Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Лечение больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом (обзор литературы) 11
1.1. Актуальность проблемы 11
1.2. Этиология и патогенез 12
1.3. Диагностика 13
1.4. Основные направления в лечении 14
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 23
2.1. Характеристика клинического материала 23
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Лучевые методы исследования 32
2.2.2. Оценка опорных реакций стоп 35
2.2.3. Исследование кровообращения конечности
2.2.3.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов 35
2.2.3.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 35
2.2.3.3. Термометрия 36
2.2.4. Исследование температурно-болевой чувствительности
(эстезиометрия) 37
2.2.5. Исследование биоэлектрической активности мышц 38
2.2.6. Микробиологические исследования 39
2.2.7. Патоморфологическое исследование 41
ГЛАВА 3 Основные принципы и тактика лечения 42
3.1. Предоперационная подготовка 44
3.2. Обработка остеомиелитического очага и техника остеосинтеза 46
3.3. Послеоперационное ведение больных
3.3.1. Этап стабилизирующего остеосинтеза 51
3.3.2. Этап активного остеосинтеза 53
3.3.3. Этап фиксации 58
ГЛАВА 4 Динамика восстановительных процессов на этапах лечения (данные патоморфологических, микробиологических, лучевых, гемодинамических, неврологических и функциональных методов исследований) 72
4.1. Патоморфологическое исследование 72
4.2. Результаты лучевых методов исследования
4.2.1. Рентгенография 75
4.2.2. Компьютерная томография 79
4.3. Результаты исследования кровообращения нижней конечности 85
4.3.1. Оценка состояния магистрального кровотока в сосудах нижней конечности 85
4.3.2. Динамика микроциркуляции крови в тканях стопы 87
4.3.3. Термометрия
4.4. Результаты исследования опорных реакций стоп у больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом 94
4.5. Результаты микробиологического исследования... 100
ГЛАВА 5 Результаты лечения, возможные ошибки и осложнения; меры по их предупреждению и устранению
5.1. Результаты купирования остеомиелитического процесса 104
5.2. Результаты клинико-функциональной реабилитации (на момент окончания лечения и через год) 105
5.3. Возможные ошибки и осложнения; меры по их предупреждению и устранению 112
Заключение 117
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Диагностика
- Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов
- Обработка остеомиелитического очага и техника остеосинтеза
- Оценка состояния магистрального кровотока в сосудах нижней конечности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Тяжелые деформации стоп наблюдаются при многих неврологических и системных заболеваниях и составляют 3-5% от общего числа больных данной группы (Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих, 2004; C. Saltzman, R.B. Anderson, 2014; F. Zeifang, C. Carstens, S. Schneider, M. Thomsen, 2005).
Сложившаяся система лечения больных с деформациями стоп, осложненными
хроническим остеомиелитом, предусматривают, как правило, двухэтапный курс
восстановительного лечения: на первом этапе обеспечивается купирование
остеомиелитического процесса; на втором – решаются задачи ортопедической реконструкции пораженного сегмента конечности. Причем, второй этап выполняется не ранее чем через полгода – год после первого при условии отсутствия рецидива остеомиелитического процесса (Н.М. Клюшин, А.М. Аранович, 1998; А.М. Аранович, Н.М. Клюшин, К.С. Десятниченко, В.Н. Тимофеев, 1999; В.И. Шевцов, Н.М. Клюшин, А.М. Аранович, В.И. Шляхов, 1996; S.F. Jiao, S.H. Qin, B.F. Guo, Z.J. Wang, H.F. Wu, Q. Pan, 2015).
Устранение многокомпонентных деформаций также является сложной клинической проблемой. Несвоевременное лечение усугубляет выраженность деформации, приводит к развитию деформирующего артроза суставов стопы, их анкилозированию в порочном положении. Наряду с этим, нарушение анатомических взаимоотношений костей стопы влечет за собой снижение защитных свойств кожи, появление омозолелостей, натоптышей, что осложняется появлением длительно незаживающих гнойных ран, приводящих к формированию остеомиелитических очагов в 15-31% наблюдений (А.А. Мухамадеев, И.А. Норкин, К.А. Петрова, 2011; M.N. Kumar, C. Gopalakrishna, 2012; F. Zeifang, C. Carstens, S. Schneider, M. Thomsen, 2005).
