Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 10
Переломы пяточной кости в современных условиях
Лечение переломов пяточной кости при открытых и закрытых повреждениях общепринятыми методами
Модифицированные методы хирургического лечения переломов пяточной кости
Материал, методы исследования и лечения.
Методы исследования Общая характеристика клинических наблюдений
Методы лечения пациентов с переломами пяточной кости
Результаты собственных исследований
Ретроспективный анализ лечения переломов пяточной кости при использовании общепринятых консервативных и оперативных методов
Гипсовая иммобилизация
Погружной остеосинтез
Скелетное вытяжение
Аппараты наружной фиксации
Малоинвазивный остеосинтез переломов пяточной кости канюлированными винтами
Результаты использования малоинвазивного остеосинтеза канюлированными винтами при переломах пяточной кости Алгоритм лечения переломов пяточной кости .
Заключение
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список сокращений и условных обозначений 131
Список литературы .
- Лечение переломов пяточной кости при открытых и закрытых повреждениях общепринятыми методами
- Методы лечения пациентов с переломами пяточной кости
- Гипсовая иммобилизация
- Малоинвазивный остеосинтез переломов пяточной кости канюлированными винтами
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Переломы пяточной кости составляют от 3,2 до 5,7 % всех переломов костей конечностей [Панков И.О. с соавт., 2000], занимая среди переломов стопы до 60% [Симон Р.Р. с соавт., 1998; Яралов-Яралянц В.А., 1969]. Более половины переломов пяточной кости являются внутрисуставными, что оказывает существенное влияние на клинические исходы [Пахомов И.А., 2001; Скороглядов А.В. с соавт., 2000; Фишкин И.В., 1986; Essex-Lopresti P., 1952].
Высокая индустриализация, появление специальностей, связанных с высотными работами, рост числа автомобильного транспорта привели к увеличению числа тяжелых многооскольчатых, внутрисуставных, а также открытых переломов пяточной кости [Корышков Н.А., 2006; Скороглядов А.В. с соавт., 2000], представляющих большие трудности при лечении [Соколов В.А. с соавт., 2008].
Одной из основных причин переломов пяточной кости являются падения с высоты [Соколов В.А., 2006], которые часто (до 92,8%) сопровождаются другими повреждениями и входят в состав политравм (ПТ) [Ардашев И.П. с соавт., 1980; Соколов В.А. с соавт., 2005, 2008; Соколов В.А., 2006; Швед С.И. с соавт.,1998]. Указанные переломы в большинстве случаев сочетаются с травмой позвоночника [Никитин Г.Д. с соавт., 1976; Пахомов И.А., 2001], переломами костей других локализаций [Ключевский В.В., 1999; Haher T.R.et al., 1997], повреждениями внутренних органов и черепно-мозговыми травмами [Зиганшин И.Н. с соавт., 2000; Grosse A.B. et al., 2007].
Исходы лечения переломов пяточной кости при ПТ хуже, чем при изолированных повреждениях [Соколов В.А., 2006; Anglen J.O., 1993]. Сращение часто происходит со смещением, вальгусной деформацией, укорочением и уплощением продольного свода стопы, нарушением функции, характеризующимся ограничением движений в голеностопном и подтаранном суставах, отсутствием пронационно–супинационных движений стопы, болевым синдромом, слабостью икроножной мышцы, развитием деформирующего артроза, а при открытых повреждениях - остеомиелита [Никитин П.В., 2005; Соколов В.А., 2006; BridgemanS. еt al., 2000]. Следствием всего выше перечисленного является утрата трудоспособности более чем у 25% пострадавших [Тихилов Р.М. с соавт., 2009].
Несмотря на то, что пяточная кость имеет губчатую структуру она несет гравитационную нагрузку всего тела, при этом участвуя в формировании трех суставов [Никитин Г.Д., 1977; Черкес-Заде Д.И. с соавт., 2002; Sanders R., 1999]. Так как большинство переломов пяточной кости являются внутрисуставными [Корышков Н.А., 2006; Скороглядов А.В. с соавт., 2000; Швед С.И. с соавт., 1997, 1998], от хирурга требуется соблюдение основных
принципов лечения таких повреждений - максимально точной (прецезионной) репозиции и
ранней активной мобилизации движениями [Haher T.R. et al., 1997; Ross S. еt al., 1985].
