Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о лечении переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы) собственные исследования
Глава 2. Материал и методики исследования 33
2.1. Общая характеристика материалов и методов анатомических исследований 33
2.2. Общая характеристика материалов и методов клинических исследований 35
2.2.1.Общая характеристика первой клинической группы 41
2.2.2. Общая характеристика второй клинической группы 43
Глава 3. Конституциональные особенности хирур гических доступов к проксимальному отделу плечевой кости 46
Глава 4. Клинические исследования 70
4.1. Результаты лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, I клиническая группа 70
4.2. Результаты лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, II клиническая группа 82
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, I и II клинические группы 95
Заключение.. 107
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Общая характеристика материалов и методов клинических исследований
- Общая характеристика второй клинической группы
- Результаты лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, II клиническая группа
- Сравнительный анализ результатов лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, I и II клинические группы
Общая характеристика материалов и методов клинических исследований
В настоящее время широко используется классификация АО (Mller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J., 1990, Mller M.E., Nazarian S., Koch P., 1996), в которой выделяют переломы типов А, В, С с последующим делением на подгруппы. Однако классификация АО также является статичной и обладает аналогичным недостатком – низкой воспроизводимостью при первичной и повторной оценке рентгенограмм, один и тот же врач дает разные заключения в 30% случаев (TreumannT.C., Caspar U., Babst R. et al., 2001). Тактика лечения в этом случае может варьировать, и для более четкой оценки целесообразно выполнять компьютерную томографию (КТ), по результатам которой план лечения изменяется у 20% пациентов (Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., Ремизов А.Н. и др., 2008; Rther A., 2001).
Поскольку исключительно анатомическая классификация не позволяет обосновать тактику лечения, данные классификации были доработаны с учетом функционального подхода. P. Habermeyer, T. Ebert (1999) разработали такую классификацию, позже она была усовершенствована L. Gotzen, C.H. Bahrs, R. Leppek, M. Schnabel (2003).
Российская классификация переломы проксимального отдела плечевой кости включает: надбугорковые или внутрисуставные переломы головки плеча; переломы анатомической шейки; подбугорковые или внесуставные чрезбугорковые переломы; изолированные переломы большого и малого бугорков; переломы хирургической шейки (Травматология: национальное руководство, 2008).
Оценка анатомической классификации перелома в настоящее время учитывает и функциональные повреждения. Так, к классификации переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости AO/ASIF добавляется оценка качества кости с использованием индекса кортикального слоя (ИКС) по M.J. Tingart (2003) с целью определения способа остеосинтеза, методов реабилитации, оценки предполагаемого результата лечения. ИКС – среднее арифметическое толщины четырех кортикальных слоев на двух уровнях. ИКС 4 мм – нормальная минеральная плотность кости; ИКС 4 мм – пониженная минеральная плотность кости, гипотрофия мышечной системы, снижение жизненной активности (Маркин В.А., 2007; Сергеев С.С., 2010; Tingart M.J., Apreleva M., Lehtinen J.T. et al., 2003; Tingart M.J., Beckmann J., Opolka A. еt al., 2009).
Рентгенографический метод исследования с использованием контрастирующих препаратов позволяет получать исчерпывающую информацию о состоянии костных отломков, окружающих мягких тканей и сосудистого русла. На рентгенограммах с использованием стандартных укладок, включающих переднезаднюю и трансторакальную проекции сложно оценить число костных фрагментов, степень смещения ввиду несовпадения анатомических плоскостей в первом случае и дополнительных рентгенологических теней во втором (Труфанов Г.Е., 2011; Ломтатидзе Е.Ш., Абдулхабиров М.А., Герасимов А.А. др., 2012). Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Абдулхабировым, А.А. Герасимовым и др. (2012) проведены сравнительная оценка стандартных рентгенологических укладок и выполнение рентгенограмм «trauma-серии», включающей в себя истинную переднезаднюю, боковую лопаточную и модифицированную аксиллярную проекции по Velpeau. Авторами была установлена высокая информативность рентгенограмм в модифицированной аксиллярной проекции.
