Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы диагностики и лечения пациентов старшего возраста с переломами позвоночника (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Критерии включения и исключения пациентов из исследования 29
2.2. Клиническая характеристика пациентов: распределение по полу и возрасту, этиология травмы, локализация, классификация переломов, соматический статус пациентов. 30
2.3. Методы обследования пациентов 39
2.3.1. Клиническое обследование и лучевые методы 39
2.3.2. Оценка плотности костной ткани 43
2.3.3. Опросники и шкалы 43
2.3.4. Статистические методы 45
Глава 3. Минимально инвазивные хирургические методы лечения 46
3.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению 46
3.2. Общие особенности минимально инвазивных операций 47
3.3. Перкутанная вертебропластика 51
3.4. Кифопластика 53
3.5. Транскутанная транспедикулярная фиксация 56
3.6. Комбинированные минимально инвазивные методики 62
3.6.1. Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация с вертебропластикой/кифопластикой тела сломанного позвонка. 63
3.6.2. Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация с аугментацией винтов 64
3.6.3. Минимально инвазивная ТПФ с аугментацией винтов и вертебропластикой тела позвонка 67
3.7. Послеоперационное ведение пациентов 68
3.8. Клинические примеры 70
Глава 4. Результаты малоинвазивного хирургического лечения пациентов старших возрастных групп с переломами в грудопоясничном отделе 75
4.1. Клинико-статистическая характеристика групп пациентов 76
4.2. Особенности интраоперационного периода 80
4.3. Ближайшие результаты применения минимально инвазивных хирургических методов 81
4.4. Отдаленные результаты 83
4.5. Осложнения оперативного лечения 86
4.6. Исходы лечения 91
Заключение 94
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
Список сокращений 126
Приложения 127
- Состояние проблемы диагностики и лечения пациентов старшего возраста с переломами позвоночника (обзор литературы)
- Транскутанная транспедикулярная фиксация
- Клинические примеры
- Осложнения оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Компрессионные переломы позвонков являются одним из самых распространенных видов травм у пожилых пациентов. Примерно у 25 % женщин в США в постменопаузальном периоде происходит по крайней мере 1 компрессионный перелом в течение жизни [Greenberg M., 2005]. К возрасту 80 лет переломы позвонков выявляются у 40% пациентов [Amin S., 2014]. По данным российских авторов у каждой третьей женщины и каждого восьмого мужчины старше 65 лет происходит перелом, по меньшей мере, одного позвонка [Меньшикова Л.В., 2016]. Хроническая боль в спине, связанная с данными переломами, приводит к ограничению функциональной активности и выраженному снижению работоспособности и качества жизни [Меньшикова Л.В., 2011; Добровольская О.В., 2015; Tamulaitiene M., 2013]. Оперативное лечение компрессионных переломов получило широкое распространение, так как оно способствует быстрому, выраженному и продолжительному купированию боли в спине, восстановлению физической и повседневной активности и улучшению качества жизни [Blasco J., 2012]. Разработаны и применяются методы задней фиксации – транспедикулярные, крючковые ламинарные и комбинированные системы [Wood K.B., 2014; Acosta F.L. Jr, 2005]; передней фиксации – спондилодез за счет сетчатых имплантов, эндопротезов тел позвонков, вентральных пластин [Луцик А.А., 2012; Рерих В.В., 2011; Beisse R., 2005]; используется аугментация тел позвонков цементом [Blasco J., 2012; McGirt M.J., 2009]. Вопрос выбора метода оперативной фиксации позвоночника, доступа, объема операции в условиях сниженной плотности костной ткани и сопутствующих заболеваний остается дискуссионным. В русскоязычной литературе, посвященной исследованию данной проблемы, представляют интерес диссертационные работы Д.С. Боброва (2009), Л.Ю. Дарчия Л.Ю. (2011), Д.И. Штадлера (2011), А.И. Норкина (2013), в которых раскрыты некоторые особенности применения традиционных и малоинвазивных методов фиксации позвоночника у молодых и возрастных пациентов. Недостаточно исследованы возможности комбинированного применения различных минимально инвазивных методик и показания для дифференцированного применения каждого из малоинвазивных вмешательств в отдельных клинических ситуациях [Smith ZA, 2012; Shamji M.F., 2015; Wang H., 2017]. Таким образом, оптимальная тактика лечения пациентов старшей возрастной группы с компрессионными переломами в грудопоясничном отделе позвоночника на фоне сниженной и нормальной плотности костной ткани остается вопросом дискуссий среди вертебрологов всего мира и России.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни пациентов старшей возрастной группы с переломами позвонков в грудопоясничном отделе позвоночника за счет применения минимально инвазивных методов.