Используемые методики лечения деформаций стопы сопряжены с большим количеством послеоперационных осложнений, основными причинами которых являются ошибки в выборе тактики лечения, травматичность оперативных вмешательств. Это отрицательно сказывается на функциональном результате лечения, приводит к значительному укорочению стопы, а в ряде случаев - к её вынужденной ампутации (Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др., 2000; 2012).
Значительный прогресс в лечении рассматриваемой категории больных наметился с внедрением в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Были разработаны многочисленные методики устранения различных видов деформаций стопы, обеспечивающие её восстановление в максимально возможном объёме (В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, А.И. Кузовков, М.Г. Знаменская, Т.Е. Козьмина, 1998; В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, А.И. Кузовков, 1996; A. Kirienko, A. Villa, J.H. Calhoun, 2004; E.J. Sella, 2008).
Однако, как показала клиническая практика, при лечении больных с
многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными
хроническим остеомиелитом, отмечается значительное число случаев обострения
воспалительного процесса, что в последующем служит причиной рецидива заболевания. Это
вызывает необходимость уточнения алгоритма выполнения необходимых в ходе лечения
манипуляций, их последовательности и этапности, а также техники выполнения
остеосинтеза и особенностей обработки остеомиелитического очага.
Цель исследования. Оптимизировать алгоритм хирургического лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы неврологического генеза, осложненными хроническим остеомиелитом, повысив его эффективность за счет снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Задачи исследования
-
Проанализировать клинический материал, как основу для оптимизации алгоритма выполняемых хирургических манипуляций при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом.
-
Предложить и обосновать последовательность необходимых этапов хирургического лечения, технику выполнения остеосинтеза и особенности обработки остеомиелитического очага, обеспечивающих снижение числа послеоперационных осложнений и случаев рецидива заболевания; уточнить показания к их применению при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом.
-
На основе анализа результатов клинико-рентгенологических, гемодинамических, микробиологических, патоморфологических, функциональных исследований показать патогенетическую обоснованность используемых приемов усовершенствованной методики.
4. Изучить результаты лечения больных с многокомпонентными деформациями
стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом,
проанализировать возможные осложнения лечебного процесса, предложить меры по их
купированию и профилактике.
Новизна исследования. На основании анализа достаточного по объему клинического
материала обоснован усовершенствованный алгоритм технологии лечения больных с
многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными
хроническим остеомиелитом; предложена оригинальная последовательность выполнения
остеосинтеза и особенности обработки остеомиелитического очага, обеспечивающая
улучшение гемодинамики пораженного сегмента на начальном этапе фиксации и
предупреждающая развитие обострений остеомиелитического процесса в ходе
последующего выполнения необходимых манипуляций; впервые показана взаимосвязь
между нарушением неврологического статуса, а также снижением плотности кости и
развитием остеомиелитического процесса; на основе анализа результатов практического
использования и комплекса инструментальных методов исследования доказана
эффективность усовершенствованной методики лечения.
Практическая значимость работы. Предложенный подход к лечению больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, обеспечивает в 91,9% наблюдений достижение результата купирования остеомиелитического процесса и в 100% наблюдений улучшения анатомической формы стопы и опороспособности пораженной конечности. Предложенный комплекс хирургического лечения отличает высокая технологичность и воспроизводимость используемых приемов, что делает его пригодным для широкого применения специалистами ортопедических клиник и отделений, прошедшими обучение и владеющими методом Илизарова.
Выносимые на защиту положения:
-
Усовершенствованная методика лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, в условиях нарушения неврологического статуса и гемодинамики пораженного сегмента обеспечивает возможность успешного устранения симптомокомплекса заболевания.
