Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Клинико-статистическая характеристика больных 21
2.2 Методы исследования 25
ГЛАВА 3. Методика интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза переломов костей предплечья
3.1 Предоперационное планирование 29
3.2 Закрытый антеретроградный интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез 30
3.3 Открытый интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез 42
3.4. Закрытый интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез с применением дистракционно-репонирующего устройства 44
3.5. Интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез при открытых переломах 48
3.6. Послеоперационный период .49
3.7. Методика удаления стержней .50
3.8. Методика проведения стендовых биомеханических исследований угловой стабильности интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза 50
ГЛАВА 4. Результаты оперативного лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья .59
Глава 5. Ошибки и осложнения 82
Заключение 91
Выводы.. 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Методы исследования
- Закрытый антеретроградный интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез
- Закрытый интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез с применением дистракционно-репонирующего устройства
- Методика проведения стендовых биомеханических исследований угловой стабильности интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза
Введение к работе
Актуальность исследования
Переломы костей предплечья у детей по частоте занимают первое место среди переломов других локализаций, при этом наиболее распространены повреждения лучевой и локтевой костей на уровне диафиза, и составляют 61,4 %-72,7 % среди других повреждений данного сегмента (Корж А.А. и соавт., 1994; Carey P.J. и соавт., 1992). По данным Sinikumpu J.J. и соавт. (2013) отмечается увеличение числа случаев диафизарных переломов костей предплечья втрое с 1997 по 2009 год.
Лечение переломов костей предплечья в условиях растущего организма
представляет собой непростую задачу. Точное восстановление анатомии и
биомеханики предплечья является условием, обеспечивающим как полное
функциональное восстановление, так и надежное сращение костей (Баковский В.Б. и соавт., 2012; Демьянов В.М. и соавт., 1971; Kay S. и соавт., 1986; Mathews L.S. и соавт., 1982). Типичными проблемами при несоблюдении методик лечения являются развитие контрактур в смежных суставах, неправильное или замедленное сращение и возникновение псевдоартрозов костей предплечья (Косов А.А. и соавт., 2001; Меркулов В.Н. и соавт., 2001; Davis D.R. и соавт., 1976; Lobo-Escolar A. и соавт., 2012).
При лечении большинства диафизарных переломов костей предплечья у детей эффективен консервативный метод (Беляков A.A., 1978; Blount W.P., 1955; Noonan K.J. и соавт., 1998; Zionts L.E. и соавт., 2005). Благодаря способности растущего организма к ремоделированию допускается определенная остаточная деформация, не влияющая на результат консервативного лечения. (Демьянов В.М. и соавт., 1971; Johari A.N. и соавт., 1999; Qairul I.H. и соавт., 2001).
Показаниями для оперативного лечения большинство авторов выделяют: нерепонируемые, повторные, открытые переломы, а также вторичные смещения и политравму (Молодцов А.Н. и соавт., 2001; Петров А.Г., и соавт., 2014; Lascombes P. и соавт., 2006; Sinikumpu J.J. и соавт., 2015).
В настоящее время используются следующие оперативные методы: открытый накостный остеосинтез пластиной, открытый интрамедуллярной остеосинтез спицей
Киршнера, закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации и эластичный стабильный интрамедуллярный остеосинтез. Каждые метод имеет свои преимущества и недостатки (Тарасов Н.И. и соавт., 2001; Шарпарь В.Д. и соавт., 2001; Luhmann S.J. и соавт., 1998; Patel A. и соавт., 2014).
По мнению многих авторов наиболее эффективным, среди методов оперативного лечения, считается метод интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза (ИЭСО). Преимуществами метода являются малоинвазивность, стабильная фиксация костных отломков, адаптация к анатомии детского возраста, возможность ранней функции, высокий косметический результат, низкий риск возможных осложнений, короткий стационарный период, быстрое возвращение детей к их повседневной жизни (Левицкий А.Ф., и соавт., 2013; Новиков И.Ю. и соавт., 2013; Berger P. и соавт., 2005; Fernaґndez F.F. и соавт., 2005; Flynn J.M., 2002; Kang S.N., 2011; Lascombes P., 2006).
Однако остается ряд открытых вопросов, которые ограничивают применение данного метода при переломах костей предплечья у детей. Это касается применения ИЭСО при позднем поступлении (3 и более суток после получения травмы) ребенка, когда уже произошла ретракция мягких тканей, при открытых переломах, рефрактурах и переломах костей с узким костно-мозговым каналом. Остаются также неисследованными механические свойства имплантов при различных вариантах их конфигурации. Наконец, не разработаны и биомеханически не обоснованы способы повышения стабильности положения имплантов после их введении в кость.
