«Минимально-инвазивные методы хирургического лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника дорзальными доступами» Байдарбеков Мурат Умирханович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы 12

1.1 Эволюция понятия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента 12

1.2 Консервативное лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника 15

1.3 Метод транспедикулярной фиксации в лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника 18

1.4 Минимально инвазивный метод лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника – транскутанная транспедикулярная фиксация 23

1.5 Минимально инвазивный метод лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника – транскутанная транспедикулярная пластика тела позвонка 27

Глава 2 Материал и методы исследования 33

2.1 Материал исследования 33

2.1.1 Общая характеристика клинического материала 33

2.2 Методы исследования 36

2.2.1 Клиническое исследование 36

2.2.2 Лучевые методы исследования 37

2.2.3 Классификации 39

2.2.4 Оценка качества жизни пациента по опросникам визуально аналоговой шкалы и индекса Освестри 41

2.2.5 Статистический метод исследования 42

Глава 3 Хирургическое лечение больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника из дорзального доступа 44

3.1 Метод изолированной короткосегментарной транспедикулярной фиксации (группа I) 44

3.1.1 Общая характеристика клинического материала группы I 44

3.1.2 Техника выполнения короткосегментарной транспедикулярной фиксации и лигаментотаксиса 46

3.1.3 Клинические примеры 48

3.2 Метод транспедикулярной пластики тела позвонка с традиционной транспедикулярной фиксацией с применением гранул никелида титана и депротеинизированной губчатой кости (группы II, III) 51

3.2.1 Характеристика клинического материала группы II 51

3.2.2 Характеристика клинического материала группы III 53

3.2.3 Техника выполнения транспедикулярной пластики тела сломанного позвонка с короткосегментарой транспедикулярной фиксацией 54

3.2.4 Клинические примеры (группа II) 57

3.2.5 Клинические примеры (группа III) 59

3.3 Метод транскутанной транспедикулярной пластики тела позвонка с транспедикулярной фиксацией, выполненных транскутанно (группа IV – основная) 61

3.3.1 Характеристика клинического материала группы IV 61

3.3.2 Техника выполнения транспедикулярной пластики тела сломанного позвонка с транспедикулярной фиксацией, выполненных транскутанно 63

3.3.3 Клинические примеры 66

Глава 4 Результаты лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных из дорзального доступа (I, II, III, IV группы) 68

4.1 Ретроспективный анализ результатов лечения больных, оперированных методом изолированной короткосегментарной транспедикулярной фиксации (I группа) 68

4.2 Анализ результатов транспедикулярной пластики депротеинизированной губчатой костью тела сломанного позвонка при открытой транспедикулярной фиксации (II группа) 74

4.3 Анализ результатов транспедикулярной пластики никелид титаном тела сломанного позвонка при открытой транспедикулярной фиксации (III группа) 79

4.4 Анализ результатов транспедикулярной пластики тела позвонка с транспедикулярной фиксацией, выполненных транскутанно (IV группа, основная) 84

4.5 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника оперированных из дорзального доступа (I, II, III и IV группы) 90

4.6 Ошибки и осложнения хирургического лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных из дорзального доступа 102

4.7 Алгоритм диагностического исследования при направлении пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника на транспедикулярную пластику тела позвонка с короткосегментарной транспедикулярной фиксацией. 103

Заключение 106

Выводы 114

Практические рекомендации 116

Список сокращений 117

Список литературы 119

Приложения 142

• Метод транспедикулярной фиксации в лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
• Техника выполнения транспедикулярной пластики тела сломанного позвонка с короткосегментарой транспедикулярной фиксацией
• Анализ результатов транспедикулярной пластики никелид титаном тела сломанного позвонка при открытой транспедикулярной фиксации (III группа)
• Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника оперированных из дорзального доступа (I, II, III и IV группы)

Введение к работе

Актуальность проблемы. В настоящее время переломы позвоночника в связи с нарастающей урбанизацией и механизацией жизни и, как следствие, увеличением числа дорожно-транспортных происшествий и производственных травм становятся важной социально-экономической проблемой. В отечественной и зарубежной литературе частота травм позвоночника колеблется от 3% до 5% случаев, а среди закрытых травм достигает до 5,5 % - 18 % от общего числа скелетных травм (Дулаев А. К., 2009; Крылов В. В. и др., 2014; и др., 2016).

