Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты в лечении пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости: обзор литературы 11
1.1 Анатомические особенности таранной кости 11
1.2 Этиология остеохондральных поражений блока таранной кости 14
1.3 Клиническая картина и диагностика остеохондральных поражений блока таранной кости 17
1.4 Классификации остеохондральных поражений блока таранной кости 18
1.5 Консервативное лечение остеохондральных поражений блока таранной кости 20
1.6 Способы хирургического лечения 21
1.6.1 Нерадикальные способы лечения остеохондральных поражений блока таранной кости 22
1.6.2 Радикальные способы лечения: остеохондропластика блока таранной кости с применением остеохондрального аутотрансплантата 25
1.6.3 Остеохондропластика блока таранной кости с применением остеохондрального аллотрансплантата 28
1.6.4 Лечение остеохондральных поражений блока таранной кости с применением имплантации аутологичных хондроцитов 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Материалы исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клинический метод исследования 33
2.2.2 Рентгенологический метод исследования 35
2.2.3 Компьютерно-томографический метод исследования 35
2.2.4 Морфологический метод исследования 37
2.2.5 Статистический метод исследования 39
Глава 3. Хирургическое лечение пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости 44
3.1 Показания и противопоказания к хирургическому лечению 45
3.2 Предоперационное обследование и подготовка пациентов 45
3.3 Техника выполнения предлагаемого способа хирургического лечения пациентов в группе исследования 46
3.4 Техника выполнения хирургического лечения пациентов в группе сравнения 50
3.5 Послеоперационное ведение пациентов 53
Глава 4. Результаты исследований и их обсуждение 55
4.1 Результаты морфологических исследований 55
4.1.1 Морфология хрящевой и подлежащей костной ткани блока таранной кости 56
4.1.2 Морфология преахиллярной зоны пяточной кости 57
4.1.3 Морфология суставного хряща и прилежащей костной ткани латерального мыщелка бедренной кости 58
4.1.4 Морфология зоны некроза блока таранной кости 59
4.1.5 Результаты иммуногистохимического исследования 60
4.2 Результаты хирургического лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости 64
4.2.1 Анализ клинической симптоматики 64
4.2.2 Оценка рентгенологических параметров 66
4.2.3 Оценка томографических параметров 67
4.3 Осложнения хирургического лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости 72
4.3.2 Резорбция остеохондрального аутотрансплантата 74
4.3.3 Прогрессирование деформирующего остеоартроза голеностопного сустава 79
4.3.4 Краевой некроз кожного лоскута в области оперативного вмешательства голеностопного сустава 82
4.3.5 Отрыв ахиллова сухожилия 83
4.4 Обсуждение полученных результатов 84
4.5 Алгоритм оказания помощи и хирургического лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости 87
Выводы 90
Практические рекомендации 90
Список сокращений 92
Список литературы 93
Приложения 112
- Этиология остеохондральных поражений блока таранной кости
- Техника выполнения предлагаемого способа хирургического лечения пациентов в группе исследования
- Оценка томографических параметров
- Алгоритм оказания помощи и хирургического лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Остеохондральные поражения блока таранной кости (ОПБТК) – это термин, имеющий широкое толкование и использующийся для описания повреждения или дегенеративного поражения таранной кости, суставного хряща и прилежащих тканей. Актуальность данной проблемы заключается в трудностях диагностики, высокой заболеваемости пациентов молодого трудоспособного возраста, большом количестве неудовлетворительных результатов лечения при использовании традиционных способов (Пахомов И.А. с соавт., 2008; Пахомов И.А., 2012; Корышков Н.А. с соавт., 2014; Скороглядов Г.В. с соавт., 2014; Savage-Elliott I. et al., 2014; Кузнецов В.В. с соавт., 2017; Ferkel R.D., 2017; Rungprai C. et al., 2017; Sadlik B. et al., 2017). Впервые ОПБТК были описаны в научной литературе в 1888 г. (Konig F., 1888). В 1922 г. Kappis для обозначения этой патологии использует термин «рассекающий остеохондрит» (Kappis M., 1922). Berndt и Harty предложили анатомическую классификацию, основанную на локализации остеохондрального поражения, они же предположили возможность взаимоотношений между ОПБТК и травмой голеностопной области (Berndt A.L., Harty M., 1959). Наиболее обоснованным, с современной точки зрения, оказалось предположение Mouchet, который в 1926 г. описал поражение таранной кости как заболевание неясной этиологии, проявляющееся выраженным болевым синдромом в голеностопном суставе и быстро приводящее к деформирующему артрозу тяжелой степени (Mouchet A.A., 1926). Таким образом, ОПБТК является полиэтиологичным заболеванием, что подтверждается большинством современных авторов (Raikin S.M., 2004; Resnick D. et al., 2005; Nakamae A. et al., 2006; Miyamoto A. et al., 2007; Prasarn M.L. et al., 2010; McGahan P.J et al., 2010; Seiter J.L. et al., 2012; Кенис В.М. с соавт., 2014; Buda R. et al., 2015).
