Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Литературный обзор 16
1.1 Консервативное лечение 21
1.2 Оперативное лечение
1.2.1 Интрамедуллярный остеосинтез 25
1.2.2 Накостный остеосинтез 30
1.2.3 Чрескостный остеосинтез 35
1.2.4. Кровоснабжение плечевой кости 40
1.3 Нейропатия лучевого нерва 42
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 47
2.1 Анализ клинического материала 47
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинико-лабораторные исследования 51
2.2.2 Лучевые методы исследования 51
2.2.3 Электронейромиография 52
2.2.4 Биомеханические исследования 52
2.2.5 Количественное исследование рентгенограмм 54
2.2.6 Методы непрямой денситометрии 62
ГЛАВА III Методики чрекскостного остеосинтеза, модифицированные с учетом особенностей диафизарных переломов плечевой кости 64
3.1 Предоперационная подготовка 64
3.2 Сборка аппарата Илизарова и инструментария к чрескостному остеосинтезу 65
3.3 Обезболивание и укладка больного на операционный стол
3.4. Топографическая анатомия в чрескостном остесинтезе аппаратом Илизарова 70
3.5 Общие принципы закрытого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости аппаратом Илизарова 76
3.6. Методики чрескостного остеосинтеза при свежих диафизарных переломах плечевой кости аппаратом Илизарова 78
3.6.1. Чрескостный остеосинтез переломов верхней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова 78
3.6.2. Чрескостный остеосинтез переломов средней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова 79
3.6.3. Чрескостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова 84
3.6.4. Чрескостный остеосинтез переломов диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова сопровождающиеся нейропатией лучевого нерва 85
3.7. Особенности репозиции костных отломков при диафизарынх переломах плечевой кости 86
3.8 Биомеханическое обоснование применения опоры из трех четвертей кольца в компоновках аппарата Илизарова при переломах диафиза плечевой кости различной локализации 88
ГЛАВА IV Результаты собственных исследований и их обсуждение 92
4.1 Особенности консолидации перелома плечевой кости у больных без и с нейропатией лучевого нерва при чрескостном остеосинтезе методом Илизарова 92
4.2. Факторы физической терапии в системе лечебно восстановительного процесса больных с диафизарными переломами плечевой кости при нейропатии лучевого нерва 100
4.3. Электростимуляция мышц предплечья и стандартизация показателей оценки результатов 102
4.4. Способ оптимизации оценки болевого синдрома 106
4.5. Функциональная нагрузка и жесткость фиксации отломков плечевой кости 110
4.6. Исследование костной мозоли методом непрямой денситометрии 111
ГЛАВА V Послеоперационное ведение больных. осложнения и их предупреждения 119
5.1. Послеоперацонное ведение больных 119
5.1.1. Особенности ведения больных в раннем периоде 119
5.1.2. Особенности ведения больных в позднем периоде 120
5.2 Ошибки и осложнения, их предупреждение и купирование 122
5.2.1. Интраоперационные ошибки и осложнения 122
5.2.2 Ошибки в послеоперационном периоде 123
5.2.3 Осложнения, их предупреждения и купирование 123
ГЛАВА VI Отдаленные результаты лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости 137
6.1 Система оценки результатов лечения 137
6.2 Оценка результатов лечения больных с переломами диафизарного отдела плечевой кости осложненных и неосложнённых нейропатией лучевого нерва 138
Заключение 155
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы
- Интрамедуллярный остеосинтез
- Клинико-лабораторные исследования
- Общие принципы закрытого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости аппаратом Илизарова
- Факторы физической терапии в системе лечебно восстановительного процесса больных с диафизарными переломами плечевой кости при нейропатии лучевого
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди всех переломов трубчатых костей переломы плечевой кости встречаются в 7-13,5 % (Анкин Л.Н., 2002; Аскарова Д.Ш., 2004). Упомянутые повреждения наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, при этом диафизарные переломы составляют от 18 до 32 % (Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002; Князевич В.С., 2005). Характерными для таких переломов являются осложнения в виде нейропатии лучевого нерва - 10-15% (Ristik S., Strauch R.J. et al., 2000), что подтверждает медикосоциальную значимость изучаемого вопроса. Об этом же говорят травматизация преимущественно лиц молодого возраста (Ключевский В.В., 2004, Jawa A., 2006) и высокий процент диафизарных переломов от травм данного сегмента - 22,2 – 60,1 %, а от переломов всех длинных костей – 4 – 18 % (Аскарова Д.Ш., 2007; Шодиев Б.У., 2001).
