Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 12
1.1.Этиология и патогенез асептического некроза головки бедренной кости 12
1.2. Лечение больных с асептическим некрозом головки бедренной кости 17
Глава 2.Материал и методы исследования 26
2.1.Общая характеристика пациентов 26
2.2.Методы обследования пациентов 29
2.2.1.Клиническое обследование 29
2.2.2.Рентгенологическое исследование 30
2.2.3.Компьютерная и магнитно-резонансная томография 31
2.2.4.Реовазография 33
2.2.5.Биомеханические исследования походки 33
2.3.Статистический анализ и математическое моделирование 34
Глава 3. Новый способ оперативного лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости 38
3.1.Подготовка пациентов в предоперационном периоде 39
3.2.Обеспечение оперативного вмешательства 41
3.3.Техника выполнения оперативного вмешательства 44
3.4. Ведение больных в послеоперационном периоде 49
Глава 4. Результаты лечения пациентов, полученные в группах сравнения 62
4.1.Анализ результатов оперативного лечения больных с применением классической декомпрессии головки бедренной кости 64
4.2. Анализ результатов оперативного лечения больных с применением комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости 76
4.3.Послеоперационные осложнения 88
Глава 5. Оценка эффективности нового способа оперативного лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости с позиций доказательной медицины 90
Заключение 104
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Перспективы дальнейшей разработки темы 112
Список сокращений и условных обозначений 113
Список литературы 114
Приложения 131
- Лечение больных с асептическим некрозом головки бедренной кости
- Ведение больных в послеоперационном периоде
- Анализ результатов оперативного лечения больных с применением комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости
- Оценка эффективности нового способа оперативного лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости с позиций доказательной медицины
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из актуальных проблем современной ортопедии является разработка эффективных способов лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости. Это связано как с высокой частотой встречаемости заболевания (до 4,7%) среди всей деструктивно-дистрофической патологии тазобедренного сустава так и с поражением лиц молодого трудоспособного возраста. Высокую социально-экономическую значимость проблеме придает факт значительной частоты раннего выхода больных данной категории на инвалидность и необходимость выполнения им радикальных оперативных вмешательств (Зулкарнеев Р.А. и соавторы, 2010; Якупов Р.Р. и соавторы, 2016; Zhang Y., 2014).
Использование современных методов диагностики, таких как компьютерная и магнитно-резонансной томография, сцинтиграфия, представляет возможность выявлять начавшийся патологический процесс в головке бедренной кости на ранних стадиях, когда рентгенологическая верификация технически невозможна. Это, в свою очередь, дает возможность проведения раннего и эффективного хирургического лечения (Назаров Е.А. 2013; Ильдар Ф.А., 2014; Брюханов А.В., 2014; Venugopal V., Prabhu A., 2014).
Проблема оперативного лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости существует длительное время, при этом поиск оптимальных способов продолжается до сих пор (Бондаренко С.Е., Филиппенко В.А., 2016; Шумский А.А., 2016; Babis G.C., 2011; Yu P.А. et al., 2014; Arbab D., 2016). Наиболее выраженную патогенетическую направленность имеет группа хирургических вмешательств, улучшающих кровообращение в ишемизированных участках кости (Назаров Е.А. и соавторы, 2012; Banerjee S., 2014). Указанные операции предусматривают забор костно-мышечного трансплантата из большого вертела того же бедра или крыла подвздошной кости с последующим внедрением его в сформированный канал шейки и головки бедра. Однако отрицательными сторонами данной группы оперативных вмешательств являются: необходимость в дополнительном оперативном доступе; значительная травматизация тканей; развитие нарушений биомеханики тазобедренного сустава вследствие отсечения части ягодичных мышц от большого вертела (Ахтямов И.Ф. и соавторы, 2015; Ludwig J., Lauber S., 2013).
Вышеуказанные факторы приводят к прогрессированию клинических проявлений заболевания, развитию в раннем и позднем послеоперационном периодах нарушений походки, формированию дисконгруэнтности в суставе и, в конечном итоге, к развитию тяжелого вторичного остеоартроза (Ларцев Ю.В., 2012; Тихилов Р.М. и соавторы, 2015; Шумский А.А., 2016; Peng K.T. et al., 2014).