Несоблюдение указанных условий неминуемо приводит к развитию тяжелого
посттравматического деформирующего артроза суставов стопы [Исмайлов Г.Р. с соавт., 2002; Каплунов О.А. с соавт., 2004].
В последнее время, при лечении переломов пяточной кости шире стали использоваться оперативные методы лечения с применением различных фиксаторов, позволяющих восстановить суставные поверхности, точно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении во время движений и нагрузки весом тела [Золотов А.С., 2005; Корышков Н.А. с соавт., 2005; Копысова В.А. с соавт., 2008].
Особенности анатомического строения пяточной кости предъявляют высокие требования к точности репозиции и стабильности фиксации при остеосинтезе [Салдун Г.П. с соавт., 1979; Buckley R. еt al., 1992; Bridgeman S. еt al., 2000]. В настоящее время предложено более 70 методов хирургического лечения переломов пяточной кости, начиная от чрескостного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (АНФ) и заканчивая погружным остеосинтезом с костной пластикой. В научной литературе достаточно полно отражены практические разработки сторонников каждого из методов лечения, убедительно доказывающих преимущество своей методики [Купитман М.Е. с соавт., 2013]. Вместе с тем, существующее многообразие создает определенные трудности в выборе метода и тактики лечения, особенно при переломах пяточной кости в условиях ПТ, когда имеющиеся тяжелые сопутствующие повреждения затрудняют использование общепринятых способов лечения.
Перечисленные обстоятельства определяют актуальность исследования и диктуют необходимость поиска универсального метода лечения переломов пяточной кости, позволяющего снизить количество осложнений и неудовлетворительных исходов, особенно у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с переломами пяточной кости со смещением отломков путем разработки, научного обоснования и внедрения в клиническую практику метода закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза пяточной кости.
Задачи исследования.
-
Определить частоту новых случаев переломов пяточной кости у пациентов в условиях крупного города, уточнить их характер в зависимости от вида травмы.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования общепринятых консервативных и оперативных методов лечения больных с различными типами
переломов пяточной кости. Определить причины неудовлетворительных результатов при использовании общепринятых методов.
-
Разработать метод хирургического лечения переломов пяточной кости и показания к его применению, включающий в себя анатомическую репозицию костных отломков с последующим чрескожным малоинвазивным остеосинтезом.
-
Изучить результаты лечения больных с переломами пяточной кости при использовании разработанного метода в сравнении с общепринятыми оперативными вмешательствами при переломах пяточной кости со смещением отломков.
Научная новизна
На большом клиническом материале впервые определены частота, распространенность и типы переломов пяточных костей при травмах в условиях крупного города.
Разработан и впервые апробирован новый способ закрытой анатомической репозиции и малоинвазивного остеосинтеза переломов пяточной кости с использованием канюлированных винтов (патент РФ №2440046).
Уточнены показания клинического применения метода закрытой анатомической репозиции и малоинвазивного остеосинтеза переломов пяточной кости, позволяющего исключить дополнительную внешнюю фиксацию.
Изучена и доказана клиническая эффективность применения разработанного метода закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза переломов пяточной кости канюлированными винтами.
Практическая значимость работы
-
Разработан метод репозиции и фиксации переломов пяточной кости, который позволяет начать раннюю функциональную терапию поврежденной конечности, тем самым снизить количество неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности.
-
Определены и уточнены показания для рационального применения нового метода лечения переломов пяточной кости в зависимости от тяжести, локализации и срока давности перелома пяточной кости.
-
Доказана клиническая и функциональная эффективность предложенной методики репозиции и малоинвазивного остеосинтеза пяточной кости.
-
Разработанная методика фиксации переломов пяточной кости позволит расширить арсенал лечебных пособий у пациентов с переломами пяточных костей со смещением в условиях политравмы.
