преимущества и недостатки [79].
Традиционно переломы средней трети ключицы лечатся консервативно путем иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой на несколько недель. Целью является восстановление функций конечности и предотвращение осложнений [83, 85, 86].
Необходимо помнить, что не существует консервативных методов лечения переломов диафиза ключицы, способных поддерживать в течение длительного времени репонированные фрагменты в правильном положении [36, 62, 71].
Успех лечения можно отслеживать по изменению интенсивности болевого синдрома в области перелома и по объему движений в плечевом суставе. Многие пациенты могут поднимать верхнюю конечность к горизонтальной линии уже через 3 недели. Образование костной мозоли рентгенологически определяется не ранее чем через 6 недель после травмы. К этому времени у большинства пациентов восстанавливается почти полный объем движений в плечевом суставе и отсутствует боль. К занятию спортом с повышенными нагрузками на плечо можно приступать только через 12 недель. Физиотерапия не является обязательной. Из вспомогательных процедур на ранней стадии может проводиться мануальный лимфодренаж, а также курсы лечебной физкультуры пассивной (после 3 недели) и активной (после 6 недели) при массивном отеке и крайней ограниченности подвижности [79].
В исследовании A.G. Hoofwijk и C. Van der Werken сравнивались результаты консервативного лечения двух групп пациентов с переломами диафиза ключицы за 10 – месячный период [30]. Первая группа – 79 пациентов – в лечении которых применялась иммобилизация косыночной повязкой, и вторая группа – 78 пациентов, лечившихся при помощи 8-образной повязки. По их данным время консолидации перелома составило соответственно 3,6 и 3,8 недель соответственно. Результаты лечения оценивались по шкале VAS (визуально аналоговая шкала) и составили 1,8 для первой группы и 2,6 для группы пациентов, в лечении которых применялась 8-образная повязка. Данные об отсутствии различий в уровне болевого синдрома на второй неделе после травмы и на шестом месяце в группах обладают ограниченным уровнем доказательности (уровень С).
Визуально аналоговая шкала – инструмент измерения величины, которую нельзя измерить непосредственно. Часто используется для характеристики болевого синдрома, которая изменяется от ее полного отсутствия до чрезвычайно сильной боли. Для этого используется линия длиной 10 см, на ее концах имеются соответствующие подписи. Пациент отмечает на линии точку, соответствующую его ощущению. Затем измеряется расстояние от левого конца до точки [25].
При консервативном лечении диафизарных переломов ключицы с использованием мягких повязок количество осложнений, по мнению некоторых авторов, может достигать 86% [1, 4]. После лечения переломов ключицы со смещением консервативными методами у некоторых пациентов в отдаленном периоде выявляются остаточные явления нарушения функций конечности, уменьшение силы и выносливости. К тому же пациенты испытывали дискомфорт во время лечения [56].
Имеются данные многих авторов о сдавлении сосудисто-нервного пучка при использовании консервативного лечения [29, 50, 56].
Различными авторами было показано, что больше чем у половины пациентов, лечившихся при помощи 8-образний повязки, обнаружена высокая степень смещения [36, 62]. Это происходит вследствие разницы воздействующих на отломки сил: дистальный фрагмент смещается книзу, а проксимальный отломок смещается кверху, вследствие тяги, производимой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.
Чрезмерное затягивание 8-образной повязки (в зарубежной литературе встречается название «бандаж типа рюкзак») очень часто приводит к серьезным осложнениям, таким как кожные мацерации подмышечной впадины – 33 % [36], парестезии из-за сдавления плечевых нервов – 33 %, массивный отек конечности – 55 % и тромбоз глубоких вен плеча [36, 68]. Более того эта повязка не эффективна при положении лежа на спине, так как плечи неизбежно отклоняются кпереди. По этим причинам восьмиобразная повязка должен быть использована лишь как вспомогательный элемент для уменьшения болевого синдрома и не подходит всем пациентам с диафизарными переломами ключицы [79].
Нестабильность и сохранение крепитации костных отломков через 3 – 4 недели после травмы свидетельствует о риске замедленной консолидации перелома. Отсутствие костной мозоли после 12 недели – верный признак замедленной консолидации, который в половине случаев заканчивается формированием ложного сустава [68, 79].
Штифт для остеосинтеза ключицы оригинальной конструкции
На рентгенограмме ключица проекционно увеличена, имеет S-образный изгиб. В ряде случаев использовалась описанная в литературе заднее-передняя косая проекция с наклоном 15 градусов к фронтальной плоскости. Это исследование позволяет более детально оценить степень укорочения ключицы.
Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией позволяет детально оценить характер перелома и смещение отломков. Кроме того, применение МСКТ позволяет детализировать анатомические особенности ключицы, что бывает очень важно при проведении предоперационного планирования. Основным показанием является сложные переломы ключицы (определение количества и взаимного расположения отломков, интерпозиции мягких тканей между концами фрагментов, сопутствующего повреждения окружающих структур и т.д.).
В наших наблюдениях в подавляющем большинстве случаев мы ограничивались стандартной передне-задней проекцией. В редких случаях отсрочено выполнялась косая проекция. МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) при экстренном обследовании не применялась, использовалась в ряде случаев в послеоперационном периоде для оценки процесса консолидации, так как МСКТ имеет большое преимущество, когда другие методы исследования не позволяют поставить однозначный диагноз. Например, для определения ложного сустава ключицы – состояния, при котором после перелома кость долгое время не срастается. Со временем концы отломков становятся утолщенными, место перелома закрывается плотным компактным веществом. На рентгенограммах определить ложный сустав удается не всегда, а компьютерная томография, создавая изображения любого увеличения, может с легкостью решить эту задачу, так как методика основана на неравномерном прохождении рентгеновского излучения через ткани разной плотности.
Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами использовался пакет обработки статистических данных Statistica 7.0 Среди статистических методов использовали непараметрические критерии Хи квадрат с поправкой Иетса и тест Манна-Уитни. Первый использовался для оценки количества осложнений, второй для оценки отдаленного результата лечения по шкале DASH. Для определения вероятности ошибки принятой гипотезы использовался показатель p-level. При сравнении исследуемых групп данных, показатель p-level не превышал 0,05, что говорит о том, что различия между исследуемыми группами достоверны и статистически значимы.
Мы применяли следующие фиксаторы: ТEN (titanium elastic nail) фирмы Synthes, штифт Rockwood фирмы DePuy, а также интрамедуллярный штифт оригинальной конструкции.
Традиционная конструкция винта Герберта была нами существенно доработана. Имеющиеся на концах штифта резьбовые части выполнены в виде конуса, что избавляет от необходимости использовать метчики. Имеется заостренный конец для введения штифта, что облегчает манипуляции через малый доступ. На рисунках 15 и 16 представлен внешний вид и технический рисунок штифта для остеосинтеза ключицы. Конструктивно штифт для остеосинтеза ключицы представляет собой неканюлированный круглый стержень из титана марки В6. На рисунке 16 даны следующие обозначения: круглый стержень 1 диаметром D; конус 2 на заостренном конце; хвостовой конус 3 диаметром Di = (1,4-1,6) D. Резьба 4 с углом oci= 8-9,6 конуса 2 на заостренном конце. Резьба 5 с углом 0С2= 10-11 на хвостовом конусе 3. Поз. 6 обозначено шестигранное отверстие под типовой инструмент (отвертку, ключ).
Штифт Rockwood (рис. 18) был разработан для остеосинтеза диафизарных переломов ключицы, в том числе и оскольчатых. Конструктивно он имеет резьбовую часть на стернальном конце и компрессионное устройство на акромиальном. Остеосинтез осуществляется с применением специализированного набора инструментов. Типоразмеры от 2,5 до 4,5 мм предоставляют широкий выбор в зависимости от анатомических особенностей. Техника операции имеет некоторые особенности, обусловленные конструкцией штифта. А именно, после формирования каналов в кости требуется предварительно метчиком нанести резьбу, причем в обоих отломках. Введение штифта осуществляется ретроградно, через место перелома штифт сначала проводится в акромиальный отломок, затем, антеградно, в стернальный. Фиксация штифта в акромиальном конце осуществляется с помощью двух гаек, медиальная гайка осуществляет компрессию в месте перелома. Латеральная гайка предназначена для фиксации медиальной. На практике применение этого штифта позволяет добиться надежной фиксации простых переломов и оскольчатых переломов с сохраняющимся непосредственным контактом между стернальным и акромиальным отломками. При многооскольчатых переломах компрессия приводит к укорочению ключицы и выдавливанию осколков из места перелома. Этот факт делает штифт Rockwood практически неприменимым для переломов 2В2 типа. Среди недостатков следует так же отметить необходимость применения целого ряда специализированного инструментария.
Техника интрамедуллярного остеосинтеза
Это наблюдение наглядно иллюстрирует тот факт, что не следует преувеличивать стабильность блокируемой пластины и пренебрегать ограничением двигательной активности в раннем послеоперационном периоде. Отдаленный результат у этого пациента отслежен не был.
