Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 (Обзор литературы) 10
1.1. Классификация переломов пяточной кости 10
1.2. Лечение переломов пяточной кости 16
1.3 Осложнения лечения переломов пяточной кости 23
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 27
2.1. Дизайн исследования 27
2.2 Общая характеристика больных 28
2.3. Методы исследования 31
2.4. Методика оценки результатов лечения 36
2.5. Математическое обоснование выбора расположения винтов при остеосинтезе пяточной кости 37
2.6. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Лечение переломов пяточной кости 44
3.1. Рабочая классификация переломов пяточной кости 44
3.2. Применяемые методы лечения
3.2.1. Консервативный подход в лечении переломов пяточной кости 46
3.2.2. Остеосинтез пластиной, как стандартный хирургический метод в лечении переломов пяточной кости 48
3.2.3. Разработанная методика остеосинтеза канюлироваными винтами 54
Глава 4. Оценка результатов лечения переломов пяточной кости . 60
4.1. Оценка времени оперативного вмешательства. 60
4.2. Оценка вида обезболивания при оперативных вмешательствах. 61
4.3. Оценка анальгезирующей терапии в послеоперационном периоде... 62
4.4. Оценка продолжительности госпитализации . 64
4.5. Динамическая оценка качества жизни по шкале SF-36 65
4.6. Клинико-функциональная оценка стопы по шкале AOFAS. 67
4.7. Оценка работоспособности после оперативного вмешательства 69
4.8. Оценка рисков осложнений по шкале ABCDEF 70
4.9. Осложнения оперативной деятельности. 71
Заключение 73
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы: 81
- Лечение переломов пяточной кости
- Методы исследования
- Применяемые методы лечения
- Оценка продолжительности госпитализации
Лечение переломов пяточной кости
В 1911 году Lerich впервые выполнил открытую репозицию костных отломков пяточной кости с фиксацией их винтами. [30, 31] В случаях компрессионных оскольчатых переломов Essex-Lopresti [88], при наличии импрессии участка суставной поверхности пяточной кости, элеватором, введенным под наружный кортикал пяточной кости, поднимал вдавленный фрагмент. После гвоздем Штеймана, проведенным через бугристость пяточной кости, восстанавливал конгруэнтность суставных поверхностей. Репонированные отломки фиксировал продвижением гвоздя в пяточную кость.
В 1960 году Hall M. C. и Pennal G. F. применили у больных с внутрисуставным компрессионным переломом пяточной кости первичный надпяточный артродез. При оценке отдалённых результатов, 35% больных предъявляло жалобы на боли в области подтаранного сустава, у 20% отмечалась деформация пяточной кости в латеральную сторону, у 2% - в медиальную. На основе вышесказанного, можно сделать выводы, что ранний артродез не может предупредить развитие осложнений и в дальнейшем, таким больным может потребоваться выполнение корригирующих операций [3].
В этом же году Forster Е. провел ретроспективный анализ собственных наблюдений и пришел к выводу, что необходима тщательная скрупулезная репозиция отломков суставной поверхности пяточной кости с целью предотвращения артроза. В своей работе автор выполнил ранний артродез подтаранного сустава, и у всех больных получил отличные результаты. По мнению Forster Е., ранний артродез является оптимальным методом лечения [103]. Однако, статистический анализ работы автора показывает, что выводы были сомнительными, вследствие недостаточной выборки пациентов.
В 1961 году Thompson K.R. считал необходимым использовать первичные трехсуставные артродезы, вследствие наличия скрытых повреждений таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Оценка отдалённых результатов показала эффективность лечения почти в 90% случаях [99].
Спустя 2 года, Maxfield I. E. предложил методику открытой репозиции с артродезом подтаранного сустава, применяя при этом аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, при тяжелых травмах пяточной кости со смещением. Целью использования аутотрансплантата являлось восстановление высоты и сохранение анатомических параметров пяточной кости [93]. В 1974 году Calvetti P. и Manzotti G. F.[78], основываясь на данных своей работы, первыми выставили абсолютные показания к ранней операции при оскольчатых компрессионных переломах пяточной кости.
По данным литературы, первичная репозиция отломков с фиксацией металлическим винтом (пластиной, спицей или гвоздем), первичный артродез поврежденных суставов и поздний артродез подтаранного сустава – это единственные методы открытых оперативных вмешательств при тяжелых внутрисуставных переломах пяточной кости, которые используются травматологами и ортопедами и по сей день во всем мире.
В 1995 г. Myerson M. S. [116, 117, 118, 119, 120] считал, что показанием к оперативному методу лечения являются оскольчатые переломы пяточной кости с выраженным уплощением свода стопы.