Степень разработанности темы исследования
Опыт оперативного лечения пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости указывает на отсутствие у ортопедов единого подхода и оптимальной хирургической тактики. Многие авторы указывают на положительные результаты после применения декомпрессии головки бедренной кости, но клинический эффект бывает непродолжительным и заболевание прогрессирует (Тихилов Р.М. и соавторы, 2015; Banerjee S., 2014). При субхондральной аутопластике головки бедренной кости недостатком является необходимость выполнения дополнительного оперативного доступа для забора костного трансплантата из крыла подвздошной кости, что значительно увеличивает травматичность операции и удлиняет сроки послеоперационной реабилитации пациентов (Ахтямов И.Ф. и соавторы, 2015). Другие авторы отдают предпочтение костной аутопластике некротизированной зоны головки бедренной кости (Агаджанян В.В. и соавторы, 2016; Ludwig J., Lauber S., 2013). Однако способ также сопровождается значительной травматизацией тканей; развитием нарушений биомеханики тазобедренного сустава.
Принципиальным недостатком данной группы хирургических вмешательств является отсутствие воздействия непосредственно на патологический очаг деструкции в головке бедренной кости, что приводит к замедлению процессов е реваскуляризации и обуславливает высокий риск прогрессии е вторичной компрессионной деформации. Вс это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости за счет разработки и внедрения в клиническую практику нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости.
Задачи исследования
-
Провести аналитический обзор литературы оперативного лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости.
-
Создать инструмент для резекции костной ткани, позволяющий оптимизировать условия выполнения оперативного вмешательства.
-
Сравнить результаты оперативного лечения с применением известного способа классической декомпрессии головки бедренной кости и нового способа комбинированной импакционной аутопластики.
-
Построить и проанализировать математические модели функционального состояния нижних конечностей пациентов в группах сравнения.
-
Оценить эффективность предложенного способа хирургического лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости при лечении больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедра (Патент РФ на изобретение № 2583577 от 13.04.2016).
Впервые создана фреза для резекции костной ткани (Патент РФ на полезную модель № 171951 от 10.01.2017).
На основании комплекса результатов клинико-функциональных методов обследования построена математическая модель функционального состояния нижней конечности у пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости, проведена объективная оценка результатов лечения и доказана эффективность нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости.
Теоретическая и практическая значимость работы
Концепция деструктивно-дистрофического заболевания тазобедренного сустава, в основе которого лежит деструкция костной ткани в головке бедренной кости, возникающая в результате нарушения микроциркуляции и венозного застоя в данной области, позволяет раскрыть суть процесса и патогенетически обосновать применение нового способа оперативного лечения. Предложенная методика позволяет избежать дополнительной интраоперационной травматизации внутренних структур тазобедренного сустава, обеспечивает условия для улучшения трофики области трансплантации и процессов перестройки аутотрансплантатов, создает условия для наиболее полного функционального восстановления пораженной конечности.
Применение разработанной фрезы для резекции костной ткани позволяет облегчить выполнение оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику разработанной технологии позволило добиться клинической ремиссии заболевания у пациентов.
Методология и методы диссертационного исследования
Методология диссертационного исследования основана на проведении всестороннего анализа литературных данных по проблеме оперативного лечения пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости, выявлении путей улучшения его результатов, разработке нового способа и инструмента применяемого в оперативном лечении указанной группы больных. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план выполнения диссертационной работы, выбраны объекты исследования, комплекс современных методов исследования. Для объективной оценки полученных результатов были использованы методы дескриптивной статистики и доказательной медицины. Статистическая обработка результатов была проведена на персональном компьютере «Lenovo» в среде Windows 7 с использованием программы Microsoft Office Excel 2011, статистического пакета Statistica 6.1 фирмы STATSOFT.
Положения выносимые на защиту
-
Резекция очага остеонекроза и его последующее замещение костным и несвободным мышечным аутотрансплантатами при комбинированной импакционной аутопластике головки бедренной кости позволяет восстановить структурную целостность головки бедра и создать оптимальные условия для процессов ее ремоделирования и васкуляризации.
-
Применение нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости позволяет улучшить функциональное состояние нижней конечности пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах.
3. Результаты математического моделирования и доказательной медицины
свидетельствуют о преимуществе нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости при ранних стадиях асептического некроза головки бедра по сравнению с классическим способом декомпрессии головки бедренной кости.