-
Хирургическая санация остеомиелитического очага и стабильная фиксация пораженного сегмента с последующими реконструктивно-восстановительными вмешательствами в условиях нормализуемой гемодинамики являются условием получения
положительного анатомо-функционального результата, профилактики развития
послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.
Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения в период с 1995 по 2016 год в гнойном травматолого-ортопедическом отделении «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» 77 больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом. В работе использовались клинико-рентгенологический, физиологический и микробиологический методы исследования. Все исследования пациентов проводились в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003г. №266. Анализ результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения AtteStat, выполненного как надстрой к “Microsoft Excel” программного продукта “Microsoft Office” (Гайдышев И.П., 2007). Полученные результаты обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики с использованием U – критерия Вилксона.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на
международной научной конференции SICOT (Бразилия, 2014), на Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган,
2015), на международной научно-практической конференции SOFCOT (Франция, 2015), на
международной научно-практической конференции SICOT (Китай, 2015), на научно-
практической конференции «Междисциплинарное взаимодействие в реабилитации и
ортотерапии» (Санкт-Петербург, 2016).
Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 4 из которых - статьи в рекомендуемых ВАК журналах. Результаты исследования использованы в клинической практике гнойного травматолого-ортопедического отделения № 1 «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» и отражены в учебных планах кафедры клинических дисциплин ГОУ ВПО «ТюмГМА» на базе ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения России.
Личный вклад автора. Проведён ретроспективный анализ накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению 77 пациентов с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом. Автор работы принимал участие в операциях у 40 пациентов с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, из них в качестве оператора – у 31 пациента. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 77 больных на различных этапах лечения и дальнейшего наблюдения. В процессе подготовки всех научных публикаций, докладов и технических решений автор принимал непосредственное участие.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 130 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения), содержит 62 рисунка и 30 таблиц. Список литературы включает 136 источников, из них отечественных – 77, зарубежных – 59.
Диагностика
Тяжелые прогрессирующие деформации стоп наблюдаются при многих неврологических и системных заболеваниях и составляют 3-5% от всех случаев деформаций стопы [2, 3, 8, 15, 19, 29, 32, 41, 64, 80, 81, 82, 84, 98, 99, 100, 101, 103, 105, 111, 113, 119, 124, 128]. Несвоевременное лечение деформаций стоп нейрогенного характера зачастую приводит к увеличению компонентов деформации, развитию деформирующего артроза суставов стопы и последующему их анкилозированию. Нарушение точек опоры стопы всегда влечет за собой появление омозолелостей, натоптышей, которые, в ряде случаев, осложняются появлением трофических язв, приводящих к формированию остеомиелитического очага. Безуспешные попытки лечения этой категории больных также служат одной из причин развития остеомиелита костей стопы, при этом частота подобных осложнений достигает 15% [1, 2, 3, 8, 10, 12, 15, 19, 21, 22, 24, 25, 29, 32, 63, 64, 70, 72, 73, 77, 80,81, 82, 86, 88, 92, 93, 94, 99, 100, 101, 103, 105, 109, 111, 112, 119, 124, 130, 133].
К настоящему времени клиническая практика накопила богатый опыт лечения больных с деформациями стоп. Вместе с тем, использование известных методик лечения нередко сопряжено с большим количеством послеоперационных осложнений, основными причинами которых являются нестабильная фиксация стопы, ранняя активизация пациентом прооперированной конечности [2, 19, 29, 32, 41, 80, 81, 82, 98, 99, 100, 101, 103, 105, 111, 113, 119, 124, 128].
Не решает проблемы применение микрохирургической техники, поскольку каждая такая операция не гарантирует полное приживление пересаженного лоскута и, как следствие, приводит к увеличению дефицита тканей, что ещё больше нарушает функцию конечности. Нередко лечение этой категории больных оканчивается ампутацией сегмента [5, 12, 40, 43, 44, 45, 46, 39, 49, 60, 67, 68, 71, 85, 106, 116, 131, 135].