Хирургические методы лечения больных с травмой позвоночника, выполняемые
из открытых вентральных и дорзальных доступов, являются золотым стандартом при
оперативном лечении повреждений позвоночника. Восстанавливая опороспособность
позвоночника, данные методы, имеют ряд недостатков, включающих

продолжительность операции, сложность техники, а также потенциальные риски повреждения сосудов и нервов (Fantini G. A., Martiniani M., 2013; Hamdan A. D., Truc T. V., Афаунов А.А., и др., 2015). Альтернативой традиционным доступам являются минимально инвазивные методы, к которым относят транскутанную транспедикулярную фиксацию и транскутанную пластику тела сломанного позвонка с транспедикулярной фиксацией (Рерих В. В. и др., 2009; Kim D. Y. и др., 2011; и др., 2011; Xue F. и др., 2013; Миронов С.П. и др., 2014; Сергеев К.С и др., 2016).

Резюмируя, можно отметить, что в каждом из вышепредставленных методов была доказана его эффективность, однако на сегодняшний день отсутствует единый дифференцированный подход к выбору тактики минимально инвазивных вмешательств на грудном и поясничном отделах позвоночника при травмах.

Цель исследования – улучшить результаты лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника путем применения, разработанных минимально инвазивных методов хирургического лечения из дорзальных доступов.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с

переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных методом транспедикулярной фиксации.

1. Изучить результаты лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных методом открытой транспедикулярной пластики в условиях короткосегментарной дорзальной фиксации с использованием депротеинизированной губчатой кости и гранул никелида титана.

2. Разработать способ транскутанной транспедикулярной пластики тела позвонка грудного и поясничного отделов позвоночника и провести сравнительный анализ результатов лечения разработанного способа с методиками, выполненными из дорзального доступа.

3. Определить показания к использованию разработанного минимально инвазивного способа хирургического лечения взрывных и оскольчатых переломов тел грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм переломов тел грудного и поясничного отделов позвоночника из дорзального доступа.

Научная новизна исследования

1. Впервые выявлено, что хирургическое лечение переломов грудного поясничного отделов позвоночника с использованием транспедикулярной фиксации будет эффективным в случае проведения пластики тела позвонка при типах перелома А II и А III с оценкой по LSC 6-8 баллов.

2. Впервые определено, что открытая транспедикулярная пластика тела позвонка в условиях короткосегментарной фиксации с использованием депротенизированной губчатой кости и гранул никелида титана не имеет достоверных различий в восстановлении высоты тела позвонка и коррекции кифотической деформации в раннем послеоперационном периоде.

3. Впервые выявлено, что применение методик транскутанной и открытой пластики тела позвонка в условиях короткосегментарной фиксации не приводят к значимым различиям рентген-морфометрических показателей повреждения позвоночника в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Впервые установлено, что независимо от выраженности степени снижения минеральной плотности в рамках остеопении методы открытой и транскутанной пластики тела позвонка не приводят к значимым потерям коррекции и ухудшению функциональной адаптации больных.

Практическая значимость работы

5. Внедрение дифференцированного использования транскутанной транспедикулярной пластики тела позвонка при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника из дорзального доступа повысит качество оказываемой вертебрологической помощи больным при типах перелома А II и А III с оценкой 6-8 баллов по классификации LSC с остеопенией, а также приведет к социально-экономическому эффекту в виде уменьшения затрат на реабилитацию, уменьшив сроки восстановления и количество осложнений.

6. Разработанный способ пластики тела позвонка позволяет технически просто и эффективно уменьшить травматизацию паравертебральных тканей и хронических болей в послеоперационном периоде при дорзальной стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Определены показания к применению предложенной методики пластики тела сломанного позвонка.

7. Разработанный инструментарий способствует уменьшению травматичности, позволяет восстановить высоту поврежденного позвонка, способствует ранней реабилитации и сокращению сроков стационарного лечения в хирургическом лечении пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков из дорзального доступа.

Положения, выносимые на защиту

8. Изолированная короткосегментарная транспедикулярная фиксация при типах перелома A II и A III с оценкой по LSC 6-8 баллов не может обеспечить необходимую реконструкцию передней и средней колонны позвонка, что в периодах наблюдения приводит к рецидивам исходной деформации и повторным оперативным вмешательствам.

9. Применение пластики тела грудных и поясничных позвонков ДПГК и гранулами NiTi в условиях короткосегментарной транспедикулярной фиксации при взрывных и оскольчатых переломах, в том числе разработанным минимально инвазивным способом, позволяет восстановить высоту тела позвонка, устраняет кифотическую деформацию и приводит к незначительной потере коррекции.

10. Применение разработанного способа транскутанной короткосегментарной транспедикулярной фиксации с пластикой тела позвонка не уступает в эффективности полученных результатов при открытых методиках, уменьшает травматичность оперативного доступа и интраоперационную кровопотерю, а также

приводит к меньшему числу операционных осложнений, улучшая функциональную адаптацию пациентов в ранние и отдаленные сроки.