В дополнение к рентгеновскому методу в арсенале врача-травматолога имеются и другие методы медицинской визуализации: рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также комплексная эхография (КЭ). Отличную визуализацию переломов плечевой кости во всех проекциях, особенно при спиралевидных повреждениях, обеспечивает РКТ, но о состоянии мягких тканей и сосудов данный метод информации не дает. МРТ позволяет с высокой степенью точности оценить состояние компонентов вращательной манжеты плеча (ВМП), уточнить положение костных отломков, выявить кровоизлияния в сустав и костно-мозговой канал, а также отёк костного мозга, что обеспечивает адекватное предоперационное планирование (Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., Ремизов А.Н. и др., 2008; Зырянов М.Н., Гюльназарова С.В., 2011). Магнитно-резонансная артрография является оптимальной методом для определения повреждений суставной капсулы, суставно-плечевых связок, а также суставной губы (Литвин Ю.П., Логвиненко В.В., Новичихин А.В., Шинкевич А.В., 2011).
Ряд авторов, учитывая недостатки РКТ и МРТ (громоздкость томографов и дороговизна исследований), считает целесообразным для диагностики в неотложной травматологии применение комплексной эхографии для исследования параартикулярных мягких тканей, определения топографии отломков, а также состояния магистрального и тканевого кровотока в области плечевого сустава (Замалутдинова Л.Р., Пасынков Д.В., Клюшкин И.В., Нафиков Г.А., 2003; Клюшкин И.В., Тихонов В.А., Насруллаев М.Н., Тазеев Р.Р., 2009; Айтемиров Ш.М., Нинель В.Г., Коршунова Г.А., Щаницын И.Н., 2015). Известно, что при повреждениях плечевого сустава ультразвуковое исследование (УЗИ) при сроках более 2 месяцев не обеспечивает достаточной визуализации его структур из-за значительных анатомических нарушений и массивных рубцов, за исключением оценки состояния сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (Зырянов М.Н., Гюльназарова С.В., 2011). Результаты исследований методов лечения и вида остеосинтеза при переломах плечевой кости показали, что комплексная эхография позволяет вести мониторинг репаративных процессов и тем самым осуществлять раннее выявление послеоперационных осложнений в зоне перелома. (Клюшкин С.И., Тихонов В.А., Насруллаев М.Н., Тазеев Р.Р., 2009).
УЗИ исследование при переломах проксимального отдела плеча также может быть использовано для выявления первичных повреждений периферических нервов верхней конечности, их состояние после проведенного лечения, а также для определения их проекционной анатомии по отношению к плечевой кости (Еськин Н.А., Матвеева Н.Ю., Приписнова С.Г., 2008; Золотов А.С., Золотова Ю.А., 2008; Золотов А.С., Овчаров П.А., Золотова Ю.А., 2010; Салтыкова В.Г., Шток А.В., 2010; Айтемиров Ш.М., Нинель В.Г., Коршунова Г.А., Щаницын И.Н., 2015; Журавлев С. А., Голубев И.О., 2015).
В.Г. Салтыкова и А.В. Шток (2010) считают, что УЗИ необходимо больным с переломом плечевой кости после накостного остеосинтеза при наличии неврологической симптоматики для выявления состояния лучевого нерва. У 37,5% больных в проведенном ими исследовании в ткани измененного лучевого нерва в режиме ЦДК выявлялось усиление кровотока, что свидетельствовало о воспалительной реакции нервного ствола.
Единая тактика лечения переломов плечевой кости отсутствует, так как при выборе метода лечения следует учитывать тип перелома, состояние кости, коморбидный фон, а также функциональные запросы пациента. Ретроспективный анализ результатов лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости в регионах РФ показал, что чаще оперируют переломы типа А (по АО). В различных медицинских учреждениях операционная активность при лечении данных пациентов варьирует от 6% до 60%, и при этом для лечения переломов хирургической шейки плечевой кости существует более десятка методик остеосинтеза (Сергеев С.С., 2010; SporerS.M., WeinsteinJ.N., KovalK.J., 2006; Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняков И.И. и др., 2013).
Общая характеристика второй клинической группы
Диссертационное исследование основано на анализе ретроспективного и текущего клинического материала в объёме 531 истории болезни пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости, лечившихся в период с 2006 г. по 2014 г. в МБУЗ «ГБСМП» г. Новочеркасск. С 2006 г. по 2014 г. включительно травмы (всего, в том числе плечевая кость) в г. Новочеркасске получили 107 234 человек, которые по видам травматизма распределились следующим образом (рис. 1, табл. 3): производственные – 3 976 (4%), бытовые – 77 650 (72%), дорожно-транспортные – 924 (1%), спортивные – 18 666 (17%), прочие – 6 018 (6%).Из них 559 переломов плечевой кости.
