Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Введение в проблематику остеомиелита 11
1.2. Консервативное лечение 12
1.3. Оперативное лечение 14
1.4. Общие принципы оперативного лечения 16
1.5. Современные направления замещения остаточных костных полостей 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Способ получения коллаген-гидроксил апатитового биокомпозита 30
2.2. Физико-химическая характеристика свойства разработанного пористого биокомпозитного материала 34
2.3. Методики изучения примененного костно-пластического материала «КГА-матрица» на экспериментальных моделях 37
2.4. Лучевые методы оценки интеграции «КГА-матрицы» 41
2.5. Гистологический метод 43
2.6. Микробиологический метод исследования 43
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 44
2.8. Общая методика исследования ретроспективной группы пациентов с посттравматическим остеомиелитом 46
Глава 3. Результаты исследований 49
3.1. Анализ больных с посттравматическим остеомиелитом длинных костей конечностей 49
3.2. Изучение токсичности разработанного материала «КГА-матрица» 52
3.3. Оценка остеокондуктивности разработанного материала «КГА-матрица» на модели образования дефекта костей черепа 54
3.4. Оценка эффективности КГА-материала на модели посттравматического остеомиелита большеберцовой кости у крыс 72
Глава 4. Клиническое применение органосохраняющего этиотропного лечения посттравматического остеомелита 79
4.1. Разработка способа хирургического лечения посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей 79
4.2. Характеристика группы пациентов, лечившихся по разработанному способу 85
Заключение 100
Список сокращений и условных обозначений 110
Список литературы 111
- Общие принципы оперативного лечения
- Оценка остеокондуктивности разработанного материала «КГА-матрица» на модели образования дефекта костей черепа
- Оценка эффективности КГА-материала на модели посттравматического остеомиелита большеберцовой кости у крыс
- Характеристика группы пациентов, лечившихся по разработанному способу
Общие принципы оперативного лечения
Техника вмешательства достаточно известна. После соответствующей предоперационной подготовки под местным либо общим обезболиванием рассекают кожные покровы и фасцию на протяжении 2–4 см. При невозможности обеспечить дренирование гнойной полости из одного разреза прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно фасции. Далее осуществляют удаление гноя и пальпаторно обследуют полость. Определяют и вскрывают гнойные затеки. Рассекают надкостницу и удаляют гной. Завершают операцию промыванием растворов антисептиков и дренированием послеоперационную рану. Если удалось получить адекватный отток гноя, то операцию на этом заканчивают.
Судьба костных секвестров разная: Небольшие по размеру иногда выделяются самопроизвольно, в то время как вокруг крупных из надкостницы образуется капсула (секвестральная коробка) с отверстием, ведущим в свищевой ход. Трепанация костной ткани позволяет максимально сохранить периостальное кровоснабжение на уровне очага, с минимальной травмой мягких тканей. Формирование отверстий, через которые осуществляют дренирование костной полости, как правило, осуществляют полой цилиндрической фрезой [22]. Перфорация костной ткани выполняется c целью декомпрессии и дренирования костномозгового канала (Рисунок 1).
На сегодняшний день, «помимо перфорации кости традиционными способами, применяется и лазерная остеоперфорация» [38]. Операции этой группы «выполняются довольно часто как один из этапов лечения и не являются самостоятельным методом лечения остеомиелита» [4; 14; 145].
Радикальные операции включают в себя иссечение свищей, максимальную некрсеквестрэктомию в объеме резекции кости, санацию и дренирование костной полости [35]. К настоящему времени классифицируют несколько типов радикальных оперативных вмешательств: ампутация продольная краевая резекция; поднадкостничная циркулярная резекция. С учетом исключительной сложности лечения остеомиелита и высоким процентом неудовлетворительных результатов, один из ведущих специалистов по данной проблеме George Cierny (США) популяризировал концепцию лечения остеомиелита по аналогии с лечением опухолей костей, согласно которой очаг остеомиелита должен удаляться единым блоком, как принято в костной онкологии. Однако большая опасность (вследствие циркулярной резекции пораженного участка) образования костного дефекта, ложного сустава вынуждает хирургов вынуждает лишь в редких случаях применять данную хирургическую методику.
