Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основы этиопатогенеза, методы диагностики и лечения хрящевых дефектов коленного сустава 10
1.1. Морфо-физиологические характеристики суставного хряща... 10
1.2. Причины и классификация деструктивных изменений хряща коленного сустава 14
1.3. Диагностика поражений суставного хряща при патологии коленного сустава 18
1.4. Консервативные методы лечения 20
1.5. Хирургические методы лечения 21
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Характеристика пациентов 34
2.2. Методики обследования
2.2.1. Клиническое обследование 36
2.2.2. Инструментальное обследование
2.3. Группы наблюдения 44
2.4. Оценка результатов лечения 46
2.5. Методы статистической обработки 48
Глава 3. Методики лечения и реабилитации 49
3.1. Хондропластика 49
3.2. Послеоперационное ведение пациентов 60
Глава 4. Результаты лечения пациентов 63
4.1. Остеоперфорация без имплантации мембраны (первая группа наблюдения) 63
4.2. Остеоперфорация с имплантацией мембраны «открытым» способом (вторая группа наблюдения) 68
4.3. Остеоперфорация с имплантацией мембраны артроскопиче ским способом (третья группа наблюдения) 74
Глава 5. Сравнительная оценка и обсуждение полученных результатов 80
5.1. Значение коллагеновой мембраны, фиксирующей «суперсгусток» после остеоперфорации 81
5.2. Выбор артротомии или артроскопии при имплантации колла-геновой мембраны Chondro-Gide 88
Заключение 98
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы .
- Диагностика поражений суставного хряща при патологии коленного сустава
- Инструментальное обследование
- Послеоперационное ведение пациентов
- Остеоперфорация с имплантацией мембраны артроскопиче ским способом (третья группа наблюдения)
Введение к работе
Актуальность исследования.
Частота заболеваний и травм коленного сустава с последующим развитием
его дисфункции настолько велика, что является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Создано много медицинских технологий как консервативного, так и оперативного лечения – от охранительного режима нагрузки до эндопротезирования, однако ключевой проблемой является поиск эффективного восстановления суставного хряща, которая пока еще не имеет окончательного решения (Миронов С.П., 2001; Лебедева Е.А., 2007; Зоря В.И. с соавт, 2010; Гаркави А.В. с соавт, 2013; Пихлак А.Э. с соавт, 2013).
Образующийся в результате консервативного лечения на месте глубокого
хрящевого дефекта регенерат не может заменить полноценный хрящ. Эту задачу
может решить только хондропластика. Из применяемых методик таких операций
до сих пор нет единой, способной удовлетворить всех врачей и пациентов.
Мозаичная костно-хрящевая хондропластика достаточно травматична;
остеоперфорация в зоне хрящевого дефекта по многочисленным оценкам имеет эффект лишь в 70-80 % наблюдений, и он достаточно кратковременный. Наиболее перспективным считают применение клеточных технологий с имплантацией в зону дефекта хряща культуры аутологичных клеток (хондроцитов или мезенхимальных стромальных клеток из костного мозга), однако эти технологии остаются весьма сложными и очень затратными, что не позволяет в ближайшее время рассчитывать на их широкое распространение (Миронов С.П., 2008; Ларцев Ю.В., 2008; Котельников Г.П., 2008, 2009;
Загородний Н.В. 2010; Штробель М., 2012; Gigante A., 2006; Ashton, I.K., 2007;
Hangody L. et al., 2008; Brittberg M., 2010).
Более технически простой и менее дорогостоящей является технология индуцированного на матрице хондрогенеза (AMIC), объединяющая сразу несколько подходов. В ходе артроскопического дебридмента с пораженной суставной поверхности удаляют остатки хряща, после чего перфорируют субхондральную кость до появления крови. Вместе с кровью из кости
поступают мезенхимальные стромальные клетки, способные инициировать формирование суставного хряща. Для удержания сгустка обработанную поверхность покрывают коллагеновой мембраной, которая со временем лизируется. Таким образом, стромальные клетки не выращивают in vitro, а получают в ходе операции из перфорированной кости.