Напомним, что поздний послеоперационный период составляет время от заживления послеоперационной раны до сращения перелома. В этот период пациенты наблюдались амбулаторно. Поздние осложнения отражены в таблице №10. Тип фиксатора Всего операций Миграция фиксаторов Перелом фиксатора Замедленнаяконсолидацияперелома Всего осложнений ТЕN 19 5 (26,3%) 0 1 (5,3%) 6 (31,6%) Rockwood 11 0 0 2 (18,2%) 2 (18,2%) Разработанный на кафедре штифт 16 0 1 (6,25%) 1 (6,25%) 2 (12.5%) Сразу отметим, что отмечавшееся однократно единичное глубокое нагноение в позднем послеоперационном периоде, имевшее место в группе сравнения и повлекшее за собой удаление фиксаторов, не является статистически значимым, Хи квадрат с поправкой Йетса составляет 0,02, p=0,8869. Вероятность случайного характера различий составляет более 88%. По инфекционным осложнениям в позднем послеоперационном периоде отличий не выявлено.
Особое внимание заслуживает анализ миграций фиксаторов, в группе исследования их 5, в группе сравнения – 4 (р=0,77, различия статистически не достоверны). Однако внутри группы исследования выявлена отчетливая зависимость от типа применяемого фиксатора и количества миграций. Все случаев имели место при применении гладкого штифта ТЕN, что соотносится с его техническими характеристиками. При применении таких фиксаторов очень важна фиксация плечевого пояса в послеоперационном периоде.
Следует так же отметить, что миграция ТЕN не приводила к нарушению процессов консолидации и вторичному смещению, так как штифт не мигрировал за пределы перелома. При выявлении миграции TEN в позднем послеоперационном периоде и признаках консолидации перелома фиксатор удалялся.
Замедление сращения отмечено в обеих группах: 4 случая в группе исследования, 6 – в группе сравнения. Различия не являются статистически достоверными, р=0,899. Здесь следует указать, что замедленным сращением мы считали отсутствие клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома на сроках 8 недель после операции и более. При выявлении замедленной консолидации пациентам рекомендовалось ограничить физическую активность, в ряде случаев применялась дополнительная иммобилизация в виде ортеза. В подобных случаях с применением пластин была высока вероятность миграции фиксатора, так как практически отломки удерживались пластиной. Четыре случая миграции фиксаторов, отмеченные в группе сравнения, наступили после выявленного замедленно сращения перелома. Это существенно повлияло на конечный результат. Мигрировавшие пластины приходилось удалять. Сращение наступало со смещением, часто имелась выраженная деформация в области оперативного вмешательства.
В группе исследования замедленная консолидация не приводила к неизбежной миграции фиксатора даже при отсутствии иммобилизации. Фактически отломки были армированы интрамедуллярным фиксатором, в отличие от пластины вероятность миграции была значительно меньше, и если и происходила (это относится к гладким стержням TEN), то не приводила к смещению отломков, как уже говорилось выше. Клиническими признаками замедленной консолидации является боль в проекции перелома при движении конечности и при пальпации, что косвенно свидетельствует о подвижности в месте перелома. Важно отметить, что при применении разработанного на кафедре стержня болевой синдром при движении был выражен минимально при наличии рентгенологических признаков замедленной консолидации, нежели в аналогичной ситуации, но с применением других интрамедуллярных фиксаторов. Малое количество наблюдений не позволяет судить о статистически достоверных различиях. Работа в этом направлении продолжается.
В зарубежных литературных источниках был отмечен женский пол как один из факторов риска замедленной консолидации перелома. Полученные нами данные отражены в таблице №12.
Различия в зависимости от пола в группах сопоставимы р=0,693. Мы сравнили количество случаев замедленной консолидации в зависимости лишь от пола в обеих группах вместе. Из 44 женщин обеих групп замедленное сращение имелось в 7-и случаях, из 62 мужчин обеих групп аналогичное осложнение отмечено в трех случаях. Р=0,08, различия статистически не достоверны, однако вероятность случайности различий составляет лишь 8%.
Отдаленные результаты отслежены в период от года до 1,5 после травмы. Не всегда у этих пациентов были удалены фиксаторы. В некоторых случаях удаление фиксаторов не планировалось (ряд интрамедуллярных стержней не удалялся). Кроме того, при неблагоприятном исходе удаление фиксаторов было сопряжено с необходимостью повторного реконструктивного вмешательства. Оценка отдаленных результатов проводилась по шкале DASH. Эта шкала представляет собой опросник из 30 вопросов, оценивающих функциональные возможности пациента. Вопросы позволяют выявить степень трудности выполнения повседневных действий (21 вопрос), степень болевого симптома в покое и при выполнении действий, ощущение покалывания, слабости, тугоподвижности (5 вопросов), а также слияние этих симптомов на трудоспособность, сон, социальную активность и самооценку (4 вопроса). Каждый вопрос включает 5 градаций ответа. Сумма баллов может варьироваться от 0 (нет ограничений) до 100 (серьезные функциональные ограничения) [26].