Данное исследование направлено на определение показаний и противопоказаний для метода ИЭСО, изучение особенностей оперативной техники в зависимости от характера и давности перелома костей предплечья, разработку и обоснование новых конфигураций интрамедуллярных стержней и способов их введения, на анализ анатомо-функциональных результатов, исследование ошибок и осложнений.
Цель исследования
Разработка и совершенствование методик интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов у детей с целью улучшения анатомо-функциональных результатов лечения, сокращения длительности стационарного лечения и скорейшей социальной реинтеграции детей.
Задачи исследования
-
Создать новые и усовершенствовать имеющиеся методики ИЭСО.
-
Разработать дифференцированные подходы при применении ИЭСО при закрытых, нерепонируемых, застарелых, открытых переломах костей предплечья.
-
Предложить модифицированные конфигурации интрамедуллярных эластичных стержней, расширяющих возможность их использование при малых диаметрах костно-мозгового канала.
-
Создать способ повышения стабильности положения интрамедуллярного стержня после его введения.
-
Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения, выявить причины и эффективность способов лечения осложнений.
-
Изучить особенности функциональной реабилитации в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенные модифицированные методики конфигураций интрамедуллярных стержней и способов их введения, последовательного сочетания чрескостного и интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза позволили расширить применение ИЭСО при открытых, несвежих переломах, переломах костей предплечья с узким костно-мозговым каналом с сохранением всех положительных качеств ИЭСО и достижением хорошего и отличного анатомо-функционального исхода лечения.
-
При оперативном лечении диафизарных переломов предплечья у детей ИЭСО обеспечивает хороший анатомический результат, скорейшее функциональное восстановление и социальную реинтеграцию пациентов.
Научная новизна результатов настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в ней на основании исследовании результатов лечения 55 детей с диафизарными переломами костей предплечья определена оптимальная хирургическая тактика лечения в зависимости от характера и давности перелома.
Впервые обосновано не только применение метода ИЭСО при закрытых
переломах костей предплечья, но также предложены методики, которые позволяют
расширить показания к использованию ИЭСО при открытых, застарелых переломах с
выраженным смещением отломков по длине и в сочетании с ретракцией мягких тканей.
Предложенные методики позволяют сохранить все положительные свойства ИЭСО:
малотравматичность, внеочаговый характер, стабильность, возможность ранней
полноценной мобилизации локтевого, лучезапястного суставов и сохранение
пронационно-супинационных движений. Они прекрасно адаптированы к
анатомическим особенностям детского организма.
Показано, что при строгом соблюдении принципов метода ИЭСО выписка ребенка из стационара возможна через 5-8 дней после операции: к этому моменту уже восстанавливается больший объем движений кистью и предплечьем, и наблюдается автономность ребенка в самообслуживании.
Биомеханические стендовые испытания, изучающие зависимость между углом изгиба эластичных стержней и стабильностью остеосинтеза, показали, что при изгибе интрамедуллярных стержней 600 устойчивость к угловой смещающей нагрузке значительно возрастает в плоскости изгиба стержня. При угле изгиба стержней 900 степень смещения отломков была достоверно меньше по сравнению со стандартно рекомендованными изгибами (40) уже независимо от плоскости прилагаемых усилий.
Впервые было обнаружено и доказано влияние способа формирования перфорационного отверстия на стабильность ИЭСО. По полученным данным стержни, установленные через отверстия сформированные сверлом, диаметр которого совпадает с диаметром титанового стержня, под углом 450 имеют большую устойчивость к угловой нагрузке в плоскости, совпадающей с плоскостью изгиба стержней.
Практическая значимость работы
Клинико-рентгенологический анализ доказал высокую эффективность методики ИЭСО при лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей - достигается анатомическое и скорейшее функциональное восстановление травмированного сегмента.
Последовательное применение чрескостного остеосинтеза и ИЭСО при открытых переломах, дистракционно-репонирующего устройства и ИЭСО при
переломах с выраженным смещением по длине и ретракцией мягких тканей, особенно при переломах с давностью 3 и более суток, позволяет избежать функциональных ограничений и осложнений, связанных с длительным использованием внешней фиксации и сохранить все преимущества ИЭСО при выше указанных типах переломов.
Определены параметры модификации формы стержней, которые позволяют успешно осуществлять остеосинтезе костей с узким на отдельных участках костномозговым каналом без потери стабильности фиксации.