В этих условиях приоритетным вопросом становится выбор тактики и объема оперативного вмешательства в зависимости от клинического состояния, инструментальных и лабораторных показателей. Последнее, на наш взгляд, неразрывно связано с вопросом этиопатогенетической обоснованности проводимого лечения [1, 4, 6, 9, 11, 18, 25, 26, 27, 31, 42, 47, 36, 37, 53, 54, 55, 56, 65, 66, 79, 92, 94, 95, 108, 109].
Больных, имеющих в анамнезе врожденную аномалию развития позвоночника (Spina Bifida) на уровне L4, L5, S1, S2, травму спинного мозга в зоне корешков крестцового сплетения, травму периферических нервов, врожденную аномалию развития конечностей, нередко объединяет развитие многокомпонентных деформаций стоп. Это во многом обусловлено повреждением нервных проводников и последующим развитием нейродистрофических процессов в тканях зоны иннервации. Нарушение иннервации на голени и стопе может характеризоваться не только поражением всего седалищного нерва, но и отдельных его ветвей (малоберцового и большеберцового нервов), это характеризует преобладание того или иного вида деформации. Так, например, нарушение функции малоберцового нерва влечет за собой развитие эквинусной и варусной установки стопы, а в случаях повреждения корешков малоберцового нерва формируется поло-пяточная установка стопы с молоткообразными деформациями пальцев [8, 27, 56, 94, 99].
Отсутствующее интегрирующее влияние нервной системы на ритмику биосинтетических процессов сопровождается переходом денервированных клеток на «аутохтонные» функциональные ритмы, с этим связана легкая повреждаемость тканей при повышенных функциональных нагрузках, усиление или ослабление разрастания рогового слоя кожи. Утрата денервированными тканями способности к быстрому и адекватному изменению скоростей биосинтетических процессов сопровождается в условиях функционального перенапряжения более длительным некомпенсируемым расходом структур, прогрессирующим преобладанием распада веществ над их синтезом и в связи с этим быстрым развитием дистрофических изменений, длительно незаживающих язв и последующему формированию остеомиелитического очага [8, 9, 16, 30, 56, 95].
Немаловажное значение в формировании и распространении гнойно воспалительного очага имеет фактор изменения межтканевого кровотока, обусловленный неврологическим дефицитом. Так, при проникновении инфекционного агента в ткани не происходит адекватного усиления и перераспределения кровотока в области раны, что способствует прогрессированию гнойного воспаления [8, 9, 16, 30, 56, 95]. Диагностика многокомпонентных деформаций стопы различной этиологии не представляет больших трудностей, в то время как диагностика хронического остеомиелита складывается из комплекса лабораторных критериев, качественных и количественных бактериологических исследований; морфологических исследований мягких тканей и кости; лучевых методов; радионуклидных исследований, ангиографии, ультразвукового исследования [4, 10, 12, 16, 22, 23, 25, 26, 42, 45, 47, 53, 53, 54, 55, 66, 79, 88, 102, 114, 127, 132, 133].
Преимущества компьютерной томографии в диагностике хронического остеомиелита доказаны давно. По данным Г.Г. Кармазановского, при обычной рентгенографии выявляется не более 80% секвестров, в то время как компьютерная томография обеспечивает выявление секвестров в 100%. В определении границ некроза костных отломков компьютерная томография также играет приоритетную роль. Признаками некроза костных отломков могут считаться отсутствие периостальной реакции на участке, соответствующем некрозу кости, повышение показателей плотности некротизированной кости в сравнении с жизнеспособной костью, формирование демаркационной полосы, отграничивающей живую кость от мертвой, краевой и лакунарный лизис некротизированной кости, проявляющийся в виде зазубренности контуров и мелких очагов остеолиза внутри участка некроза [11, 53, 54].