В классическом варианте технологии AMIC имплантацию мембраны выполняют через артротомический доступ, фиксируя ее узловыми швами. Артроскопическая имплантация с фиксацией фибриновым клеем не получила еще широкого распространения, а ее целесообразность и эффективность ввиду повышенной технической сложности некоторыми авторами ставятся под
сомнение (Голубев Г.Ш., 2008; Авакян А.П., 2012; Dorotka R., 2004; Anders S,
2006).
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с локальными хрящевыми дефектами мыщелков бедренной кости путем хондропластики с применением коллагеновой мембраны.
Задачи исследования
-
Изучить возможности выявления и оценки степени тяжести хрящевых дефектов суставных поверхностей коленного сустава.
-
Усовершенствовать методику мембранной хондропластики при локальных дефектах суставной поверхности мыщелков бедренной кости.
-
Оценить результаты артроскопической хондропластики по усовершенствованной методике.
-
Изучить в сравнительном аспекте результаты остеоперфорации с укрытием и без укрытия хрящевого дефекта коллагеновой мембраной.
-
Провести сравнительный анализ эффективности мембранной хондропластики, выполненной с применением артротомии и с помощью усовершенствованной артроскопической методики.
6. Сформулировать практические рекомендации по применению артроскопической мембранной хондропластики в лечении пациентов с локальными дефектами суставной поверхности бедренной кости.
Научная новизна исследования
-
Впервые для обработки хрящевого дефекта и подготовки лоскута коллагеновой мембраны разработаны и применены оригинальные устройства, позволившие, используя артроскопическую технику, выполнить точное измерение области поражения хряща, а также добиться идеально ровных краев и точного совпадения лоскута и обработанной поверхности.
-
Впервые применена принципиально новая техника артроскопической клеевой фиксации коллагеновой мембраны, способствующая лучшей пролиферации мезенхимальных стромальных клеток на поверхность субхондральной кости.
-
Доказаны преимущества артроскопической мембранной хондропластики по модифицированной методике AMIC.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Разработанная техника мембранной хондропластики позволила
сократить время артроскопического оперативного вмешательства,
оптимизировать и унифицировать выполняемые манипуляции, сделав их доступными широкому кругу врачей и сведя на нет преимущества артротомических доступов в отношении сложности, продолжительности и надежности. Результаты внедрения новых разработок в клиническую практику показали преимущества артроскопической хондропластики в отношении как эффективности, так и комфортности для пациентов. Эту методику можно рекомендовать как метод выбора при лечении пациентов с ограниченными дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В лечении локальных дефектов суставной поверхности мыщелков бедренной кости остеоперфорация с фиксацией «суперсгустка» коллагеновой
мембраной, выполняемая с помощью артроскопии, является наименее травматичным и наиболее доступным из эффективных способов восстановления суставного хряща.
2. Применение разработанных усовершенствований (измерительная
линейка, фрезы, ножи-пробойники, способ клеевой фиксации коллагеновой
мембраны) существенно упрощают выполнение артроскопической
мембранной хондропластики, переводя ее из сферы эксклюзивных операций в разряд доступных широкому кругу специалистов.
Хондропластика по методике AMIC, выполняемая через
артротомический доступ, более травматична и в итоге менее эффективна, в связи с чем таким операциям следует предпочесть артроскопическую технику.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику городской клинической больницы им.С.П.Боткина г.Москвы и клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава» (Москва, 2014); конференции «Современное состояние и перспективы хондропластики суставного хряща с использованием регенеративных механизмов» (Москва, 2014); научно-практической конференции «Вклад молодых ученых в развитие травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2014); XI Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2015);
Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам, проходящим обучение в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления
исследования, определении цели и задач, усовершенствовании методики операции и разработке соответствующих инструментов, сборе и анализе полученных результатов. Автором лично выполнены все оперативные вмешательства и послеоперационное ведение пациентов.
Соответствие паспорту научной специальности.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15
«травматология и ортопедия», а именно посвящена методам диагностики и
лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, что будет
способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению
трудоспособности, сокращению продолжительности и улучшению качества лечения. Области исследования: разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.
Публикации.
Опубликовано 7 научных работ, из которых 4 – в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Объем работы.
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 342 источника: 151 российских авторов и 191 зарубежных. Приведено 6 таблиц и
48 рисунков.