Задачи исследования:
-
Разработать оптимальную схему клинико-инструментального обследования пациентов, необходимую для выработки тактики минимально инвазивного хирургического лечения пациентов старше 60 лет с переломами позвонков на грудопоясничном уровне;
-
Определить показания для дифференцированного применения различных методик минимально инвазивной стабилизации позвоночника у лиц старшей возрастной группы;
-
Усовершенствовать методику минимально инвазивной оперативной стабилизации позвоночника у пациентов старшей возрастной группы в условиях сниженной плотности костной ткани;
-
Разработать схему послеоперационного ведения пациентов с переломами позвонков на грудопоясничном уровне, которым выполнены минимально инвазивные операции;
-
Проанализировать ближайшие и средне-срочные результаты минимально инвазивного хирургического лечения пациентов с переломами позвонков в грудопоясничном отделе.
Научная новизна. Разработан алгоритм обследования пациентов старше 60 лет для предоперационного планирования с оценкой факторов риска остеопороза, плотности костной ткани по косвенным критериям, сопутствующих заболеваний и уровня активности пациентов до травмы.
Сформулированы показания и разработан алгоритм оптимальной тактики малоинвазивного хирургического лечения лиц старшей возрастной группы с переломами в грудном и поясничном отделе в условиях сниженной и нормальной плотности костной ткани.
На основе клинической работы и данных, полученных в ходе исследования, разработан «Способ транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночника» (Патент РФ на изобретение № 2577457 по заявке № 2015108640, приоритет изобретения от 12.03.15), позволяющий выполнять более точную установку транспедикулярных винтов из минимальных доступов с учетом рентгенологических и анатомических ориентиров, сократить продолжительность операции, уменьшить лучевую нагрузку на операционный персонал. Также разработан «Ранорасширитель-направитель для проведения винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника» (Патент РФ на полезную модель № 160495 по заявке № 2015154514, приоритет полезной модели от 25.02.16).
Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами грудных и поясничных позвонков, которые позволяют оптимизировать объем хирургического вмешательства, выполнить репозицию и стабильную фиксацию позвоночника, за счет чего осуществляется ранняя активизация пациентов, сокращается частота осложнений, улучшается качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При выборе метода минимально инвазивной стабилизации позвоночника у пациентов старше 60 лет необходимо учитывать не только морфологию перелома, степень деформации, но и качество костной ткани, риски остеопороза, степень компенсации соматических заболеваний, уровень физической и социальной активности пациентов до травмы.
-
У пациентов старшей возрастной группы с нормальной плотностью костной ткани, без рисков остеопороза, с высоким уровнем активности до травмы изолированное применение минимально инвазивной транспедикулярной фиксации не приводит к миграции металло-конструкции.
-
Комбинирование различных минимально инвазивных методов фиксации позвоночника при значительной деформации и выраженном снижении плотности костной ткани позволяет достигать стабильной фиксации.
-
Хирургическое лечение пациентов старшей возрастной группы с признаками снижения плотности костной ткани важно сопровождать выявлением и комплексным лечением остеопороза, мерами физической реабилитации.
Внедрение результатов в практику. Предложенный алгоритм обследования и хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами позвонков в грудном и поясничном отделах внедрен в практику 1 травматологического отделения для больных с сочетанной и множественной травмой ГБУЗ ГКБ № 68 ДЗМ.
Апробация диссертации. Основные результаты работы обсуждены и доложены на конференциях: Всероссийская конференция с международным участием II конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы, настоящее и будущее» (Москва, 2014); IV Евразийский конгресс «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященный 10-летию БНИЦТО и 50-летию академика Джумабекова С.А. (Кыргызская Республика, 2015); Конференция молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2015); III
конгресс травматологов и ортопедов г. Москвы с международным участием. «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен» (Москва, 2016); Приоровские чтения. Всероссийская научно-практическая конференция Вертебрология – проблемы, поиски, решения, посвященная 75-летию профессора С.Т.Ветрилэ и конференция молодых ученых (Москва, 2016). Работа апробирована на заседании сотрудников кафедры травматологии и ортопедии РУДН 07.06.2017
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России. Получены патент РФ на изобретение и патент РФ на полезную модель. Издано одно учебно-методическое пособие.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 165 источников, из них 48 отечественных и 117 зарубежных.