Изучение качества кости у больных хроническим остеомиелитом имеет особое значение, поскольку перечисленные выше особенности данного заболевания приводят к резко выраженным изменениям как анатомии, так и морфологии костей стопы. Значение термина "качество кости" четко не сформулировано, и различные авторы вкладывают в это понятие как биомеханические, так и морфологические понятия. На необходимость изучения качества кости у больных с различной патологий опорно-двигательной системы указано в работе L. Dalle Carbonare, S. Giannini. Однако и в данном исследовании не приведены параметры или критерии, по которым можно оценивать качество кости. Важным направлением в оценке состояния пациентов с остеомиелитом костей стопы является исследование гноеродной микрофлоры. Как известно, на стопе наблюдаются микробные ассоциации из нескольких микроорганизмов [11, 53, 54].
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов
Представленные больные имели типичную симптоматику многокомпонентных деформаций стопы неврологической этиологии, осложненных хроническим остеомиелитом. Ортопедический статус характеризовался тяжелой формой деформации пораженного сегмента конечности, ограничением или полной несостоятельностью суставов, а также поражением одной или одновременно нескольких костей стопы остеомиелитическим процессом. В сочетании с нарушениями гемодинамики и неврологического статуса отмеченное отрицательным образом сказывалось на функциональной пригодности пораженной конечности, вынуждая больных пользоваться ортопедической обувью и дополнительными средствами опоры. Одновременно, у подавляющего большинства пациентов это служило причиной стойкой инвалидности.
Использованные нами методы исследования были направлены на оценку состояния пациента на этапах лечения и позволяли объективно судить о характере происходящих изменений. Одновременно они служили обоснованием эффективности выполняемых лечебных мероприятий. Клинические обследования – измерения объема и длины конечностей, наличия и степени выраженности деформаций, оценки функционального состояния суставов конечностей, а также общеклинические анализы крови, мочи и т.п., нами проводились по традиционной схеме.
Рентгенологическое исследование проводилось нами для определения уровня и объема поражения костей стопы остеомиелитическим процессом, а также степени нарушения анатомических взаимоотношений конечности. Рентгенографию стопы и голеностопного сустава выполняли в прямой, боковой, прямой подошвенной (плантарной) и аксиальной проекциях, в условиях нагрузки и без неё. Локализацию остеомиелитического очага и его размеры оценивали методом фистулографии. Исследования выполняли при поступлении в клинику, в ходе остеосинтеза, на 7-10 день после операции и далее ежемесячно, а также при окончании лечения и в ходе контрольных осмотров через 6 и 10 месяцев после его окончания. При выполнении рентгенографических исследований использовались аппараты RADIOTEX, регистрационное удостоверение ФС №2006/527; RAYMAT ASI, регистрационное удостоверение МЗ–ФС № 2006/2099, CLINOMAT, регистрационное удостоверение МЗ–ФС №2006/559. Для более детальной оценки остеомиелитического очага мы применяли мультисрезовую компьютерную томографию. Исследования выполняли на компьютерных томографах GE Lihgt Speed VCT, Toshiba Aquilion-64 в положении больного лёжа на спине, краниокаудально по отношению к гентри, с использованием специального алгоритма реконструкции «BONE», повышающего пространственное разрешение и улучшающего визуализацию структуры кости. Обработку аксиальных срезов проводили в режиме мультипланарной реконструкции (MPR) в корональной и сагиттальной плоскостях. Изучали особенности рентгеноморфологии и проводили количественную оценку показателей плотности костей стопы в единицах Хаунсфилда (HU). В дистальном отделе большеберцовой кости измеряли плотность в области эпифиза (общую и локальную) на 1,5 см проксимальнее суставной щели голеностопного сустава, а также в субхондральной зоне (на MPR). Измерение плотности губчатой части таранной и пяточной костей производили на аксиальных срезах (сначала общую, затем локальную). На MPR измеряли локальную плотность в зонах интереса, которые топографически лучше визуализировались. За основу для сопоставления результатов исследования и последующей статистической обработки использовали и общую и локальную плотность (например, для пяточной кости, где общая плотность значительно отличалась от плотности в области пяточного бугра, или на границе между телом и передним отделом пяточной кости, в области шейки, соответствующей участку кости с более редко расположенными костными трабекулами (межаркадный промежуток). Эта зона лучше всего визуализируется на MPR. На третьем этапе проводили анализ топографо-анатомических изменений в режиме 3D-реконструкций. Оценку «качества» кости осуществляли, исходя из возможностей компьютерной томографии: 1. Выявляя специфические изменения, характерные для остеомиелита костей стопы (форма и размеры внутрикостных очагов и полостей деструкции, форма и размеры участков остеонекроза, наличие или отсутствие секвестров, очагов краевой резорбции кости). 2. Выполняя количественную и качественную оценку изменений кости: проводя измерение на аксиальных срезах и при MPR общей плотности губчатой структуры пяточной, таранной костей и локальной в различных отделах, в том числе, субхондрального слоя (HU); изучая трабекулярный рисунок кости на аксиальных срезах и MPR (рис.1).
