Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние вопроса по данным литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика пациентов 25
2.2.1. Клинические методы 29
2.2.2. Лучевые методы 33
2.2.3. Компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование. 35
2.2.4. Определение минеральной плотности костной ткани 37
2.2.5 Радионуклидная диагностика 40
2.2.7. Статистическая обработка 43
ГЛАВА 3. Скрининговый анализ параметров клинико-лучевого мониторинга
3.1 Параметры качества жизни 44
3.2 Показатели лучевого мониторинга 50
ГЛАВА 4. Анализ параметров функциональной активности в послеоперационном периоде 58
4.1 Динамика клинических параметров 58
4.2 Показатели лучевого мониторинга 71
ГЛАВА 5. Влияние антирезорбтивной терапии на параметры функциональной активности в отдаленном периоде 75
5.1 Анализ функциональной активности
5.2 Особенности субъективного компонента качества жизни 88
5.3 Уровень болевого синдрома 92
5.4. Корреляционной анализ параметров клинического и лучевого мониторинга 96
5.5 Оценка антропометрических показателей в сравниваемых группах 105
5.6. Ошибки и осложнения 107
5.7. Количественный анализ параметров абсорбциометрии 117
Заключение 138
Выводы 145
Список литературы 14
- Клинические методы
- Показатели лучевого мониторинга
- Показатели лучевого мониторинга
- Уровень болевого синдрома
Клинические методы
В США на лечение от малотравматических переломов тратится около 13,8 млрд. долларов и расходы продолжают расти, поэтому профилактика остеопороза значительно эффективнее и затраты значительно меньше [125]. Сопряженность двух патологий связана с эпидемиологическими особенностями двух нозологических групп и средой обитания индивидуума. Ряд эпидемиологических исследований последовательно демонстрировали связь между высокой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и остеоартроза, предполагая, что увеличение BMD является фактором обострения для остеоартроза [150]; механизм, лежащий в основе этого наблюдения мало изучен. Деструктивно-дистрофические поражения тазобедренного сустава требуют использования всего спектра диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление кинематической активности. В этом смысле лечение по технологии артропластики тазобедренного сустава является оптимальным вариантом восстановления опороспособности пораженной конечности и возвращения качества жизни пациента [21,44,61,105,144,164,146]. Последние годы большинство хирургов -ортопедов расширяют показания к артропластике при различных вариантах патологии тазобедренного сустава [75,177] в связи с высоким потенциалом функциональных результатов в оптимальные сроки. Так, в США ежегодно выполняется от 150000-155000 до 285000 операций по технологии артропластики тазобедренного сустава [145,149], при этом количество операций в США будет увеличиваться [162]. В Испании были изучены статистические данные по эндопротезированию крупных суставов, результаты этих исследований показали увеличение количества операций с 4,1 до 6,6% в Барселоне и Каталонии в период между 1994-2000 гг. [127]. Показатели по применению технологии артропластики в развитых странах: на 1 тыс. человек приходится одно эндопротезирование. Потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава в России неуклонно увеличивается и составляет около 40000-50000 в год.
Большинство пациентов пожилого и старшего возраста нуждаются в хирургическом лечение по технологии артропластики тазобедренного сустава [87,106], на долю женщин в этом виде оперативного лечения приходится 60% [176], частота лечения по технологии артропластики будет превышать 400 случаев на 100 тыс. населения в год [180]. Артропластика тазобедренного сустава в своем развитии закрепилась как перспективное направление в травматологии и ортопедии [104,178,181]. Появились новые понятия и нозологические формы заболеваний, такие как асептическая нестабильность, остеинтеграция, в которой имеет значение площадь и сам дизайн имплантатов [94], перипротезные переломы, пары трения, металлоз, несостоятельность эндопротеза, лизис костной ткани, вывих эндопротеза, глубокое воспаление эндопротеза [13,31,86].