Методология и методы исследования.
Для решения поставленных задач использовались общие клинические,
рентгенологические, ультразвуковые, подографические, статистические методы исследования. Изучали ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные исходы лечения переломов пяточной кости.
Объект исследования – клиническое течение процесса сращения переломов пяточной кости в зависимости от использованных методов консервативного и хирургического лечения. Предмет исследования – оценка эффективности применения канюлированных винтов при лечении переломов пяточной кости по сравнению с общепринятыми методами лечения.
Положения выносимые на защиту
-
При лечении переломов пяточной кости со смещением наиболее целесообразно применять закрытую анатомическую репозицию с последующим малоинвазивным остеосинтезом канюлированными винтами.
-
Разработанный метод лечения позволяет восстановить анатомическую репозицию и улучшить функцию поврежденной конечности.
Внедрение результатов исследования
Предложенный метод лечения пациентов с переломами пяточных костей внедрен в практику в ряде медицинских учреждений г. Барнаула – КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, КГБУЗ «Городская больница №11, г. Барнаул», КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Данные диссертационного исследования используются при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей хирургических специальностей на кафедрах травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно– практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск– Кузнецкий, Кемеровская область, 2010); на научно–практической конференции, посвященной 80-летию городской больницы №1 (г. Новокузнецк, Кемеровская область, 2010); на международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Москва, 2010); на конференции, посвященной дню науки в Алтайском государственном медицинском университете (г. Барнаул, 2011); на XV юбилейной научно–практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск–Кузнецкий, Кемеровская область, 2011); на II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (г.
Белокуриха, Алтайский край, 2011), на VIнаучно-практической конференции Научного общества молодых ученых (г. Барнаул, 2012), на III съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (г. Горно-Алтайск, республика Алтай, 2014), на X Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва, 2014).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3, в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов. Методических рекомендаций – 2, получен патент на изобретение.
Лечение переломов пяточной кости при открытых и закрытых повреждениях общепринятыми методами
Бурный процесс урбанизации, высотное строительство, быстрое увеличение автомобильного парка способствовали в последние годы значительному росту травматизма [1, 10, 73, 89], в структуре которого отмечается рост числа повреждений пяточной кости, сопровождающихся развитием большого числа осложнений [40, 86, 99].
Переломы пяточной кости составляют от 3,2% до 5,7% от общего количества переломов костей конечностей, а среди травм стопы их частота достигает 60% [59, 84, 106].
Основная причина переломов пяточной кости – падение с высоты, что часто само по себе является тяжелой травмой [89]. В большинстве случаев переломы пяточной кости входят в состав политравмы (ПТ) и сопровождаются повреждениями других органов и систем, а также переломами других локализаций [2, 89-91].
Внутрисуставные переломы пяточной кости относятся к тяжелым повреждениям [48, 49, 94, 95, 134]. В последние годы с увеличением числа травм отмечается тенденция к росту количества внутрисуставных переломов пяточной кости (до 92,8% случаев), что указывает на увеличение числа тяжелых повреждений заднего отдела стопы [40, 84, 86, 99, 102, 103].
Закрытые переломы пяточной кости составляют около 3% от общего числа всех повреждений костей скелета [99]. В последние десятилетия переломы пяточной кости характеризуются тем, что они чаще (до 20%) являются открытыми [39], внутрисуставными, двусторонними и сочетаются с компрессионными переломами позвоночника, переломами костей конечностей, повреждениями таза, внутренних органов и прочее [22, 33, 54, 148, 158]. При ведении таких пациентов приоритетным становится лечение повреждений внутренних органов, переломов таза, длинных трубчатых костей конечностей, лечению же переломов пяточной кости, как правило, не уделяется должного внимания, что в дальнейшем приводит к неудовлетворительным результатам [58].
Лечение переломов пяточной кости является одним из наиболее сложных, актуальных, спорных и наименее разрешенных вопросов современной травматологии и ортопедии [25, 32, 83, 160]. Объясняется это большим числом осложнений, ведущих к неблагоприятным исходам, продолжительному периоду нетрудоспособности и частым выходом пострадавших на инвалидность [56, 88].