Степень нарушения опорности стопы выявляли на аппаратно программном комплексе «ДиаСлед-Скан» (гос. рег. ФС 02010125/1174-05 от 08.02.2005). Анализ динамоплантограммы был основан на определении основных показателей межзонального распределения нагрузки на плантарной поверхности, выявлении общих перегрузок областей стопы и локальных перегрузок плантарной поверхности. При делении стопы на зоны учитывали область стопы (пяточную, область свода, головок плюсневых костей, пальцев) и положение стопы относительно продольной оси (латеральная или медиальная). Качественный анализ распределения нагрузки на отделы стопы проводили в режиме 3D - отображения в статике и при ходьбе, количественный – при цифровом ( 10 г/см2) отображении. Для контроля использованы данные обследования 10 здоровых людей в возрасте от 18 до 60 лет без ортопедической патологии стоп, у которых при регистрации подограмм отсутствовали нарушения плавности графиков суммарной нагрузки на стопы.
Обработка остеомиелитического очага и техника остеосинтеза
В течение первых суток наблюдали за общим состоянием пациента, в динамике регистрировали температуру тела, пульс, артериальное давление. Больной получал этиотропную антибактериальную терапию в максимальных дозировках (10-20 дней) соответствующего фармакологического препарата, проводили профилактику тромбозов глубоких вен нижних конечностей посредством назначения низкомолекулярных гепаринов (на весь срок лечения). При этом, исходя из высокой эффективности современных антибактериальных препаратов, в условиях качественно проведенной хирургической обработки очага гнойного воспаления, назначение более длительных курсов антибиотикотерапии мы считали нецелесообразным. Следует подчеркнуть, что назначение в этот период антикоагуляционных препаратов, как инъекционных (эноксапарин, надропарин кальция), так и пероральных (дабигатрана этаксилат, ривароксабан), наряду с профилактикой тромбообразования и тромбоэмболии было направлено на улучшение гемодинамики сегмента в целом, что способствовало течению репаративных процессов в зонах оперативного вмешательства – обработанных постостеомиелитических полостей и дефектов мягких тканей. Особое внимание уделяли состоянию оперированной конечности, наблюдали за цветом, температурой кожных покровов стопы, чувствительностью дистальных отделов сегмента. При появлении ангионеврологических расстройств, выраженного болевого синдрома все дистракционные усилия аппарата Илизарова снимали и стопу возвращали в исходное положение. С целью обезболивания применяли анальгетики. Больным с соматической патологией с целью предупреждения ее прогрессирования или обострения назначали соответствующие препараты, в основном с целью коррекции показателей сердечно-сосудистой системы.
На следующий день после операции выполняли перевязку, при этом обращали внимание на состояние дистальных отделов оперированного сегмента, места входа и выхода спиц, послеоперационной раны, швов, проводили туалет кожных покровов и меняли асептические повязки. В раннем послеоперационном периоде перевязки выполняли по мере загрязнения повязок, затем еженедельно. В случаях, когда послеоперационную рану заживляли вторичным натяжением, применялись мазевые повязки, а перевязки производили через 1-2 дня.