Диагностика ОПБТК на ранних стадиях является трудной задачей (Пахомов И.А., 2012). Традиционная плоскостная рентгенография голеностопного сустава позволяет лишь заподозрить ОПБТК, а в большинстве случаев неэффективна, особенно для ранней диагностики, до развития патологического перелома (Корышков Н.А. с соавт., 2014). Для визуализации изменений на раннем этапе поражения методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (Verhagen R.A. et al., 2005; Chan C.M. et al., 2016; Nosewicz T.L. et al., 2016). Многими авторами отдается предпочтение магнитно-резонансной томографии (МРТ), обладающей максимумом результативности в диагностике распространенности отека костного мозга блока таранной кости (Исакова Т.М. с соавт., 2011; Tamam C. et al., 2015; Nakasa T. et al., 2017; Shimozono Y. et al., 2017).
Несмотря на длительную историю изучения проблемы ОПБТК, в отечественной литературе существует большой пробел по данному вопросу (Пахомов И.А., 2012; Корышков
Н.А. с соавт., 2014; Кузнецов В.В. с соавт., 2017). Проблема ОПБТК широко освещена иностранными авторами (Scranton P.E. et al., 2001; McGahan P.J. et al., 2010; Smyth N.A. et al., 2012; Savage-Elliott I. et al., 2014; Usuelli F.G. et al., 2015; Shimozono Y. et al., 2017), но и в профессиональной среде зарубежных травматологов-ортопедов отсутствует единство мнений о лечении ОПБТК, в решении вопроса о степени радикальности удаления очага ОПБТК (Gobbi A. et al., 2006; Doral M.N. et al., 2012; Lee K.B. et al., 2015; Shimozono Y. et al., 2017). Наиболее современным является способ замещения дефекта искусственно созданными комплексами тканей (Usuelli F.G. et al., 2015; Wiewiorski M. et al., 2015; Zhu Y. et al., 2016), который пока далек от внедрения в повседневную хирургическую практику. Для снижения травматичности вмешательства применяется артроскопическая техника, зачастую в ущерб радикальности вмешательства и полноценности замещения дефекта блока таранной кости (Assenmacher J.A. et al., 2001; Yoshimura I. et al., 2013; Choi W.J. et al., 2013; Lee K.B. et al., 2015; Min K.S. et al., 2015). Наиболее распространенной в настоящее время, доступной для клиницистов и эффективной для пациентов является техника Hangody (Hangody L. et al., 2001; Gauter E. et al. , 2002; Baltzer A.W. et al., 2005; Hangody L. et al., 2008; Пахомов И.А. с соавт., 2008; Корышков Н.А. с соавт., 2014; de l'Escalopier N. et al., 2015; Gianakos A.L. et al., 2015). Но, к сожалению, и этот способ обладает недостатком в виде формирования синдрома болезненного донорского места в области забора трансплантата в 30–50 % случаев (Кузнецов В.В. с соавт., 2016; Andrade R. et al., 2016; Bexkens R. et al., 2017; Кузнецов В.В. с соавт., 2017).