Диагностика поражений суставного хряща при патологии коленного сустава
Большинство исследователей считает, что патология суставного хряща лежит в основе развития остеоартроза, являясь ключевым звеном в патогенезе этого заболевания [30,41,213,296].
Поскольку суставной хрящ лишен сосудов, трофика этой ткани осуществляется за счет диффузии со стороны как субхондральной кости, так и синовиальной жидкости. Любые нарушения этих важных компонентов сустава существенным образом нарушают трофику суставного хряща и способствуют его деструкции [9,42,127,183,206].
Этиология поражений суставного хряща весьма многообразна – от механических разрушений, полученных в результате травмы, до ряда системных заболеваний. Тем не менее, к наиболее частым причинам относят травму и дистрофические процессы [15,109,215].
Посттравматические повреждения гиалинового хряща коленного сустава связаны с характером ударной нагрузки. Одномоментная ударная нагрузка вызывает преимущественно нарушение кальцинированной хрящевой зоны и субхондральной кости с минимальным повреждением хрящевой поверхности в виде трещины. Характер ультраструктурных изменений в гиалиновом хряще, подвергшемся однократной ударной нагрузке, зависит от её интенсивности [87, 99,188].
Результатом циклических ударных нагрузок небольшой интенсивности (хроническая травматизация) является образование вертикальных трещин от поверхностной до кальцинированной зоны гиалинового хряща и распространение косых трещин в область интактного хряща, вызывающих образование лоскутов и свободных фрагментов [55,127,148,228,286].
В указанных случаях, а также при длительной повышенной нагрузке на сустав (работа на ногах, избыточный вес, ходьба на костылях с нагрузкой на одну ногу и др.), что также можно считать микротравматизацией, задача амортизации и перераспределения нагрузки выполняется суставным хрящом не в полной мере, в связи с чем перегрузке подвергается субхондральная кость, реакция которой заключается в прогрессировании склеротических процессов. Склерозированная субхондральная кость становится существенно менее упругой и, что наиболее важно, уже не способна в надлежащей мере способствовать трофике суставного хряща. В результате формируется «порочный круг»: снижение трофики хряща приводит к его еще большей деструкции и нарушению амортизационных свойств. Нагрузка на субхон-дральную кость растет, что способствует дальнейшему прогрессированию склеротических процессов. В конечном итоге процесс остеосклероза заходит столь далеко, что субхондральная кость становится практически полностью непроницаемым барьером – своеобразной «пробкой», от чего не только прекращается сообщение с суставным хрящом, но и поднимается внутрикостное давление, являясь еще одной причиной формирования выраженного болевого синдрома при остеоартрозе. Зона глубокого хрящевого дефекта в случаях выраженных разрушений представлена полностью лишенной суставного хряща склерозированной субхондральной костью, исключающей возможность каких-либо регенераторных процессов на ее поверхности [11,86,100,127,160,188,229].
Разрушение суставного хряща приводит к выраженным нарушениям и внутрисуставной среды, изменяя состав синовиальной жидкости. Хроническая воспалительная реакция, протекающая с периодическими обострениями, обусловлена как механическими препятствиями движениям (фрагменты поврежденного хряща в полости сустава, утрата гладкой скользящей суставной поверхности), так и рядом агрессивных ферментов (в том числе – протеолитических) и других активных веществ, попадающих в полость сустава из разрушающегося хряща. Таким образом, трофика суставного хряща и со стороны полости сустава также нарушается, что еще больше усугубляет деструктивные процессы [55,99,184,274,332].
Патологические изменения гиалинового хряща сопровождаются потерей про-теогликанов матрикса и дистрофическими и некротическими изменениями хон-дроцитов. Уменьшение содержания протеогликанов приводит к понижению гид-рофильности гиалинового хряща, разволокнению, фрагментации коллагена, появ лению трещин. Последующая утрата интерстициальной жидкости приводит к дальнейшему снижению прочности и упругости хряща, который повреждается даже при обычных функциональных нагрузках. А эти нагрузки могут быть весьма высоки [42,55,182,185,192,201,214,269,295].