Степень достоверности полученных результатов
Достоверность научных выводов и положений основана на достаточном по количеству клиническом материале, современных методах исследования и статистической обработке данных. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью традиционных методов описательной статистики с использованием вариационного, регрессионного, дисперсионного, системного многофакторного анализа.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: «Молодые учные XXI века — от идеи к практике» (Самара, 2015г.), «Молодые учные – от технологий XXI века к практическому здравоохранению» (Самара, 2016г.), «VI Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов» (Казань, 2017г.), «Исследования молодых ученых 21 века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технического развития страны» (Самара, 2017г.).
Внедрение результатов исследования
Новый способ лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости внедрен в практическую деятельность травматолого-ортопедических отделений №1 и №2 клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; отделения травматологии, ортопедии и нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД»; травматолого-ортопедического отделения № 1 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5».
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора
Диссертантом проведен подробный обзор имеющихся литературных данных отечественных и зарубежных исследователей, разработан и выполнен план исследования. Производен набор и анализ клинического материала, выполнены операции у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости. Автор осуществлял послеоперационное ведение пациентов и оформление необходимой документации. Им выполнена статистическая обработка полученных данных, проведен анализ результатов.
Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ
университета
Работа выполнена в рамках комплексной научной темы кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России: «Разработка и совершенствование способов диагностики, оперативного и консервативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы, в том числе с использованием преформированных биофизических факторов и биотехнологий». Номер государственной регистрации темы – 114071570014.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 – травматология и ортопедия: клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 – в журналах включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий для публикаций основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Получены 1 Патент РФ на изобретение, 1 Патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Лечение больных с асептическим некрозом головки бедренной кости
Консервативное лечение, по мнению большинства авторов, эффективно при медленно прогрессирующих формах деструктивно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава [26, 87, 103]. Исход лечения при АНГБК зависит от локализации и тяжести процесса. Так как при асептическом некрозе головки бедренной кости процесс разрушения сустава происходит в сроки от полугода до трех лет, это требует ранней активной лечебной тактики, направленной на сохранение органа. В литературе до сих пор имеется мало сведений и результатов исследований, доказывающих продолжительность и эффективность консервативного лечения при начальных формах и стадиях асептического некроза головки бедренной кости. Как правило, в терапии применяют разгрузку сустава, а с целью купирования болевого синдрома — болеутоляющие лекарственные средства [15, 34, 92, 107].
В работе некоторых исследователей указано, что в развитии очага поражения головки бедренной кости принимает участие симпатическая нервная система. К рефлекторному спазму сосудов в области тазобедренного сустава приводит патологическая импульсация от участка остеонекроза, что может служить фактором развития АНГБК. В литературе есть упоминание про использование медикаментозных блокад симпатических узлов на разных уровнях, для регуляции нейротрофической функции. [42, 48, 55, 59, 69]. Исследователи Казанского государственного медицинского университета (2014г.) изучили 86 пациентов с ранними стадиями АНГБК, в лечении которых использовали метод эпидуральной анестезии. По результатам исследования констатировали купирование болевого синдрома и замедление процессов деструкции головки бедра [3, 23, 36, 73].
Возникновение АНГБК у пациентов, принимающих высокие дозы кортикостероидов, варьирует от 3 до 20%, но истинные механизмы его проявления не изучены. По данным литературы, у пациентов с длительной стероидной терапией отмечается повышение липидов, что создает риск развития остеонекроза. Известно, что для нормализации липидного обмена в крови и тканях при сердечнососудистых заболеваниях широко используют статины. Как оказалось, этот препарат стабилизирует липидный обмен при приеме стероидов. В исследованиях определили, что только у 1% из 284 пациентов, принимающих статины, на фоне лечения высокими дозами кортикостероидов, зарегистрирован случай АНГБК на протяжении 7,5 лет наблюдений [43, 68, 95, 97, 110].
Многие авторы предлагают длительную иммобилизацию и применение разгрузочных аппаратов исключающих нагрузку для предотвращения оседания и коллапса головки бедренной кости. Ряд исследований показывает, что демпферное длительное вытяжение в сочетании с артроскопической санацией тазобедренного сустава резко уменьшает болевой синдром. [18, 28]. Но результаты вышеуказанных работ не находят подтверждения в других исследованиях. Эффективность такого выбора терапии может быть обоснована при вовлечении небольшого участка кости, с локализацией на не нагружаемую часть поверхности головки бедра [35].