Личный вклад автора. Автор данной научной работы провел анализ
литературных источников по теме исследования, осуществлял до- и

послеоперационную курацию пациентов, оперированных с применением авторского
метода и устройства, изучал ближайшие и отдаленные результаты лечения
сравниваемых групп больных. В ходе данного исследования принял участие в

разработке и апробировал собственный способ пластики тела позвонка и устройства для введения костно-пластического материала, которые в дальнейшем были им внедрены в клиническую практику. Автор провел статистический анализ клинического материала и определил оптимальные показания к проведению операций с применением разработанных методик, а также выполнил статистическую обработку клинических результатов исследования, на основе которых разработал лечебно-диагностический алгоритм и практические рекомендации.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и
обсуждены на следующих симпозиумах и конференциях: III съезд травматологов-
ортопедов Сибирского федерального округа, г. Горно-Алтайск, 6 июня 2014 г; IV, V-й
Евразийский конгресс травматологов-ортопедов г. Бишкек, Республика Кыргызстан,
27–30 августа 2014 и 27–29 августа 2016 г.; Х Юбилейный всероссийский съезд
травматологов-ортопедов, г. Москва, 16–19 сентября 2014 г.; The 36^th SIСOT
Orthopaedic World Congess, Guangzhou, 2015; VII Всероссийский съезд нейрохирургов,
г. Казань, 2–6 июня 2015 г.; 25^th Turkish National Congress of Orthopedics and
Traumatology, Antalya, Turkey, 27 октября-1 ноября 2015 г.; научно-практическая
конференция и II съезд травматологов и ортопедов, посвященные 70-летию НИИТО,
Республика Азербайджан, 12–13 ноября 2016 г.; Международная научно-практическая
конференция, посвященная 25-летию независимости Республики Казахстан

«Актуальные вопросы клинической хирургии. От аппендицита до трансплантации», г. Шымкент, 7–9 января 2016 г.; VIII cъезд межрегиональной ассоциации хирургов-вертебрологов России с международным участием и IV съезд дорожных нейрохирургов «Фундаментальные и прикладные аспекты поражений и повреждении позвоночника», г. Иркутск, 25–26 мая 2017 г.; IX, X Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения», г. Новосибирск, 25–26 ноября 2016 г и 24–25 ноября 2017 г.

Внедрение результатов исследования. Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в травматолого-ортопедическом отделении и ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России и в отделении травматологии №1 Республиканском государственном предприятии на праве хозяйственного ведения «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения врачей-ординаторов и аспирантов ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России. Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях из списка ВАК РФ. По данной проблеме получено 2 патента на изобретение и 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Рукопись диссертации состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 158 страницах текста, иллюстрирована 34 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 203 источника, из них отечественных – 28, зарубежных – 175.

Метод транспедикулярной фиксации в лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника

Транспедикулярная фиксация является «золотым стандартом» в лечении нестабильных повреждений грудных и поясничных позвонков. Так как нестабильные переломы достаточно часто сопровождаются повреждениями второй и третьей опорных колонн сегмента, использование заднего доступа соответствует анатомическим биомеханическим принципам восстановления структур поврежденных сегментов позвоночника [38, 43].

H. Boucher в 50-х гг. прошлого века впервые описал технику транспедикулярной фиксации, детально доработанную и изученную R. Roy-Camille в 1970 г. [76, 163]. ТПФ стабилизирует все опорные колонны, что является биомеханически оптимальным. Еще одно достоинство данной фиксации – это обездвиживание короткого сегмента позвоночного канала без затрагивания интактных позвонков. В 1984 г. Y. Cotrel, J. Dubusset (CD) предложили осевые стержни круглого сечения с наружной нарезкой, опорные элементы в виде крючков и транспедикулярных винтов с жестким креплением к стержню и поперечной системы – коннектора. Осевые стержни позволяли выполнять компрессию и дистракцию тел позвонков, тем самым восстанавливая ось позвоночного столба, репонируя костные отломки из позвоночного канала путем лигаментотаксиса. Данные принципы легли в основу всех современных транспедикулярных систем [51]. W. Dick в 1980-х гг. впервые применил ТПФ – стержневую конструкцию Fixateur intern при нестабильном переломе позвоночника. Конструкция позволяла жестко фиксировать все три опорные колонны [59]. Короткосегментарная система эффективна и является альтернативой существующим протяженным системам, применение этой методики доказано многими исследователями и заслужило признание в мире при оперативном лечении нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [48, 113, 118, 201], что также позволяет надежно зафиксировать уровень повреждения, сохранив при этом как можно больше двигательных сегментов [33, 56, 96, 157, 192, 196].