Накопился огромный опыт как в мировой, так и в отечественной литературе, по оценке исходов данной медицинской технологии, осмысление этого феномена привело к анализу выживаемости имплантатов как местной и общей реакции организма на искусственный кинематический узел [7,12]. В связи с этим представляет большой интерес как в теоретической, так и в практической медицине системная оценка костного метаболизма у людей с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Применение подобной технологии при артропластике тазобедренного сустава дало толчок к пониманию новых механизмов адаптаций на границе кость-имплантат. Так, с развитием артропластики тазобедренного сустава вошло такое понятие, как качество костной ткани, остеоинтеграция, первичная и вторичная биологическая стабильность имплантатов, остеоиндукция как метод наращивания костной массы вокруг эндопротеза. С расширением показаний к технологии артропластики тазобедренного сустава совершенствуются сами импланты, при этом сохраняется высокий потенциал осложнений, связанных с самим эндопротезированием [65], так и соматической патологией [51]. Несмотря на положительные результаты технологии артропластики тазобедренного сустава [138], по некоторым зарубежным источникам, доля положительных результатов эндопротезированпя тазобедренного сустава составляет 76-89% случаев [112, 143], при анализе отдаленных результатов эндопротезирования количество ревизий от начальной точки достигало 94,4% [130,139]. У большинства пациентов после артропластики тазобедренного сустава сохраняется хромота и боль в оперированной конечности, которая остается даже при нормальной рентгенологической картине [70].
Некоторые источники сообщают, что из пяти случаев артропластики тазобедренного сустава в одном случае это реэндопротезирование, связанное с несостоятельностью компонентов эндопротеза [182]. По мнению многих авторов, основной причиной неудач после артропластики тазобедренного сустава является асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, при этом на эту долю приходится от 34 до 94% случаев, асептическая нестабильность бедренного компонента, по мнению многих авторов, возникает в 29-53% случаев [140,142,169]. Так, по данным AAOS, в 2000 году количество ревизионной артропластики тазобедренного сустава значительно увеличилось - от 17 до 30%, после 5-х лет количество осложнений встречается от 12 до 40% [110,183]; по данным Американских реестров эндопротезированпя, количество ревизий в будущем будет неуклонно возрастать и доходить до 100%. По данным реестра эндопротезированпя тазобедренного сустава РНИИТО, с 2007 по 2012 г. количество ревизий после эндопротезированпя тазобедренного сустава неуклонно увеличивалось с 13,4 до 18,8% [18,73]. Эндопротезы тазобедренного сустава последних поколений значительно увеличили сроки выживаемости, интерес к использованию имплантатов с твердыми парами трения активно обсуждается, что будет особенно актуально в применении для молодых и активных лиц [74].
Показатели лучевого мониторинга
Данная методика используется для оценки остеобластической активности и выявления компрессионных переломов тел позвонков, а также при инфекционных осложнениях и асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Накопление фосфатных комплексов Тс" в костной ткани происходит путем связывания с кристаллами гидроксиапатита и зависит от остеобластической активности костной ткани, отражая функциональное состояние костного метаболизма, что представляет большую диагностическую ценность при диагностике деструктивно дистрофических поражений опорно-двигательной системы. Остеобластическая активность представляет большой интерес в ортопедии, особенно после эндопротезированпя тазобедренного сустава, когда требуется оценка первичной и вторичной (биологической) фиксаций эндопротеза, использование данного метода после артропластики тазобедренного сустава целесообразно, так как данная методика чувствительна при асептической нестабильности компонентов эндопротеза [69].
На (рис. 2.2.5.1) показана остеосцинтиграфия костей скелета с использованием РФП JJl Tc «Перфотех» у пациента С. $ 67 лет, имеющего при DEXA исследовании «Т-критерия» -0,5 SD, и в анамнезе наличие 2-х переломов, снижение роста в течение года более чем на 1,5 см и высокий риск вероятности переломов в анамнезе по калькулятору риска переломов «FRAX» основных переломов на 35% и перелома шейки бедренной кости на 12%.
Остеосцинтиграфия пациента С.,$67 лет, с двухсторонним диспластическим остеоартрозом тазобедренного сустава III стадии, системный остеопороз, правосторонний варусный остеоартроз коленных суставов П-Ш стадий, сколиоз грудного отдела позвоночника I-й степени, состояние после артропластики тазобедренных суставов (2007 и 2008 гг.)