Таким образом, проблема хирургического лечения ОПБТК далека от разрешения, что обусловливает актуальность темы исследования. Снижение травматичности хирургического вмешательства – путь к улучшению результатов лечения, и это особенно актуально для крупных суставов, каким является голеностопный (Schuman L. et al., 2002; Giannini S. et al., 2008; van Dijk C.N. et al., 2008; Doral M.N. et al., 2012; Choi W.J. et al., 2013; Johnson B. et al., 2013; Kaipel M. et al., 2017; Chan K.W. et al., 2018).
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с
остеохондральными поражениями блока таранной кости путем использования
остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной зоны пяточной кости.
Задачи исследования
-
Проанализировать литературные данные, изучить преимущества и недостатки существующих способов лечения остеохондральных поражений блока таранной кости.
-
Охарактеризовать морфологию суставного хряща преахиллярной зоны пяточной кости на кадаверном материале и оценить гистологически зону некроза блока таранной кости на клиническом материале.
-
Разработать и предложить новый способ забора остеохондрального
аутотрансплантата из преахиллярной зоны пяточной кости и оценить результаты применения предложенного способа для лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости.
4. Разработать алгоритм оказания помощи и хирургического лечения с применением
предложенного способа для пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости, сравнить полученные результаты с результатами лечения пациентов традиционным способом.
Научная новизна исследования
На основании анализа травматичности общепринятых методов хирургического лечения и выявленных недостатков с целью их коррекции разработан новый способ забора остеохондрального аутотрансплантата для выполнения остеохондропластики при лечении больных с остеохондральными поражениями блока таранной кости.
В ходе морфологического этапа исследования обоснована пригодность остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной зоны, получены факты, подтверждающие адекватность преахиллярной зоны суставному хрящу, о чем свидетельствует экспрессия тканеспецифических белков клетками преахиллярной зоны, синтез хондроитинсульфатов, коллагена I и II типа, агрекана.
Обоснована целесообразность и доказана эффективность использования предложенного способа при лечении пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости;
Новизна исследования подтверждена патентом Российской Федерации (Пат. 2562706 Российская Федерация, МПК Способ забора остеохондрального аутотрансплантата / Садовой М.А., Пахомов И.А., Кузнецов В.В., 2015).
Практическая значимость работы. Предложенный и апробированный новый способ хирургического лечения пациентов с ОПБТК на ранних стадиях заболевания позволяет улучшить результаты лечения за счет сохранения функции и анатомии голеностопного сустава. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения и внедрение в практику современных диагностических методов (МСКТ, МРТ, артроскопии и т. п.) позволяют точно представить картину повреждения, обоснованно выбрать оптимальный способ лечения, повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов с ОПБТК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный в клинике способ лечения пациентов с остеохондральными
поражениями блока таранной кости обладает преимуществом по сравнению с традиционным
способом Hangody за счет снижения частоты возникновения болезненного донорского места до 6,00 %.
2. Морфофункциональные свойства хряща, покрывающего преахиллярную зону
пяточной кости, соответствуют свойствам гиалинового хряща, что обосновывает правомочность его использования для лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертационного исследования
представлены и обсуждены на 12 российских и зарубежных конференциях и съездах (2015–
2017): на заседаниях Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов (Новосибирск,
2015); на VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с
международным участием «Цивьяновские чтения» с обучающим курсом «Ортопедические
технологии лечения синдрома диабетической стопы» (Новосибирск, 2015); на II Конгрессе
Российской ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава (Москва, 2017); на XIX
Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница:
междисциплинарные аспекты» (Ленинск-Кузнецкий, 2015); на I Конгрессе ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава России (Москва, 2015); на заседаниях Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2016); на IX Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения», посвященной 70-летнему юбилею ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (Новосибирск, 2016); на международной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Астана, 2016); на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2016); на заседаниях Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2017); на международной конференции «Физика рака: трансдисциплинарные проблемы и клинические применения» (Томск, 2017); на Первом Евразийском ортопедическом форуме (Москва, 2017).