Состояние проблемы диагностики и лечения пациентов старшего возраста с переломами позвоночника (обзор литературы)
Компрессионные переломы позвонков являются одним из самых распространенных видов травм у пожилых пациентов. В США ежегодно происходит около 1,5 миллиона переломов, вызванных остеопорозом, и среди них 700 тысяч случаев компрессионных переломов (Ensrud K.E., 2011). Частота переломов позвоночника увеличивается с возрастом: у женщин среднего возраста (50 – 60 лет) ежегодная заболеваемость составляет 0,9%, а распространенность – 5-10%, к 80 годам и старше заболеваемость достигает 1,7% в год, а встречаемость – более 30 – 40% (Amin S., 2014; Ensrud K.E., 2011; Wong С.С., 2013). По данным отечественных исследований выявлено, что у каждой третьей женщины и каждого восьмого мужчины старше 65 лет происходит перелом, по меньшей мере, одного позвонка (Меньшикова Л.В., 2016). По данным Лесняк О.М. у граждан РФ старше 50 лет каждую минуту происходит 7 переломов позвонков, и каждые 5 минут -один перелом проксимального метаэпифиза бедра (Лесняк О.М., 2011).
Самой распространенной причиной компрессионных переломов является остеопороз (Зоткин Е.Г., 2007; Wong C.C., 2013), а также травмы (Gertzbein S.D., 2012), инфекционные поражения позвоночника и опухолевые процессы (Robinson Y., 2011; Wallace A.N., 2015). Хроническая боль в спине, связанная с переломами тел позвонков, приводит к ограничению функциональной активности, выраженному снижению работоспособности и качества жизни пациентов (Меньшикова Л.В., 2011; Добровольская О.В., 2015; Tamulaitiene M., 2013). В нескольких многоцентровых исследованиях в США (Zampini J.M., 2010; Chen A.T., 2013; McCullough B.J., 2013; Toy J.O., 2014) выявлена высокая частота осложнений и сопутствующих состояний у пациентов с переломами позвоночника: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (от 0,7 до 6,6%), ТЭЛА (0,4 – 1,9%), пневмония (3,1 – 13,0%), кардиальные осложнения (0,4 – 0,5%), пролежни (1,1 – 4,4%), инфекционные осложнения (0,1 – 0,15%).
Для обследования пациентов с подозрением на компрессионный перелом применяются несколько видов лучевых исследований. Стандартные рентгенограммы являются первичным методом, причем желательно выполнять снимки всего позвоночника для исключения множественных повреждений (Wood K.B., 2014). Одним из способов оценки рентгеноморфологии позвонка и перелома является метод H. K. Genant (Lenchik L., 2004): измеряется передняя, средняя и задняя высоты тела позвонка в шести точках и определяется индекс деформации (снижение высоты тела, выраженное в процентах от исходной величины). По Genant деформация более 15% считается значимой, при этом различаются 4 стадии деформации: от 0 (отсутствие перелома) до 3 стадии (снижение высоты более 40%). Также, выделяются несколько видов деформации – клиновидная, двояковогнутая, компрессионная деформация (Смирнов А.В., 2011).
Для более детального исследования морфологии перелома применяется компьютерная томография (Зарецков В.В., 2009), которая позволяет изучить костную анатомию, выявить потерю высоты тела позвонка, ретропульсию фрагмента тела, компрессию спинно-мозгового канала, целостность задней стенки позвонка. Эффективным методом определения острого, подострого или несрастающегося клинически значимого перелома является МРТ, при этом отек костного мозга является ключевым признаком (Павлов Б.Б., 2016). При исследовании перелом тела позвонка определяется по гипоинтенсивному сигналу в Т1 взвешенном режиме, и по гиперинтенсивному – в режиме Т2 и STIR. Режим жироподавления STIR позволяет визуализировать повреждение заднего связочного комплекса, что имеет значение для оценки стабильности перелома (Jay B., 2013). Оценка степени снижения минеральной плотности костной ткани представляет собой важную задачу при предоперационном планировании, так как прочность фиксации металлофиксаторов и вероятность осложнений, связанных с миграцией транспедикулярных винтов, зависит от качества костной ткани на границе металл-кость (Dodwad S.N., 2013; Itshayek E., 2012). Признаки, позволяющие предположить остеопению это увеличенная прозрачность ткани, исчезновение горизонтальных трабекул, истончение кортикального слоя, усиление относительной плотности концевых пластин и вертикальных трабекул (Смирнов А.В., 2004; Kim D.H., 2006; Гринь А.А., 2013). При оценке обзорной рентгенограммы по методу Saville разделяются 4 степени снижения плотности костной ткани (Saville P.D., 1967; Вербовой А.Ф., 2008; Дарчия Л.Ю., 2011). 