Исследователи K. M. Khan (2012) и M. Yang (2013), оценив эффективность использования ТПФ из дорзального доступа, установили, что ТПФ устраняет кифотическую деформацию, обеспечивает стабильность в ПДС. В периодах наблюдения отмечали наличие признаков консолидации [97, 197].

K. C. Kose (2014), X Meng (2014), A. Оkten (2015) в своей исследовательской работе, оценив и сравнив эффективность короткосегментарной ТПФ при нестабильных переломах типа А, получили отличные радиологические результаты, доказали безопасность и эффективность данного метода [42, 105, 134, 144].

R. P Norton, F Pellise (2014), B. Ozdemir (2016) провели биомеханический анализ четырех винтовых ТПФ по сравнению с шестью винтовыми ТПФ при нестабильных переломах грудопоясничного отдела позвоночника в эксперименте и пришли к тому, что дополнение двух винтов, установленных в сломанном позвонке, повышает жесткость и стабильность конструкции [143, 145, 150].

Балльная классификация распределения нагрузки (LSC) при нестабильных взрывных переломах [131] рекомендует дополнительную вентральную стабилизацию при нестабильных переломах LSC 6. Тем не менее, эффективность применения данной классификации при нестабильных взрывных переломах не была достаточно изучена [84, 88, 91].

W. J Jeong (2013) и R. M Kanna (2015) в своих работах изучили клинические и радиологические результаты оперированных пациентов с нестабильными взрывными переломами позвонков с LSC 7. Средний угол кифотической деформации до операции составлял 22,9 ± 7,6, после проведенной операции деформация значительно улучшилась, до 9,2 ± 6,6, в отдаленном периоде наблюдения потеря кифоза достигала 11,6 ± 6,3 (р =.000). Исходно угол клиновидности составлял 23,0 ± 8,1, после хирургического вмешательства был исправлен до 9,7 ± 6,2 (р =.000), в отдаленном периоде потеря коррекции в среднем отмечалась 1,2. Средние показатели передней, задней высоты также выявили значительные улучшения в послеоперационном периоде, которые были сохранены до конце периода наблюдения. Средние показатели индекса Освестри и баллы по ВАШ по истечении 2 лет наблюдений составляли 17,5 % и 1,6 % соответственно. Оценив хорошие клинические и рентгенологические показатели короткосегментарной фиксации при переломах с LSC 7, исследователи пришли к выводу о том, что применение данного метода также устраняет смещение костных отломков путем лигаментотаксиса и необходимость в реконструкции вентрального отдела позвоночника [88, 91].

S. R Park (2016) применял двух – и трехсегментарную ТПФ у пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника при LSC 7. В итоге проведенных пятилетних наблюдений авторы не выявили значимых различий при применении короткосегментарной и протяженной ТПФ в снижении высоты тела, потере исходной коррекции, изменении в смежных межпозвонковых дисках и в неврологическом дефиците [147].

В результате исследований M. Altay, сравнившего рентгенологические исходы потери коррекции у более 100 пациентов в отдаленном периоде, в двух группах, оперированных путем короткосегментарной и протяженной ТПФ при переломах типа А, автор резюмировал, что неосложненные повреждения позвоночника по LSC 6 при типах А 3.1 и А 3.2 требуют использования изолированной ТПФ, а при LSC 7 с аналогичными типами переломов – сочетания метода с протяженной фиксацией [32] с вентральной стабилизацией [123].

Несмотря на распространенность и эффективность ТПФ, данный метод имеет существенные недостатки, к которым относят травматичность установки, связанную с нарушениями трофики и иннервации параспинальных мышц при доступе к позвонкам, способствующими развитию послеоперационной хронической боли и, соответственно, удлинению периода восстановительного лечения [25, 73, 86, 98, 108].

Y. Kavaguchi. с соавторами определил повышение уровня в крови у больных фермента креатинфосфокиназы, свидетельствующее о повреждении мышц значительным давлением расширителя во время операции [94].

Описанные данные согласуются с данными H. Gejo et al., показавшими, что степень повреждения паравертебральных мышц во время операции и частота возникновения послеоперационных поясничных болей зависит от длительности ретракции [71]. Styf и Willen установили, что ретрактор может увеличить давление до уровня ишемии мышц [177]. Rantanen и соавторы отметили, что у пациентов с неудовлетворительными результатами операций часто имеются обширные органические изменения в области оперативного вмешательства [156, 169]. При использовании систем с транспедикулярными винтами имеется значительный риск травмирования корня дуги позвонка и содержимого позвоночного канала. Кроме того, ТПФ в условиях сниженной минеральной плотности костной ткани недостаточна для надежной фиксации и часто приводит к миграции конструкций, что способствует потере устойчивого спондилосинтеза и прогрессированию деформации позвоночника [10, 22, 164].