В 1993 году Michael М. [114] предложил лидокаиновый тест для определения показаний к артродезу подтаранного сустава. Раствор вводился в синус таранной кости, если болевой синдром купировался, то тест считался положительным, что и являлось показанием к операции. Хотя, по мнению Ерецкой М. Ф. [19, 20, 21], безуспешность закрытой репозиции является показанием к операции.
По мере накопления опыта по данной проблеме, в литературе появились работы, в которых авторы отрицательно относятся к открытым методам лечения переломов пяточной кости. Lerge G. , Mlynek H. J., Rudeburger J., Harms J. [106, 115] считают, что правильное анатомическое сопоставление пяточной кости и восстановление угла Белера еще не дает никаких гарантии для хорошей функции, так как подтаранный сустав расположен в 3-х плоскостях.
В 1989 году Simon P. и Babin S.R. [68, 132] провели многоцентровое ретроспективное исследование, в котором рассматривались различные методы оперативного лечения. Ни один из описываемых методов лечения не удовлетворил авторов. Последние в настоящее время рекомендуют применять комбинированный подход, включающий в себя открытую репозицию смещенных фрагментов суставной поверхности и непрямой репозиции отломков пяточной кости с последующей трансфиксацией пяточной кости спицами Киршнера. Данная техника разделена на четыре последовательных этапа: тракция, элевация, компрессия и трансфиксация спицами. При анализе результатов, данная техника операции имеет более хорошие отдалённые результаты, очень мало противопоказаний, не требует специальной подготовки и дорогого оборудования, а так же сокращает койко-день [134].
Так же встречается достаточно много приверженцев остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости специальными реконструктивными пластинами различных конструкций и фирм. Авторы утверждают, что при помощи пластины могут быть синтезированы все типы переломов пяточной кости, но при условии, что при открытой репозиции и внутренней фиксации будет восстановлена полная анатомическая целостность смещенных фрагментов [69, 83, 100, 101, 105]. В 1996 году Crosby L. A. и Fitzgibbons Т. С. [67, 80, 84] сравнили консервативные и оперативные методы лечения, используя шкалу Creighton Nebraska Health Foundation Assessment Score for Fractures of the Calcaneus, оценивающую в баллах физическое состояние стопы. При оперативном лечении, средний балл составил 91,4 (от 80 до 100), при консервативном - 70 (от 60 до 84). Анализируя данные, авторы пришли к выводу, что открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной и винтами при внутрисуставных переломах пяточной кости является методом выбора.
При анализе медицинской литературы, мы пришли к выводу, что отечественная школа травматологов и ортопедов развивалась путем постепенного перехода от консервативного лечения к оперативному.
Тактика лечения при переломах пяточной кости до сих пор остается неоднозначна. При этом, результаты лечения при применении разных методик служат предметом дискуссий для многих травматологов. Методом выбора многих авторов является открытая репозиция перелома с восстановлением анатомической формы пяточной кости и последующей фиксацией пластиной, несмотря на высокий процент ранних послеоперационных осложнений.
Методы исследования
Исходя из определения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» – выполнялась оценка результатов лечения [54]. Результаты лечения и течения болезни большинство авторов оценивает с помощью балльных систем оценки, которые позволяют анализировать физическое функционирование пациента, адаптацию к условиям жизни и психологический комфорт [2; 11, 12; 40; 42; 94; 110; 121;122]. При помощи балльно-оценочной шкалы AOFAS, предложенной комитетом Американского Ортопедического Общества стопы и голеностопного сустава оценивалась состояние стопы [77]. AOFAS представляет собой опросник, в котором при помощи балльной оценки дается характеристика жалоб, ощущений и данных объективного осмотра пациента. (Приложение 1).
В 1992 году J. E. Ware разработал опросник SF-36 (Приложение 2) для анализа психометрических данных с целью изучения всех компонентов качества жизни. В этот опросник входят 8 концепций состояния здоровья, которые чаще всего подвержены влиянию со стороны болезни. В 2002 г. Новиков А. А. и Ионова Т. И. [40] доработали и адаптировали данный опросник для повседневной практики.
Шкалы опросника представлены 2 суммарными компонентами – физическим и психическим. Пациенты заполняли опросники в период реабилитации, через 3, 6 и 12 месяцев с момента получения травмы.
Выполнялся описательный анализ данных и проводился расчёт относительной частоты для номинальных показателей (пол, возраст, эмоциональное состояние и т.д.), определялись медианы и квартили распределения выборки для порядковых показателей.