Из числа пролеченных в стационаре переломов, переломы проксимальной трети плечевой кости встречались у 3,21% (559) пациентов. Из числа госпитализированных пациентов с переломами проксимальной трети плечевой кости мужчин 196 (35,1%), женщин 363 (64,9%). Распределение пострадавших со стационарными травмами по возрастным группам представлено в табл. 4.
Как видно, количество пролеченных пострадавших по возрастным группам распределилось неравномерно: от 18 до 29 лет – 47 (8,4%) человек, от 30 до 39 лет – 54 (9,7%) человек, от 40 до 49 лет – 77 (13,8%) человек, от 50 до 59 лет – 147 (26,3%) человек, старше 60 лет – 234 (41,9%) пострадавших.
Сроки поступления пострадавших с переломами проксимальной трети плечевой кости в период с 2006 г. по 2014 г. представлены в табл. 5.
Из табл. 6 видно, что анализу подвергнуты 531 из 559 случаев переломов проксимального отдела плечевой кости за указанный период, что составляет 95,0%, часть историй изъята судебно-медицинской экспертизой, органами внутренних дел, страховыми компаниями и т.д. Клинические исследования проведены в соответствии с нормами законодательства РФ, лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на обезличенное использование персональных данных. Для систематизации клинических наблюдений использована классификация переломов AO/ASIF, предложенная Швейцарской Ассоциацией Остеосинтеза (Mller M.E., Nazarian S., Koch P., 1996).
Из всех переломов проксимальной трети плечевой кости закрытых переломов 502 (94,5%), открытых переломов 29 (5,5%). Распределение анализируемых клинических наблюдений по классификации переломов AO/ASIF, представлено в табл. 7, 8.
Также у пациентов определяли индекс кортикального слоя (ИКС) – среднее арифметическое толщины четырех кортикальных слоёв на двух уровнях (рис. 2). ИКС 4 мм – нормальная минеральная плотность кости; ИКС 4 мм – пониженная минеральная плотность кости, гипотрофия мышечной системы, снижение жизненной активности (Маркин В.А., 2007; Сергеев С.С., 2010; Tingart M.J., Apreleva M., Lehtinen J.T. et al., 2003; Tingar tM.J., Beckmann J., Opolka A. et al., 2009). Рис. 2. Определение индекса кортикального слоя (ИКС) по Tingart M.J. (2003 г. )
Клинические наблюдения были разделены на две группы в зависимости от особенностей травмы: пациенты с банальными бытовыми переломами были объединены в I группу, пациенты с высокоэнергетическими переломами в результате ДТП, катотравм, несчастных случаев на производстве во II группу. Распределение пациентов по методам лечения представлено в табл. 9, 10, 11.
Реабилитационные мероприятия были направлены на снятие болевого синдрома, улучшение микроциркуляции, купирование отека тканей, восстановление движений в суставах верхней конечности. Со второго дня послеоперационного периода с пациентами занимался врач ЛФК. Пациенты получали магнитотерапию, медикаментозную терапию (анальгетики, вазоактивные препараты, нейрометаболические препараты), в соответствии с сопутствующим заболеванием согласно рекомендациям врачей-консультантов назначалась медикаментозная терапия. При выявлении признаков остеопороза (ИКС 4 мм) проводилась фармакологическая коррекция нарушений ремоделирования костной ткани. 2.2.1. Общая характеристика первой клинической группы
Клиническую группу I составили 326 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости. Закрытых переломов 319 (97,9%), открытых переломов – 7 (2,1%). Возраст варьировал в пределах от 18 до 92 лет, средний возраст в I клинической группе – 58,2±4,1 лет. Большинство пациентов составили женщины231 (70,9%), табл. 13.
Результаты лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, II клиническая группа
Далее проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Дельтовидную мышцу отводят крючком кнаружи, а большую грудную мышцу кнутри, сохраняя прикрепление мышц к плечевой кости. По ходу разреза рассекают апоневроз, выделяют область перелома, ориентиром является сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, проходящее между бугорками. Кнутри по отношению к сухожилию головки двуглавой мышцы располагаются подлопаточная мышца и малый бугорок, тогда как кнаружи – большой бугорок и прикрепленные к нему сухожилия надостной и подостной мышц (рис. 10). Рис. 10.Исследование № 7, мужчина 54 года, мезоморфное телосложение, длина плеча 30 см, масса тела нормальная, ПДПД, отведена дельтовидная мышца, видно сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, медиальнее по отношению к сухожилию головки двуглавой мышцы располагаются подлопаточная мышца и малый бугорок, латеральнее – большой бугорок и прикрепленные к нему сухожилия надостной и подостной мышц Объем последующих манипуляций определяется типом перелома и особенностями МОС. При переломах анатомической шейки и бугорков проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы и волокнам подлопаточной мышцы, которые прикрывают суставную капсулу спереди. Плечо ротируют кнаружи, поперечным разрезом рассекают подлопаточную мышцу на расстоянии 1,0-1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава (рис. 11).