Системное и методически правильное применение метода интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза обеспечивает скорейшую социальную реинтеграцию ребенка.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой теме. Автор лично участвовал в оперативном
лечении 55 пациентов, последующей курации, изучении и анализе результатов
лечения. Непосредственно участвовал в подготовке и написании всех публикаций и докладов по теме исследования. Автор принимал участие в проведение стендовых биомеханических исследований. На основании полученных клинических данных диссертант разработал практические рекомендации.
Внедрение
Модифицированные методики с измененной конфигурацией интрамедуллярных стержней и способов их введения, последовательного сочетания чрескостного и интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза применяются в условиях травматолого-ортопедического отделения ГБУ Областной детской клинической больницы им. Красного Креста (г.Курган), травматолого-ортопедического отделения №6 ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: 1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» в г. Курган (13-15 июня 2013года);
2. XIII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии» в г. Москва (21-23 октября 2014года);
3. Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии детского
возраста» в г.Орел (6-8 октября 2015года);
4. V Уральском медицинском форуме с международным участием
«Травматология: диагностика, лечение, реабилитация» в г. Челябинск (22-23 апреля
2016года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Методы исследования
В России ежегодно более 3 млн. детей от 0 до 17 лет с повреждениями костно-мышечной системы обращаются за медицинской помощью. Травма по частоте находится у детей 15-17 лет на втором, у детей до 14 лет — на третьем месте среди всех первично зарегистрированных заболеваний. Во всех возрастных группах пострадавших преобладают мальчики (60%), и травмы у них более тяжелые, чем у девочек. Показатели травматизма у подростков ежегодно увеличиваются на 4-9%, также отмечается рост числа случаев множественной травмы и политравмы [2]. Согласно статистическим данным зарубежных авторов примерно каждый третий ребенок до 17 лет имеет в анамнезе перелом, и наиболее часто встречаются переломы костей предплечья [88].
По данным разных авторов частота переломов костей предплечья у детей колеблется от 28% до 53% [3,14,15,33,184]. В некоторых работах детский возраст рассматривается как фактор риска переломов костей предплечья [28,184]. Несмотря на разнообразие существующих методов лечения переломов костей предплечья, количество осложнений и неудовлетворительных исходов достаточно велико и достигает 31-70 %.[32,42,137,156]. Особые трудности при лечении переломов предплечья у детей возникают при их локализации в области диафиза. При таких переломах костные фрагменты обычно смещаются по длине, ширине и под углом, что значительно затрудняет процесс их репозиции и удержания, учитывая малый диаметр костей [6,14,22,25,48].
Взгляды различных авторов на вопросы лечебной тактики при диафизарных переломах костей предплечья у детей достаточно разнообразны и нередко противоречивы как в вопросах выбора консервативного или оперативного метода, так и в реализации этих методов. До настоящего времени нет единого мнения в отношении возрастных показаний к оперативным методам лечения, некоторые подходы не учитывают анатомические особенности и потенциал роста и развития предплечья у детей различных возрастных групп [6,77,79,83,62,252]. Консервативный метод лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей на сегодняшний день является ведущим [3,6,9,12,14,25,77,78,93,106,127,129,167,180,252]. Широкое распространение консервативный метод лечения переломов получил после опубликованной в конце 1920-х годов книги «The Treatment of Fractures» известного австрийского хирурга Lorenz Bhler [78]. Описанная в ней методика лечения диафизарных переломов костей предплечья подразумевала закрытую ручную репозицию путем тракции за кисть с противоупором за плечо при согнутом под 900 локтевом суставе с последующим наложением гипсовой повязки на весь период консолидации. Дальнейшее развитие консервативный метод получил в работах John Charnley, Walter Blount [77,86]. Среди отечественных детских травматологов особое внимание заслуживают работы Н.Г.Дамье, М.В.Волков, Г.Я.Эпштейн, Г.А.Баиров и др., которые подтвердили актуальность консервативного метода лечения в детской травматологии[3,9,37,61].
В настоящее время лечение, как правило, состоит в проведении закрытой репозиции с применением различных приемов и наложении гипсовой повязки. Прогноз результата лечения определяется возрастом пациента, характером перелома, качеством исполнения репозиции и наложения гипсовой повязки, сроком фиксации и адекватной реабилитацией [6,14,32]. Необходимо отметить, что в детской травматологии широко используется понятие допустимого остаточного смещения. За исключением ротационного, все виды смещения способны исправляться. В процессе роста ребенка происходит спонтанное ремоделирование на уровне костной мозоли со скоростью примерно 10 в год [127,129,149,168]. Однако данное свойство растущего организма ребенка имеет свои пределы определяемые величиной смещения и возрастом пациента [90,197,199,246,249]. Поэтому показания для консервативного лечения имеют свои ограничения, а частота неблагоприятных исходов и осложнений при консервативном методе значительно возрастает у детей старше 10 лет [90, 127,237].