Ряд исследований посвящены использованию в лечении АНГБК бисфосфонатов. Как утверждают авторы, их применение задерживает прогрессию коллапса головки бедра. Вопрос лечения данными препаратами недостаточно изучен и для их дальнейшего практического применения требуется изучение отдаленных результатов наблюдений [72, 119, 128, 138].
В лечении больных с асептическим некрозом головки бедренной кости хорошо зарекомендовали себя сосудорасширяющие препараты, применение которых позволяет значительно улучшить кровоток и уменьшить болевой синдром при АНГБК на 62% [16, 71].
Отечественные специалисты в лечении асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях особое место отводят методам физиотерапии. Возможности улучшения регионарной гемодинамики за счет электромагнитного воздействия на элементы сустава – лазеротерапии, магнитотерапии, бальнео-, механо- и мануальной терапии показаны в работах ряда авторов [15, 26, 34].
Нет сомнений, что терапия должна быть многокомпонентной – физиотерапия, применение витаминов, сосудорасширяющих и стимулирующих регенерацию препаратов. Однако традиционное консервативное лечение больных с АНГБК недостаточно эффективно и обеспечивает лишь кратковременное улучшение [3, 23, 74].
Таким образом, ни один из существующих методов консервативного лечения АНГБК не предохраняет от деформации головки бедренной кости, а, следовательно, не избавляет больного от необходимости выполнения в ближайшей перспективе оперативного лечения. Задачей оперативного вмешательства является остановка прогрессии АНГБК, при этом выбор способа вмешательства зависит от рентгенологической картины: до коллапса очага в головке бедра и после коллапса [12, 57].
Декомпрессия центральной части очага некроза, по мнению ряда исследователей, считается наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях заболевания. Число положительных результатов при применении указанного хирургического вмешательства значительно превосходит результаты консервативного лечения. За счет снижения внутрикостного давления костномозговая декомпрессия купирует синдром отека костного мозга, улучшает регионарное кровообращение и предотвращает прогрессирующую деструкцию тазобедренного сустава. Вследствие декомпрессии достигается быстрое купирование болевого синдрома — в ходе исследования авторы получили более 70% положительных результатов после проведенной операции, и 10% положительных результатов у пациентов с выбором консервативного лечения. В выполненной работе на 67 тазобедренных суставах, где производили декомпрессию центральной части очага некроза, срок наблюдения составил два года. В результате, у пациентов которым данный вид операции применяли при II стадии по Ficat, к тотальной артропластике тазобедренного сустава прибегали в 17% случаев за три года наблюдений. Если декомпрессию выполняли на III стадии – уже у 66% пациентов, а при I стадии показаний для замены сустава не было. Путем классической декомпрессии центральной части очага некроза удалось остановить развитие вторичного остеоартроза тазобедренного сустава у 25% пациентов, утверждает ряд исследователей. По их мнению, применение данного вида операции является эффективным у больных до стадии импрессии субхондрального отдела головки бедра. [5, 12, 19, 64, 66, 85, 109].
Операции с применением костной пластики включают в себя пересадку губчатого или кортикального трансплантата, сосудистой костной пластинки на мышечной ножке, или свободную пластику васкуляризированным трансплантатом из малоберцовой кости. Исследования показали, что костная пластика, при которой выполняют резекцию некротического очага головки бедра эффективнее, так как наличие секвестра замедляет реваскуляризацию головки бедра и способствует прогрессии остеонекроза. Применяя пластику на мышечной ножке, исследователи доказали ее лучшую эффективность по сравнению с костномозговой декомпрессией, однако по результатам исследований не нашли существенных отличий от неваскуляризированной пластики [30, 65, 94,111, 120, 131].
Положительные результаты наблюдали и при использовании свободных сосудистых трансплантатов [137]. Ряд авторов считают патофизиологически оправданной пересадку свободно васкуляризированной малоберцовой кости даже тогда, когда головка бедра уже деформирована. В работе, где под наблюдением находилось 188 человек (224 сустава), использовали методику пересадки васкуляризированного малоберцового трансплантата. В результате, у 64,5 % пациентов сохранялась анатомически правильная форма головки в течении 5 лет. Неудовлетворительные результаты указанной группы операций авторы связывали с недооценкой стадии заболевания и данных о степени покрытия головкой вертлужной впадины [2, 14, 44, 57].