Публикация результатов исследования и сведения о внедрении в практику. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 3 научные статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, 1 статья в зарубежном журнале; получен патент Российской Федерации на изобретение.
Результаты исследования внедрены в практику городской клинической больницы им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения Москвы, в практику и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Новосибирского государственного медицинского университета, а также травматолого-ортопедических отделений № 1 и № 2 Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендации, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 46 рисунками, 7 таблицами, 6 приложениями. Библиографический список использованной литературы представлен 164 источниками, из них 43 отечественных и 121 иностранный. Личный вклад автора состоит в формулировке цели, задач исследования и основных положений, выносимых на защиту. Автором проанализированы зарубежные и отечественные источники литературы по проблеме исследования, проведен набор и обработка кадаверного материала для морфологического анализа, лично выполнено хирургическое лечение 35 (47,90 %) пациентов с ОПБТК, осуществлено наблюдение всех пациентов в период исследования. С участием автора разработан и внедрен в практику малоинвазивный способ забора остеохондрального аутотранпслантата (Пат. 2562706 Российская Федерация, МПК A61B 17/56 (2006.01).
Диссертационная работа выполнена в рамках запланированной темы НИР (№ гос. регистрации 01201152991) в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.
Этиология остеохондральных поражений блока таранной кости
В организме присутствует несколько видов хрящевой ткани.
Классификация подразумевает три вида: гиалиновую, эластическую и волокнистую. Особенности строения различных видов хрящевой ткани диктуются местоположением в организме, особенностями функции. После окончательного формирования взрослого организма хрящ можно условно разделить на два основных типа: внескелетный и скелетный [43]. Например, в стенке трахеи имеются подковообразные хрящевые кольца. Хрящевые структуры обеспечивают также мобильное соединение передних концов ребер с грудиной, которое остается достаточно гибким, что и позволяет экскурсии грудной клетки при дыхании. Несомненно, что в поле зрения профессионального травматолога-ортопеда лежит, в первую очередь, хрящевая ткань, покрывающая суставы и обеспечивающая их функцию.
Общеизвестна сложность функционирования суставного хряща (рисунок 4). Помимо обеспечения скольжения сочленяющихся костей при движении, суставной хрящ обладает уникальной способностью синтеза и контроля в необходимом количестве синовиальной жидкости в полости сустава [11, 22, 26, 43].
Суставной хрящ лишен кровеносных сосудов, лимфатических структур и нервов, в связи с чем имеет ограниченные возможности для восстановления, поэтому патологические изменения суставного хряща различной этиологии являются пусковым моментом для развития тяжелой патологии суставов [25, 34, 40, 42, 43, 45, 46, 47, 130, 146].
Впервые об ОПБТК в 1922 г. сообщили Konig и Kappis [96, 97]. В начальный период исследования основными причинами ОПБТК считались травмы голеностопной области, в наше время это заболевание считается полиэтиологическим. Основоположниками травматической теории возникновения ОПБТК являются Berndt и Harty [55]. По данным ряда исследователей, травматическое происхождение ОПБТК подтверждается в 32–68 % повреждений [64, 123]. Однако ряд авторов сообщают об ОПБТК без анамнестических признаков повреждений. Этиологии ОПБТК у пациентов без повреждения голеностопной области в анамнезе также посвящена обширная литература [104, 117, 118, 128, 143, 158, 163]. Лейтмотивом ОПБТК нетравматического генеза являются локальные сосудистые нарушения, зачастую на фоне врожденных факторов [36, 70, 129]. При анализе этиологии ОПБТК нетравматического генеза на основании данных морфологии патологического субстрата ОПБТК были сделаны выводы о возможной роли врожденных деформаций стопы и голеностопного сустава, остеохондропатии таранной кости, дисгемических расстройств в субхондральной зоне [14, 35, 153].
Мультиформность поражения блока таранной кости по площади, локализации и глубине может варьировать в зависимости от пола, возраста и индивидуальных особенностей пациента.