Кроме того, исследователями применения ТПФ в позднем послеоперационном периоде были отмечены резорбция и разрушение кости, миграция и поломка винтов и стержней, что приводит к нестабильности конструкции. Также недостатком является проблема stress shielding (стресс распределения) при жесткой фиксации с функциональной разгрузкой костной ткани, в результате чего происходит гипертрофия кости, уменьшение ее плотности, незрелость костной мозоли, гипермобильность соседних ПДС, выражающаяся в компенсаторной несостоятельности диско-связочного аппарата с последующим развитием дегенеративных изменении и развитием нестабильности ПДС [8, 34].

J. Wang (2008), A. W Yung (2011), M. Martiniani (2013), T. V. Truc (2015) в своих работах отмечают, что ТПФ при тяжелых компрессионных оскольчатых и взрывных переломах тел позвонков недостаточна для стабилизации позвоночника из-за невозможности выполнить необходимую реконструкцию передней и средней колонны позвонка, что в отдаленном периоде приводит к нестабильности и потере исходной коррекции позвоночника [130, 180, 182, 199].

Исследователи короткосегментарной ТПФ J. M Xing, M. Martiniani (2013), Y. J Hua (2016) выявили поломку винтов, неврологические осложнения, отсутствие признаков консолидации, хроническую боль в области оперативного вмешательства и прогрессирование кифоза, что явилось причиной оперативного лечения на вентральном отделе [85, 129, 193].

Таким образом, в современной вертебрологии, по данным отечественной и зарубежной литературы, спондилодез 3600 является методом выбора при лечении больных с нестабильными переломами грудных и поясничных позвонков. Но проведение двухэтапной стабилизации позвоночника в одну сессию является технически сложным [11] в связи с большой травматичностью доступа и обширной кровопотерей [170].

Техника выполнения транспедикулярной пластики тела сломанного позвонка с короткосегментарой транспедикулярной фиксацией

В положении больного на животе, предварительно придав разгибание пациента на операционном столе, с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или O-arm [13] производили разметку операционного поля. Осуществляли традиционный срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, задних поверхностей суставных пар и основания поперечных отростков. Расположение и протяженность доступа зависели от уровня повреждения и количества поврежденных позвоночных сегментов. В соответствии с анатомическими ориентирами в корнях дужек позвонков, смежных со сломанным, формировали штихт канала и устанавливали транспедикулярные винты. На одной из сторон закрепляли стержень в винтах и придавали экстензию и дистракцию. На противоположной стороне в педикуле сломанного позвонка формировали канал. По сформированному каналу устанавливали устройство для введения костно-пластического материала таким образом, что концевой отдел воронки подводили между фрагментами тела. (Рисунок 21).

Затем через воронку устройства при помощи толкателя нагнетали костнопластический материал. В качестве костно-пластического материала использовался ДПГК или NiTi в объеме 6,00 ± 1,09 г [23, 93, 139]. Далее устройство удаляли, а по каналу вводили транспедикулярно винт, осуществляли закрепление стержня в головках винтов, предварительно придавали дополнительно экстензию и дистракцию. На противоположной стороне демонтировали конструкцию и осуществляли манипуляции, описанные выше (Рисунок 22). Рисунок 22 – Фоторентгенограмма пациента после пластики тела позвонка с ДПГК и короткосегментарной ТПФ: а) прямая; б) боковая проекции

В послеоперационном периоде больным в течение 3 суток назначали ненаркотические анальгетики, антибиотики в течение 7–10 суток, компрессию венозных коллекторов нижних конечностей эластичными бинтами или компрессионным трикотажем, физиотерапию, лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику. Активизировали пациентов на 3 сутки после операции со съемным ортопедическим корсетом.

Аналогично описанному методу и способу пластику тела сломанного позвонка осуществили с использованием гранул NiTi.

Особенностью вышеуказанных способов является то, что пластика тела позвонка производится через большую открытую рану, то есть традиционным открытым доступом. Данный доступ приводит к травматичности хирургического вмешательства (связанной с нарушением кровоснабжения и иннервации паравертебральных мышц, с большей длиной и шириной хирургического доступа, большей кровопотерей, высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений), является причиной развития в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома и способствует удлинению сроков реабилитации.

Анализ результатов транспедикулярной пластики никелид титаном тела сломанного позвонка при открытой транспедикулярной фиксации (III группа)

Сроки до операции составили 7,6 ± 3,7 (от 5 до 9) дня. Средняя величина интраоперационной кровопотери в группе – 172,3 ± 54,60 (от 150 до 200) мл.