Использование данного метода диагностики в медицинской практике весьма эффективно, при нормальном состоянии имплантируемых материалов, по данным остеосцинтиграфии, отсутствуют признаки кровенаполнения или повышенного кровотока. По данным литературы, через 9-12 месяцев после артропластики тазобедренного сустава в перипротезной зоне обычно наблюдается повышенное накопление радиофармпрепарата, (рис. 2.2.5.2), представлен пример использования радио ну клидной диагностики у пациента до и после операции, отмечена повышенная аккумуляция РФП в области вертела что считается физиологичной или нормальной. Недостаток данного метода это высокая лучевая нагрузка и дороговизна метода. Рис. 2.2.5.2 Остеосциитиграфия костей скелета у пациента В.,75 лет с диагнозом: Остеоартроз тазобедренных суставов III стадии, состояние после артропластики тазобедренного сустава (в 2012 году) 1. - до оперативного лечения; 2. - через 1 год, зона повышенного накопления РПФ с/3 бедра
Таким образом, использование радионуклидной диагностики в травматологии и ортопедии позволяет обнаружить очаги нарушенной микро и макропереломов и интенсификации местного кровообращения, что весьма полезно для объективной оценки состояния пациента. 2.2.7. Статистическая обработка
Статистическая обработка данных проводилась при помощи методов параметрической и непараметрической статистики. Производилась таких параметров как математическое ожидание, мода, медиана, стандартная ошибка, стандартное отклонение, дисперсия. Достоверность различий между группами оценивалась при помощи критерия Стьюдента, критерия согласия Колмогорова - Смирнова и Mann - Whitney. Различия считались достоверными при уровне значимости менее 0,05. Зависимость изучаемых признаков оценивалась при помощи корреляционного анализа, производился расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Показатели лучевого мониторинга
Показатель подшкалы физической активности двух сравниваемых групп во временном интервале до операции и 36 месяцев после артропластики тазобедренного сустава
На 1-6-м месяце клинических наблюдений, включая предоперационный период, выявлено значительное увеличение функциональной активности основной и контрольной групп в среднем на 4,5 ±1,5 и 5,5+1,29 балла; 18,2+4,08 и18,8+2,2 балла; 28,2+6,9 и 23,5+4,8 балла, при сравнении во временном интервале двух групп было установлено, что в основной группе получавшей антирезорбтивную терапию результаты, на 6-м месяце эти показатели приближались к достоверным результатам р=0,07, в контрольной группе аналогичного периода показали не были достоверны р=0,37, восстановительный период у пациентов контрольной группы удлинялся, что видно из рис. 5.1.3. Спустя 1 год показатели двух сравниваемых групп составили в среднем 34,0+4,3 балла против 30,1+4,05 балла, через 2 года 35,8+3,8 балла и 32,3+2,7 балла, уровень достоверности при межгруиповом сравнении (р=0,011 критерий Манна-Уитни), результаты были достоверны, таким образом, эффективность использования антирезорбтивной терапии сохранялась через 2 года. В конце 3-го года средние значения колебались 35,6+4,2 балла против 31,4+4,06 балла, сохранялся прирост в основной группе р=0,06, результаты приближались к достоверным, различия между группами при сравнении показателей третьего года достоверны (р=0,012, критерия Манна-Уитни) значительный прирост функциональной активности показывали пациенты основной группы (таблицы №4).
У пациентов, получавших комбинированную антирезорбтивную терапию, положительные результаты наблюдались на всем протяжении клинических исследований, в контрольной группе показатель двигательной активности восстанавливался только в конце 2-го года после операции, что значительно удлиняло восстановительный период.
Оценка движения ТБС в травматологии и ортопедии является одним из основных компонентов оценки ортопедического статуса. При сравнительной оценке двух групп (рис. 5.1.4). до опер I 12 24 36
В дооперационном периоде значения этого компонента качества жизни составили 1,7+0,29 балла и 1,8+0,28 соответственно основная и контрольная группа, через 1 месяц после операций показатели составили 2,79+0,43 и 2,9+0,49 балла в соответствующих группах, после артропластики показатели двигательной активности достоверно повышались в двух группах р 0,05. Спустя 6 месяцев показатели в среднем составили 3,4+0,31 и 3,27+0,21 балла, при этом показатели основной группы характеризовались более значимым увеличением р 0,01, чем показатель контрольной группы р 0,05, при межгрупповом сравнении на 6-м месяце наблюдения эти же показатели не были достоверны р=0,14.