Консервативный метод отличается относительной простотой исполнения, дешевизной, доступностью материалов, хорошо переносится детьми, при этом наибольшая эффективность его применения наблюдается у детей младшего возраста (до 6-7 лет). [97]. К преимуществам метода также можно отнести отсутствие рисков оперативного вмешательства, как при установке имплантатов, так и при их удалении, а также исключаются осложнения, связанные с нахождением имплантатов в организме ребенка.
Однако консервативный метод имеет свои недостатки: велика вероятность вторичного смещения костных отломков, ограничение использования при открытых переломах, риски возникновения фликтен, развития компартмент-синдрома, иммобилизация смежных суставов, развитие контрактур смежных суставов, неудобство самой гипсовой повязки, возможность ее разрушения, необходимость в реабилитации после снятия гипсовой повязки [6,32,63,79,94,99,167,240].
Оперативные методы лечения диафизарных переломов у детей не являются основными и, как правило, становится актуальными в случаях неэффективной закрытой ручной репозиции, возникновении вторичных смещений и неправильно срастающихся переломах, а также в случаях рефрактур [97,107,112,140,224,244]. Существует мнение о первичных показаниях к оперативному лечению при открытых повреждениях, нестабильных переломах, в случаях политравмы, у детей старше 10 лет [98,185].
На сегодняшний день детскими травматологами применяются следующие методы оперативного лечения: открытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и ригидными стержнями [6,46,55,155,174,250], накостный остеосинтез пластинами [66,190,224,239], остеосинтез аппаратами наружной фиксации [16-20,29,42-44,50-53], интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез [26,30,36,38,40,65,72,75,103,104,109, 110,111,115,120,122,124,131,132,133,134,139,140,144-150,155,162,164, 165,169,171,172,178,194-196, 203, 205, 211, 213, 221, 225, 227, 229, 234, 244,245]. Клинический пример накостного остеосинтеза у подростка 12 лет, впервые продемонстрировал Willis Campbell на страницах своего учебника «Operative Orthopaedics» опубликованного в 1939 году [82]. Показанием для оперативного лечения он обозначил невозможность достичь удовлетворительного положения отломков костей предплечья с помощью закрытой ручной репозиции.
Закрытый антеретроградный интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез
Использовалась стандартная схема обследования пациентов с травматическими повреждениями. Выяснялись обстоятельства и механизм травмы, объем и качество оказания медицинской помощи, время ее оказания, наличие сопутствующих повреждений. При сборе анамнеза выяснялось наличие сопутствующих заболеваний, оперативных вмешательств, травм, функцию опорно-двигательной системы до настоящей травмы. Клинически при поступлении определялось нарушение оси конечности, состояние кожных покровов, наличие и выраженность отека. Исключались возможные повреждения магистральных сосудов и нервов. Определяли наличие патологической подвижности, оценивали укорочение. Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных по Марксу В.О. [31].
При оценки восстановления движений в локтевом суставе нормой считали объем движений от полного разгибания - 180 до максимально возможного сгибания 30-40 , то есть 140-150.
Для оценки объёма движений в лучезапястном суставе определяли амплитуду от среднефизиологического положения до возможного угла сгибания и разгибания. Нормальными показателями считали сгибание от 0 до 80-90, разгибание от 0 до 70-90. Соответственно, нормальной амплитудой движений в лучезапястном суставе считалась - 150-180.
Оценивая объём ротационных движений в лучезапястном суставе определяли амплитуду от среднефизиологического положения до максимально возможного угла супинации и пронации. Нормальными показателями считали супинацию от 0 до 80-90, пронацию от 0 до 80-90. Таким образом, нормальной амплитудой ротационных движений считали 160-180. Оценка результатов лечения пациентов проводилась в сроках 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. Для оценки результатов лечения использовались классификация Anderson et al [66] и шкала J.M. Flynn [104]. В основе классификации Anderson лежит оценка анатомо функционального восстановления после оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья (Таблица 5).