После переломов пяточной кости от 23,5% до 78% пострадавших становятся инвалидами II–III групп, что имеет важное социально-экономическое значение [82, 102, 110]. Важно то, что от 70% до 90% пациентов с переломами пяточных костей являются людьми трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет.
Многие авторы отмечают значительное количество, от 25% до 93% случаев, неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного способов лечения переломов пяточной кости [18, 25, 82, 102, 128]. Прежде всего, это связано с неправильно сросшимися или несросшимися переломами, сопровождающимися уплощением свода стопы, снижением высоты и укорочением пяточной кости, что приводит к возникновению нарушений конгруэнтности в подтаранном суставе, развитию деформирующего артроза с тяжелыми функциональными расстройствами функции стопы [25, 32, 55, 81].
Для систематизации разнообразных вариантов переломов пяточной кости и определения рациональной тактики их лечения предложено много классификаций. Выбор наиболее удобной классификации, подходящей как для практический работы, так и научных исследований, имеет определяющее значение. Как отмечал выдающийся швейцарский травматолог-ортопед основатель группы АO Морис Э. Мюллер: «Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки его результатов» [92]. Функциональность и полезность классификации определяются подходом ортопедов от познания анатомического объекта к закономерностям патологического процесса его разрушения, а затем к правилам репозиции этого объекта [118].
Одной из первых классификаций, в которой было предложено разделить переломы пяточной кости на 8 групп, была классификация выдающегося австрийского травматолога-ортопеда Лоренца Белера (1932) [7]: 1 группа – перелом верхнего конца пяточного бугра (по типу утиного клюва), 2 группа – перелом медиального отростка пяточного бугра со смещением или без смещения, 3 группа – изолированные переломы sustentaculum tali, 4 группа – переломы тела пяточной кости без смещения суставной поверхности по отношению к таранной кости, 5 группа – переломы тела пяточной кости с вывихом наружной части задней суставной поверхности по отношению к таранной кости, 6 группа – переломы тела пяточной кости с вывихом всей задней суставной поверхности по отношению к таранной кости, 7 группа – переломы тела пяточной кости с вывихом наружной части задней суставной поверхности по отношению к таранной кости и одновременным подвывихом между головкой таранной и ладьевидной костями, 8 группа – переломы тела пяточной кости с раздроблением передней части пяточной кости и вывихом её по отношению к кубовидной кости.
Переломы пяточной кости L. Bohler относил «к самым тяжелым в отношении лечения и возможности образования длительных расстройств» [7]. Данное замечание актуально по сей день и указывает на трудность выбора наиболее оптимального метода лечения подобных повреждений. Сам L. Bohler с 1917 по 1956 гг. неоднократно (до 12 раз) менял тактику лечения переломов пяточной кости [199], что говорит о сложности решения указанной проблемы.
Методы лечения пациентов с переломами пяточной кости
В процессе исследования, для оценки эффективности предложенного нами метода малоинвазивного остеосинтеза канюлированными винтами переломов пяточной кости сформированы две группы пациентов. В 1-ю (основную) группу вошли 66 пациентов с переломами пяточной кости типа IА, IБ, IIБ (по классификации В.А. Соколова, 2006г.), мужчин – 55, женщин – 11 человек, средний возраст которых составлял 40,8±0,8 лет. При лечении пациентов основной группы использовали способ, предложенный нами, заключающийся в устранении смещения отломков с помощью 6,5 мм стержня-шурупа и последующей фиксацией их в правильном положении канюлированными винтами [72].
