Введение к работе
Актуальность исследования. Среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют 2% - 13,5% (Л.Д.Ли, 1992), занимая среди переломов плеча от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 1975), а среди переломов проксимального отдела их удельный вес наиболее высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.Л., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А.В. с соавт., 1978; Lind Т. et al., 1989).
Невколочениые переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тендепцию к смещению, составляют 64,4% -79,2% (Поляков П.И., 1975; Лирцмап В.М., 1987) от всех переломов данной локализации.
В настоящее время известно значительное число способов консервативного и оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости, однако ни один из них не получил должного признания среди врачей - травматологов либо из-за недостатччной эффективности, либо вследствие травматичное большинства методов остеосинтеза, особенн0 у пожилых больных.
Консервативное лечение гипсовыми повязками, на отводящих шипах, лечение функциональным методом - "висячее плечо" не всегда позволяет добиться хороших функциональных и анатомических результатов, зачастую громоздкие ШинЫ и гипсовые повязки плохо переносятся больными.
Из большого количества существующих на сегодняшний день способов оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости можно условно выделить две оснювпые группы. Это способы открытого остеосинтеза, выполняющегося с применением тех или иных конструкций после репозиции отломков под контролем глаза, и закрытые способы остеосинтеза, выполняемые без обнажения отломков.
При открытом остеосинтезе можно добиться точного одномоментного сопоставления отломков с достаточно прочной фиксацией, по ятрогенная трапматизация во время операции, сопряженная с повреждением источников остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП по В.П.Бойкову, 1994, 1996), ограничивают применепие остеосинтеза, особенно у пожилых больных. Аппаратные способы менее травматичны, но выполнение чрескостпого остеосинтеза из-за наличия короткого и часто норозного фрагмента (головки плеча) технически достаточно сложно. В ряде случаев из-за высокой опасности возникновения гнойных осложнений вокруг спиц требуется длительное нахождение больного на стационарном лечении (Швед СИ., Сысенко Ю.М.,1984).
Закрытые ннтрамедуллярные способы остеосинтеза не получили
широкого распространения из-за сложности репозиции и фиксации отломко при переломе хирургической шейки плечевой кости.
Цель и задачи нсследовапня. Целью настояшего исследования являет сі разработка малотравматичного и иадежного способа закрытой репозиции i фиксации отломков спицами и комплекса реабилитационных мероприяти! при лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:
I. Разработать способ закрытой репозиции отломков при переломі хирургической шейки плечевой кости, усовершенствовать способ закрытое ннтрамедуллярного остеосинтеза спицами;
2.Разработать нерентгеновские способы интраоиерациоГной диагностики качества репозиции отломков при закрытом остеосиитезе;
3. Провести биомеханический анализ особенностей остеосинтеза
разработанного способа и сравнить его с другими методами фиксации;
-
Разработать комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде;
-
Провести анализ результатов лечения больных при применении различных методов.
Основные положения, выносимые па защиту
-
Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами при переломах хирургической шейки плечевой кости является щадящим и одновременно позволяет добиться достаточно надежной фиксации отломков.
-
Использование клинико - анатомических особенностей плеча и плечевого пояса, в частности, топографии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, позволяет при переломе хирургической шейки плечевой кости добиться устранения смещения отломков без их обнажения или использования технически сложных приспособлений, что улучшает качество репозиции и снижает ее травматичность.
3. Предложенный подход в вопросах ранней послеоперационной реабилитации дает возможность проводить дозированную функциональную нагрузку оперированной конечности, величину которой регулирует сам больной в зависимости от стадии консолидации перелома.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседант1 секции травматологов Ассоциации хирургов Чувашской Республики (Чебоксары, 1996), на VI съезде травматологов и ортопедов России.(Н.Новгород, 1997), на юбилейной научно-практической конференции, носвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию профессора Л.И.Шулутко (Казань, 1997), на III пленуме
ассоциации травматологов- ортопедов России (Уфа, 1998), на III международной научно-технической конференции по физике и радиоэлектронике в медицине и биотехнологии (Владимир, 1998), на IV Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 1998), на Российском национальном Конгрессе. "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" (Сапкт - Петербург, 1998), на совместном заседании кафедры травматологии и кафедры нормальной и топографической анатомии медицинского пнстигута ЧувГУ (Чебоксары, 1999).