Поднадкостничную циркуляционную резекцию, как операцию, предложил Диканский М. А. в 1926 г. В дальнейшем К. И. Пикин в 1950 г. модифицировал ее для лечения огнестрельного остеомиелита. Затем ее стали более широко применять для лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом [22]. Доступ осуществляют со стороны наиболее выраженной деструкции, то есть через послеоперационный рубец и свищевой ход. При хирургическом доступе рассекают надкостницу и аккуратно отслаивают на половину поперечника с обеих сторон, не повреждая ее целостности. В непораженных участках надкостницу «отслаивают вместе с кортикальной пластинкой для максимального сохранения камбиального слоя. Пораженную и склерозированную кость удаляют. Особенностью данного способа является удаление не только передней, но и боковых стенок. Задняя по отношению к доступу пластинка на здоровой части либо на наименее пораженной поверхности сохраняется. Рану промывают теплым физиологическим раствором. После окончания трепанации остаются проксимальная и дистальная части кости, соединенные костным мостиком. Костную рану перед ушиванием обрабатывают спиртом и настойкой йода. Образовавшийся дефект ушивают наглухо, оставляя трубку для введения антибиотиков.
В свою очередь краевая резекция кости с секвестрнекрэктомией в области очага поражения нашла множество сторонников и продолжает широко применяться и в настоящее время» [60; 47; 48; 49]. «Достоинством данного метода оперативного лечения является сохранение непрерывности оперированной кости и соответственно опороспособности всей нижней конечности» [39; 26; 15; 64; 71; 79].
«Интерес к ликвидации остеомиелитического очага путем циркулярной резекцией кости с последующим применением компрессионно-дистракционных аппаратов вновь возрос в последние десятилетия. Это позволяет заместить возникший после резекции дефект и восстановить опороспособность и длину конечности. Эффективность применения аппаратов внешней фиксации при лечении остеомиелита, особенно при несросшихся переломах и ложных суставах, доказана работами многих авторов» [22; 13; 46]. Однако при использовании радикальных операций неизбежно страдает механическая прочность костной ткани в области операции, что ведет к опасности патологического перелома оперированного костного сегмента. В ряде случаев, при достаточном радикализме оперативного вмешательства, достаточно высока вероятность формирования костного дефекта на протяжении конечности [29; 82; 116; 132]. «С точки зрения полноты хирургической обработки очага лишь ампутация сегмента является радикальной операцией при хроническом остеомиелите. Однако, учитывая современные тенденции к сберегательному лечению, в настоящее время показания (выраженный гнойно-некротический процесс; малигнизация, амилоидоз внутренних органов) к ампутации значительно сужены» [22; 103].
Условно-радикальные операции при лечении хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей конечностей, или воспаления костного мозга, с распространением на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу, имеет общие принципы независимо от этиологии и клинического течения:
– антибактериальная терапия;
– промывание очага антисептическими растворами;
– секвестр или секвестрнекрэктомия;
– вскрытие гнойных очагов.
С целью восстановления костной структуры очаговых дефектов при посттравматическом остеомиелита применяют следующие технологии:
– «ликвидация полости с помощью композитных материалов;
– пластика мягкими тканями на питающей или сосудистой ножке;
– замещение свободными аутогенными или аллогенными тканями» [79; 15; 31; 26; 58; 64; 67; 71; 80; 87; 93; 151; 153].
При замещении остеомиелитического дефекта необходимо решить следующие задачи:
– выбор формы, свойств и состава пластического материала;
– оптимальная подготовка дефекта для внутриочаговой резекции и имплантация материала.
При замещении костных полостей «изначально применяли вещества, совершенно чужеродные для организма: азотнокислый и сернокислый висмут, белую глину, гуттаперчу, древесные опилки, древесный уголь, медную амальгаму, молотый кофе, морской песок, расплавленный парафин, смесь сахара и хлорамина, столярный клей, торф, и т. п. Исследователи, предлагавшие свои материалы, надеялись на наличие в нем свойств, которые предупреждают возникновение рецидива заболевания. Например, применение пломбы из смеси йодоформа, масла и воска основывалось на предположении подавления жизнедеятельности микрофлоры и усиления остеогенеза. К сожалению исследователей, результаты применения таких чужеродных материалов были признаны неудовлетворительными, что явилось толчком к дальнейшему поиску» [22].