В настоящее время ряд исследователей придерживаются теории развития ОПБТК в результате внутрисуставного давления синовиальной жидкости и повреждения суставного хряща блока таранной кости (рисунок 5).
В современной литературе приведены доказательства того, что хрящевая ткань, в отличие от костной, не иннервируется. Возникновение болевого синдрома является следствием посттравматического повреждения суставного хряща и давления синовиальной жидкости на кость через поврежденную хрящевую ткань с последующим развитием кисты и импрессионного перелома в данной зоне [113, 118].
Ряд авторов, проанализировав данные инструментальных (МРТ, МСКТ) методов исследований [7, 12, 13, 32, 50] и оценив сканы во фронтальной плоскости, пришли к выводу, что большинство поражений блока таранной кости были локализованы в медиальной ее части (62 %), остальные поражения были латеральными (34 %) и центральными (4 %) [39, 41, 50, 59, 60, 130]. В сагиттальной плоскости большинство поражений были центральными (80 %), а остальные передними (6 %) и задними (14 %). В целом медиально-центральная зона была наиболее частым местом остеохондральных поражений блока таранной кости (53 %), на втором месте латерально-центральная зона (26 %) [107]. Медиальные поражения блока таранной кости были значительно больше и глубже, чем латеральные поражения, что не противоречит исследованиям данной патологии [119, 122, 136]. C позиции биомеханики, наиболее подверженными повреждению являются медиальные отделы суставной поверхности блока таранной кости, испытывающие регулярные варусно-вальгусные и супинационно-пронационные нагрузки [15, 16, 18, 19, 44, 64, 148].
В своем анатомическом исследовании Berndt и Harty доказали, что латеральные поражения – результат смещения между блоком таранной и малоберцовой кости, которое вызывает мелкие пластинчатые повреждения на боковой поверхности купола блока таранной кости, в то время как медиальные поражения являются результатом торсии и давления большеберцовой кости на таранную, что приводит к более глубоким чашевидным повреждениям [55].
Таким образом, ОПБТК являются группой заболеваний различной этиологии.
Техника выполнения предлагаемого способа хирургического лечения пациентов в группе исследования
В условиях чистой операционной, в положении пациента на спине, с валиком в области средней трети голени, в условиях спинномозговой анестезии, после обработки операционного поля раствором кожного антисептика осуществляют наложение отжимающего кровоостанавливающего жгута в соответствии с общехирургическими правилами. Проводят разметку операционного поля, выполняют рассечение мягких тканей, подкожно-жировой клетчатки до кости от проекции дистального межберцового синдесмоза дистальнее на 4–5 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции стопы. При помощи рассечения суставной капсулы и синовиальной оболочки проводят артротомию голеностопного сустава. Проводят локализацию ОПБТК. В случае недостаточной доступности очага поражения и (или) в соответствии с планом операции субпериостально выделяют наружную лодыжку голеностопного сустава, дистальный межберцовый синдесмоз и переднюю малоберцовую связку, производят остеотомию лодыжки (рисунок 13).
Устанавливают дистрактор, дистрагируют голеностопный сустав, производят ревизию блока таранной кости, локализуют участок ОПБТК. Выполняют хирургическую санацию, дебрайдмент, удаляют склерозированные костные стенки высокоскоростными фрезами до границ жизнеспособной кости, выполняют многонаправленную остеоперфорацию зоны возникшего дефекта блока таранной кости (рисунок 14).
Удаленный пораженный патологическим процессом хрящ и подлежащую кость отправляют на гистологическое исследование. Образовавшийся после хирургической санации зоны остеохондрального поражения дефект блока таранной кости оценивают по размерам, с учетом полученных данных планируют объем остеохондрального аутотрансплантата. В области пяточного бугра, с наружной стороны стопы, по параахиллярной линии, от точки на 2 см выше верхнего края пяточной кости, по направлению строго дистально, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, надкостницу, чем осуществляют доступ к преахиллярной области. Преахиллярную сумку вскрывают, выделяя место инсерции ахиллова сухожилия, отступив на 2–3 мм от места инсерции ахиллова сухожилия, маятниковой осцилляторной пилой резецируют остеохондральный аутотрансплантат по форме усечённой пирамиды (рисунок 15).