Во 2-ю (группа сравнения) были включены 140 пациентов с аналогичными по тяжести переломами пяточной кости, мужчин – 81 человек, женщин – 59 человек, средний возраст 36,3±1,3 лет, при лечении которых использовали традиционные методы. В зависимости от применяемого традиционного метода лечения перелома пяточной кости пациенты 2-ой группы были распределены следующим образом: 30 пациентов, при лечении которых использовали погружной остеосинтез (пластины), мужчин было 28 человек, женщин двое, средний возраст 33,6±3,3 лет; 72 пациента, при лечении которых использовалось скелетное вытяжение, мужчин 58 человек, женщин 14, средний возраст 38,0±0,6 лет; 38 пациентов, у которых лечение переломов пяточной кости проводилось аппаратами наружной фиксации, мужчин 30 человек, женщин 8, средний возраст 37,4±1,1 лет.
Статистически значимых различий по основным параметрам (полу, возрасту, механизму травмы, тяжести переломов и пр.) между группами не отмечалось (p 0,5). Все пострадавшие с подозрением на изолированный перелом пяточной кости через приемный покой поступали в рентгенологический кабинет для уточнения диагноза. После необходимой санитарной обработки, в случае открытых переломов и/или переломов со смещением они доставлялись в операционную для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) и/или остеосинтеза, затем в гипсовую, где проводилось наложение гипсовой лангеты на поврежденную конечность от кончиков пальцев до верхней трети голени. При закрытых переломах без смещения отломков пациентов сразу направляли в гипсовую. После оказания экстренной помощи их доставляли в палату специализированного отделения.
В случае подозрения на повреждения других органов и систем пострадавшие (после необходимой санитарной обработки, продолжительность которой не превышала 5 минут) сразу поступали через приемное отделение в экстренную операционную, где на операционном столе проводились диагностика повреждений, необходимые реанимационные мероприятия, интенсивная терапия шока и операции по экстренным показаниям.
В операционную к пациенту вызывались все основные врачи-специалисты, необходимые для оказания экстренной медицинской помощи: анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, хирург, травматолог-ортопед, в ряде случаев – врачи других специальностей (ангиохирург, торокальный хирург, стоматолог, гинеколог и др.). Мультидисциплинарную бригаду врачей по оказанию неотложной медицинской помощи возглавлял врач анестезиолог-реаниматолог. Оценивая состояние пострадавшего, он определял возможность, очередность и допустимый объем оперативных вмешательств, координировал действия всей бригады при оказании неотложной помощи. Врачи-специалисты (хирург, нейрохирург, травматолог) согласовывали с врачом анестезиологом-реаниматологом свои действия, объем исследований и оперативных вмешательств. После установки диагноза, на фоне интенсивной терапии шока, с учетом ведущего повреждения проводили неотложные оперативные вмешательства. В течение первых 6 часов с момента травмы приоритет принадлежал операциям на внутренних органах и черепе.
В процессе лечения пациентов с ПТ, одним из компонентов которой был перелом пяточной кости, согласно концепции В.А. Соколова [89] выделяли 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. На догоспитальном этапе осуществлялась доставка пациента с места происшествия до стационара; реанимационный этап предполагал проведение мероприятий, целью которых являлось спасение жизни пациента, стабилизация его состояния и предупреждение развития ранних осложнений; профильный клинический – остеосинтез переломов, обучение пациентов самообслуживанию и самостоятельному передвижению, подготовка их к реабилитационному этапу лечения в амбулаторных условиях; реабилитационный – это динамическое наблюдение за пациентами: рентген-контроль, обучение ходьбе на поврежденной конечности с дозированной нагрузкой и постепенным выходом на полную нагрузку, весь комплекс реабилитационных мероприятий. Аналогичным образом (поэтапно) осуществляли лечение и при изолированных повреждениях пяточной кости, только в этих случаях пациенты проходили всего три этапа. Реанимационный этап у них исключался.
Всем пациентам при поступлении проводилось рентгенологическое обследование пяточной кости в двух проекциях (боковая и аксиальная), при наличии внутрисуставного перелома в части случаев проводили МСКТ для оценки состояния суставных фасеток, после чего определялась дальнейшая тактика лечения.