Удаление швов послеоперационной раны, в зависимости от её локализации, начинали на 14 – 21 сутки после операции. Когда рана локализовалась непосредственно на подошвенной или близко к подошвенной поверхности стопы, швы сохраняли в течение 14 – 21 суток.
На вторые сутки после операции производили рентгенографию оперированной стопы с голеностопным суставом в прямой и боковой проекциях и переднего отдела сегмента в прямой проекции. В дальнейшем рентгенографию выполняли раз в десять дней в период коррекции сегмента аппаратом Илизарова и после максимально возможного исправления деформации.
Продолжительность этапа стабилизирующего остеосинтеза составляла в среднем 25-30 дней, после чего больному проводили повторное оперативное вмешательство. В течение данного этапа решались задачи устранения симптомокомплекса деформации стопы и возмещения дефектов костной ткани в зонах постостеомиелитических полостей. Следует отметить необходимость обязательной стабилизации суставов, участвующих в формировании деформации стопы, что обусловлено наличием патологической мышечной тяги нейрогенного характера. Для решения этих задач использовались следующие хирургические манипуляции:
Артродез несостоятельных суставов стопы с одномоментным или дозированным её выведением в положение нормокоррекции;
Разноуровневая остеотомия костей стопы с одномоментным или дозированным её выведением в положение нормокоррекции;
Сочетание артродеза суставов с разноуровневой остеотомией костей стопы с одномоментным или дозированным её выведением в положение нормокоррекции; Нарушение целостности отдельных костей на участках, прилежащих к постостеомиелитическим полостям, с целью их одномоментного или дозированного замещения; Сочетание всех перечисленных хирургических манипуляций. Для проведения указанных манипуляций осуществляли повторное оперативное вмешательство. В случаях необходимости артродеза всех крупных суставов стопы осуществляли доступ к ним через наружный дугообразный разрез (рис. 20).
Оценка состояния магистрального кровотока в сосудах нижней конечности
Было также выявлено, что в ближайший срок после лечения существенных различий тканевой перфузии в коже пораженной и контралатеральной стопы не наблюдалось. В коже передней поверхности голени капиллярный кровоток составил 4,1 мл/мин./100 г ткани, что было на 13,4% выше параметра контралатеральной голени и на 20,7% выше, чем в группе здоровых лиц.
После лечения у больных достоверных различий параметров микроциркуляции в коже пораженной и контралатеральной стопы не обнаружено, в то время как КК на тыльной поверхности пораженной стопы превышал на 37,9 % соответствующий показатель в группе здоровых людей. Анализ величины разброса медианы КК показал более широкий диапазон изменений КК в коже всех обследованных участков конечности у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, по сравнению с доверительными интервалами медианы КК в норме (рис. 51).
Таким образом, у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, происходит перераспределение микрососудистого кровотока пораженной нижней конечности после проведенного лечения. в коже
Анализ результатов электротермометрии (ЭТМ) тканей стопы и смежной голени у больных с многокомпонентными деформациями костей стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, до лечения показал, что указанный параметр на пораженной стопе был достоверно выше показателя на контралатеральном сегменте (рис. 52, Р 0,05). На графике медиана показателя ЭТМ - сплошные линии, графически представлены верхний и нижний доверительный интервалы. На голени достоверных различий указанного параметра не выявлено.