Взятый остеохондральный аутотрансплантат (рисунок 16) адаптируется по форме и площади к возникшему дефекту в блоке таранной кости. С помощью импактора остеохондральный аутотрансплантат фиксируется прессфит в блоке таранной кости, оценивается стабильность фиксации мануально, если фиксация остеохондрального аутотрансплантата нестабильна, то для достижения фиксации используют биодеградируемые конструкции (пины, винты). Выполняют репозицию и остеосинтез наружной лодыжки в анатомически правильном положении (рисунок 17).
Интраоперационный фотоснимок пациента П., 1980 г.р., ИБ 72343: А – имплантация остеохондрального аутотрансплантата в возникший дефект таранной кости; Б – репозиция и остеосинтез наружной лодыжки голеностопного сустава, в данном случае биодеградируемыми конструкциями; В – внешний вид репонированной и фиксированной биодеградируемыми конструкциями наружной лодыжки голеностопного сустава Проводят контроль положения костных фрагментов и фиксирующих конструкций с помощью электронно-оптического преобразователя, мини С-дуги.
Оценивают рентгенологические снимки, правильность анатомических взаимоотношений в голеностопном суставе. Раны послойно ушивают внутрикожными рассасывающимися нитками, при необходимости дренируют, накладывают асептическую повязку. Выполняют контрольное рентгенологическое исследование оперированного голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (рисунок 18). Проводят гипсовую иммобилизацию оперированной нижней конечности глубокой задней гипсовой съемной шиной от головок плюсневых костей до средней трети голени.
Оценка томографических параметров
МСКТ-исследование до оперативного лечения и спустя 12 мес. проводили всем 73 (100 %) пациентам обеих групп. Оценивая томографические параметры, анализировали степень сращения остеохондрального аутотрансплантата в блоке таранной кости, степень резорбции остеохондрального аутотрансплантата, место расположения остеохондрального дефекта. При выполнении межгрупповых сравнений частоты локализации ОПБТК и регистрации степени резорбции остеохондрального аутотрансплантата спустя 12 мес. после операции статистически значимых различий не обнаружено ни для частот расположения ОПБТК (точный критерий Фишера = 0,398; p = 1,000), ни для частот регистрации степени резорбции остеохондрального аутотрансплантата (точный критерий Фишера = 2,816; p = 0,218), что говорит об идентичности фактических частот указанных событий в группах пациентов (таблица 5).
Латеральная локализация ОПБТК встречалась в 9 (12,32 %) случаях, из них латерально-передняя – в 3 (4,10 %), латерально-задняя – в 6 (8,21 %). Резорбция остеохондрального аутотрансплантата в группе исследования произошла в 3 (6,00 %) случаях, резорбция остеохондрального аутотрансплантата в группе сравнения – в 4 (17,40 %) случаях. Частичная резорбция остеохондрального аутотрансплантата не всегда приводила к неудовлетворительному результату хирургического лечения пациентов с остеохондропластикой блока таранной кости.
Межгрупповое сравнение исходов хирургического лечения пациентов с ОПБТК показало достоверно значимые различия частот хороших и удовлетворительных клинических результатов лечения (таблица 6).
Пяти пациентам в обеих группах в качестве дополнительного метода исследования проведено МРТ-исследование блока таранной кости, у всех отмечен перефокальный отек костного мозга блока таранной кости. По частоте неудовлетворительных исходов статистически значимых различий не выявлено.
Клинический пример 1
Пациент Д., А.К. 669005, обратился в Новосибирский НИИТО, обследован, установлен диагноз: «ОПБТК медиально-задней поверхности блока таранной кости левого голеностопного сустава. Деформирующий остеоартроз левого голеностопного сустава 1-й степени, синовит левого голеностопного сустава, синдром левосторонней крузалгии» (рисунок 29). Пациенту проведена операция: остеотомия внутренней лодыжки, ревизия зоны ОПБТК, хирургическая санация, дебрайдмент, многонаправленная остеоперфорация, остеохондропластика блока таранной кости с применением остеохондрального аутотрансплантата, взятого из преахиллярной зоны пяточной кости. Репозиция внутренней лодыжки, внутренняя фиксация в данном случае биодеградируемыми конструкциями: двумя биодеградируемыми винтами диаметром 4,5 мм (рисунок 30).