Гипсовая иммобилизация применялась при переломах без смещения IA (208 пяточных костей) и IIA (175 пяточных костей) (рисунок 6). При открытых переломах пяточной кости проводили ПХО, накладывали гипсовую лангету от кончиков пальцев до верхней трети голени. После уменьшения посттравматического отека на 4 - 5-е сутки проводили рентгенологический контроль положения отломков пяточной кости. При отсутствии смещения костных отломков выполняли наложение циркулярной гипсовой повязки. В дальнейшем на реабилитационном этапе пациенту проводили рентгенологический контроль через каждый месяц до полного сращения. При закрытых переломах пяточной кости со смещением гипсовая иммобилизация при поступлении проводилась как один из этапов лечения.
При переломах пяточной кости со смещением костных отломков применялись следующие методы лечения: скелетное вытяжение, аппараты наружной фиксации, пластины с винтами и предложенный нами способ малоинвазивного вмешательства с использованием чрескожных канюлированных винтов.
Скелетное вытяжение применяли при переломах со смещением IA (84 пяточные кости), IБ (7 пяточных костей) и IIБ (25 пяточных костей) (рисунок 7). Его выполняли в условиях операционной под местной анестезией или под общим обезболиванием. В асептических условиях при помощи дрели проводилась спица Киршнера через бугор пяточной кости. Спица закреплялась в скобу ЦИТО, натягивалась. После доставки пациента из операционной в палату поврежденную конечность укладывали на шину Белера и подвешивали груз для создания постоянной тяги. В ряде случаев использовали многоплоскостное вытяжение – скелетное вытяжение по Каплану с распределением тяг (рисунок 8).
В дальнейшем при необходимости проводили коррекцию лечения с рентгенологическим контролем. Через 1 - 1,5 месяца скелетное вытяжение снимали и накладывали циркулярную гипсовую повязку с обязательным рентгенологическим контролем положения отломков. На реабилитационном этапе каждый месяц выполняли рентгенологический контроль до полного сращения перелома.
Гипсовая иммобилизация
Как следует из таблицы 19, при использовании общепринятых методов лечения в большинстве случаев (101 пяточные кости) удалось восстановить угол Белера. Из них, в большинстве случаев угол Белера был восстановлен при применении гипсовой иммобилизации (37 случаев) и аппаратов наружной фиксации (33 случая), чуть реже при погружном остеосинтезе (27 случаев). При использовании скелетного вытяжения угол Белера был восстановлен лишь в 7 случаях.
Средние сроки пребывания пациентов в стационаре при различных методах лечения переломов пяточной кости представлены в таблице 20
При среднем сроке пребывания в стационаре 27,1±12,1 дней, наиболее длительные сроки лечения переломов пяточной кости отмечались при использовании метода скелетного вытяжения (34,0±11,1 дня), наиболее короткие сроки лечения получены при использовании гипсовой иммобилизации (21,2±12,3 дня). Относительно равные сроки лечения пациентов в стационаре были при применении погружного остеосинтеза (26,9±14,5 дней) и при использовании аппаратов наружной фиксации (26,1±10,6 дней).
Общая оценка полученных результатов лечения переломов пяточной кости общепринятыми методами представлена в таблице 21.
Как следует из таблицы 21, «хорошие» результаты лечения переломов пяточной кости в большинстве случаев были получены при использовании гипсовой иммобилизации (32 случая). Гипсовые повязки больще использовались в случае нетяжелых переломов без смещения костных отломков. При оперативных методах лечения, применяемых при более тяжелых переломах, в большинстве случаев был получен «удовлетворительный» результат. «Плохой» результат лечения наблюдался чаще при использовании скелетного вытяжения (34 случая).
Таким образом, на основании проведенного анализа результатов лечения переломов пяточной кости общепринятыми методами установлено, что при использовании гипсовой иммобилизации ранних осложнений не наблюдалось. Гипсовая иммобилизация использовалась при переломах пяточной кости без смещения костных отломков. Чаще всего ранние осложнения развивались при использовании погружного остеосинтеза (38,6%). Поздние осложнения чаще развивались при применении аппаратов наружной фиксации (50%). При оценке результатов лечения переломов пяточной кости общепринятыми методами наилучшие результаты были получены при применении гипсовой иммобилизации, «плохие» результаты – при использовании скелетного вытяжения. При использовании погружного остеосинтеза и аппаратов наружной фиксации в большинстве случаев получены «удовлетворительные» результаты. Наиболее длительные сроки лечения требовались при использовании скелетного вытяжения.