Консервативное лечение пациентов с такими повреждениями является достаточно распространённым методом и, по мнению ряда авторов, его применяют в лечении 50 – 95 % больных (Корж А.А., 2004; Кудряшова В.А., 1965; Попов В.А., 2007; Сеидова А.А., 1986; Черкашина З.А., 1975), особенно в лечебных учреждениях малых городов и в сельской местности. Главным его недостатком является нарушение стабильности костных отломков, вызывающее в 11,9 – 58,3 % вторичные смещения (Илизаров Г.А., 1987; Сергеев С.В. 2009; Шевцов В.И., 1995; Мувази Н.С., 1992; Хачатурян А.Ю., 1997), что в последующем приводит к увеличению сроков консолидации переломов (Шевцов В.И., 1995; Охотский В.П., 1990).
В настоящее время в лечении диафизарных переломов плечевой кости преобладает оперативный метод лечения (Барабаш А.П., 2006; Салтыкова В.Г., 2012; Жанаспаев А.М., 2010; Корж A.A., 1988; Раенгулов Т.Б., 2002; Cox M.A. 2000; Dykes D., 2001), который чаще применяется при неэффективности консервативного лечения, открытых или оскольчатых переломах, интерпозиции мягких тканей, повреждениях сосудов и нервов (Морозов В.П., 2005; Романенко К.К., 2002).
Интрамедуллярный остеосинтез, по мнению авторов, малотравматичен и исключает ротационную подвижность отломков, является истинным шинированием костей (Павлов Д.В., 2009; Сергеев С.В., 2008). Однако метод требует тщательного соблюдения правил выбора фиксатора и техники операции, при их несоблюдении необходима дополнительная внешняя иммобилизация (Аскарова Д.Ш., 2007; Шадиев Б.У., 2014). Несмотря на все преимущества внутрикостной фиксации, оно имеет ряд своих недостатков (Сергеев С.В., 2008). Это высокая стоимость фиксаторов, необходимость в дорогостоящем дополнительном оборудовании и специальных инструментов (Гуркин Б.Е., 2012).
О достоинствах накостного остеосинтеза, который, как и всякий метод, с течением времени претерпевал изменения, пишут многие (Корж Н.А., 2004; Мятыга Е.Н., 2004; Никитин П.В., 2008; Опрелянский И.Р., 2004; Попов В.А., 2007; Страфун С.С., 2009; Frigg R., 2001; Kazakos K., 2009; Korkmaz M.F., 2008). Недостатками его являются: довольно частый
контакт со стволом лучевого нерва и развитие в послеоперационном периоде осложнения в виде нейропатии лучевого нерва (4,12 %); вторичного его повреждения (6,5 – 12 %); обнажение зоны перелома и скелетирование кости; разрушение мягкотканного компонента, периостального и внутрикостного кровоснабжения; риск инфекционных осложнений (0,8 -2,4 %); несращение перелома (2,8 – 21 %); перелом пластины; лизис костной ткани вокруг шурупов; эстетические последствия вмешательства; развитие остеопороза (Кагарманов Ф.С., 1998; Павлов Д.В., 2009; Сергеев С.В., 2008; Borus Т.А., 2005; Segonds J.M., 2003; Billings A., 1999). К тому же, удаление пластины представляет собой дополнительное оперативное вмешательство с высоким процентом рефрактур после удаления (Ломтатидзе Е.Ш., 2003; Bastian J.D., 2008).