Публикации. По теме диссертации онубликовано 8 печатных работ, подана заявка на патент (получена приоритетная справка), оформлено 5 рационализаторских предложений.
Нпучпап новизна
-разработан способ закрытой репозиции при переломе хирургической тейки плечевой кости на основании выявленных закономерностей, обусловленных особенностями анатомического строения плеча и плечевого пояса;
-усовершенствован, с учетом полученных новых данных, способ закрытого интрамедулляриого остеосиптеза спицами;
определены показания и противопоказания к применению способа закрытой репозиции и интрамедулляриого остеосинтеза спицами в зависимости от локализации перелома, степени смещения отломков, давности перелома и обшего состояния больного;
разработана методика нерентгеновского контроля качества репозиции отломков при проведении закрытого остеосинтеза;
- биомеханически обоснована возможность проведения ранних
активных движений в плечевом суставе в послеоперационном периоде,
- усовершенствована система комплексной реабилитации больных;
- разработан экспериментальный стенд для изучения первичных
прочностных характеристик остеосинтеза при различных способах
фиксацпи.
Практическая значимость. Предложеиный способ закрытой репозиции дает возможность шире использовать способ закрытого интрамедулляpнoгo остеосиптеза спицами при переломах хирургической шейки плечевой кости, снижает травматичпость операции. Это также дает возможность расширить показания для оперативного лечения лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Разработанные
интраоперациониые способы диагностики положения отломков и спиц пр ЗИОС снижают лучевую нагрузку на больного и медперсонал и сокращаю время оперативного вмешательства. Разработанная методика комплексно! реабилитации позволяет улучшить функциональные результаты лечения сократить сроки восстановления функции травмированной конечности i время нахождения больного в стационаре. Указаны возможные ошибки i осложнения при применении закрытого интрамедуллярного остеосинтез; спицами, предложены меры их профилактики. На основании анализ; отдаленных результатов лечения уточнены показания к ЗИОС переломо! хирургической шейки плечевой кости, что позволило изменить тактик} ведения больных с этой патологией. Разработанная методика позволяс! полностыоотказаться от применения гипсовой иммобилизации конечности, создав предпосылки для функционального лечения при любом характере смещения отломков.
Объем н структура работы.
Диссертация изложена на 148 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов клинических исследований, двух глав собственных клинических наблюдений, главы экспериментальных исследований, обсуждения результатов, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 209 отечестве1тых и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 10 таблицами.
Материал п методы нсследоваиня
Материалом клинического раздела настоящей работы послужили данные анализа результатов лечения 257 больных со смещенными переломами хирургической шейки плечевой кости, находившихся на лечении в специализированных отделениях больниц г.Чебоксары, а так же в отделении травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы № I Чувашской Республики в период с 1993 по 1998 гг. Контрольную группу составили 199 больных, из которых консервативными методами лечились 169 человек. У 30 больных применялись открытые способы остеосинтеза. В основную группу вошли 58 больных, лечившихся методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами по разработанной памп методике. В работе использованы клинические и рентгенологические методы исследования. Для оценки расстройства кровообращения проводилась компьютерная термография, реовазография конечностей. В качестве альтернативного рентгеновскому методу интраоперацнонной диагностики при проведении ЗИОС использована сонография костей.
Материалом экспериментального раздела по ......
биомеханических особенностей остеосинтеза послужили 18 ыiечеub,;. костей, изъятых у 9 трупов с давностью смерти не более суток. Биомеханические исследования проводились на специально разработанном для этой цели экспериментальном стенде. При моделировании разработанного нами способа и экспериментальном обосновании предложенного механизма закрытой репозиции был использован труп мужчины 42 лет, с давностью смерти 9,5 часов.