Установлено, что в процессе работы сустава нагрузка на гиалиновый хрящ может колебаться от нуля до значений, в 3-4 раза превышающих вес тела, а среднее контактное давление на суставные поверхности во время нормальной физической активности достигает 1-3 МПа. При нарушении обменных процессов в суставном хряще такие механические воздействия достаточно быстро становятся разрушительными [58,182,227].
Классификации поражений суставного хряща достаточно многочисленны [33,105,127,166], однако большинство авторов в качестве первой или, во всяком случае, первой из широко признанных, считают классификацию, предложенную R.Outerbridge в 1961 году [301] и до сих пор применяемую или в неизмененном виде, или с некоторыми модификациями.
Инструментальное обследование
Рентгенографию выполняли в двух стандартных проекциях, оценивая конфигурацию сустава, наличие остеофитов, ширину суставной щели, структуру костных компонентов коленного сустава, состояние суставных поверхностей (склерозирование, узурацию), наличие внутрисуставных рентгенкон-трастных включений в полости сустава, а также рентгенпозитивных теней в зоне менисков, связок, капсулы. Оценивали также изменения рентгенологической оси конечности. При необходимости выполняли тангенциальную рентгенограмму для визуализации бедренно-пателлярного сустава, а также стрессовые рентгенограммы с целью объективизации наличия недостаточности связочного аппарата.
Степень выраженности остеоартроза определяли на основе классификации Kellgren и Lawrence (1957) в модификации Leuquesne (1982), согласно которой у находившихся под наблюдением пациентов были определены только I стадия (незначительное сужение суставной щели, небольшие осси-фикаты в области межмыщелкового возвышения) и II стадия (сужение суставной щели свыше 50 %, оссификаты с краев большеберцовой кости и надколенника, умеренно выраженные признаки субхондрального склероза) остеоартроза (рис.2.3).
Рентгенологические признаки остеоартроза (по классификации Kellgren). Таким образом, рентгенологическое исследование, являясь «базовым» и обязательным для всех наблюдавшихся пациентов, тем не менее не могло дать достаточно полной информации о состоянии сустава, так как даже при отсутствии явных рентгенологических признаков остеоартроза (10 наблюдений) пациенты предъявляли жалобы на боли и дисфункцию сустава, особенно – при физической интенсивной нагрузке. Это потребовало использования дополнительных методов обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод может быть с достаточно высокой достоверностью (правда, с участием опытного специалиста) применен для выявления внутрисуставных повреждений (менисков, крестообразных связок), а также внутрисуставных свободных тел, однако его информативность в отношении состояния суставного хряща недостаточна, что подтверждается данными литературы [19,334]. Поэтому мы не применяли УЗИ в комплексе обследования наших пациентов, однако некоторые из них (21 человек) приходили на первичный осмотр уже с выполненным УЗИ, что позволило принять во внимание и эти результаты. У 6 пациентов из 21 (28,6 %) при УЗИ выявлены повреждения менисков, что явилось показанием к их артроскопической резекции. Оценку с помощью УЗИ состояния суставного хряща мы не считали достаточно достоверной, применяя для этой цели более информативные исследования. Сопоставление данных УЗИ с результатами выполненной в последующем артроскопии пока зало, что достоверность выявления патологии суставного хряща для УЗИ составляет всего 14,3 % (совпадение с данными артроскопии у 3 пациентов из 21).
Магнитно-резонансная томография. МРТ до сих пор остается практически единственным методом неинва-зивного исследования, позволяющий визуализировать суставной хрящ и в определенной степени определить степень его поражения. Мы применили этот метод как обязательный у всех наблюдавшихся пациентов и получили следующие результаты. Глубокие дефекты хрящевой поверхности мыщелков бедренной кости определены с помощью МРТ у 86 пациентов из 92 (93,5 %), и только в 6 случаях эти дефекты выявлены уже в ходе выполнения артро-скопии, предпринятой по другим показаниям (повреждения менисков).
Таким образом, МРТ можно считать достаточно информативным исследованием, позволяющим в большинстве случаев визуализировать хрящевые дефекты и определить дальнейшую лечебную тактику. Диагностическая артроскопия.