Большим преимуществом применения чрескостного остеосинтеза среди других методов является малая травматичность, возможность закрытым путем устранить все имеющиеся смещения костных отломков плечевой кости, обеспечить стабильную фиксацию отломков на весь период консолидации перелома и ранняя функция повреждённой конечности (Грицанов А.И., 1988; Pogliacomi F., 2008; Kulenkampff X.A., 2008; Maurer H., 1995). Применение аппарата Илизарова при переломах плечевой кости позволяет добиваться точной репозиции костных отломков, снять нагрузку с зоны перелома, перераспределив ее через аппарат, а применение его в комбинации с другими методами с последующим ранним началом реабилитационных мероприятий, значительно сокращает сроки нетрудоспособности больных (Аскарова Д.Ш., 2008; Ларионов А.А., 2012; Ларионов А.А., 2013; Хушваков Ж.Х., 2008; Scaglione M., 2015).
Вместе с тем, осложнения в виде нейропатий лучевого нерва наблюдаются и при чрескостном остеосинтезе, что требует особого подхода при реабилитации пациентов с диафизарными переломами плечевой кости.
Цель исследования - Улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости, осложненными и не осложненными нейропатией лучевого нерва, путем оптимизации чрескостного остеосинтеза и лечебно-восстановительного процесса.
Задачи исследования
-
Оптимизация применяемых компоновок аппарата Илизарова при лечении больных с переломами диафиза плечевой кости на различных уровнях.
-
Изучение особенностей регенерации костной ткани у больных с диафизарными переломами плечевой кости при сопутствующей нейропатии лучевого нерва и без нее.
-
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами плечевой кости, осложненных и не осложненных нейропатией лучевого нерва.
-
Проведение комплексной оценки болевого синдрома у больных с диафизарными переломами плечевой кости при сопутствующей нейропатии лучевого нерва.
Положения, выносимые на защиту
-
Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости аппаратом Илизарова является высокоэффективным методом, позволяющим выполнять стабильный остеосинтез при различных типах и локализациях перелома плечевой кости в диафизарной части с высокими результатами лечения.
-
Нейропатия лучевого нерва при переломе плечевой кости изменяет динамику восстановления целостности плечевой кости. Применение технологии Илизарова у больных при подобных повреждениях позволяет выполнять комплекс лечебно – тактических мероприятий, начиная с ранних клинических проявлений, исключая необходимость в повторных оперативных мероприятиях по восстановлению проводимости по нерву.
Научная новизна исследования
Показана высокая эффективность применения метода чрескостного остеосинтеза, позволяющего достичь консолидацию перелома при лечении больных с диафизарными переломами плечевой кости не осложненными и осложненными нейропатией лучевого нерва, и применять комплекс лечебных мероприятий по восстановлению проводимости по лучевому нерву без дополнительных оперативных вмешательств.
Установлены статистически достоверные факторы, определяющие срок консолидации перелома плечевой кости при лечении его методом чрескостного остеосинтеза. Чем дистальней расположен перелом на диафизе плечевой кости, тем меньше срок консолидации отломков. Выявленная закономерность действительна для диафизарных переломов плечевой кости в пределах от 11 до 72 процентов удаленности перелома от проксимального конца плечевой кости. Установлено, что протяженность первичного поражения плечевой кости как органа при травме обусловливает увеличение сроков консолидации перелома. Разработана стандартная система оценки результатов в рамках международной классификации функций (МКФ) у больных с мононейропатиями.
Практическая значимость исследования
Для практической медицины предложены количественные характеристики
диафизарных переломов плечевой кости - удаленность зоны перелома от проксимального метафиза плечевой кости (Рационализаторское предложение №2/2016), протяженность зоны перелома, первичная величина смещения отломков и послерепозиционная величина смещения отломков (Рационализаторское предложение №1/2016), которые позволяют оценить сложность перелома и прогнозировать течение послеоперационного периода.