0 степень – норма, 1-я степень – минимальное визуальное изменение плотности, подчеркнутость замыкательных пластинок, 2-я степень – трабекулы губчатого слоя подчеркнуты, замыкательные пластинки истончены и исчерчены, для 3 степени характерно еще большее истончение замыкательных пластин и снижение плотности костной ткани. При 4 степени плотность позвонка сравнима с плотностью мягких тканей, трабекулярная структура не выявляется. Метод Jikei grade, разработанный в одноименном японском университете, также позволяет оценить плотность костной ткани на стандартной спондилограмме (Lee C.G., 2001; Бобров Д.С., 2009). На обзорной рентгенограмме оценивается состояние поперечных и вертикальных трабекул, степень снижения костной плотности выражается в индексе Jikei от 0 до 3. 0 – нормальная трабекулярная структура. 0,5 – снижение костной плотности, истончение трабекул. 1 степень – истончение горизонтальных (поперечных трабекул), подчеркнутые вертикальные трабекулы и замыкательные пластинки. 2 степень – еще большее истончение и горизонтальных, и вертикальных трабекул. 3 степень – исчезновение поперечных трабекул, нечеткие вертикальные трабекулы, картина «матового стекла». Эти методы визуальной оценки рентгенограмм достаточно субъективны, однако в некоторых исследованиях показана статистически значимая корреляция степени остеопении и вероятности миграции металлофиксаторов в условиях снижения плотности костной ткани (Lee C.G., 2001). При отсутствии объективных методов оценки качества костной ткани применение этих критериев возможно при планировании операции.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия, DEXA) стала «золотым стандартом» при определении плотности костной ткани (Евстигнеева Л.П., 2016; Чернова Т.О., 2005; Барсукова В.В., 2015), так как с его помощью возможно исследовать центральный массив кости, также она обладает высокой специфичностью. Величина костной плотности выражается в виде Т-критерия, который представляет собой статистический показатель отношения плотности костной ткани испытуемого к плотности костной ткани в отобранной контрольной группе здоровых добровольцев молодого возраста. Выражается в количестве стандартных отклонений (SD) от «нормальной» пиковой костной массы у группы контрольных пациентов.Согласно определения ВОЗ Т-критерий менее -2,5 SD соответствует остеопорозу, в то время как Т-критерий от -1 до -2,5 SD соответствует остеопении (Евстигнеева Л.П., 2016; Чернова Т.О., 2005), а Т-критерий больше -1 является нормой.
Другим методом диагностики снижения плотности костной ткани является количественная компьютерная томография (Oei L, 2016). С помощью программного обеспечения и фантома с известной плотностью производится калибровка аппарата, плотность костной ткани пациента и фантома сравнивается по степени поглощения рентгеновских лучей. Результат исследования выражается в показателе плотности костной ткани, единицы измерения г/см3.
Недостатком DEXA и количественной КТ является дороговизна оборудования. Не в каждой скоропомощной больнице имеется денситометр, а программное обеспечение и фантом для выполнения количественной КТ является дорогостоящей опцией при установке стандартного томографа. Альтернативным способом для оценки плотности ткани является измерение стандартного линейного коэффициента затухания (ослабления) рентгеновского излучения при прохождении через различные среды, который выражается в единицах Хаунсфилда (Schreiber J.J., 2011). Коэффициент ослабления для воздуха при стандартном давлении и температуре принят за величину -1000 HU (Hounsfield Units), а для воды при тех же условиях – 0 HU. Для костной ткани определен диапазон от 300 до 3000 HU, а для металлических предметов более 5000 HU (Schreiber J.J., 2011). При выполнении исследования группу пациентов обследовали с применением разных методов лучевой диагностики: рентгеновская денситометрия, количественная томография и стандартная томография на компьютерном томографе с автоматическим контролем экспозиции. При сравнении полученных показателей было выявлено, что коэффициент затухания, полученный при стандартной томографии, измеренный на аксиальных срезах тел позвонков по всей площади губчатой кости и выраженный в единицах Хаунсфилда, является надежным косвенным маркером плотности костной ткани, который обладает сильной корреляционной связью с Т-критерием (r2 = 0,48; p 0,00001), определенным по данным денситометрии, и с плотностью костной ткани (r2 = 0,44), измеренной при количественной компьютерной томографии. Метод позволяет определить плотность губчатой костной ткани, которая вносит наибольший вклад в прочностные характеристики тела позвонка. Нормальная плотность костной ткани характеризуется Т-критерием -1,0 и более и единицами Хаунсфилда 133.0 ± 37.6. Остеопения (Т-критерий от -1,0 до -2,5 SD) определяется при HU 100.8 ± 24.5; при остеопорозе Т-критерий составляет менее -2,5 и 78.5 ± 32.4 HU. Данный показал высокий уровень надежности и достоверности (Pompe E., 2016).