Еще одним направлением в устранении остаточной костной полости стало проведение трансплантации собственными тканями либо полученными от другого организма, то есть заполнение костной полости биологическими тканями. До нашего времени дошли описания операций хирургов XVI века по пересадке костей. Так, «в 1570 г. Mecrin, осуществил пластическую операцию по замене дефекта черепа человека костью, взятой у собаки. В 1878 г., Loeier произвел замещение патологически измененной плечевой кости у 3-летнего ребенка, костью, полученной после ампутации конечности» [22]. Однако такие операции часто приводили к нагноению раны или гибели больного.
Оценка остеокондуктивности разработанного материала «КГА-матрица» на модели образования дефекта костей черепа
Под остеокондуктивностью материала подразумевают способность имплантата ускорять процесс регенерации в помещенный костный дефект посредствам замещения регенератом и пролиферацией мезенхимальных стволовых клеток в костную ткань.
Группе животных на модели дефекта костей черепа производили замещение сформировавшегося отверстия трансплантатом на основе «КГА-матрицы».
Исследование выполнено на 20 половозрелых крыс породы Вистар самцы весом от 270 до 350 грамм и возрастом от 6 до 12 месяцев. В костях черепа фрезой диаметром 3,5 мм, формировали два костных дефекта. Один из дефектов заполняли подготовленным имплантатом, контрольный – оставляли свободным. На сроках 1, 4, 8 недель экспериментальным животным прижизненно проводилось компьютерно-томографическое исследование (КТ) на аппарате фирмы Simens SOMATOM Definition AS с разрешением kB 120 mas 36, толщина срезов 0,4 мм. Оценивались размеры, дефектов, интенсивность сигнала (плотность). С целью изучения остеокондуктивных свойств и характеристик поведения «КГА-матрицы» в костном дефекте проведена оценка средних значений плотности по шкале Хаунсфилда в опытной и контрольной группах (Таблица 4).
При анализе дефектов выявлено, что в течение всех 8 недель наблюдения у 17 животных в контрольных дефектах изменений не выявлено, диаметр дефекта соответствовал 3,4–3,5 мм. Более того, у 2 животных было зафиксировано увеличение дефекта до 3,6–3,7 мм. Данное обстоятельство мы объясняем лизисом его краев. В тоже время в опытных дефектах наблюдалось некоторое уменьшение этого показателя. В то же время признаков оссификации не было обнаружено ни по краям, ни в центре дефекта (Рисунок 20).
Статистически достоверной разницы средних значений показателей плотности тканей по срокам исследования обнаружено не было. Абсолютные величины не выходили за границы плотности, соответствующей рыхлой соединительной и жировой ткани. В опытных наблюдениях с течением времени также не отмечено уменьшение размеров границ дефектов, за исключением конусов роста с их периферии. В имплантированном материале наблюдались нарастающие процессы исчезновения равномерности КТ плотности в виде ее постепенного снижения по периферии (Рисунок 21)
Показатели плотности (HU) в опытных дефектах нарастали и через 7 дней колебались от 66 до 170 единиц. В тоже время средние значения совокупной плотности костной ткани нарастали и составили к первой неделе 109 HU. К четвертой неделе эксперимента с замещение дефектов черепа материалом «КГА-матрица» мы наблюдали увеличение костной плотности уже до 175,7 HU. На восьмой неделе костная плотность достигла в среднем по группе 206,1 HU. Однако статистическая оценка достоверности полученных различий при расчете доверительных интервалов составила p 0,05. Данные значения соответствуют по шкале показателей КТ плотностей тканей фиброзно-хрящевой мозоли. Различия с контрольными значениями статистически значимы (p 0,01).
Примененный коллаген-гидроксиапатитный пористый материал, имплантированный в дефект черепа крысы, в течение 8 недель активно менял свою структурную организацию без потери исходной совокупной рентгенологической плотности. Нарастание суммарной плотности свыше 280 единиц (HU) при динамическом исследовании свидетельствует о перестройке имплантированного материала в костную ткань. Причем наиболее активны процессы наблюдались в первую неделю эксперимента.