Разработан способ визуальной оценки интенсивности болевого синдрома (Пат. 2555127 РФ, МПК А61В5/16. Способ оптимизации болевого синдрома Ерохин А.Н., Григорович К.А., Тарчоков В.Т. Заявитель и патентообладатель ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 2014123923/14; заявл. 10.06.2014; опубл. 10.07.15. Бюл. № 19), позволяющий выделить пики максимальных
проявлений болевого синдрома, что облегчает анальгетическую терапию и в конечном итоге делает ее более целенаправленной, предупреждающий усиление болевых ощущений. Данный подход к оценке суточной динамики болевых ощущений позволяет откорректировать время приема обезболивающих средств, оптимизировать параметры режима электростимуляции и способствует повышению эффективности анальгетической терапии.
Оптимизированы компоновки аппарата Илизарова при переломах плечевой кости на различных уровнях диафиза для улучшения качества жизни пациента и исключения отрицательного биомеханического момента в системе плечо – аппарат (заявка на полезную модель №2016138983 от 03.10.16, рационализаторское предложение № 6/2016).
Связь с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Минздрава России, номер государственной регистрации темы № ГР 01201155766.
Апробация работы
Результаты работы доложены на заседаниях: конференции с международным участием «Илизаровские чтения» - 4 доклада (Курган, 2015, 2016), Всероссийская научно-практическая конференция «Риски и осложнения в современной травматологии и ортопедии» посвящается памяти профессора А.Н. Горячева (Омск, 2015).
Публикации и внедрение
Результаты диссертационного исследования освещены в 13 научных работах, опубликованных во Всероссийских, региональных научных и научно-практических изданиях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение.
Материалы исследования внедрены в учебные программы учебного отдела ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику работы травматолого-ортопедического отделения №1 ФГБУ «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором выполнено: литературный поиск по теме диссертации, участие в оперативных вмешательствах, клинические наблюдения, координация обследования больных и непосредственное участие в них, создание баз данных, оцифровка рентгенограмм и обработка в специализированном программном обеспечении Weasis, иллюстративный материал (компоновки аппарата, особенности репозиций и др.), оценка болевого синдрома и анализ полученных данных.
Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты лечения и обследования у всех 119 больных. В процессе подготовки всех
научных публикаций, докладов и технических решений автор принимал непосредственное участие.
Объем и структура работы
Интрамедуллярный остеосинтез
При травмах плеча инвалидность достигает 27,4%, превышая этот показатель при повреждениях другой локализации: повреждения нервов – 7,7%, переломы костей – 19,0% (также больше, чем при травмах других сегментов), повреждения мышц и сухожилий – 0,7% [212].
Плечо и плечевой пояс имеют сложное анатомофизиологическое строение и биомеханические особенности, что неблагоприятно сказывается на сращении переломов и восстановлении функции этих образований. Большой объем движений сегмента и относительная мобильность создают сложности в мобилизации конечности, что способствуют нестабильности костных отломков и вторичному смещению [9, 205, 231].
Повреждение лучевого нерва нередко сопровождает перелом плечевой кости (9-15%) [284, 132, 216] и является серьезным осложнением, нуждающемся в длительном лечении, нередко завершающемся инвалидизацией - до 62% [133]. Разброс встречаемости повреждения нерва -от 2 до 20% случаев [230]. Паралич разгибателей кисти и пальцев вследствие травмы нерва значительно снижает силу схвата [50], становятся трудно выполняемыми тонкие манипуляции (письмо, вязание и т.д.), грубая работа [53, 256]. По некоторым данным, частота неблагоприятных исходов такого повреждения превышает 20 % [122]. Запоздалая диагностика и отсутствие правильной терапии у таких больных могут привести как к нарушениям функции нервов, так и к развитию стойких контрактур в смежных суставах, что требует долгого специализированного лечения [221].