Всем наблюдавшимся пациентам проводили артроскопию, которая имела как диагностическую цель (ревизия сустава с непременной объективизацией оценки состояния суставного хряща), так и лечебную (резекция поврежденных менисков, удаление свободных тел, обработка хрящевых поверхностей, хондропластика). В 54 наблюдениях (58,7 %) артроскопию завершали выполнением хондропластики по различным методикам, а у 38 пациентов (41,3 %) артроскопия носила лишь санационно-диагностический характер, являясь первым этапом оперативного лечения. Такая тактика двухэтапных вмешательств была в большинстве наблюдений вызвана недостаточной информативностью выполненного предоперационного обследования, не позволившего в должной мере провести предоперационное планирование для одномоментной операции, особенно в тех случаях, когда выполняли «открытую» артропластику, используя артротомический доступ. В ходе первого этапа впервые выявляли (у 8 пациентов) или уточняли (у 22 пациентов) площадь и локализацию глубоких хрящевых дефектов мыщелков бедренной кости, а затем в качестве второго этапа планировали последующую хондропластику, которую и выполняли через 1,5-2 месяца. У 8 пациентов из 38 (21,1 %) разделение операции на 2 этапа было вызвано их неготовностью проходить достаточно длительный период послеоперационной реабилитации, обязательный после выполненной хондропластики, в связи с чем на первом этапе пришлось ограничиться санацией коленного сустава, резекцией поврежденных менисков. Пациенты, у которых потребовалось проводить реконструкцию крестообразных связок, не вошли в исследование, так как для них требовался специфический реабилитационный период.
Методика выполнения санационно-диагностической артроскопии была достаточно традиционна. Анестезия – преимущественно перидуральная или спинно-мозговая (84 пациента – 91,3 %); у остальных применили местную и внутрисуставную анестезию (8 наблюдений – 8,7 %). Если в ходе операции выполняли хондропластику с применением мембраны Chondro-Gide, этот этап проводили с наложением кровоостанавливающего жгута.
Техника выполнения артроскопического обследования сустава не отличалась от общепринятой. Мы применяли жидкостную артроскопию на оборудовании «Карл Шторц». При выявлении внутрисуставных повреждений выполняли необходимое санирующее артроскопическое хирургическое вмешательство. Однако особое внимание уделяли выявлению зон поражения хрящевой поверхности сустава (хондромаляции) с определением степени патологических изменений хрящевой ткани.
Для измерения площади хрящевого дефекта применяли разработанную нами измерительную линейку, позволяющую проводить измерения в разных направлениях под различными углами (патент на полезную модель - положительное решение по заявке 2014130220 от 23.07.2014) – рис.2.4.
Послеоперационное ведение пациентов
В первую группу наблюдения вошли 36 пациентов, имевших 42 хрящевых дефекта в области мыщелков бедренной кости.
Средний возраст пациентов составил 41,3 года, средняя продолжительность анамнеза 20,3 мес. В области внутреннего мыщелка бедренной кости выявлена 31 зона хондропатии (73,8 %), в области наружного мыщелка – 11 (26,2 %).
Среднее значение болевого синдрома до операции составило 46,6 баллов по ВАШ («выраженная боль»), средняя оценка функционального состояния коленного сустава – 64,4 балла по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительно»).
Всем пациентам выполнили артроскопическую ревизию и санацию полости сустава, при необходимости – резекцию поврежденных фрагментов менисков, иссечение патологически измененной медиопателлярной складки, удаление свободных тел и др. Выявленную зону хондромаляции III-IV ст. по классификации ICRS обрабатывали с удалением нежизнеспособного суставного хряща до субхондральной кости. Разработанную нами фрезу для формирования краев хрящевого дефекта применили в 16 случаях (38,1 %). Для обработки остальных 26 зон хондромаляции (61,9 %) использовали традиционные артроскопические инструменты (кусачки, электрошейвер, аблятор). В этой группе наблюдения формирование идеально ровных краев хрящевого дефекта с помощью специальных фрез не имело принципиального значения, так как субхондральную кость не укрывали мембраной. Далее проводили туннелизацию субхондральной кости и заканчивали операцию, герметизируя сустав. Движения в оперированном суставе начинали со 2 суток, но разгрузка конечности в послеоперационном периоде длилась 6 недель.