Транскутанная транспедикулярная фиксация
Показаниями для транскутанной транспедикулярной фиксации были Переломы типа А1, А2, А3, В1, В2, локальная кифотическая деформация более 15, индекс деформации тела 50% и более. Нормальная плотность костной ткани: степень снижения костной плотности по Saville 0 ст., по Jikei – 0 ст. Т-критерий более -1,0; коэффициент ослабления более 100 единиц Хаунсфилда, нормальная плотность костной ткани по Schreiber (Schreiber J.J., 2011). Высокие требования пациентов, высокий уровень активности до травмы – активные работающие люди, занимающиеся спортом, активным досугом.
Фиксатор для стержня и винта представляет собой единое устройство, состоящее из 2 функциональных частей: фиксатор для винта Шанца и фиксатор для продольного стержня. Фиксатор для винта снабжен гайкой с зубчатым механизмом. Первоначально под контролем ЭОП выполняется реклинация на винтах: винты Шанца в вышележащем смежном позвонке отклоняются каудально, а в нижележащем — краниально, клиновидная деформация за счет этого устраняется. Фиксация при помощи зубчатого механизма гайки позволяет сохранить коррекцию деформации, которая была достигнута. Вторым этапом выполняется дистракция и фиксация на стержне, достигается восстановление высоты тела позвонка. Таким образом, при репозиционных маневрах за счет лигаментотаксиса удается восстановить высоту тела позвонка и скорректировать кифотическую деформацию. После окончательного затягивания гаек фиксаторов, избыточная длина винта Шанца скусывается гильотинными кусачками.
Система для транспедикулярной фиксации минимально инвазивного введения Percutan (TDM) представляет собой полиаксиальные канюлированные винты с U-образной головкой, продольные стержни, гайки для фиксации стержней. Все компоненты системы устанавливаются транскутанно при помощи инструментария из набора. Выполнение инструментальной реклинации с использованием данной системы не предусмотрено, так как полиаксиальные головки винтов не дают такой возможности. Дистракция производится закрыто под контролем ЭОП при помощи дистрактора, бранши которого накладываются на шахты для введения винтов. После флуороскопического контроля достигнутой коррекции деформации винты окончательно фиксируются с помощью динамометрической отвертки.
Методика выполнения операции
Операция состоит из 6 основных этапов: 1 – разметка операционного поля; 2 – транспедикулярное введение игл Джамшиди и установка направляющих спиц; 3 – доступ и введение канюлированых транспедикулярных винтов; 4 - установке продольных стабилизирующих стержней и монтаж транспедикулярной системы; 5 – выполнение репозиционных маневров; 6 – ушивание ран и асептические повязки (рисунок 21).
Иглы Джамшиди вводятся по стандартной технике, и, после установки направляющих спиц, иглы извлекаются. По спицам выполняется доступ до 1,5 – 2,5 см, установка ранорасширителей-защитников мягких тканей по направляющим спицам. Канюлированным пробойником вскрывается поверхностный кортикальный слой, формируется канал для винта. По спице вводится канюлированный винт, его положение контролируется на ЭОП. Направление введения винта должно совпадать по оси с направляющей спицей, в противном случае спица может изогнуться и заклиниться внутри винта. В этом случае при дальнейшем введении винта спица может сместиться кпереди и перфорировать передний кортикальный слой позвонка с повреждением прилежащих крупных магистральных сосудов, органов брюшной полости. Подкожно вводится продольный стержень, монтируется транспедикулярная система. Выполняется дистракция и реклинация, ушивание ран.