Через 1 год показатели продолжали увеличиваться: 3,62 +0,27 балла и 3,3 + 0,23 балла соответственно основная и контрольная группа, достоверная разница в двух группах составляла р=0,05, при этом показатели основной группы приближались к достоверным результатам увеличения данного параметра шкалы Харриса р=0,07 по сравнению с контрольной группой. Два года спустя параметр движения основной и контрольной групп составил 4,3 + 0,33 балла и 4,01+0,36 балла, параметры основной группы значительно увеличивались по сравнению с контрольной группой на уровне р=0,003, при статистическом анализе Колмогорова-Смирнова уровень достоверности полученных результатов был достоверен р 0,025, в группе, получивших комбинированную антирезорбтивную терапию. Показатели 3-го года демонстрировали дальнейшую разницу двух сравниваемых групп, при этом средние показатели составили 4,1 + 0,41 и 3,82 +0,29 соответственно основная и контрольная группа, межгрупповые различия составили р=0,0019, полученные результаты свидетельствовали о более эффективной реабилитации и функциональных возможностях пациентов основной группы (таблице №5).
В промежутке 1-го месяца после операции в основной группе сохранялся дефицит объема движения, в последующих сроках отмечен значимый прирост этого показателя в основной группе, что продолжается вплоть до 4-го года письменного опроса пациентов.
Спустя 3 года в контрольной группе показатель подшкалы «деформация» уменьшился до 0,28 балла, этот показатель статистически не был достоверен по отношению ко 2-му году, так и к аналогичному периоду показателя основной группы р=0,10. Клинический пример №1. Пациент Г., $ 57 лет, диагноз: двухсторонний остеоартроз И-Ш стадий с преимущественным поражением левого
тазобедренного сустава, артропластика тазобедренного сустава (2012 г.), (рис. 5.1.5). Показатели болевого синдрома по ВАШ до операции составил 5,9 балла, по шкале Харриса - 31,5, через 1 год ВАШ - 1,8 балла, шкала Харриса 79,5 балла. Через 2 года уровень болевого синдрома по ВАШ - 1,5 балла, функциональная активность по шкале Харриса - 82,5 балла, в конце 3-го года ВАШ 1,8 балла и шкала Харриса - 80,5 балла.
Уровень болевого синдрома
В начале 1-го года показатели МПКТ основной группы колебались от -3,8% до -6,3%, средние значения этой группы составили -4,8% ± 1,1% SD, в контрольной группе деминерализация составила -6,8% до 7,7 %, стандартное отклонение в этой группе значительно смещалось в сторону отрицательного значения МПКТ, -7,25% ± 0,46%, причем потеря МПКТ была более выражена в группе контроля, чем в основной группе. Достоверность потери МПКТ была значима на уровне (р=0,023) при сравнении с базовыми показателями основной группы р=0,06. Через 2 года после операции в основной группе отмечена стабилизация параметров МПКТ по сравнению с контрольной группой, не принимавшей антирезорбтивную терапию. Результаты демонстрировали положительную картину МПКТ основной группы от -2,1% до 5,1%, при этом средние значения составили -3,5%±1,1% SD, в контрольной группе параметры МПКТ от -3,6% до -7,9%, средние значения в этой группе значимо имели отрицательную динамику МПКТ -6,7%±1,3 SD. При этом различия в двух сравниваемых группах были достоверны (р=0,01). Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о стабилизации параметров минерального обмена в грудном сегменте в конце 2-года и даже прирост МПКТ по сравнению с базовыми показателями на уровне статистической значимости (р=0,05). На 3-м году показатели МПКТ грудного сегмента имели следующие значения в основной группе от -1 % до -3,5%, в среднем -2,1+0,8 SD, от -3,4% до -8,2% со средним значением -4,8% +1,7 SD характеризовалась группа контроля, эффективность применения антирезорбтивной терапии между основной и контрольной группами составляла (р=0,041). Хотя дефицит МПКТ в двух сравниваемых группах сохранялся, при обследовании грудного отдела позвоночника на DEXA значительная доля положительных результатов МПКТ исключалась из-за компрессионных переломов тел позвонков в контрольной группе при морфометрии вышеуказанного отдела позвоночника. Показатели МПКТ поясничного сегмента (рис.5.7.4) при DEXA обследовании выявили значимое снижение минеральной составляющей костной ткани в основной группе на 6 месяце от -1,2% до -3,4%, средние значения в группе составили -2,3% +0,7 SD, в аналогичной (контрольной) группе показатели МПКТ колебались от -1,9% до -4,1%, средние значения 2,9% +0,87 SD, полученные результаты двух сравниваемых групп достоверно не отличались в данном интервале времени (р=0,13).