Отмечено, что несращения переломов составляют 5 – 10%, независимо от локализации [160, 4]. Установлено, что при переломах плечевой кости не было ни одного случая несрастающихся или замедленно срастающихся переломов при применении аппарата Илизарова или стержневых аппаратов. «Наиболее часто используемые в практике хирургического лечения способы погружного остеосинтеза сопровождаются несращением отломков у 12,5-26% пострадавших». Здесь же указывается, что при переломах плеча несросшиеся переломы встречаются в 24,6% случаев от всех наблюдений и в 52% случаев в отдаленном периоде. В 12% был остеомиелит, 36% - другие осложнения.
В.А. Неверов с соавт. указывают, что современный динамичный стиль жизни является не только источником тяжелых высокоэнергетических травм. Лечение переломов методами, которые требуют длительной иммобилизации конечности, имеет очевидные недостатки. Сроки лечения длительны, формируются контрактуры смежных суставов, возможно нагноение, несращение [136].
За прошедшие десять лет в лечении переломов посредством оперативного вмешательства достаточно четко обозначилась тенденция достигать восстановления функции сегмента, не дожидаясь консолидации перелома, с помощью использования методов, позволяющих сочетать высокую стабильность остеосинтеза с функциональным лечением [93, 68].
Широко распространено три метода лечения переломов длинных костей – чрескостный, внутрикостный и накостный. «Дискуссии на тему их преимуществ и недостатков следует рассматривать как конструктивный процесс, способствующий общему развитию травматологии», - считают И.И. Мартель с соавт. Вместе с тем в научных публикациях все чаще стали появляться работы, в которых одни методы лечения противопоставляются другим. При этом выдвигаются новые теории, призванные объяснить возникающие серьезные противоречия между «золотыми стандартами» и результатами фундаментальных исследований основ остеогенеза [183].
Для лечения переломов и повреждений длинных костей применяют консервативный и оперативный методы. Последние являются оптимальными как с клинической, так и экономической точки зрения [228]. Однако, по данным литературы, неудовлетворительные результаты лечения диафизарных переломов диафиза плечевой кости достигают 15% [15, 182, 235, 287].
Твердо установлено, что лечение больных с переломами диафиза плеча, как и с переломами другой локализации, должно отвечать следующим принципам: малая инвазивность операции, хорошая репозиция отломков и стабильность фиксации, ранняя мобилизация больного для восстановления функции суставов, обеспечение комфорта и качества жизни пациента в послеоперационном периоде, сокращение сроков реабилитации и возможно раннее восстановление трудоспособности и социально-бытовой активности больного. В клинической практике лечения больных с переломами плеча актуальны все методы фиксации, существующие в травматологии [57]. Однако в последнее время в лечении переломов плечевой кости преобладает хирургический метод [16, 54, 66, 167, 173, 244]. Показаниями к нему являются: неэффективность консервативного лечения, открытые или оскольчатые переломы, интерпозиция мягких тканей, повреждения сосудов и нервов [139, 174]. При этом остеосинтез должен быть минимально травматичным и бескровным, комфортным и открывать возможность движения и самообслуживания с первых дней. Стабильность фиксации не должна зависеть от степени разряжения костных балок [185, 263, 279].
Существующие методы консервативного и хирургического лечения повреждений плеча, несмотря на кажущуюся всестороннюю разработку, вовсе не исчерпали проблему в целом. Наличие большого разнообразия способов оперативного лечения переломов плечевой кости оставляет открытым вопрос поиска оптимального метода остеосинтеза [165, 285].
Клинико-лабораторные исследования
В приемном покое ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова выполнялись первые этапы обследования пациентов - сбор анамнеза и осмотр. Оценивалось общее состояние больного, состояние внутренних органов и систем, локальный статус (повреждения мягких тканей, ангионеврологические нарушения, наличие или отсутствие различного вида иммобилизаций).