В работе предложена система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов. Для теоретического обоснования данной схемы пользовались расчетами, применяемыми в механике стержневых систем. При таком подходе о степени подвижности жестких элементов (дисков) системы судят на основании кинематического анализа. Для этого необходимо, прежде всего, определить число степеней свободы системы.
Число степеней свободы (W) – это минимальное число независимых параметров, необходимых для определения положения всех точек системы. Такими параметрами могут быть перемещения отдельных точек, углы поворота элементов и др. Очевидно, что для неподвижных систем W = 0, а для подвижных W 1.
Для точки на плоскости W = 2, и в качестве параметров можно выбрать ее декартовы координаты. Чтобы однозначно определить положение твердого тела (диска) на этой плоскости нужно задать уже три параметра. Например - координаты фиксированной точки А этого диска - хА , уА и угол наклона ф принадлежащего ему отрезка АВ (рисунок 11). Таким образом, для диска W = 3, а система N дисков на плоскости будет иметь 3N степеней
Положение твердого тела на плоскости. Для наглядности, мы ограничимся рассмотрением системы взаимосвязанных элементов отдельно по трем плоскостям осей координат. Неподвижность системы во всех трех плоскостях будет означать общую неизменяемость системы в пространстве.
Рассмотрим систему, состоящую из двух дисков: D – отломок пяточной кости и D1 – часть пяточной кости, соединенная с таранной. Рисунок 12. Система из двух соединенных твердых тел. Число степеней свободы плоской стержневой системы определяется по формуле, называемой основной формулой кинематического анализа: W = 3nД – 2nШ – nC – nC0 – 3nП . Здесь nД – число дисков; nШ – число простых шарниров; nС – число стержней; nC0 – число опорных связей; nП – число припаек.
В нашем случае, число дисков равно 2, а это означает, что система изначально имеет 6 степеней свободы. Простых шарниров и опорных связей система не имеет, их можно исключить из уравнения. Жесткое соединение пяточной кости и таранной позволяет рассматривать его как припайку. Число стержней соответствует числу винтов (n) , обеспечивающих связь.
Таким образом, число степеней свободы представленной системы двух дисков (отломков кости) определяется уравнением: W = 6 – n – 3, учитывая, что для неподвижных систем W = 0: 6 – n – 3 0 Откуда получаем, что n 3. Это означает, что число винтов, необходимых для жесткой фиксации отломка кости должно быть не меньше трех. Строго говоря, условие W = 0 является необходимым, но недостаточным условием геометрической неизменяемости системы. Недостаточность здесь обусловлена тем, что такой подход имеет сугубо количественный характер и не может учесть дефектов в расположении связей. Так, например, некоторые связи системы могут дублировать друг друга. В общем случае может наблюдаться дисбаланс в распределении связей: их избыток в одном месте оставляет свободу для перемещений дисков в другой части системы.
По этой причине после количественного анализа – нахождения минимального необходимого числа несущих винтов, необходимо провести структурный анализ системы. Этот этап даст ответ на вопрос о правильном расположении винтов в системе D – D1.
Прежде всего, оси винтов должны лежать в разных плоскостях. Это условие необходимо для того, чтобы их можно было спроецировать на все три координатные плоскости. Таким образом, при рассмотрении трех разных координатных плоскостей мы получим по три проекции на каждой из них (рисунок 13). Как уже было отмечено ранее, неизменяемость системы в трех плоскостях говорит о неизменяемости системы в пространстве.
Применяемые методы лечения
При сравнении динамики показателя шкалы AOFAS через 3 месяца после начала лечения составило 80 балла, через 6 и 12 месяцев – 86 и 92 соответственно. Оценка результатов лечения по шкале AOFAS были хорошими. удовлетворительный, через 12 месяцев - отличный. При оценке уровня психологического компонента здоровья через 3 месяца – 53,45 балла, через 6 и 12 месяцев - 56,89 и 60,12 соответственно. Через 3 месяца – удовлетворительный, через 6 и 12 месяцев - отличный. Глава 4. Оценка результатов лечения переломов пяточной кости.
В исследовании представлены результаты лечения 139 пациентов с закрытыми переломами пяточной кости, как изолированные, так и в составе множественной травмы. Пациенты были распределены по группам, которым оказывалась специализированная травматологическая помощь.
Оперативные вмешательства применялось только для группы сравнения 2 и основной группы 3. При сравнении времени длительности операции у пациентов, которым выполнялся остеосинтез пластиной, значение было максимальным и составило 115,78±2,43 минуты. В основной группе этот же показатель составил 56,20±2,47 минуты. Различия статистически достоверны.