В некоторых случаях мы столкнулись с трудностями при транскутанной установке игл Джамшиди, при сложной анатомии ножки, неясной рентгенологической картине, получаемой при помощи ЭОП, большом массиве мягких тканей, из-за которых игла Джамшиди смещается, возникают сложности при выполнении корректного транспедикулярного доступа. Нами предложена модификация минимально инвазивной техники установки транспедикулярных винтов, получен патент на изобретение РФ «Способ транскутанной транспедикуярной фиксации позвоночника» (№ 2577457, заявка № 2015108640, приоритет изобретения 12.03.2015). Предлагается изменить порядок действий при определении ориентиров и введении винтов. После предварительной разметки первым этапом выполняется доступ к дугоотростчатым суставам фиксируемого позвонка. Затем под флуороскопическим, пальпаторным и визуальным контролем выполняется определение точки введения иглы Джамшиди по анатомическим ориентирам. В точке введения иглы поверхностный кортикальный слой скусываются тонкими кусачками или намечается высокоскоростным бором, далее вводятся иглы Джамшиди, ориентируясь на данные флуороскопии, а также контролируя процесс введения пальпаторно и визуально, глубину введения можно определить при измерении линейкой.
Также предложено устройство ранорасширитель-направитель для минимально инвазивной установки транспедикулярных винтов (патент на полезную модель РФ № 160495 «Ранорасширитель-направитель для проведения винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника», заявка № 2015154514, приоритет полезной модели 18.12.2015). Ранорасширитель содержит рукоять и прямоугольную дистальную часть, которая плавно суживается и завершается полулунной вырезкой (рисунок 22 – 24). В месте перехода рукояти в дистальную часть установлен полукруглый направитель. После выполнения паравертебрального доступа к дугоотростчатым суставам ранорасширитель устанавливается в рану полулунным завершением на поперечный отросток, мягкие ткани отводятся латерально, обеспечивая визуальный контроль и облегчая ориентирование в ране. В направитель вкладывается пробойник и формируется канал для транспедикулярного винта соответственно анатомическим ориентирам, затем пробойник извлекается, а в направитель вкладывается отвертка с зафиксированным винтом (рисунок 24). Вводится транспедикулярный винт по сформированному каналу. Таким образом, применение устройства ранорасширителя-направителя позволяет точно провести резьбовые транспедикулярные винты в ножки дуги позвонка, что предотвращает мальпозицию транспедикулярного винта в медиальном, латеральном, каудальном или краниальном направлении.
Клинические примеры
1. Пациентка С., 72 лет (рисунок 27). Поступила в ГКБ 68 через 14 дней после получения травмы – падения с высоты роста на спину. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала таблетированные НПВС и местно в виде мазевых форм. При поступлении жалобы на боли в поясничной области, ВАШ до 6-7 баллов. При осмотрен область поясничного отдела не деформирована, при пальпации определяется резкая болезненность в проекции остистого отростка L1 позвонка, напряжение паравертебральных мышц на этом же уровне. Неврологических нарушений нет (ASIA Е). Из анамнеза жизни: у пациентки ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст., риск 3. Активность средняя. Менопауза с возраста 55 лет, перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости около 3 лет назад после падения с высоты роста (лечение консервативное). По данным КТ и рентгенографии выявлен компрессионный перелом тела L1 позвонка: ИД = 38%, кифотическая деформация 7 градусов, задняя стенка тела позвонка не разрушена, признаки остеопороза – Jikei 2, Saville 2. Выполнено: под местной анестезией произведена вертебропластика тела L1 позвонка. Время операции 35 минут. Активизирована на следующий день после операции в мягком корсете. На контрольной рентгенограмме: коррекция компрессионной деформации 10% (ИД снизился с 38% до 28%), коррекция кифотической деформации до 4 градусов. Боль купирована, пациентка выписана на 3 день после операции, ВАШ при выписке 2 балла, пациентка начала заниматься лечебной физкультурой по протоколу. На амбулаторном этапе принимала Аквадетрим 7000 ЕД в день (200 тыс. Ед в первые 2 месяца после операции), затем по 2000 Ед в день в течение 6 месяцев. Также ежедневно принимала кальция карбонат по 1000 мг вечером в течение полугода. В отдаленном периоде наблюдалась через 3, 6 и 12 месяцев. При контрольных рентгенограммах: деформация не прогрессирует (потеря коррекции тела позвонка 0%, нарастание кифоза 3 градуса), ВАШ 1,5 баллов, ODI 22%. Пациентка удовлетворена проведенным лечением. Исход лечения оценивается как хороший.