К концу 1-го года деминерализация поясничного сегмента характеризовалась стабилизацией на фоне антирезорбтивной терапии, значения МПКТ колебались от -2,0% до -3,1%, что в среднем составило -2,7%+0,46 SD; в контрольной группе эти показатели значительно отличались: от -1,2% до -1,9%, при этом средние показатели демонстрировали выраженную деминерализацию поясничного сегмента -1.6% + 0,25 SD, степень деминерализации в контрольной группе достоверно отличалась по сравнению с основной группой (р=0,023) в начале 2 года наблюдения, в основной группе достоверной разницы между 6 и 12 месяцами не имелось (р=0,2).
К концу 2 года показатели МПКТ в основной группе составили от -0.8% до -1.3%, средние значения составили -1%±0,2 SD, в контрольной группе показатели характеризовались деминерализацией от -1,1% до -2 %,что в средним составило -1.7%±0,3 SD, достоверно отличалась основная группа, получавшая лечение системными бисфосфонатами (р=0,021), стабилизация параметров МПКТ в основной группе 1-го года, значения были достоверны (р=0,012) по сравнению с показателями второго года аналогично показателям контрольной группы, которая демонстрировала деминерализацию по сравнению со значениями МПКТ с 1-го года степень деминерализации была достоверна к концу 2-го года р=0,011, К концу 3-го года показатели основной группы колебались от -0,4% до -1,6%, в среднем -0,8%± 0,37 SD, показатели демонстрировали прирост костной массы по отношению к показателям 12 месяца на 1,7%, полученные результаты при сравнении были достоверны р=0,02; в контрольной группе деминерализация сохранялась от -0,9% до -2%, среднее значение составило в данном году -1,5% ±0,38 SD, таким образом, степень деминерализации значительно прогрессировала в группе контроля по сравнению с основной группой по истечении 3-х лет после артропластики тазобедренного сустава (р=0,054).
Менее интенсивную потерю МПКТ демонстрировал тазовый сегмент (рис. 5.7.5). Так, на 6-м месяце показатели характеризовались менее выраженным угнетением структуры костного метаболизма, так показатели МПКТ поясничного сегмента в основной группе составили от -0,5% до -1,8%, что в среднем составило -1,03%± 0,37 SD; в контрольной группе показатели составили от -0,1% до -1,1%, средние значения -0,63%±0,39 SD, достоверность между группой не была установлена (р= 0,13), в основной группе деминерализация поясничного сегмента была выше базовых величин на 0,4%. К концу 12-го месяца наблюдений за пациентами в основной группе показатели структуры костного метаболизма колебались от -1,5% до -0,8%, средние отклонения при этом составили -1,2% ±0,2 SD, в группе контроля показатели МПКТ демонстрировали значительное отклонение в сторону отрицательного показателя МПКТ, что составляло от -1,2% до -1,9%, что в среднем по группе составило: -1,65% ± 0,25 SD, полученные данные говорили о достоверности результатов на уровне (р=0,013), таким образом, в конце 12-14 месяца после антирезорбтивной терапии в основной группе характер деминерализации костного матрикса сменялся с последующей стабилизацией данного сегмента.
На 2-м году мониторинга МПКТ таза у пациентов основной группы составляла от -0,8% до -1,3%, средние значения -1,08%±0,2 SD, показатели МПКТ демонстрировали дальнейшую стабилизацию; в контрольной группе деминерализация сохранялась от -1,9 % до -3,1%, среднестатистическое отклонение составило -2,3% ± 0,42 SD, достоверность полученных результатов при межгрупповом сравнении была значима на уровне р=0,041, при сравнении с 6 месяцем оценки МПКТ достоверность полученных результатов свидетельствовала о том, что деминерализация тазового сегмента в контрольной группе при значимости (р=0,044), в основной группе характер деминерализации сменялась стабилизацией, соответственно достоверной разницы не отмечалось (р=0,8), что доказывало эффективность комплексной антирезорбтивной терапии.