Показатели ЭТМ у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, до лечения. Обозначения - медиана показателя ЭТМ - сплошные линии, графически представлены верхний и нижний доверительный интервалы медианы
Данные локальной электротермометрии при тестировании стопы и голени в контрольной группе практически здоровых людей (n=6, 12 конечностей). В левой части рисунка – на правой конечности, в правой части – параметры, полученные при замерах на левой стопе и голени Сопоставительный анализ показателей ЭТМ показал: а) превышение указанных параметров на стопе относительно значений на контралатеральном сегменте (рис. 53, Р0,05) ; б) в сравнении с результатами ЭТМ на пораженной стопе и соответствующими параметрами в контрольной группе здоровых людей различий не наблюдалось (рис. 53). Результаты ИФТ у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, после лечения представлен на графиках рис. 54а, 54б (медиана показателя ИФТ сплошная линия). В левой части рисунка – графики ИФТ на пораженной конечности, в правой – на контралатеральной. У пациентов ИФТ на пораженной стороне была выше параметров на контралатеральной конечности (Р 0,05), т.е. ранее отмеченные соотношения показателей ЭТМ (рис. 54, а) согласуются с полученными результатами инфракрасной термометрии. О ВДИ медиана
Таким образом, по параметру ЭТМ после лечения у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом до лечения ИФТ на пораженной стопе был достоверно выше показателя на контралатеральном сегменте, а после лечения различий показателей ИФТ на пораженной и контралатеральной конечности не выявлено, что соответствовало купированию гнойного процесса.
Анализ результатов исследования кровообращения нижней конечности у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, свидетельствует о гемодинамических изменениях в сосудах нижней конечности как до, так и после лечения. В частности, до лечения у больных было отмечено усиление кровенаполнения сосудов стопы (особенно тыльной артерии), увеличение диаметра сосудов. Одновременно с этим в сосудах микроциркуляторного русла на тыльной и подошвенной поверхностях стопы (зоне остеомиелитического очага) отмечалось усиление кровенаполнения, это косвенно подтверждалось и данными термометрии. При этом после ликвидации гнойно-воспалительного очага наблюдалось уменьшение внутреннего диаметра артерий, особенно медиальной артерии стопы, перераспределение кровотока (снижение кровотока в тыльной артерии), увеличение в малоберцовой, передней большеберцовой артериях в пользу голени, снижение кровотока на стопе, нормализация микроперфузии тканей.
В клиническом плане это свидетельствует о том, что используемая тактика лечения на этапе стабилизирующего остеосинтеза улучшает отток крови, на этапе активного остеосинтеза обеспечивает достаточное кровоснабжение участков замещения костного дефекта и артродеза, а затем – на этапе стабильной фиксации, уже в условиях нормализации анатомических контуров стопы, постепенно нормализуется.
Результаты исследования опорных реакций стоп у больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом Опорные реакции стоп оценивали с помощью аппаратно программного комплекса ДиаСлед-Скан (Санкт-Петербург, Россия). Исследования проводили до и после оперативного лечения (от 1 до 14 мес., в среднем – 8,4±4,0 мес.). Для количественной оценки динамоплантограммы рассчитывались следующие показатели (Смирнова Л.М., 2006): а) парциальная нагрузка (F ) на различные отделы стопы – отношение суммарного давления, которое приходится на отдельную область стопы, к давлению, воспринимаемому всей стопой, выраженное в процентах относительно нагрузки на всю стопу; б) медиолатеральный коэффициент опоры (КF м/л(область)) – отношение суммарного давления, которое приходится на медиальную часть различных отделов стопы, к давлению, воспринимаемому латеральной частью этой области; в) переднезадний коэффициент опоры (КFп/з) – отношение суммарного давления, приходящегося на передний отдел стопы, к давлению, воспринимаемому задним отделом стопы. Количественный анализ полученных динамоплантограмм показал улучшение опороспособности оперированной конечности после лечения как в статике (табл. 20), так и при ходьбе (табл. 21). Была определена общая положительная динамика, увеличение опороспособности оперированной конечности на 30-40 %. Но учитывая, что больные имели в 58% случаев поражения заднего отдела стопы, 42% - переднего отдела стопы и варьирование величины очага поражения от 1 до 8 см2, усредненные данные по относительной нагрузки на отделы стопы не являлись информативными. Наблюдалось изменение зоны локальной перегрузки на стопе за счет смещения нагрузки с вершины деформации (остеомиелитический очаг) в область свода стопы.