При многооскольчатых переломах хирургической шейки плечевой кости продольный разрез проходит по внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы. При этом открывают волокна подлопаточной мышцы. Рис. 11. Исследование № 7, мужчина 54 года, мезоморфное телосложение, длина плеча 30 см, масса тела нормальная, ПДПД, вскрыта полость плечевого сустава
При многооскольчатых переломах головки плечевой кости может использоваться остеопластический доступ, при котором выполняют разрез над клювовидным отростком лопатки и по внутреннему краю малой грудной мышцы у места прикрепления к клювовидному отростку. Конец отростка отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, что позволяет широко обнажить подлопаточную мышцу и лежащую под ней суставную сумку, далее рассекают капсулу сустава (рис. 12).
Ротация плеча кнаружи и кнутри при согнутой в локтевом суставе верхней конечности позволяет различать основные анатомические ориентиры. При повороте плеча кнутри при отведенной большой грудной мышце обнажается большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему сухожилиями малой круглой и подостной мышцами, клювовидный отросток, а также клюво-акромиальная связка. При повороте плеча кнаружи доступен ревизии малый бугорок плечевой кости с сухожилием подлопаточной мышцы и межбугорковая борозда плечевой кости. При дальнейшем повороте борозда скрывается за акромиальной частью дельтовидной мышцы, обнажая волокна клюво-плечевой мышцы, а при ее отведении – волокна подлопаточной мышцы. Для выявления межбугорковой борозды плечу придают среднее положение между ротацией кнутри и кнаружи. При открытой репозиции эвакуируют гематому из места перелома, при внутрисуставных переломах гемартроз скапливается преимущественно в заворотах – подмышечном, межбугорковом и подлопаточном (рис. 13, 14, 15). Рис. 13. Исследование № 7, мужчина 54 года, мезоморфное телосложение, длина плеча 30 см, масса тела нормальная, ПДПД, подлопаточный заворот плечевого сустава
Подмышечный заворот располагается в щели между подлопаточной мышцей, а также началом длинной головки трехглавой мышцы и опускается до хирургической шейки плечевой кости, подмышечный заворот находится в тесной связи с четырехсторонним отверстием, задней артерией огибающей плечевую кость и подмышечным нервом. Подойти к подмышечному завороту без контакта с четырехсторонним отверстием возможно через щель между подлопаточной и малой круглой мышцами, прикрывающими его сзади (рис. 14).
Рис. 14. Исследование № 7, мужчина 54 года, мезоморфное телосложение, длина плеча 30 см, масса тела нормальная, ПДПД, межмышечный, подмышечный завороты плечевого сустава
Подлопаточный заворот представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы. Подлопаточный заворот располагается между верхним отделом подлопаточной мышцы и капсулой плечевого сустава. Для эвакуации гематомы места перелома и ревизии заворотов необходимо рассечь фасциальный футляр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча кнаружи или кнутри от верхнего края сухожилия большой грудной мышцы. Волокна сухожилия большой грудной мышцы образуют футляр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и являются ориентиром. Межбугорковый заворот представляет собой синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в межбугорковой борозде. В межбугорковую борозду продолжается синовиальный слой суставной капсулы, тогда как сама капсула, перекидываясь над бороздой, образует пальцевидный карман, слепо оканчивающийся на уровне хирургической шейки плечевой кости (рис. 15).
По ходу межбугорковой борозды рассекают капсулу плечевого сустава вместе с вплетающимися в нее сухожильными волокнами подлопаточной мышцы и выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Для обнажения внутреннего отдела сустава рассекают сухожилие подлопаточной мышцы кнаружи от межбугорковой борозды и супинируют плечо. При этом движении головка плечевой кости выходит из капсулы сустава. Для того чтобы обнажить наружную часть сустава и головку,пронируют плечо, а также надсекают подостную мышцу над головкой плечевой кости, рассекают сухожилие надостной мышцы, а книзу от него сухожилие малой круглой мышцы. Сухожилие малой круглой мышцы рассекают, не доходя до его нижнего края, где к нему прилежит подмышечный нерв, головка плеча выводится в операционную рану (рис. 15).