Выполнялись лабораторные исследования: клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, исследование на наличие антигенов к вирусным гепатитам «В», «С», ВИЧ-инфекции и RW-проба. Всем пациентам в обязательном порядке производилось ЭКГ-исследование и консультация терапевта. При необходимости для обследования больных с сопутствующими заболеваниями привлекались врачи других специальностей.
С пациетами проводилась беседа, разъяснялись этапы лечения, отмечалась важность выполнения рекомендаций в послеоперационном периоде для успешного завершения лечения.
Первым методом исследования пациентов при поступлении являлось рентгенологическое исследование. Оно выполнялось в двух стандартных проекциях - прямой и боковой с захватом смежных суставов.
Использовались для выполнения этого исследования рентгеновские аппараты RAYMAT ASI (Регистрационное удостоверение М3 - ФС № 2006/2099) и CLINOMAT (Регистрационное удостоверение М3 - ФС № 2006/559).
Полученные снимки давали основную информацию об уровне перелома, величине смещения костных отломков, типе перелома и наличии вывихов в смежных суставах. Каждому из перечисленных случаев требовался свой вариант остеосинтеза. Рентгенография выполнялась при поступлении, во время оперативного вмешательства, в первые сутки после операции, при выписке пациента из стационара, перед демонтажем аппарата и контрольные снимки - после снятия аппарата. При необходимости, количество выполненных исследований увеличивалось.
Проводилось всем пациентам с явлениями нейропатии лучевого нерва. Исследование проводилось на ЭМГ- цифровой системе Viking – IV, рег. удост. №96/297. 96/297.
При посттравматической нейропатии, что отмечалось при поступлении пациентов, исследование проводилось в день поступления, на следующий день после операции, в день выписки и через месяц после выписки. Пациентам с ятрогенным повреждением лучевого нерва при появлении клинической картины повреждения нервного ствола, обычно выявляемого на первые сутки после операции, по окончании действия анестезии, ЭМГ исследование проводилось в день выявления. Следующее исследование проводилось по вышеупомянутому протоколу.
Определялась микроподвижность отломков плечевой кости при дозированном аксиальном нагружении конечности шагом в 10 кг (рис. 2.3). При этом с помощью тензодатчика (рис. 2.3) и вольтметра В7-73/1 (рис. 2.4) регистрировалось изменение расстояния между спицами, выходящими из кости выше и ниже зоны перелома. Для этого использовали устройство из двух блоков, которые фиксировалось на спицах непосредственно у места выхода спиц из мягких тканей. Блоки между собой соединяли натянутым тросиком, фиксировали показания вольтметра как нулевую точку отсчета. Затем больной устанавливал плечо на весы с опорой на локоть и нагружал по оси. Изменение расстояния между спицами приводило к деформации тензодатчика тросом. Разница между первоначальным и конечным показанием вольтметра с учетом тарировки позволяла рассчитать осевое смещение костных отломков. К обследованию больного приступали после тарировки датчика с помощью микрометра.
Рационалиторское предложение №1/2015 Щуров В.А., Тарчоков В.Т. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2010. Оценку достоверности различий результатов выполняли с использованием t-критерий Стьюдента. Применяли методы корреляционного и регрессионного анализа.
Общие принципы закрытого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости аппаратом Илизарова
Характерной чертой остеосинтеза переломов верхней трети плечевой кости являлось количество опор, используемых при остеосинтезе. Небольшой фрагмент проксимального отломка и анатомическая особенность позволяет использовать только одну опору - полукольцо. Перекрест двух спиц, являющихся базовыми, не обеспечивает необходимую жесткость фиксации. В виду чего, с целью увеличения стабильности перелома путем усиления жесткости фиксации, отступив от зоны перелома 2-3 см, проводили сквозную спицу или пару консольных, которые крепили болтами к кронштейну, соединенному с проксимальным полукольцом. Компоновка аппарата Илизарова состояла из одного полукольца и двух опор в три четверти кольца (рис 3.14).