При успешном применении костной пластики пациенты могут позволить себе высокий уровень двигательной активности, при этом если хирургическое вмешательство было выполнено на ранних стадиях, то возможно длительное сохранение головки бедренной кости с предотвращением вторичных изменений в тазобедренном суставе. Однако, длительный период реабилитации после операции, в частности продолжительную разгрузку конечности, можно отнести к недостаткам указанной группы операций [19, 54, 58].
Ведение больных в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде использовали индивидуальный подход в каждом случае, учитывая особенности состояния больного и объема хирургического вмешательства. Формируя системный и комплексный подход в реабилитации пациентов нами были выделены следующие послеоперационные периоды: ближайший (2 недели после операции) ранний (4 месяца после операции) и поздний (12 месяцев после операции). С целью анализа результатов и определения дальнейшей тактики лечения пациентам назначали контрольные осмотры на сроках 4 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.
Первые две недели после хирургического вмешательства относили к ближайшему послеоперационному периоду. После перевода пациента из операционной в отделение осуществляли местную гипотермию послеоперационной области в течение 30 минут с интервалами 1-2 часа. С целью снижения риска венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболических осложнений, непосредственно после оперативного вмешательства использовали методы механической профилактики –применение компрессионного трикотажа, а также возвышенное положение оперированной конечности. Всем пациентам назначали низкомолекулярный гепарин – эноксапарин натрий (40 мг однократно) подкожно или ривароксабан (10 мг 2 раза в день) внутрь на 10 дней.
Проводили стандартную антибиотикопрофилактику, заключающуюся в назначении цефалоспоринов III поколения – Цефтриаксон 2 грамма внутривенно за 30 минут до разреза, затем через 6 часов после вмешательства – 2 грамма внутривенно, с последующим переходом на внутримышечное введение по 1 грамму 2 раза в день, в течение трех дней. Выполняли адекватную обезболивающую и противовоспалительную терапию, с применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, парацетамол) и нестероидных противовоспалительных средств (кеторол, диклофенак).
Уделяли внимание общеукрепляющей гимнастике для всего организма и лечебной физкультуре для оперированной конечности. На 1-е сутки разрешали присаживаться в кровати, на 2-е сутки пациенту разрешали вставать и передвигаться при помощи костылей, без опоры на оперированную конечность. Общий срок разгрузки конечности составлял три месяца. Начиная с восьмой недели пациенту рекомендовали постепенно давать нагрузку на оперированную конечность (не более 50% от массы тела). До полной опоры доводили постепенно, в течение месяца, где в качестве вспомогательных приспособлений при ходьбе пациенты использовали трость. Совместно с инструктором ЛФК пациенты начинали сеансы статической лечебной физкультуры с первого дня после вмешательства. С четвертых суток начинали пассивную и пассивно-активную гимнастику для тазобедренного сустава. В комплексе упражнений были задействованы передняя и задняя группы мышц бедра и голени. Занятия выполняли два раза в день, по 15-25 изометрических движений. Внимание пациентов заостряли на максимальном периоде напряжения и последующем расслаблении мышц в течение 6-8 секунд.
Для стимуляции регионарного метаболизма и уменьшения отека области тазобедренного сустава, с четвертых суток применяли физиотерапевтическое лечение. Магнитотерапию или УВЧ-терапию применяли в виде местного воздействия. Курс лечения составил 7-10 процедур, с продолжительностью сеанса в среднем от 10 до15 минут. На базе отделения гипербарической оксигенации Клиник СамГМУ пациентам проводили сеансы ГБО. Данная процедура была направлена на устранение дефицита кислорода в тканях и улучшение регенераторных процессов в области проведенной операции. Лечение назначали на пятые сутки, в барокамере «ОКА-МТ» по 45 минут. Курс терапии составлял 7-10 дней.