Следует ограничить скелетирование кости для сохранения васкуляризации головки. В области головки плечевой кости располагаются подмышечный и мышечно-кожный нервы. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, его чувствительная порция обеспечивает чувствительность по наружной поверхности плеча. Кожно 61 мышечный нерв огибает шейку плечевой кости и проходит в толще дельтовидной мышцы на расстоянии 4-5 см от акромиального отростка лопатки, нерв натягивается при внутренней ротации и ослабляется при наружной ротации (рис. 16).
Сравнительный анализ результатов лечения переломов проксимальной трети плечевой кости, I и II клинические группы
В обеих клинических группах консервативные методы лечения были применены у 348 пациентов из них в I клинической группе у 257 (73,9%) больных, во II – у 91 (26,1%). При лечении закрытых переломов (342, 98,3%) использовались следующие консервативные методики: циркулярная гипсовая повязка с отведением – 262 (75,3%), отводящая шина 12 (3,4%), скелетное вытяжение 68 (19,5%); при лечении открытых переломов (6, 1,7%) применялось скелетное вытяжение, а также ПХО с фиксацией отрезками спиц, серкляжными швами ит.д. Среди пациентов, пролеченных консервативно, в I клинической группе преобладали возрастные больные с закрытыми переломами – 253 (98,4%) наблюдения, из них типа А1 – 139 (54,9%). Во II клинической группе среди методик консервного лечения преобладало лечение циркулярной гипсовой повязкой с отведением – 85 (93,4%), при открытых переломах использовалось только скелетное вытяжение – 2 (2,2%) наблюдения.
В I клинической группе среди консервативно пролеченных пациентов отмечено 28 (10,9%) осложненных случаев. При закрытых переломах отмечено 25 (9,9%) осложненных случаев: ограничение амплитуды движений – 12 (4,7%); деформация, укорочение – 3 (1,2%); нарушение процесса консолидации – 4 (1,6%); плексит плечевого сплетения (парез) – 4 (1,6%); плексит плечевого сплетения (паралич) – 1 (0,4%); гнойные осложнения (мягкие ткани) – 1 (0,4%). У пациентов с открытыми переломами выявлено 3 (75,0%) местных осложнения: ограничение амплитуды движений – 2 (50,0%); гнойные осложнения (остемиелит) – 1 (25,0%). Во II клинической группе, при консервативном лечении осложнения отмечены у 10 (11,0%) пациентов, из них с закрытыми переломами – 8 (8,9%), с открытыми – 2 (100%). У пациентов с закрытыми переломами встречались следующие осложнения консервативного лечения: ограничение амплитуды движений (импинджмент 102 синдром) – 2 (2,2%) пациента; деформация, укорочение – 2 (2,2%); нарушение процесса консолидации – 1 (1,1%); плексит плечевого сплетения (парез) – 2 (2,2%), плексит плечевого сплетения (паралич) – 1 (1,1%). При лечении открытых переломов методом скелетного вытяжения по 1 (50,0%) случаю отмечены нарушения процесса консолидации и гнойные осложнения в пределах мягких тканей (анализ результатов исследований опубликован в соавторстве (Гуркин Б.Е., Калинцев А.С., Иванов Д.В., 2015)).
При консервативном методе лечения в I клинической группе через 6 месяцев хорошие результаты были установлены у 146 (56,8%) пациентов, преимущественно при внесуставных унифокальных переломах большого бугорка, внесуставных унифокальных переломах, а также вколоченных метафизарных переломах, удовлетворительные – 85 (33,1%) и неудовлетворительные – 26 (10,1%) результаты были отмечены при более сложных типах переломов; практически во всех случаях внутрисуставных переломов (тип С) результаты консервативного лечения через 6 месяцев оказались неудовлетворительными. В срок 1 год с момента травмы в I клинической группе ЛФК и ФТЛ позволили несколько улучшить результаты консервативного лечения у 8 (3,1%) пациентов, это мужчины в возрасте до 50 лет, а также пациенты с открытыми переломами, у которых были удалены отрезки спиц и серкляжные швы.