Средние показатели по LSC в группе составили 7,0 ± 0,85, при типе перелома А II – 6,6 ± 0,77, а при типе А III 7,2 ± 0,9 балла.

Объем вводимого пластического материала NiTi в весовом выражении составил 6,56 ± 1,2 г.

В ходе исследования нами были изучены показатели кифотической деформации в периодах до, после операции, в ближайшем и отдаленном периодах в группе и при типах перелома А II и А III. Средние исходные показатели кифотической деформации (в градусах) в группе в среднем составили 11,0 ± 2,58 (от 9 до 13). После проведенной коррекции кифотической деформации значения составили 1,6 ± 1,37 (от 0 до 2), то есть после операции данные показатели были статистически значимо (p 0,001) откорректированы. В динамике наблюдения с послеоперационными данными в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения показатели кифотической деформации статистически значимо прогрессировали до 3,2 ± 2,18 (от 2 до 5) и 3,7 ± 2,28 (от 2 до 5) соответственно (p 0,001) (Таблица 7).

В дальнейшем мы сравнивали показатели кифотической деформации при типах перелома А II и А III в динамике по каждому типу перелома. Исходные показатели кифотической деформации при типе А II составляли 11,0 ± 2,82 (от 8 до 14), а при А III – 10,9 ± 2,33 (от 10 до 12). В результате проведенного оперативного лечения показатели кифотической деформации составили при типе А II 1,6 ± 1,61 (от 0 до 2) (p 0,001), а при типе А III – до 1,6 ± 1,10 (от 1до 2) (p 0,001), то есть после операции данные показатели были статистически значимо (p 0,05) откорректированы при обоих типах перелома. Несмотря на проведенное оперативное лечение, в динамике наблюдения в ближайшем и в отдаленном периодах показатели кифотической деформации статистически значимо нарастали при обоих типах перелома: при типе перелома А II до 3,5 ± 2,32 (от 3 до 5) (p 0,001) и 4,2 ± 2,22 (от 3 до 5) (p 0,001), при типе перелома А III до 3,0 ± 2,05 (от 2 до 5) (p 0,001) и 3,2 ± 2,25 (от 2 до 5) соответственно (p 0,001) (Таблица 7).

Таким образом, метод ОТП ТПФ с NiTi в послеоперационном периоде статистически значимо корригирует кифотическую деформацию, но в периодах наблюдения приводит к потере исходной коррекции при обоих типах перелома. Таблица 8 представляет изменения показателей индекса клиновидности в группе, а также при обоих типах перелома. До операции показатели индекса клиновидности в периодах наблюдения в исследуемой группе составили 135,9 ± 18,64 (от 120,0 до 148,1). После проведенной хирургической коррекции значения статистически значимо снизились, чем исходые показатели, до 104,5 ± 3,7 (от 103,4 до 107,1) (p 0,001).

В динамике наблюдения в ближайшем периоде показатели индекса клиновидности увеличивались до 107,2 ± 5,24 от (103,4 до 111,1) (p 0,001), а в отдаленном периоде наблюдения показатели клиновидности позвонка достигли 109,1 ± 6,48 (от 103,9 до 115,0) (p 0,001) (Таблица 8).

В дальнейшем мы сравнивали показатели индекса клиновидности при типах перелома А II и А III в динамике по каждому типу перелома. Исходные показатели индекса клиновидности до операции при типе А II составляли 137,1 ± 16,12 (от 120,0 до 141,1), при А III – 138,2 ± 20,90 (от 120,0 до 153,3). В послеоперационном периоде значения индекса клиновидности при типе А II статистически значимо снизились до 104,1 ± 3,15 (от 103,4 до 107,1) (p 0,001), при А III – до 105,0 ± 4,24 (от 103,4 до 107,1) (p 0,001). В ближайшем и отдаленном периодах значения индекса клиновидности при типах перелома А II и А III при сравнении с послеоперационными показателями статистически значимо нарастали: так, при типе А II до 107,1 ± 5,12 (от 105,4 до 111,1) (p = 0,001) и 109,4 ± 6,18 (от 104,3 до 113,6) (p 0,001), при типе А III – до 107,3 ± 5,44 (от 103,4 до 111,1) (p =0,005) и 108,8 ± 6,86 (от 103,4 до 115,0) (p =0,003) соответственно (Таблица 8).

Показатели индекса тела позвонка (в процентах) до операции составили 53,5 %, после проведенной пластики тела позвонка с NiTi составили 94,2 %, в динамике наблюдения данные показатели снижались, достигая в ближайшем периоде 91,4 %, в отдаленном периоде – 90,0 %.