Подана заявка на полезную модель: Вариант компоновки аппарата Илизароваприостеосинтеза переломов плечевой кости на уровнях верхней и средней трети плеча Рис. 3.14 Схема остеосинтеза плечевой кости по Илизарову на уровне верхней трети диафиза: а – прямая проекция; б – боковая проекция
Ниже представлен клинический пример использования компоновки аппарата в лечения больной с переломом верхней трети диафиза плечевой кости (рис. 3.15).
Компоновка аппарата при переломах на этом уровне состояла из одного полукольца, двух опор в три четверти кольца и одного кольца. Проведенные спицы фиксировали в натянутом положении к базам аппарата проксимальной и дистальной опоры, средние две опоры являются на этом этапе холостыми.
Далее, по результатам визуального анализа рентгенограмм, выполненных после скелетного вытяжения и установки спиц-меток, производили расчет уровня, угла проведения и направления репозиционных спиц. Проводили по одной спице с упорными площадками через дистальный конец проксимального отломка и проксимальный конец дистального отломка с отступом от зоны перелома 3-4 см. Их натягивали и фиксировали в двух холостых средних опорах. После выполнения всех вышеперечисленных этапов у нас имелся готовый функциональный аппарат (рис 3.16).
Ориентируясь на рентгенконтроль, рассчитывали необходимую ширину перемещения костных отломков и перестановку спиц в опорах для получения этого перемещения. Оно осуществлялось путем натяжения спиц в необходимом нам направлении.
Подана заявка на полезную модель: Вариант компоновки аппарата Илизароваприостеосинтеза переломов плечевой кости на уровнях верхней и средней трети плеча Ниже представлен клинический пример использования компоновки аппарата в лечении больной с переломом средней трети диафиза плечевой кости (рис. 3.17).
При оскольчатых переломах фиксацию и перемещение костных отломков осуществляли несколькими способами. После выполнения первых этапов операции и репозиции проксимального и дистального отломков с восстановлением оси плечевой кости через осколок проводили спицу с упорной площадкой. Направление спицы определялось смещением осколков, но не выходило за пределы безопасной зоны уровня, на котором выполнялась репозиция. После репозиции и натяжения спицы, ее фиксировали на кронштейне, соединенном с одной из опор (рис. 3.18). В случаях расположения осколка в опасной зоне для проведения сквозных спиц, использовали консольные спицы с упорной площадкой. В последующем их также крепили к кронштейнам, соединенным с одной из средних баз (рис. 3.19).
Факторы физической терапии в системе лечебно восстановительного процесса больных с диафизарными переломами плечевой кости при нейропатии лучевого
У пациентки П. 21 год с диагнозом: «Закрытый перелом средней трети диафиза правой плечевой кости, травматическая нейропатия лучевого нерва», 10 – е сутки фиксации в аппарате Илизарова. Оценка функционального состояния мышц верхних конечностей перед началом курса электростимуляции, согласно разработанной нами стандартной системы оценки в рамках МКФ показала следующие результаты: b73012. 1(0). 2(0). 3(0). 4(0). 5(0). 6.(0) .7(0). 8(0). 9(0). 10(0). 11(0). 12(0) –слева и b73011.1(неопред.). 2(неопред.). 3(неопред.). 4(2). 5(2). 6(4). 7(0). 8(3). 9(3). 10(0). 11(3). 12(3)– справа. По окончанию курса (15 процедур, 1 раз в день) накожной электростимуляции мышц передне - наружной поверхности предплечья справа с использованием электростимулятора RehaBravo (Germany) на этапе 29 суток фиксации в аппарате Илизарова, оценка функционального состояния мышц верхних конечностей имела следующую картину: b73012. 1(0). 2 (0). 3 (0). 4(0). 5(0). 6(0). 7(0). 8(0). 9(0). 10(0). 11(0). 12(0) – слева и b73011.1(неопред.). 2(неопред.). 3(неопред.). 4(2). 5(2). 6(2). 7(0). 8(2). 9(2). 10(0). 11(2). 12(2) - справа.