Снятие швов проводили на 12-14 сутки. Обязательно рекомендовали продолжать занятия лечебной физкультурой в домашних условиях и соблюдать предписанный режим двигательной активности. Указывали в рекомендациях медикаментозную терапию – прием препаратов следующих групп: хондропротекторы (терафлекс) длительно (по схеме два месяца прием, два месяца перерыв), для стимуляции регенерации костной ткани и предотвращения процессов разрушения хряща; при болевом синдроме нестероидные противовоспалительные (кеторол) в течение 5-7 дней; витамины группы В (В1, В12) в течение 10 дней для улучшения обмена веществ в тканях.
В раннем послеоперационном периоде, выполняли реабилитационное лечение, направленное на увеличение объема движений в суставе и на повышение тонуса и силы мышц оперированной конечности. Назначали активную лечебную гимнастику, с увеличением диапазона движений, что обеспечивало восстановление мышц бедра и опороспособности ноги. Применяли комплекс процедур для улучшения обмена веществ и стимуляции регенерации в области проведенной операции. С целью усиления регионарного кровообращения и восстановления функции тазобедренного сустава назначали массаж спины и нижних конечностей, лазеротерапию, лекарственный электрофорез, магнитотерапию, ультразвук.
Большое внимание врачи уделяют новым возможностям в физиолечении деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы.
Инновационной разработкой в этом направлении является гравитационная терапия. Она оказывает выраженный положительный эффект на регенерацию костной ткани и усиление коллатерального кровообращения в зоне тазобедренного сустава (Котельников Г.П., 2012). Данную процедуру проводили в раннем послеоперационном периоде на базе отделения гравитационной терапии Клиник СамГМУ. Совместно с врачом физиотерапевтом определяли показания и противопоказания для проведения данной манипуляции, а также проводили инструктаж и подготовку эмоционального настроя пациента. Длительность процедуры составляла от 6 до 15 минут и постепенно увеличивалась к середине курса лечения. Это позволяло пациенту адаптироваться к проводимой процедуре. Курс составлял 10-14 сеансов.
На этапе позднего послеоперационного периода восстановительное лечение проводили в условиях отделений медицинской реабилитации Клиник СамГМУ, медицинских центров реабилитации при поликлиниках или районных центральных больниц. Основными задачами данного периода были: восстановление функции сустава и нижней конечности в целом, возобновление стереотипа правильной походки и других двигательных навыков. Решение было направлено на максимально возможное восстановление уровня физической активности и закрепление положительного результата на наиболее длительный промежуток времени. У пациентов применяли весь арсенал лечебной физкультуры, в том числе занятия с отягощением, упражнения в тренажерном зале, лечебное плавание и аквааэробику. К комплексу физиотерапевтического лечения добавляли тепловые процедуры, водо- и грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, а также массаж спины и нижних конечностей.
Индивидуальный комплексный подход и принципы реабилитационного лечения осуществляли всем пациентам одинаково, как основной, так и контрольной групп. Все это несомненно усиливало общую и локальную стимуляцию зоны предшествующего оперативного вмешательства и всей нижней конечности в целом.
Приводим клиническое наблюдение пациента с асептическим некрозом головки бедренной кости, иллюстрирующее этапность его лечения. Пациент Д., 34 года, медицинская карта № 14055/404, находился на стационарном лечении с 21.04. по 5.05.2014г. в отделении травматологии и ортопедии №2 клиник СамГМУ. Диагноз: Асептический некроз головки правой бедренной кости II стадии, болевой синдром (ARCO). При осмотре сустава дефигурации не выявлено, определяется умеренная гипотрофия передней и задней групп мышц бедра справа. При пальпации области тазобедренного сустава имеется невыраженная боль в проекции суставной щели, с иррадиацией в паховую область. Определяется ограничение объема активного сгибания и отведения в тазобедренном суставе справа. Усиление болевого синдрома выявлено в крайнем положении отведения нижней конечности.
При рентгенографическом исследовании правого тазобедренного сустава в прямой проекции наблюдали признаки АНГБК: головка бедренной кости лишена структурного рисунка, в верхнем отделе головки бедренной кости отмечается зона просветления (Рисунок 19).
Анализ результатов оперативного лечения больных с применением комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости
В основную группу вошли 34 пациента (43%), которым в качестве оперативного лечения выполнили разработанный нами новый способ комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости. (Патент РФ на изобретение № 2583577, от 13.04.2016г.).
Клинико-рентгенологическое и функциональное обследования пациентов выполняли в сроки 4 и 12 месяцев после проведенного лечения, как и в контрольной группе.