Всего во II клинической группе при консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости через 6 месяцев хорошие результаты установлены у 42 (46,2%), удовлетворительные у 35 (38,5%) и неудовлетворительные у 14 (15,4%) пациентов. При анализе результатов консервативного лечения пациентов II клинической группы, распределённых по принципу открытые – закрытые, установлено: у пациентов с закрытыми переломами плечевой кости хорошие результаты составили 42 (47,2%) случая, удовлетворительные – 34 (38,2%), неудовлетворительные – 13 (14,6%). У пациентов с открытыми переломами были только удовлетворительные результаты, всего 2 наблюдения.
Результаты консервативного лечения, учтенные в I клинической группе, оказались следующими: хорошие – 154 (59,9%), удовлетворительные– 82 (31,9%), неудовлетворительные– 21 (8,2%). В течение 1 года у пациентов II клинической группы, пролеченных консервативно, установлено увеличение общего количества удовлетворительных результатов лечения по шкале DASH до 42 случаев (46,2%), то есть на 7,7%, за счет снижения хороших результатов до 44,0% и неудовлетворительных до 9,9%, изменения в результатах лечения произошли только среди пациентов с закрытыми переломами.
У пациентов I клинической группы, пролеченных консервативно, с ИКС 4 мм хороших результатов лечения 115 (73,2%), удовлетворительных 40 (25,5%), неудовлетворительных 2 (1,3%), при ИКС 4 мм хорошие результаты лечения установлены у 39 (39,0%), удовлетворительные у 42 (42,0%), неудовлетворительные у 19 (19%). Во II клинической группе у пациентов, пролеченных консервативно, с ИКС 4 мм – 53 (58,2%), с ИКС 4 мм – 38 (41,2%), среди пострадавших с ИКС 4 мм преобладали хорошие результаты в 40 (75,5%) наблюдениях, с ИКС 4 мм – удовлетворительные в 29 (76,3%). Следует отметить, что при ИКС 4 мм не было неудовлетворительных результатов лечения, а у пациентов с ИКС 4 мм не было хороших результатов лечения.
АНФ было пролечено 62 пациента (анализ результатов исследований опубликован в соавторстве (Гуркин Б.Е., Калинцев А.С., Иванов Д.В., 2015)), в I клинической группе – 40 (64,5%), во II – 22 (35,5%). 51(82,3%) пациент с закрытыми переломами пролечены: стержневым аппаратом внешней фиксации – 18 (29,0%), спицевым аппаратом внешней фиксации – 19 (30,6%), спице-стержневым аппаратом внешней фиксации – 14(22,6%). 11(17,7%) пациентов с открытыми переломами пролечены: стержневым аппаратом внешней фиксации – 7(11,3%), спицевым аппаратом внешней фиксации – 3(4,8%), спице-стержневым аппаратом внешней фиксации – 1(1,6%).
В I клинической группе среди пострадавших с закрытыми 37 (92,5%) и открытыми 3 (7,5%) переломами проксимальной трети плечевой кости, пролеченных АНФ, типы переломов по АО распределились следующим образом: А1 – 2 (5,0%); А2 – 5 (12,5%); А3 – 11 (27,5%); В1 – 12 (30,0%); В2 – 2 (5,0%); В3 – 3 (7,5%); С1 – 3 (7,5%); С2 – 2 (5,0%). Компрессионно-дистракционный остеосинтез применялся у пациентов II группы относительно редко (22, 10,7%), в этой категории пострадавших отмечено относительно большее количество открытых переломов (8, 36,4%) по сравнению с другими методами остеосинтеза.
Во II клинической группе наиболее часто использовался стержневой аппарат внешней фиксации: при закрытых переломах – 9 (40,9%), открытых – 5 (22,7%), всего – 14 (63,6%) случаев; спицевой аппарат внешней фиксации: 3 (13,6%), 2 (9,1%), 5 (22,7%) соответственно, спице-стержневой аппарат внешней фиксации: 2 (9,1%), 1 (4,5%), 3 (13,6%) соответственно.
В I клинической группе среди пациентов, пролеченных АНФ различных конструкций, у 7 (17,5%) выявлены осложнения, из них при закрытых переломах – 4 (10,0%) случая, при открытых – 3 (7,5%). Ограничение амплитуды движений выявлены у 2 (5,0%) пациентов с закрытым и у 1 (2,5%) с открытым переломами. Гнойные осложнения установлены у 4 (10,0%) пациентов при закрытых переломах: 1 (2,5%) случай гнойного воспаления в области введения спиц; 1 (2,5%) – остеомиелита; при открытых переломах 2 (5%) случая воспаления мягких тканей в области введения спиц и стержней.