Поздние послеоперационные осложнения
Традиционная точка зрения, что подавляющее большинство переломов ключицы излечиваются консервативно с хорошим функциональным результатом, уже не является верной. Переломы ключицы следует рассматривать как повреждения с разнообразными функциональными исходами, каждое из которых требует тщательной оценки и индивидуального подхода.
Выбор оперативного лечения не очевиден. Накостный остеосинтез при всех своих преимуществах в виде возможности полной анатомической репозиции и жесткой фиксации, будучи применен при переломах ключицы, оказался сопряжен с большим количеством осложнений от несращений перелома и миграций фиксатора до инфекции и рубцовой деформации послеоперационной области. Отношение к интрамедуллярному остеосинтезу ключицы у большинства травматологов настороженное, так как имеющиеся под рукой типовые фиксаторы (спицы, гладкие титановые стержни) создают большое количество проблем, преимущественно в виде отсутствия стабильности в месте перелома и выраженной склонности к миграции. Описаны случаи миграции спиц в средостение и крупные сосуды.
Стержни, специально разработанные для ключицы, не получили широкого распространения в нашей стране. Наиболее известным из зарубежных стержней является Rockwood. Наш опыт его применения выявил ряд проблем, решению некоторых из них и посвящена наша работа.
Вопрос о выборе тактики лечения пациентов с переломами ключицы в свете современных исследований представляется весьма сложным и неоднозначным.
Целью нашей работы является улучшение результатов оперативного лечения пациентов с диафизарными переломами ключицы путем снижения количества осложнений.
Поставленная цель достигается за счет внедрения интрамедуллярного остеосинтеза ключицы, разработки и использования стержня для остеосинтеза ключицы (патент на полезную модель № 119227).
Конструктивно штифт для остеосинтеза ключицы представляет собой неканюлированный круглый стержень из титана марки B6. Имеются два конуса на заостренной и хвостовой частях стержня с резьбами разного шага, при введении такого стержня в кость осуществляется компрессия между отломками.
Детально разработана методика практического применения этого стержня, предполагающая малоинвазивный доступ, последовательное ретроградное формирование каналов в кости с дальнейшим антеградным введением стержня.
Показанием к интрамедуллярному остеосинтезу мы считаем диафизарные переломы ключицы на условных уровнях 2\5, 3\5 и 4\5 согласно Эдинбургской классификации. Противопоказанием является распространение перелома на стренальный или акромиальный концы. Это уровни 5\5 и 1\5 различные интрамдуллярные фиксаторы для переломов ключицы. Это уже упоминавшийся разработанный на кафедре штифт, а также гладкий эластичный гвоздь (TEN) и штифт Rockwood. Из перечисленных фиксаторов ожидаемо наименее эффективным оказался TEN. Штифт Rockwood позволяет в большинстве случаев достичь стабильной фиксации перелома за исключением переломов 2В2 типа. Разработанный на кафедре стержень способен надежно удерживать соответственно. В ходе выполнения работы нами были оценены даже такие переломы.
Детально проанализированы осложнения, как интраоперационные, так и ранние и поздние интраоперационные. Одной из причин сложностей применения интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза ключицы явился недоучет локализации перелома. Как уже говорилось, при локализации перелома на границе 1\5 и 2\5 ключицы выполнить интрамедуллярный остеосинтез практически не представляется возможным.
При оценке осложнений наибольшая частота миграций фиксаторов из всех интрамедуллярных фиксаторов была отмечена при применении гладкого титанового гвоздя TEN.
Было отмечено снижение количества поздних осложнений на 6% (с 14 в группе сравнения до 10 в группе исследования).
При оценке отдаленных результатов было выявлено значительное уменьшение количества неудовлетворительных результатов на 22 %, 2 в группе исследования против 12 в группе сравнения, это свидетельствует об эффективности интамедуллярного остеосинтеза.
Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез может быть использован при лечении диафизарных переломов ключицы и имеет существенные преимущества перед накостным, разработанный на кафедре стержень для остеосинтеза ключицы может применяться в том числе и при тяжелых переломах типа 2В2, сочетая в себе надежность фиксации и минимальную инвазивность операции.