Учитывая большое число неудовлетворительных результатов лечения переломов пяточной кости общепринятыми хирургическими методами, нами разработан способ лечения переломов данной локализации лишенный указанных выше недостатков. Разработанный способ лечения переломов пяточной кости канюлированными винтами [70] заключается в том, что после введения резьбового стержня в пяточную кость со стороны пяточного бугра, им производится репозиция костных фрагментов, после чего в положении коррекции в пяточную кость вводятся канюлированные винты, осуществляющие достаточно прочную фиксацию костных отломков в режиме компрессии.
Сущность заявляемого изобретения показана на рисунках 28 - 35. Способ лечения переломов пяточной кости осуществляли следующим образом. Больной находится в горизонтальном положении на противоположном перелому пяточной кости боку на флюороскопическом операционном столе, позволяющем без помех выполнить рентгенологические исследования (рисунок 28).
После подготовки операционного поля проводили репозицию и фиксацию переломов пяточной кости под наркозом, либо региональной анестезией. Все манипуляции во время операции проходили под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновского излучения.
Через разрез-прокол кожи и мягких тканей в области пяточного бугра в верхней его части, латерально, с помощью троакара, просверливали костную ткань пяточной кости сверлом диаметром 4,5 мм на длину резьбы стандартного 6,5 мм стержня-шурупа или винта Шанца и вкручивали его (рисунок 29). Рисунок 29 - Формирование канала под стержень. Слева – введение сверла через разрез-прокол. Справа – интраоперационный рентгенологический контроль ЭОП.
Стержень проводили через пяточную кость до ее переднего отдела в направлении плоскости параллельной таранно–пяточному сочленению. Далее его фиксировали и удерживали в универсальной сверлильной головке с Т-образной рукояткой, при помощи которой выполняют репозицию костных отломков путем движения Т–образной рукояткой книзу в сагиттальной плоскости до анатомической репозиции костных отломков, подтвержденной контролем ЭОПа (рисунок 30).
Формирование каналов. Слева – формирование канюлированным сверлом по направляющим спицам каналов для введения винтов. Справа – интраоперационный рентгенологический контроль ЭОП. С помощью специального измерителя определяли величину нужной длины винта, после чего подобранные винты вводили в режиме компрессии. При плохом качестве кости дополнительно использовали шайбы (рисунок 33).
Малоинвазивный остеосинтез переломов пяточной кости канюлированными винтами
При применении канюлированных винтов наблюдаемые нами ранние локальные осложнения проявлялись тромбозом глубоких вен и миграцией фиксатора. Тромбоз глубоких вен был обусловлен сопутствующими ипсилатеральными повреждениями других сегментов конечности. Миграция фиксатора была следствием несоблюдения ортопедического режима пациентом, данный фиксатор был удален после полной консолидации перелома.
Поздние (до года) локальные осложнения, регистрируемые не более, чем в 10,6% случаев, в виде образования стойких контрактур в смежных суставах было обусловлено тяжелым повреждением суставных поверхностей при ПТ. Применение данного метода лечения позволило в 89,4% случаев добиться «хороших» результатов (по шкале AO FAS). При рентгенологическом исследовании подтверждено восстановление угла Белера в 95,7% случаях. У большинства пострадавших болевой синдром согласно шкалы VAS отсутствовал, легкий болевой синдром был у 4,3% пациентов. Средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 21,3 дня. У всех пациентов через 12 месяцев отмечено полное сращение переломов пяточных костей.
Таким образом, при применении канюлированных винтов ранние осложнения развивались в большинстве случаев в виде тромбоза глубоких вен. Из поздних осложнений наблюдались контрактуры смежных суставов. В основном были достигнуты «хорошие» результаты лечения, а «плохие» результаты отсутствовали.