Таким образом, метод ОТП ТПФ с NiTi приводил к статистически значимому снижению показателей индекса клиновидности в группе в послеоперационном периоде, в последующем данные значения в сравнении с послеоперационным периодом вновь статистически значимо нарастали при обоих типах перелома.

Средние показатели потери коррекции (в градусах) в группе в ближайшем пеиоде наблюдения составляли 1,6 ± 1,7 (от 0 до 3), в отдаленном периоде – 2,1 ± 1,98 (от 1 до 4) (p 0,001). Потери коррекции в ближайшем периоде при типе перелома А II составляли 1,8 ± 1,78 (от 0 до 3), в отдаленном периоде данные показатели достигали 2,6 ± 2,0 (от 1 до 4) (p =0,001). При типе А III в ближайшем периоде составляли до 1,4 ± 1,63 (от 0 до 3), в отдаленном периоде данные показатели достигали 1,6 ± 1,8 (от 0 до 3) (p =0,008).

Таким образом, метод ОТП ТПФ с NiTi приводил к статистически значимому увеличению показателей потери коррекции при обоих типах перелома.

Исходные значения МПКТ в исследуемой группе в среднем составляли 1,84 ± 0,74 (от 1,2 до 2,4), что связано с критериями включения в исследование, в отдаленном периоде показатели Т-критерия достигали уровня выраженной степени остеопении и составляли – 2,4 ± 1,2 (от 2,0 до 2,7) (p 0,001).

Представленные данные таблицы 9 демонстрируют, что показатели ВАШ в отдаленном периоде (3,0 ± 1,07) (от 2 до 4) статистически значимо не отличались от значений ближайшего периода (2,8 ± 1,36) (от 2 до 4) в группе (p =0,367). Показатели индекса Освестри в отдаленном периоде (24,2 ± 4,81) (от 21 до 28) также статистически значимо не отличались от значений ближайшего периода (23,5 ± 6,41) (от 21 до 28) в группе (p =0,267) (Таблица 9). Таким образом, метод ОТП ТПФ с NiTi не приводил к статистически значимому снижению показателей по ВАШ и Освестри в отдаленном периоде наблюдения.

В результате оперативного лечения 60 пациентов данной группы нами было отмечено, что 8 (13,3 %) больным потребовалась вторичная хирургическая обработка раны в объеме иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов, глубокие воспалительные процессы (сформировавшиеся свищи) отмечались у 1 (2,4 %) больного, переломов винтов и стержней, приведших к дестабилизации конструкции, в периодах наблюдения не отмечалось.

Таким образом, оперативное лечение методом ОТП ТПФ с NiTi при свежих переломах типа А II и А III с оценкой 6–8 баллов по LSC при выраженной степени остеопении и введением дополнительного винта в тело сломанного позвонка приводило к статистически значимой коррекции кифоза и снижению показателей индекса клиновидности, но в периодах наблюдения отмечались статистически значимые потери исходной коррекции и прогрессирование значений индекса клиновидности при обоих типах перелома. Значения по ВАШ и Освестри в отдаленном периоде наблюдения статистически значимо не уменьшались в сравнении с данными ближайшего периода. В результате оперативного лечения в группе отмечались следующие осложнения: несостоятельность первичного шва (13,3 %), глубокие воспалительные процессы (сформировавшиеся свищи) (2,4 %), переломов винтов и стержней, повлекших дестабилизацию конструкции, в периодах наблюдения не отмечалось.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника оперированных из дорзального доступа (I, II, III и IV группы)

Анализ результатов лечения проводился путем сравнения между основной группой IV и группами сравнения I, II, III по следующим критериям: сроки до операции, величина интраоперационной кровопотери, показатели по LSC, результаты лучевых методов исследования, показатели ВАШ и индекса Освестри.

При сравнении общих характеристик групп нами было выявлено, что группы были статистически сопоставимы по возрасту и полу больных, типу травмы, типу перелома и по поврежденному отделу позвоночного столба (р 0,05). Средние сроки до операции (в койко-днях) в группе I составили 9,5 ± 4,89, в группе II – 4,6 ± 2,81, в группе III – 7,6 ± 3,7 и в основной группе IV составляли 3,5 ± 6,47 койко-дня.

Сравнение показателей объема интраоперационной кровопотерии представлено в таблице 13.

По представленным данным таблицы 13 показатели интраоперационной кровопотери (в мл) в группе I составляли 167,8 ± 106,60, в группе II - 177,1 ± 97,19, в группе III – 172,3 ± 54,60 и в группе IV – 129,2 ± 66,21, то есть величины кровопотери в группах I, II, III были статистически значимо выше таковой в группе IV (р 0,05). Полученные данные подчеркивают малотравматичность метода операции ТП ТТПФ в сравнении с другими изученными группами.