В послеоперационном периоде применяли хондропротекторы, через 2-2,5 мес в полость коленного сустава однократно вводили дьюралан – 3,0.
В первые 3 дня после операции у 28 пациентов (77,8 %) зафиксирован гидрартроз оперированного сустава, что явилось показанием к выполнению пункции и эвакуации содержимого (крови с незначительной примесью синовиальной жидкости в общем объеме до 25-30 мл). Повторных пункций не потребовалось.
Дальнейшее наблюдение осуществляли через 6 недель, 2 мес, 6 мес и 1 год. Хотя болевой синдром оценивали при каждом визите пациента, интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде считали не показательной для определения эффекта хондропластики. Поэтому анализировали показатели интенсивности боли через 6 и 12 мес после операции. В эти же сроки определяли функциональное состояние сустава на основе опросника KOOS.
Через 6 мес интенсивность боли (по ВАШ) определялась в диапазоне от 24 до 37 баллов, что в среднем составило 30,5 баллов (верхняя граница диапазона «умеренная боль»). Показатели KOOS у пациентов 1-й группы варьировали от 73 до 89 баллов, что в среднем составило 78,4 балла (нижняя граница диапазона «хорошо»).
Через 1 год, хотя исследуемые показатели существенно улучшились (среднее значение интенсивности боли составило 18,9 баллов по ВАШ, а функции сустава по KOOS – 82,5 балла), однако все же остались в прежних оценочных диапазонах – соответственно «умеренная» боль и «хорошая» функция (рис.4.1) 80 70 60 50 До операции
Таким образом, у пациентов 1-й группы через 6 мес после операции средний показатель болевого синдрома уменьшился в 1,53 раза, составив 65,5 % от начального уровня и перейдя из диапазона «выраженная боль» в диапазон «умеренная боль». За этот же период средний показатель функции сустава по KOOS вырос на 14,0 баллов, перейдя из диапазона «удовлетворительно» в диапазон «хорошо».
Через 1 год средний показатель интенсивности боли снизился уже в 2,47 раза, составив относительно начального уровня 40,6 %. Средний показатель функции сустава по KOOS составил 82,5 баллов (разница с начальным показателем – 18,1 балла).
Полученные данные свидетельствуют об эффективности выполненного оперативного вмешательства, однако достигнутые результаты все же не смогли полностью удовлетворить пациентов. Лишь в одном случае пациентка оценила результат как «отличный» (3 балла); 27 пациентов (75,0 %) оценили результат как «хороший», а 8 человек (22,2 %) – лишь как «удовлетво рительный». Таким образом, средний балл оценки достигнутого результата пациентами по ШВО составил 1,81.
Пациент Д-ко, 22 лет, и/б 11145. Боли в области коленного сустава отмечает в течение последних 3 мес после падения с велосипеда. После травмы к врачам не обращался, проводил самолечение (найз, мазевые аппликации, при обострениях – эластический бинт) – с переменным успехом, однако в последний месяц боли усилились, приобрели регулярный характер. На первом визите – интенсивность боли 42 балла по ВАШ («выраженная»), функция коленного сустава – 62 балла по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительная»). Незначительная припухлость коленного сустава, клинически – симптомы внутрисуставных повреждений сомнительные. При МРТ-исследовании – неоднородность сигнала в области перехода тела внутреннего мениска в задний рог, в этой области выявлена зона хондромаляции внутреннего мыщелка бедренной кости (рис.4.2).
Остеоперфорация с имплантацией мембраны артроскопиче ским способом (третья группа наблюдения)
Комфортность лечения является важным фактором для пациентов, который, на наш взгляд, следует оценивать отдельно от достигнутых результатов. Так, даже крайне некомфортный, длительный и мучительный для пациента лечебный процесс может привести к отличному функциональному результату и, наоборот, лечение, практически не нарушающее привычный образ жизни, может оказаться неэффективным. Любой человек стремится максимально сократить не только свои страдания, но даже неудобства, и порой для этого готов примириться даже с некоторым снижением достигнутого эффекта. Сочетание наибольшей эффективности и максимальной комфортности – тот идеал, к которому следует стремиться при определении лечебной тактики.