При сравнении частоты локальных осложнений среди применяемых оперативных методов лечения переломов пяточной кости отмечено, что наименьший риск их развития наблюдался в основной группе при использовании канюлированных винтов. Ранние осложнения при лечении переломов пяточной кости канюлированными винтами мы наблюдали реже, чем при применении погружного остеосинтеза в 1,5 раза (р 0,001), скелетного вытяжения – в 1,3 раза (р 0,01), аппаратов наружной фиксации – на 2,6% случаев (р 0,05). При использовании канюлированных винтов в отличие от других применяемых общепринятых методов оперативного лечения не было случаев нагноения и некроза мягких тканей, не характерно было и развитие миграции фиксаторов – зарегистрирован всего один случай.
Сравнение частоты возникновения поздних (до года) осложнений при использовании общепринятых методов оперативного лечения и канюлированных винтов в лечении переломов пяточной кости показало, что при применении канюлированных винтов не было случаев неправильно сросшихся переломов и развития остеомиелита. Отмечено лишь развитие стойких контрактур смежных суставов, причем, в 2 раза (р 0,001) реже, чем при применении аппаратов наружной фиксации и относительно сравнимо с данными при применении погружного остеосинтеза (р 0,005) и скелетного вытяжения (р 0,005).
Среди всех случаев установленных поздних (до года) осложнений, возникших при переломах пяточной кости со смещением отломков, в целом наименьшее их количество развивалось при лечении канюлированными винтами, и реже по сравнению с применением аппаратов наружной фиксации в 2,8 раза, со скелетным вытяжением – в 1,4 раза, погружным остеосинтезом – в 1,2 раза.
Наилучшие результаты лечения у пациентов с переломами пяточной кости были получены при использовании канюлированных винтов (93,4±2,6 баллов), что соответствует по шкале AO FAS хорошим результатам. Удовлетворительные результаты были достигнуты у пациентов при использовании аппаратов наружной фиксации и погружного остеосинтеза – 55,8±2,5 и 56,4±1,7 баллов соответственно. Неудовлетворительные результаты лечения отмечены при применении скелетного вытяжения (35,5±3,2 баллов). То есть, в основной группе пациентов преобладали хорошие результаты лечения переломов пяточной кости, превышая этот показатель в группе сравнения в 6 раз (p 0,001). В группе сравнения чаще были достигнуты удовлетворительные результаты.
При применении канюлированных винтов у большинства пациентов болевой синдром в стопе отсутствовал; при использовании погружного остеосинтеза и аппаратов наружной фиксации в большинстве случаев наблюдался легкий болевой синдром в стопе; при использовании скелетного вытяжения болевой синдром в стопе чаще был выраженным.
Наилучшие результаты лечения по восстановлению угла Белера получены при использовании канюлированных винтов. Восстановление угла Белера при использовании канюлированных винтов наблюдалось чаще, чем при применении аппаратов наружной фиксации на 12 случаев, погружного остеосинтеза - на 21 случай, скелетного вытяжения - на 38 случаев.
Одним из критериев оценки эффективности лечения пострадавших является длительность нахождения в стационаре. По нашим данным, наименьшие средние сроки пребывания в стационаре были у пациентов основной группы (21,3±6,2 дня). Более длительные сроки лечения требовались для пациентов группы сравнения при использовании скелетного вытяжения (34,0±11,1 дня), что связано с малыми репозиционными возможностями данного метода лечения и длительностью постельного режима. При погружном остеосинтезе средние сроки лечения составляли 26,9±14,5 дней, обусловленные повреждением кожных покровов в пяточной области (раны, фликтены), не позволяющие проводить оперативное лечение в более ранние сроки. При использовании аппаратов наружной фиксации средний срок лечения пострадавших был 26,1±10,6 дней, обусловленный тяжестью перелома пяточной кости. Это подтверждает тот факт, что внедрение в клиническую практику разработанного нами метода лечения переломов пяточной кости у пострадавших с политравмой дает возможность в процессе реабилитации добиться хороших результатов (функциональных и анатомических).