Учитывая то, что оперативное вмешательство применялось в группе сравнения 2 и основной группе, то анестезиологическое пособие оказывалось больным только в этих группах. Больным оперативные вмешательства оказывались под эндотрахеальным наркозом или под спинальной анестезией. В группе сравнения 2 и основной группе преобладает количество спинальных анестезий – 40 и 47, соответственно. Эндотрахеальный наркоз выполнялся в группе сравнения 2 и основной группе – 5 и 3 раза, соответственно. В основном, под ЭТН выполнялись операции у больных с множественной травмой.
В послеоперационном периоде больным проводилась анальгезирующая терапия. Применялись наркотические анальгетики и НПВС в зависимости от выраженности болевого синдрома. При количественной оценке применяемых наркотических анальгетиков в группе сравнения 2 и в основной группе 3, получили следующие данные – 45 и 7 соответственно. Относительно НПВС в группе сравнения 2 и в основной группе 3 – 22 и 50 соответственно. При оценке количества дней обезболивания в послеоперационном периоде, в основной группе – минимальные значения и составила 2,52±0,24 дня. В группе сравнения 2 этот же показатель составил 6,49±0,76 дней. Различия статистически достоверны.
Полученные данные свидетельствуют о том, что наркотические анальгетики применяются в 6,43 раза меньше и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде меньше в 2,56 раза у больных в основной группе, чем в группе сравнения 2. Из вышесказанного можно сделать вывод, что болевой синдром значительно менее выражен и отличается меньшей продолжительностью у больных с повреждениями пяточной кости, в лечении которых была использована методика малоинвазивного остеосинтеза. Эти данные наглядно представлено на гистограмме 3. 4.4. Оценка продолжительности госпитализации.
При оценке средней продолжительности госпитализации больных в группах, сделали следующие выводы. Минимальная продолжительность госпитализации была для больных в группе сравнения 1 – 9,69±0,44 дня, средняя продолжительность в основной группе – 11,78±0,55 дней и максимальная продолжительность в группе сравнения 2 – 15,16±0,40 дней. Различия статистически достоверны.
Распределение больных по среднему количеству койко-дней в группах. Результаты статистических данных говорят о том, что продолжительность госпитализации у больных в основной группе была меньше, чем в группе сравнения 2 в 1,29 раза, и больше в 0,18 раз по сравнению с группой 1. В итоге предложенный нами алгоритм значительно сокращает сроки госпитализации по сравнению со стандартным хирургическим способом, и незначительно больше по среднему количеству койко-дней по сравнению с консервативным подходом в лечение больных с повреждениями пяточной кости. Данные анализа наглядно представлены на гистограмме 4.
При помощи русскоязычной адаптированной версии опросника SF-36 выполнялась оценка результатов лечения и качества жизни пациентов. Шкалы опросника представлены 2 суммарными компонентами – физическим и психическим. Пациенты заполняли опросники в период реабилитации – через 3, 6 и 12 месяцев с момента получения травмы. Динамическая оценка качества жизни пациентов после травмы пяточной кости показала, что у пациентов основной группы отмечались лучшие результаты, по сравнению с пациентами из других групп. Так, уровень физического компонента здоровья в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев – 51,10±0,80, 54,01±0,68 и 56,58±0,42 соответственно. В группах сравнения 1 и 2 эти показатели составили 45,97±0,84 и 49,48±1,04 через 3 месяца соответственно, 49,00±0,85 и 52,55±0,89 через 6 месяцев соответственно, 52,47±0,78 и 55,45±0,66 через 12 месяцев соответственно. Результаты лечения с использованием шкалы SF-36 для физической компоненты оценивали следующим образом: свыше 55 баллов – отличный, от 50 от 54,99 – удовлетворительный и от 45 до 49,99 - плохой. Результаты лечения в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев – удовлетворительные и отличные. В группах сравнения – плохие через 3 месяца, удовлетворительные через 6 и 9 месяцев. При оценке данных параметров не получили достоверно значимых различий.
Оценка продолжительности госпитализации
При оценке средней продолжительности оперативного вмешательства достоверно показано, что в основной группе оно было в 2,06 раза меньше, чем в контрольной – это является немаловажным для больных с множественной травмой.
Необходимо отметить, что послеоперационное течение проходило более гладко в основной группе. Количество дней обезболивания в 2,56 раза, а применение не наркотических анальгетиков на 44% меньше, чем в группах сравнения, что позволило улучшить течение болезни и сократить сроки госпитализации на 22,2%, что показывает экономическую значимость исследования.