После курса электростимуляции положительная динамика функционального состояния у данной больной отмечалась в группах мышц, отвечающих за разгибание в лучезапястном суставе, сжатие пальцев в кулак и их разгибание при выведении кисти в функциональное положение, разведение пальцев и формирование кисти «лодочкой».
Данный подход позволяет определить количество мышечных групп, в которых отмечается положительная динамика в функциональном состоянии после курса электростимуляции. К тому же, наличие показателей мышцы или группы мышц позволяет провести статистическую обработку данных, в частности подсчитать среднее и стандартное отклонение. Так, у пациентов с диафизарыными переломами плечевой кости с сопутствующей нейропатией лучевого нерва, этот показатель был равен 1,7±1,2 (мышечных групп). 4.4 Способ оптимизации оценки болевого синдрома Боль является индивидуальным субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванным имеющимся или вероятным повреждением тканей". Понимание физиологии боли важно для выбора адекватного метода лечения. Купирование боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений, а также ускоряет реабилитацию пациентов и выписку их из клиники, что, помимо всего прочего, имеет важное экономическое значение.
Известен способ определения выраженности боли у пострадавших с травмой грудной клетки и живота в раннем периоде заболевания, для этого используют визуально-аналоговую шкалу, на одной стороне которой расположена цветовая шкала с пятиуровневой градацией степени боли, а на обратной стороне 20 - балльная шкала. Данная пластина оснащена двусторонней подвижной прозрачной пластинкой, которую пациент устанавливает на одной из цветовой шкал, а на обратной стороне курсор указывает на степень боли в 4-х балльной величине для каждого цветового сегмента.
Известен также способ оценки степени выраженности болевого синдрома посредством ВАШ (визуально аналоговой шкалы). Она
Исследование проведилось совместно с д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник научной клинико экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии А.Н Ерохиным Herr K Pain assessment in cognitively impaired older adults American Journal of Nursing 2002; 102(12):65-67. представляет собой отрезок линии длиной 10 см, на одном конце которой отметка «0» - нет боли, на другом «10» см - максимально возможная выраженность боли. Пациент «визуально» отмечает выраженность боли на линии, затем отрезок измеряется в сантиметрах и округляется до целого числа .
Тем не менее, известные способы однократной оценки выраженности болевого синдрома по ВАШ, не дают полной картины суточной динамики болевых ощущений, что является важным для определения пиков интенсивности болевых ощущений в различное время суток.
Нами разработан способ оптимизации оценки болевого синдрома", представляющий собой визуально аналоговые шкалы, разбитые на вербально обозначенные подшкалы интенсивности болевого синдрома, сопряженные с двенадцатью временными промежутками. После соответствующего инструктажа больному выдается бланк, который он заполнял в течении суток с интервалами времени: 1-3; 3-5; 5-7; 7-9; 9-11; 11-13; 13-15; 15-17; 17-19; 19-21; 21-23; 23-1 (рис. 4.10). Напротив каждого временного промежутка имеется визуально-аналоговая шкала, разбитая на четыре подшкалы, которые соответствуют таким оценкам боли, как «слабая», «умеренная», «выраженная» и «сильная». Начинается шкала со значения «нет боли» и завершается- «нестерпимая боль». Заполнение бланка в ночное время суток продолжается, если больной просыпается от боли. При отсутствии боли данный временной период пропускается. Анализ данной суточной динамики, в итоге, позволяет определить максимальных пики болевого синдрома и вносить поправки во времени приема и количества обезболивающих препаратов.