Таким образом установлено:
I – дефект черепа крысы диаметром 3,5 мм по данным компьютерно томографического исследования к 8-й неделе эксперимента не имел тенденции к самопроизвольному заполнению. Отсутствие минерализации в динамике позволяет сделать вывод, что самопроизвольное заполнение костного дефекта размером 3,5 мм невозможно.
II – Различия плотностей тканей в зоне имплантированного коллаген гидроксиапатитового материала и в контрольном дефекте в ходе репаративной регенерации в течение 8 недель статистически достоверны на всех сроках проведенного исследования, что соответствует о возможности замещения костной тканью – «КГА-матрицей» (Рисунок 22).
С целью подтверждения раннее полученных данных и определения типа и состава ткани в опытном и контрольном дефектах нами проведено гистологическое исследование на сроках параллельных компьютерной томографии (1-я, 4-я и 8-я неделя эксперимента). Для этого нами проведена дополнительная имплантация «КГА-матрицы». Методика проведения эксперимента не отличалась от описанной ранее.
Изготавливали гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином по Ван Гизону. Материал для них представлял собой срезы теменных костей крыс. В гистологических препаратах имелось два дефекта: контрольный дефект заживал без дополнительных вмешательств; в опытных дефектах «КГА-матрица».
Сроки наблюдений и вывод животных из эксперимента для описания гистологических изменений представлен на сроках 1-я, 4-я и 8-я неделя эксперимента.
1-я неделя после имплантации (Рисунок 23).
Контроль (А). Отмечалась выраженная периостальная реакция со стороны апоневротического шлема в виде формирования трабекул ретикулофиброзной костной ткани на некотором удалении от опила кости – на границе с некрозом, который детектировался по запустевшим остеоцитарным лакунам. Прилегающая реактивно измененная соединительная ткань была богата кровеносными сосудами и соответствовала грануляционной ткани (Рисунок 24). Периостальной реакции со стороны твердой мозговой оболочки не обнаружено.
Оценка эффективности КГА-материала на модели посттравматического остеомиелита большеберцовой кости у крыс
Из ранее проведенной микробиологической оценки содержимого из остеомиелитических очагов, установлено что основным микроорганизмом, поддерживающим гнойный процесс является золотистый стафилококк. При проверке чувствительности к антибиотикам широкого спектра действия наилучший результат в подавлении бактериальной флоры был установлен у антибиотиков пенициллинового ряда. Так как нахождение антибиотика в материале должно быть максимально длительным, нами был выбран бициллин-5, один из самых распространённых и пролонгированных антибиотиков пенициллинового ряда.
В двух группах животных была поставлена модель посттравматического остеомиелита. Первая группа: остеомиелитический дефект замещали КГА матрицей с антибиотиком (опыт). Во второй группе остеомиелитический дефект замещали КГА матрицей без антибиотика.
Животным из двух групп, под внутримышечным наркозом, препаратами зоолетин и кселозин в проксимальной части большеберцовой кости, сверлом диаметром 3 мм, формировали дефект костной ткани. Инсулиновым шприцом вводили 0,1 мл. взвеси золотистого стафилококка. Рану зашивали. К концу 2-х суток появлялись признаки воспаления с отхождением гнойно-серозных масс. По прошествии семи суток животных из обеих групп брали на повторную операцию по устранению остеомиелитического очага и пластики образовавшегося дефекта с использованием «КГА-матрицы».
Как и при определении остеокондуктивных свойств КГА – матрицы, для изучения их в очаге остеомиелита нами выбран наиболее информативный способ оценки – гистология.
При морфологической оценке тканей экспериментальных животных, из очага остеомиелитического дефекта в контрольной группе на 30-е сутки установлено, что диаметр очага несколько уменьшился на 0,1–0,2 мм. Дефект заполнен свободно лежащими фрагментами имплантированного материала, окруженного фактически сформированной капсулой, характерной для абсцессов: наружного фиброзирующегося слоя и внутреннего – пиогенной мембраны (Рисунки 41–42). В составе гнойного экссудата преобладали макрофаги и нейтрофилы (Рисунок 42). Имелись очаговые кровоизлияния. КГА-матрица находилась в структурированном состоянии. Однако поверхность трабекул была разрушена, что связано с постепенным лизисом материала.