При сравнении послеоперационных значений кифотической деформации групп (Таблица 14) нами было выявлено, что данные показатели группы I статистически значимо превышали таковые в группе IV (p 0,001), а показатели групп II и III были статистически равны значениям группы IV (р 0,05). При сравнении данных ближайшего и отдаленного периодов нами были получены аналогичные результаты.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показателей кифотической деформации периодов наблюдений указывает на статистически значимую эффективность методов оперативного лечения групп II, III, IV в отношении коррекции кифотической деформации.

Сравнение средних показателей кифотической деформации групп с основной группой при типе перелома А II представлено в таблице 15.

При сравнении послеоперационных значений кифотической деформации групп при типе перелома А II (Таблица 15) нами было выявлено, что данные показатели группы I статистически значимо превышали таковые у группы IV (p 0,001), а показатели групп II и III были статистически равны значениям группы IV (р 0,05). При сравнении данных ближайшего и отдаленного периодов при типе перелома А II нами были получены аналогичные результаты.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показателей кифотической деформации периодов наблюдений указывает на статистически значимо равную эффективность методов оперативного лечения групп II, III, IV в отношении коррекции кифотической деформации при типе А II.

Сравнение средних показателей кифотической деформации групп с основной группой при типе перелома А III представлено в таблице 16.

При сравнении послеоперационных значений кифотической деформации групп при типе перелома А III (Таблица 16) нами было выявлено, что данные показатели группы I статистически значимо превышали таковые у группы IV (p ,001), а показатели групп II и III были статистически равны значениям группы IV (р 0,05). При сравнении данных ближайшего и отдаленного периодов при типе перелома А III нами были получены аналогичные результаты.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показателей кифотической деформации периодов наблюдений указывает на статистически значимо равную эффективность методов оперативного лечения групп II, III, IV в отношении коррекции кифотической деформации при типе А III.

Сравнение средних показателей индекса клиновидности групп с основной группой представлено в таблице 17.

При сравнении послеоперационных значений индекса клиновидности групп (Таблица 17) нами было выявлено, что данные показатели группы IV были статистически значимо ниже показателей всех групп сопоставления (p 0,05). Но при сравнении данных ближайшего и отдаленного периодов нами было определено, что значения индекса клиновидности групп II и III сравнялись и стали статистически равны значениям группы IV (р 0,05), в то время как показатели группы I были статистически значимо выше показателей основной группы.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показателей индекса клиновидности указывает на то, что метод оперативного лечения группы IV статистически значимо лучше восстанавливает высоту тела позвонка в послеоперационном периоде, а в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения значения индекса клиновидности групп II, III, IV были равнозначны и ниже значений группы I.

При сравнении послеоперационных значений индекса клиновидности групп при типе перелома А II (Таблица 18) нами было выявлено, что данные показатели группы IV были статистически равны значениям группы III (p =0,378) и статистически значимо ниже показателей групп I и II (p 0,05). Но при сравнении данных ближайшего и отдаленного периодов нами было определено, что значения индекса клиновидности групп II, III и IV были равны (р 0,05), в то время как показатели группы I были статистически значимо выше показателей основной группы.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показателей индекса клиновидности при типе перелома А II указывает на то, что метод оперативного лечения группы IV и группы III статистически значимо лучше восстанавливает высоту тела позвонка в послеоперационном периоде, а в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения значения индекса клиновидности групп II, III, IV были равнозначны и ниже значений группы I.

Сравнение средних показателей индекса клиновидности групп с основной группой при типе перелома А III представлено в таблице 19.

При сравнении послеоперационных значений индекса клиновидности групп при типе перелома А III (Таблица 19) нами было выявлено, что данные показатели группы IV были статистически равны со значениями группы II, III (p 0,05) и статистически значимо ниже показателей группы I (p 0,05). Но при сравнении данных ближайшего и отдаленного периодов нами было определено, что значения индекса клиновидности групп II, III и IV были статистически значимо равными (р 0,05), в то время как показатели группы I были статистически значимо выше показателей основной группы.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показателей индекса клиновидности при типе перелома А III указывает на то, что метод оперативного лечения группы II, III и IV, статистически значимо лучше восстанавливает высоту тела позвонка в послеоперационном периоде, а в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения значения индекса клиновидности групп II, III, IV были равнозначны и ниже значений группы I.

Сравнение показателей индекса тела позвонка групп с основной группой в периодах наблюдения представлено в таблице 20.