Усредненные результаты клинико-функциональных показателей у пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 9.
Изменения указанных показателей на 4 месяце после операции посчитали в процентном отношении от исходного, аналогично контрольной группе. Получены следующие результаты: WOMAC-индекс – -22,4%; «Карта оценки тяжести и эффективности лечения деструктивно-дистрофического поражения тазобедренного сустава» – -31,1%; шкала Харриса – 37,8%. Это свидетельствует о положительной динамике, в виде уменьшения болевого синдрома и увеличения объема движений в оперированном суставе.
В таблице 10 представлены средние показатели результатов функциональных методов обследования пациентов в раннем послеоперационном периоде.
При анализе полученных результатов определены следующие изменения показателей в раннем послеоперационном периоде по отношению к исходным: реографический индекс 14,2%; амплитудно-частотный показатель – 65,4%; амплитуда начального сгибания в тазобедренном суставе – 28,7%; электромиография четырёхглавой мышцы бедра пик Max 1 – 69,4%; электромиография четырёхглавой мышцы бедра пик Max 2 – 27,7%; электромиография двуглавой мышцы бедра пик Max 1 – 9,6%; электромиография двуглавой мышцы бедра пик Max 2 – 13,4%; период опоры – 17,4%; коэффициент асимметрии – -15,6%. Результаты клинико-рентгенологических и функциональных методов обследования пациентов основной группы до лечения и в позднем послеоперационном периоде с показателями динамики их изменений представлены в таблице 11.
При статистическом анализе с применением однофакторного дисперсионного анализа и парного теста Вилкоксона получены высокозначимые отличия между результатами клинико-рентгенологических и функциональных методов обследования в различные временные периоды (p 0,001).
Приводим клиническое наблюдение пациента Р. с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, которому выполнили оперативное лечение с применением способа комбинированной импакционной аутопластики. Пациент Р., 40 лет, медицинская карта № 15276/445, находился на стационарном лечении с 29.08. по 9.09.2016г. в отделении травматологии и ортопедии №2 клиник СамГМУ. Диагноз: Асептический некроз головки правой бедренной кости II стадии, болевой синдром (ARCO). Произведено комплексное обследование пациента по вышеописанному алгоритму. При рентгенографическом исследовании правого тазобедренного сустава в прямой патологии не выявили (Рисунок 42).
Результаты клинико-рентгенологического обследования пациента Р. до лечения: WOMAC индекс составил 21 баллов, оценка по шкале Харриса – 65 балла, оценка по карте тяжести и эффективности лечения деструктивно-дистрофического поражения тазобедренного сустава – 36 баллов.
30.08.2016г. выполнено оперативное лечение с применением предложенного способа комбинированной импакционной аутопластики головки правой бедренной кости. Пациент получал весь комплекс реабилитационного лечения в ближайшем, раннем и позднем послеоперационных периодах по вышеописанному алгоритму. При сборе анамнеза через 4 месяца после проведенного лечения пациент предъявлял жалобы на умеренные боли в области проведенной операции, после физических нагрузок. Отмечал незначительные ограничения движений в правом тазобедренном суставе. При осмотре правой нижней конечности определяли гипотрофию четырехглавой мышцы бедра. При рентгенографическом исследовании правого тазобедренного сустава в прямой проекции наблюдали состояние после проведенной операции: головка бедренной кости правильной формы, наблюдается ремоделирование костной ткани в канале после сверла и в области пострезекционного дефекта в головке бедренной кости (Рисунок 44).
Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции пациента Р. через 4 месяца после операции, стрелками указана область канала и пострезекционного дефекта в головке бедренной кости. На компьютерной томограмме правого тазобедренного сустава через 4 месяца в головке правой бедренной кости определяли частичное заполнение костной тканью пострезекционной области (Рисунок 45).
Оценка эффективности нового способа оперативного лечения больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости с позиций доказательной медицины
Для объективного анализа и обоснования эффективности способов оперативного лечения пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости с позиций доказательной медицины, производили статистическую обработку полученных результатов с последующим математическим сопоставлением, аналитическим описанием закономерностей и построением цифровой математической модели функционального состояния нижней конечности.