В препаратах опытной группы на 30-е сутки наблюдалось заполнение области дефекта волокнистой соединительной тканью разной степени плотности. В некоторых участках волокнистый компонент по удельному объему явно превалирует над клеточным (Рисунки 43, 44) и в некоторых участках отмечалась умеренная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация.
Костнопластический материал сохранен в виде островков гомогенного материала. Следует указать, что детектируется явно меньшее количество гигантских многоядерных клеток инородных тел, что свидетельствовало о завершении резорбтивной фазы репаративного процесса и вытеснение последней коллагенообразующими клеточными элементами и фиброзированием области регенерации. Процессы регенерации протекали по аналогичному сценарию, как в дефектах без остеомиелитического поражения. Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, о том, что активные репаративные процессы в виде «молодого» коллагена, активных остеобластов в зоне лечения экспериментального остеомиелитического дефекта после радикальной хирургической обработке с одномоментной пластикой образовавшегося дефекта материалом КГА-матрица с пролонгированным антибиотиком приближаются к органотипической регенерации костной ткани.
Отмечалось низкое (не детектируемое) количество резорбирующих клеточных элементов – гигантских многоядерных клеток инородных тел и др. (Рисунок 45). Признаков остеогенеза ассоциированных с краями костной раны не было.
Результаты клинического осмотра в контрольной группе после радикальной хирургической обработке с последующей одномоментной пластикой материалом «КГА-матрица» без антибиотика были следующими. Формирование отделяемого из свищевого хода наблюдалось на пятые сутки. Рецидив остеомиелита отмечен у 4 животных из 5 (Рисунок 46).
На секции в контрольной группе отмечали формирование фиброзной капсулы вокруг очага, воспалительную реакцию мягких тканей, деструкцию костной ткани и наличие костно-пластического материала в дефекте. В опытной группе – закрытие свищевого хода, отсутствие фиброзной капсулы, мягкие ткани без признаков воспаления, перестройку коллаген-апатитного материала с формированием костной ткани (Таблица 5).
Таким образом, использование нового костно-пластического материала с включением в его состав антибиотика позволяет ликвидировать гнойно-деструктивный воспалительный процесс в модели посттравматического остеомиелита с восстановлением костной ткани (Рисунок 47). В этой группе с применением костно-пластического материала с антибиотиком после радиальной хирургической обработки заживление остеомиелитической раны составило 100%, а в контрольной группе – 20% (Рисунки 48, 49)
Характеристика группы пациентов, лечившихся по разработанному способу
По разработанному способу прооперированно 9 больных, лечившихся по поводу рецидивирующего посттравматического остеомиелита. Их возраст колебался от 26 до 45 лет. Мужчин было 6 человек, женщин – 3. У 5 пациентов в анамнезе имелся перелом большеберцовой кости на уровне нижней трети (4) и верхней трети (1), у 3 больных – переломы бедренной кости на уровне средней трети и у одного человека – перелом плечевой кости в дистальном отделе. У всех пациентов данной группы переломы носили закрытый характер. Первично все больные были госпитализированы в различные учреждения города Москвы в экстренном порядке. После клинического обследования им всем в отсроченном порядке было осуществлено хирургическое лечение (Таблица 6).
Как видно из Таблицы 6, внутрикостный остеосинтез применен у 5 пациентов, накостный – у 3 и одного пациентам проведен закрытый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Во всех наблюдениях была достигнута репозиция и фиксация костных фрагментов, подтвержденная рентгенологическими исследованиями.
После выполненного остеосинтеза проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия, перевязки ран и вокруг спиц аппарата Илизарова. Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Раны зажили первичным натяжением. Больные были выписаны на амбулаторное лечение.
Однако у 4 пациентов в сроки от 2 до 12 недель было отмечено повышение общей и локальной температуры, отек, гиперемия в области рубца, появление свищевого хода. Больные были повторно госпитализированы: назначалась дополнительная антибиотикотерапия, местная санация, осуществлялся бактериологический контроль свищевого отделяемого. У 7 пациентов обнаружен Staphylococcus aureus, у 2 Streptococcus. У 3 пациентов на фоне проводимой терапии свищевой ход закрылся и рецидивов не наблюдалось. Однако через 3–4 месяца свищ снова стал функционировать. При контрольном обследовании на рентгенограммах на фоне консолидации перелома в условиях металоостеосинтеза появились признаки очаговой деструкции. За период от 3 до 8 месяцев со дня операции фиксаторы были удалены. Несмотря на это купировать остеомиелитическое поражение не удалось. Оставались и прогрессировали признаки деструкции, свищи не заживали и продолжали функционировать.