2. Пациентка Л., 64 лет (рисунок 28). Со слов травма бытовая за 10 дней до поступления при падении с высоты роста на ягодицы, появилась боль в области поясничного отдела позвоночника. Лечилась самостоятельно, НПВС, анальгетическая терапия, без особого эффекта. На амбулаторном этапы выполнена МРТ. Выявлен компрессионный перелом тела L1 – клиновидная деформация, усиление сигнала от костного мозга в T2 режиме. Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночнка. В ГКБ 68 дообследована, выполнены рентгенограммы, КТ грудопоясничного отдела позвоночника. Диагноз: Закрытый неосложненный перелом тела L1 позвонка (ASIA E). Индекс Saville 1, Jikei 0,5, плотность костной ткани по КТ – 84 ЕД Хаунсфилда. Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь 2 ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ХОБЛ. Пациентка активная, обслуживает себя самостоятельно, работает на даче, ухаживает за внуками. При поступлении боли по шкале ВАШ 6-7 баллов. Индекс деформации 67%, кифотическая деформация 28. После предоперационной подготовки под КЭТН выполнена операция: Минимально инвазивная ТПФ канюлированными винтами с перфорациями в резьбовой части, аугментация винтов цементом PMMA. На послеоперационной рентгенограмме: компрессионная деформация 13% от задней высоты (коррекция 54%), кифотическая деформация 5 (коррекция 23). Раны зажили первичным натяжением, пациентка выписана после снятия швов на 10 сутки после операции. При выписке боль по ВАШ 3 балла. На контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев боль по ВАШ 2, 1, 2 балла соответственно, ODI 22%, 18%, 16% соответственно. Через год после травмы потеря коррекции составила 8% компрессии и до 5 кифотической деформации. Пациентка удовлетворена лечением, результат расценивается как хороший.
Th12 – L2 канюлированными винтами с перфорациями, аугментация винтов полиметилметакрилатным цементом.
3. Пациентка Ц., 66 лет (рисунок 29). Травма бытовая, при падении с высоты роста, за неделю до поступления. Пациентка до травмы активная, занимается общественной деятельностью, присматривает за внуками, обслуживает себя самостоятельно, путешествует. Боль при поступлении 7-8 баллов по ВАШ. При поступлении обследована, установлен диагноз: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тела Th11 позвонка на фоне остеопороза, выраженный болевой синдром (ASIA E). В анамнезе перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением за 2 года до обращения, лечение консервативное. ОИМ, бессимптомная форма, изменения на ЭКГ впервые описаны около 10 лет до обращения. Сопутствующий диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
Недостаточной кровообращения 1 ст. На КТ: компрессионный перелом А1, признаки распространенного остеопороза грудного и поясничного отдела позвоночника, плотность костной ткани 72 Ед. Хаунсфилда. Рентгенологические признаки Saville 1, Jikei 1. Компрессионная деформация ИД = 59%, локальная кифотическая деформация 23. Через 5 дней после поступления выполнена операция: первым этапом выполнена предварительная вертебропластика Th10 и Th12 позвонков цементом и установка 4 транспедикулярных винтов билатерально симметрично. Установлены продольные стержни, монтирована система, выполнена дистракция. Вторым этапом выполнена перкутанная вертебропластика тела Th11 позвонка, распределение цемента удовлетворительное. Время операции 95 минут. На послеоперационных рентгенограммах компрессионная деформация ИД = 46% (коррекция 13%), кифотическая деформация 16 (коррекция 7). Раны зажили первичным натяжением, выписана после снятия швов на 10 сутки после операции. При выписке ВАШ до 4 баллов, занимается ЛФК, ходит в корсете. В послеоперационном периоде принимала препараты витамина D (Колекальциферол) и соли кальция по схеме. На контрольных осмотрах через 6, 12 месяцев: боль по ВАШ 2 и 1 балл соответственно, ODI 18% и 12% соответственно, пациентка вернулась к прежнему уровню активности. На контрольных рентгенограммах: положение металлофиксаторов удовлетворительное, миграции не выявлено, потеря коррекции до 5% компрессии и до 4 кифотической деформации. Результатом лечения удовлетворена.
Осложнения оперативного лечения
Осложнения были разделены на интраоперационные и послеоперационные; среди интраоперационных осложнений дополнительно выделены клинически значимые и незначимые, а среди послеоперационных осложнений отмечены ранние и поздние (таблица 17).