Для сравнительной оценки полученных результатов дополнительно было проведено определение показателей клинико-рентгенологических и функциональных методов обследования у 27 практически здоровых людей, без признаков наличия асептического некроза головки бедренной кости. Полученные результаты использовали в качестве основного критерия эффективности проводимого лечения, приняв за норму.
На основании полученных данных, а также данных клинико-рентгенологического и функционального обследования пациентов обеих исследуемых групп до лечения, была сформирована сводная таблица для сравнения результатов. Компарирования между контрольной и основной группами выполнены с помощью однофакторного дисперсионного анализа и представлены в Таблице 12. При анализе всех показателей до лечения отмечали, что обе группы статистически значимо отличались от нормы (p 0,05). В то же время существенных отличий между контрольной и основной группами не выявлено (при подавляющем большинстве показателей p 0,05).
Для некоторых показателей (электромиография четырехглавой мышцы бедра на пик Max 2, коэффициент асимметрии) выявлены статистически значимые отличия, однако с клинической точки зрения различия не существенны и в разы отличаются от нормы.
Статистический математический анализ провели по результатам исследований в сроки 4 и 12 месяцев, что позволило нам оценить течение восстановительных процессов в тазобедренном суставе и нижней конечности в целом.
Сравнительная характеристика показателей клинико-рентгенологических методов обследования в раннем и позднем послеоперационных периодах представлены в Таблице 13 и 14 соответственно.
Результаты функциональных методов обследования позволили оценить динамику восстановления функции нижней конечности максимально объективно.
Сравнительная характеристика данных показателей контрольной и основной групп представлена в Таблице 15.
Анализ динамики изменения клинико-рентгенологических и функциональных показателей выявил определенную равномерность их снижения в раннем послеоперационном периоде, однако поздний послеоперационный период в основной группе был отмечен более выраженным регрессом клинических симптомов и показателей функциональных методов обследования по сравнению с контрольной группой. При этом большинство показателей в раннем послеоперационном периоде статистически значимо отличалось от нормы, однако между данными контрольной и основной групп существенных отличий не выявлено. В то время как в позднем послеоперационном периоде (12 месяцев) показатели в группах сравнения значительно отличались друг от друга. Это говорит о том, что функциональное восстановление нижней конечности у пациентов основной группы проходило выражено быстрее, чем у пациентов контрольной группы независимо от времени после операции. При этом наиболее выраженное приближение к норме по ряду функциональных показателей также в большей мере представлены у пациентов основной группы.
Это объясняется тем, что к позднему послеоперационному периоду происходит более полноценное ремоделирование и перестройка морфологической структуры головки бедренной кости, сопровождающиеся возвращением полного объема и амплитуды движений в тазобедренном суставе и восстановлением силы и тонуса мышц нижней конечности.
Для построения математической модели функционального состояния нижней конечности и расчета интегрального показателя применяли факторный анализ. Допустимость и уместность его использования связана с тем, что все изученные функциональные показатели коррелированы друг с другом (Таблица 16), и, следовательно, принципиально возможно рассчитать один или несколько новых интегральных показателей (факторов) в результате снижения размерности признаков.
Проанализировали основные характеристики создаваемого интегрального показателя, или фактора, если пользоваться терминами факторного анализа. Из таблицы корреляций видно, что большинство взаимосвязей умеренной либо сильной тесноты.
На первом этапе задачи снижения размерности признаков определяют число выделяемых факторов. Для оценки того, сколько факторов уместно создать, мы проанализировали график «каменистой осыпи» на котором показана доля объясненной дисперсии создаваемыми интегральными показателями в зависимости от числа выделяемых факторов (Рисунок 57). Из графика следует, что основную роль будет играть первый фактор – на его долю приходится 76% дисперсии, на второй – у только 8,4%, на последующие – 4% и менее. Согласно другому подходу, для определения оптимального числа выделяемых факторов судят по излому на графике. Излом находится в точке 2, что свидетельствует о том, что можно выделить один либо два фактора. Собственные значения (Eigenvalues) равны 8,37 для первого фактора, 0,92 для второго, 0,48 для третьего и далее по убыванию. Существуют рекомендации выделять только те факторы, для которых собственные числа больше единицы. Таким образом, применяя три разных подхода, мы пришли к заключению, что выделение одного единственного интегрального показателя (фактора) будет достаточным для компактного описания изучаемых функциональных характеристик тазобедренного сустава и всей нижней конечности в целом. 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011