У других 4 пациентов видимых выраженных признаков воспаления не было отмечено. Однако ретроспективно они ссылались на 1-2-кратное появление скудного отделяемого в проекции послеоперационного рубца. Но больные за помощью не обращались и никаких мер не предпринимали. Очаги деструкции обнаружились только при контрольном амбулаторном обследовании уже через 6– 10 месяцев со дня операции. После удаления фиксаторов, как и у других пациентов, гнойный процесс не купировался, а прогрессировал с формированием постоянного свищевого хода. При посеве отделяемого обнаруживался Staphylococcus aureus.
У пациента, лечившившегося при помощи компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, в раннем послеоперационном периоде воспаления не наблюдалось, аппарат жестко фиксировал перелом. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение под наблюдение травматолога-ортопеда. Однако при контрольном плановом стационарном обследовании через 2 месяца пациент стал жаловаться на боли в поврежденной голени. Обнаружено увеличение ее в объеме, отек. В области спиц отмечено серозно-гнойное отделяемое (при посеве - Staphylococcus aureus). На рентгенограммах отмечались признаки срастающегося перелома. Аппарат был демонтирован. Фиксация продолжалась в глубокой лонгете из полимерного материала. Через 3 месяца со дня операции выявлен функционирующий свищ в области перелома. Проводилась антибактериальная терапия, санация очага. Иммобилизация продолжалась до 6 месяцев до рентгенологического подтвержденной консолидации.
При поступлении в нашу клинику всем больным проводилось рентгенологическое обследование поврежденного сегмента в двух проекциях. Для более детального изучения зоны деструкции 6 пациентам была сделана мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
При локализации патологического процесса в большеберцовой кости на фоне неравномерной остеосклеротической перестройки, облитерации костномозгового канала и уплотнения коркового слоя имелись деструктивные полости различных размеров от 20x10 до 35x19 мм. Все они открывались дефектами в корковом слое и инфильтрированные мягкие ткани по переднелатеральной поверхности голени. Ширина их составляла от 3 до 9 мм. В 3 наблюдениях имелись участки втянутости, соответствующим наружному отверстию свищевого хода. Помимо этого, на границе средней и нижней третей большеберцовой кости у 4 больных обнаружены участки ее деформации посттравматического характера. При локализации остеомиелита в бедренных и плечевой костей у 2 пациентов определялось веретеновидное утолщение диафиза 3,8 см и 5,5 см на протяжении 15 см и 20 см. Причем на остальных участках толщина кости была соответственна 3,1 см и 3,5 см. У всех больных выявлены дефекты размерами от 12x18 мм до 20x35 мм, сообщающиеся каналами различной ширины с передне-наружной поверхностью кости и у одного человека - дополнительным каналом диаметром 7 мм, по передней поверхности, расположенной выше основных (Рисунок 59).
В пределах этих дефекатов определялись костные фрагменты размерами от 11x3x9 мм до 25x5x13 мм. Костная структура на протяжении утолщения была патологически изменена, определялось её неравномерное уплотнение. Костномозговой канал на протяжении от 4 см до 11 см облитерирован. У 2 больных в прилегающих мягких тканях дифференцировались единичные мелкие плоской формы костные фрагменты до 15 мм (Рисунок 60).
При мультиспиральной компьютерной томографии: выявлены истончения мягких тканей, вдоль переднее-наружной поверхности фиброзно-рубцовые изменения, ниже очагов деструкции определялась линейная прослойка жидкостного содержимого толщиной 2–6 мм.
Предоперационная подготовка включала: УЗИ, общий анализ крови и мочи, биохимия крови, консультация смежных специалистов, иммунностимуляция (иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, тималин, ретаболил, кортикостероидные гормоны). Антибиотикотерапию начинали за 2–5 суток (в зависимости от течения процесса). Противопоказаний к операции в данной группе пациентов не было.