При оценке восстановления работоспособности больных показано, что в основной группе сроки реабилитации меньше, чем в группах сравнения на 12,5% и 25,9% соответственно, что отмечает социальную значимость данной работы.
Динамика показателей шкалы AOFAS показало, что через 3 месяца после начала лечения у пациентов в основной группе значение было максимальным и составило 79,80±0,92 балла, по сравнению с группой 1 и 2 – 71,89±1,63 и 76,69±1,42 соответственно, на 7,9 и 2,8 раза лучше. Через 6 и 12 месяцев результаты в основной группе оставались высокими 85,48±0,99 и 91,24±1,06 соответственно, по сравнению с группой 1 и 2 – 77,27±1,46 и 82,09±1,30 через 6 месяцев соответственно, 81,36±1,49 и 86,49±1,22 через 12 месяцев соответственно. Через 6 месяцев основная группа по шкале AOFAS на 8,2 и 3,4 балла по сравнению с группами сравнения. Через 12 месяцев основная группа по шкале AOFAS на 9,9 и 4,8 балла по сравнению с группами сравнения. Все результаты лечения оценивали следующим образом: отличный 95 – 100 баллов, хороший 75 – 94, удовлетворительный 51 – 74, плохой – 50 и менее баллов. Результаты лечения во всех группах после 12 месяцев – хорошие.
Динамика показателей оценки качества жизни пациентов после травмы пяточной кости по шкале SF-36 показала, что у пациентов основной группы отмечались лучшие результаты, по сравнению с другими группами. Так, уровень физического компонента здоровья в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев – 51,10±0,80, 54,01±0,68 и 56,58±0,42 соответственно. В группах сравнения 1 и 2 эти показатели составили 45,97±0,84 и 49,48±1,04 через 3 месяца соответственно, 49,00±0,85 и 52,55±0,89 через 6 месяцев соответственно, 52,47±0,78 и 55,45±0,66 через 12 месяцев соответственно. Получается, что показатели в основной группе по шкале SF-36 через 3 месяца в среднем на 5,5 и 1,2 балла лучше, через 6 месяцев – на 5,6 и 1,2 балла лучше и через12 месяцев – на 4,8 и 1,0 балла лучше по сравнению с группами 1 и 2 соответственно.
Динамика оценки уровня психологического компонента здоровья в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев – 52,50±1,03, 56,66±0,80 и 60,09±0,63 соответственно. В группах сравнения 1 и 2 эти показатели составили 46,68±1,26 и 51,79±1,13 через 3 месяца соответственно, 50,54±1,38 и 55,73±0,99 через 6 месяцев соответственно, 54,54±1,28 и 59,11±0,78 через 12 месяцев соответственно. Получается, что показатели в основной группе по шкале SF-36 через 3 месяца в среднем на 5,8 и 0,7 балла лучше, через 6 месяцев – на 6,1 и 0,9 балла лучше и через12 месяцев – на 5,5 и 1,0 балла лучше по сравнению с группами 1 и 2 соответственно.
Результаты лечения с использованием шкалы SF-36 для психической компоненты оценивали следующим образом: свыше 55 баллов – отличный, от 50 от 54,99 – удовлетворительный и от 45 до 49,99 - плохой. Результаты лечения в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев – удовлетворительные и отличные. В группах сравнения – плохие через 3 месяца, удовлетворительные через 6 и 9 месяцев. При оценке эффективности предложенной методики показало более низкий процент осложнений. Достоверное (p 0,05) снижение частоты развития осложнений в 9 раз. Если обобщить вышесказанное, исследование показало, что применение предложенного метода оперативного лечения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни по сравнению с применением консервативных методов лечения и стандартного хирургического подхода лечения данной категории пациентов.
Полученные данные показали, что использование предложенного алгоритма послеоперационного ведения при закрытых переломах пяточной кости является клинически более эффективным и безопасным по сравнению с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших.
Результаты выполненной работы позволили сформулировать основные положения концепции обследования и лечения пострадавших с закрытыми переломами пяточной кости. Основополагающими принципами этой концепции являются: - комплексное обследование, включающее сочетание классических методов, использование различных рентгеновских укладок, применение КТ; - выбор методов лечения в зависимости от видов перелома в соответствии с рабочей классификацией; - применение метода лечения, способствующих максимальному восстановлению анатомической целостности структур стопы; - минимальная травматизация мягких тканей; Дальнейшее внедрение предложенной методики лечения пациентов с повреждением пяточной кости и основных принципов организации оказания помощи больным с травмой пяточной кости позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достичь значимого лечебного и социального эффекта.