Клинический пример 2
Пациент О., А.К. 1106572, обратился в Новосибирский НИИТО, обследован, установлен диагноз: «ОПБТК латерально-задней поверхности блока таранной кости правого голеностопного сустава. Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 1-й степени, синовит правого голеностопного сустава. Синдром правосторонней крузалгии» (рисунок 32).
Пациенту была проведена остеотомия наружной лодыжки, ревизия зоны ОПБТК, хирургическая санация, дебрайдмент, многонаправленная остеоперфорация, (рисунок 33) остеохондропластика блока таранной кости с использованием остеохондрального аутотрансплантата, взятого из преахиллярной зоны пяточной кости (рисунок 34). Репозиция наружной лодыжки, внутренняя фиксация анатомической пластиной для наружной лодыжки. На контрольном осмотре через 12 мес. после оперативного лечения пациенту проведено контрольное МСКТ-исследование.
– Интраоперационный фотоснимок пациента О., А.К. 1106572: латеральная лодыжка правого голеностопного сустава откинута, зафиксирована спицей Киршнера; А – анатомическим пинцетом показано латерально-заднее ОПБТК, Б – анатомическим пинцетом показан дефект блока таранной кости, возникший после удаления склерозированной, некротизированной костной ткани; В – анатомическим пинцетом показан заполненный дефект латеральной поверхности блока таранной кости остеохондральным аутотрансплантатом, взятым из преахиллярной зоны пяточной кости
МСКТ-сканы правого голеностопного сустава спустя 12 мес. с момента операции пациента О., А.К. 1106572: аксиальный (А), коронарный (Б), сагиттальный (В); стабильно фиксированный остеохондральный аутотрансплантат в латеральной поверхности блока таранной кости; консолидированный артифициальный перелом латеральной лодыжки правого голеностопного сустава в условиях фиксации анатомической пластиной для наружной лодыжки, деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 1-й степени
Алгоритм оказания помощи и хирургического лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости
С учетом полученных результатов нами был разработан алгоритм оказания помощи и хирургического лечения пациентов с ОПБТК, предназначенный для выбора тактики лечения таких пациентов (рисунок 46). В основу алгоритма положено определение степени тяжести патологического процесса по классификации Mintz (приложение 6). Поскольку при ОПБТК факторами, определяющими эффективность его лечения, являются точность установления стадии патологического процесса и наличие осложнений в виде сопутствующих деформаций, келоидных рубцов и др., принятие решения о выборе способа лечения предпочтительно осуществлять в условиях подиатрического центра, так как симптомокомплекс ОПБТК могут иметь также различные дегенеративно воспалительные заболевания или последствия повреждений голеностопной области, для диагностики которых требуется выполнение таких методов исследования, как МРТ, МСКТ, и целого ряда сложных дорогостоящих лабораторных исследований, а для лечения необходимо наличие современных металлоконструкций, артроскопического хирургического оборудования, современных имплантатов, что доступно лишь в условиях специализированного подиатрического центра.
При первичном обращении к врачу муниципального звена пациенту с симптомами поражения голеностопной области показано рентгенографическое исследование голеностопного сустава в двух проекциях стоя в опоре и последующее направление на очную консультацию в подиатрический центр либо проведение заочной консультации с использованием телемедицинских технологий с целью принятия окончательного решения и рассмотрения потребности в госпитализации и специализированном лечении на базе подиатрического центра. За счет этого упрощается этапность в системе лечения пациентов с ОПБТК с одновременным приближением специализированной подиатрической помощи к пациенту с патологией такого профиля, при этом осуществляется преемственность и взаимосвязь с муниципальным здравоохранением.