Среди интраоперационных осложнений чаще всего наблюдалось истечение цемента за пределы тела позвонка (рисунок 31 – 33). Частота экстравертебрального распространения цемента среди всех пациентов составила 17,0% (15 из 88 пациентов), или 19,2% среди пациентов 1 и 3 группы, которым применялась аугментация. В большинстве случаев наблюдалось распространение цемента паравертебрально (9/15), также наблюдалось истечение цемента в межпозвонковые промежутки (3/15), венозные коллекторы (1/15) и по ходу ножки по транспедикулярному каналу (2/15). Течение в большинстве случаев бессимптомное (14 из 15 случаев), вмешательств не потребовало. 6 случаев паравертебральной миграции цемента и истечения в межпозвонковый промежуток наблюдались при переломах типа А3, 1 случай – при переломе типа А1 при сроке травмы 12 дней. Распространение цемента по ходу ножки позвонка и в венозные коллекторы было связано с нарушением техники операции (рисунок 33). При преждевременном извлечении иглы Джамшиди из тела позвонка, до полного застывания цемента происходило истечение цемента по ходу ножки позвонка с возможным выходом его в паравертебральные мягкие ткани в 2 случаях. 1 случай истечения в венозные коллекторы произошел при слишком поверхностной установке иглы Джамшиди в дорсальной трети тела позвонка и продолжении введения цемента, на ЭОП контроле в операционной выявлен выход цемента за пределы тела позвонка и дальнейшее давление на поршень системы прекращено (рисунок 31). Течение послеоперационного периода без особенностей, неврологической симптоматики, тромбоэмболических осложнений не выявлено. Рисунок 32. Истечение цемента в межпозвонковые промежутки Рисунок 33. Истечение цемента по ходу ножки позвонка
У 1 пациентки (1,1%) 72 лет, с постинфарктным кардиосклерозом, стентированием коронарных артерий в анамнезе, выполнялась вертебропластика по поводу компрессионного взрывного перелома тела Th4. Во время операции произошло экстравертебральное латеральное распространение цемента (рисунок 34); кроме того инфильтративная анестезия с раствором Новокаина 0,5% оказалась недостаточно эффективной, операция сопровождалась болевыми ощущениями у пациентки. После начала введения цемента, на операционном столе у пожилой больной появились жалобы на затруднение дыхания, слабость, боли за грудиной. Операция прекращена, выполнена ЭКГ, взяты анализы крови на тропонины и МВ-фракции креатинфосфокиназы: у пациентки развился острый инфаркт миокарда с характерными изменениями на ЭКГ и подъемом кардиоферментов в крови. Потребовался перевод в кардиореанимацию и интенсивная терапия. В дальнейшем принято решение тщательно дообследовать пациентов с сердечной патологией, более активно использовать внутривенные наркотические анальгетики в дополнение к местной анестезии.
Выявлен 1 случай мальпозиции транспедикулярного винта. Пациентка В., 61 лет, прооперирована по поводу неосложненного компрессионного перелома L1 позвонка, выполнена минимально инвазивная ТПФ на уровне Th12-L2, во время операции были сложности при визуализации ножки позвонка и установке транспедикулярного винта. В послеоперационном периоде отметила боли по передней поверхности правого бедра и в паху и онемение (гипестезия в проекции дерматома L1 корешка). Развилась клиника правосторонней компрессионной радикулопатии L1 (ASIA D) Выполнена КТ, выявлена мальпозиция винта c повреждением медиального кортикального слоя 2 степени (Abul-Kasim K, 2010) в правой ножке на уровне L2 позвонка с захождением в спинно-мозговой канал (рисунок 35). Проведен курс противоотечной, анальгетической, нейротропной терапии, неврологическая симптоматика регрессировала в течение 3 месяцев после операции.
Среди ранних послеоперационных осложнений выделены обострения хронических соматических заболеваний или острые заболевания внутренних органов у пожилых пациентов (таблица 18).
У 2 (2,3%) пациентов в послеоперационном периоде развилась гипостатическая пневмония, которая купирована после назначения курса антибиотикотерапии. Принято решение о более ранней активизации пациентов, в день операции, для предупреждения гипостатических осложнений. У 1 (1,1%) пациентки произошло обострение хронического пиелонефрита, назначены уросептики. Летальных исходов, тромбоэмболических, инфекционных осложнений в области ран, миграции или переломов металлофиксаторов не выявлено. Среди поздних послеоперационных осложнений выявлены переломы смежных позвонков. У 3 (3,4%) пожилых пациентов в сроки от 1,5 мес. до полугода после вертебропластики произошли переломы позвонков на смежных уровнях, которые потребовали повторной госпитализации и вертебропластики с хорошим анальгетическим эффектом. Надо отметить, что все 3 пациента после первого произошедшего перелома позвонка не принимали препараты кальция и витамина D по предписанной схеме, не явились в клинику терапии остеопороза, переломы смежных позвонков явились следствием прогрессирования остеопоротического процесса. Таким образом, частота клинически значимых осложнений составила 9,0% (n = 8), при этом в 5,6% (n = 5) осложнения связаны с методикой, 3 случая послеоперационных осложнений связаны с соматическими заболеваниями пациентов.