Мы провели опрос пациентов 2-й и 3-й групп с целью выяснить их оценку комфортности проведенного лечения. При этом обращали их внимание на необходимость оценить не достигнутый лечебный эффект, а именно степень тех страданий или неудобств, связанных непосредственно с лечебным процессом, которые пациенты испытывали за весь период наблюдения.
Негативные ощущения оценивали по ВАШ: 100 баллов – максимальный дискомфорт, 0 баллов – нет дискомфорта.
Выделяли 3 периода: предоперационной подготовки (включая организационные моменты обследования, госпитализации и т.д.), госпитализации (собственно операцию и ранний послеоперационный период до выписки из стационара) и реабилитации, проводимой в амбулаторных условиях (рис. 5.16).
Поскольку схема предоперационного обследования и порядок госпитализации были одинаковы для всех пациентов, существенных отличий в оценке комфортности этого периода в группах наблюдения не выявлено. Средние значения отличались всего на 0,7 балла по ВАШ (р 0,5). Основными претензиями были: у 19 человек – организационные сложности при проведении обследования (33,9 %) и у 8 человек – неудобные сроки предложенной гос питализации (14,3 %). Однако эти неудобства не были существенными, что и обусловило сравнительно низкий средний итоговый балл по ВАШ.
Проведение реабилитационного периода после выписки пациентов из стационара для всех пациентов также было одинаковым, и разница средних баллов оценки комфортности оказалась незначительной (0,8 балла по ВАШ, р 0,5). Основная претензия практически во всех наблюдениях была в необходимости длительного периода исключения, а потом – ограничения опорной нагрузки на оперированную ногу, что принципиально меняло режим жизни и обусловило длительную нетрудоспособность. Однако отрицательное отношение к таким ограничениям оказалось не слишком выраженным (средние оценки дискомфорта в районе 45 баллов по ВАШ), что можно объяснить предварительной информированностью пациентов о характере и продолжительности реабилитационного периода и их внутренней готовности к соблюдению охранительного режима. Все пациенты были трудоспособного возраста и сохранили способность к самообслуживанию даже при полном исключении опорной нагрузки.
Наибольшие различия в оценке комфортности лечения отмечены в отношении периода госпитализации (собственно операция и ранний послеоперационный период). Все пациенты отметили как весьма неприятную процедуру спинальной пункции для выполнения анестезии, а также связанную с ней необходимость соблюдения строгого постельного режима непосредственно после операции. Кроме этого, во 2-й группе основными претензиями явились: необходимость проведения оперативного вмешательства в 2 этапа – 28 человек (87,5 %), боли в области послеоперационной раны и процедура снятия швов – 19 человек (59,4 %), пункции коленного сустава после операции – 12 человек (37,5 %), а также косметический дефект в виде послеоперационного рубца – 5 человек (15,6 %). У пациентов 3-й группы все оперативные вмешательства были выполнены в один этап, и пункция потребовалась только в одном случае. Поэтому главными претензиями оказались умеренная боль после операции (45,8 %) и необходимость фиксации коленного сустава в течение 2 суток жестким ортезом в положении разгибания (79,2 %). В итоге средний балл оценки степени дискомфорта для периода госпитализации у пациентов 3-й группы оказался даже ниже на 4,2 балла, чем для периода реабилитации, а в сравнении с аналогичным показателем во 2-й группе оказался лучше на 36,9 баллов по ВАШ (в 1,9 раза, р 0,001).
Комфортность лечения в целом за весь период наблюдения пациенты оценивали отдельно, как самостоятельный показатель. Поэтому полученные баллы не являются средним арифметическим от данных по вышеуказанным трем периодам, а продиктованы, скорее всего, наиболее сильными негативными эмоциями и впечатлениями, полученные пациентами в основном в госпитальном периоде. С другой стороны, по прошествии года с начала лечения негативные воспоминания сглаживаются, и на первый план выходит все же самочувствие пациента на момент опроса, что не может не повлиять на оценку. В результате у пациентов 2-й группы средний балл, определяющий дискомфорт во время лечения, составил 55,2 балла по ВАШ, а у пациентов 3-й группы – 22,2 балла, что на 33,0 балла (в 2,5 раза) меньше (р 0,001).