Оценка результатов оперативного лечения переломов костей предплечья по Anderson Критерии Результат Отличный Удовлетворительный Неудовлетворительный Плохой Остаточнаяугловая деформация 10 20 30 консолидацияперелома илиеё отсутствие сполнойпотерейдвижения Ограничениесгибанияи\илиразгибания в смежных суставах нет 50% 50% Ограничение супинациии\или пронации 25% 50% полное Согласно критериям, разработанными J.M. Flynn с соавторами, оцениваются следующие показатели: диспропорция длины конечности по отношению к здоровой, угловая деформация, болевой синдром, осложнения. (Таблица 6). Таблица 6. Критерии результатов оперативного лечения по J.M. Flynn. Критерии Результат Отличный Удовлетворительный Плохой Диспропорция длины конечности по отношению к 1 2 2 здоровой, см Угловая деформация, град. 5 5–Ю 10 Боль Нет нет присутствует Значительные Осложнения Нет малые осложнения и/илипродолжающаясяболезнь 2.2.2. Социологический метод Показатели качества жизни больных изучены с применением международного общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLтм4.0 (Varni et al., USA, 2001) по ведущим факторам [187].
Использована русскоязычная версия общего опросника PedsQL для детей 8-18 лет, которая в 2004г. прошла успешную валидацию в России (Никитина Т.П.) [4].
Применялось две его формы: для заполнения детьми 8-12 лет (детская форма) и для заполнения родителями (родительская форма), а также две другие формы: для заполнения детьми 13-18 лет и для заполнения родителями (родительская форма). Опросик состоит из 23 (21) вопросов, объединенных в следующие шкалы: «физическое функционирование» (ФФ)-8 вопросов (оценивается подвижность, ходьба, бег, болевой синдром); «эмоциональное функционирование» (ЭФ) - 5 вопросов (оценивается сон, беспокойство, настроение, чувство страха, грусти); «социальное функционирование» (СФ) 5 вопросов (оценивается взаимодействие с другими детьми); «ролевое функционирование – жизнь в школе» (РФ) - 3/5 вопросов (оценивается ролевое функционирование в детском коллективе, частота пропусков школы в связи с болезнью или необходимостью посетить врача). В процессе шкалирования данных могут быть получены следующие суммарные баллы: суммарный балл физического компонента качества жизни (включает шкалу ФФ), суммарный балл психосоциального функционирования - ПСФ (суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования), а также оценивается суммарная шкала (общий балл (ОБ) по всем шкалам опросника). Общее количество баллов после процедуры перекодирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни) рассчитывается по 100-балльной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.
Закрытый интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез с применением дистракционно-репонирующего устройства
Положение пациента на операционном столе на спине. Во всех случаях оперативное вмешательство выполнялось под общей анестезией – ингаляционным наркозом. После наступления хирургической стадии наркоза предплечье освобождалось от имеющейся иммобилизации и выполнялся туалет кожных покровов. Поврежденная рука отводилась и укладывалась на приставной операционный столик (рис. 3).
Электронный оптический преобразователь находился перпендикулярно операционному столу. Для защиты медперсонала и пациента от рентгеновского излучения использовались специальные фартуки и свинцовые пластинки.
После обработки операционного поля выполнялась закрытая ручная репозиция, результат которой оценивался рентгенологически с помощью С-дуги. В случае возможности устранения смещения отломков по длине и ширине, т.е репонируемости перелома - выполнялась закрытая методика остеосинтеза, в противном случае применялся открытый остеосинтез костей предплечья или закрытая репозиция с помощью ДРУ.
Сначала производился остеосинтез лучевой кости, это объясняется тем, что, как правило, имеется более серьезное смещение отломков лучевой кости и гораздо проще манипулировать лучевыми фрагментами, пока локтевая кость не стабилизирована. Подготовка эластичных стержней заключалась в изгибании их на протяжении под углом 400 (рис. 4). Важно учесть, что вершина изгиба стержня после введения в кость должна располагаться на уровне перелома.
В случае затруднения проведения стержня необходимого диаметра или его отсутствия на момент операции, проведенное нами биомеханическое исследование (см. Главу 3) показало, что изгиб стержня меньшего диаметра более 600 позволяет сохранить необходимую стабильность остеосинтеза.
Разрез кожи выполнялся по задней наружной стороне в проекции латерального края бугорка Листера, рельеф метафиза лучевой кости в данном месте определяет устойчивое положение кончика шила при вскрытие костномозгового канала. Начинаясь на 2 см проксимальнее пластинки роста и продолжаясь в дистальном направлении, проксимальный конец разреза располагался точно над уровнем выполнения трепанационного входного отверстия. Размер разреза составлял от 2 до 3 см. Подлежащие ткани тупо разводились до кости. Данный доступ исключал риски повреждения сосудисто-нервных образований, а также не затрагивал сухожилия разгибателей I пальца кисти (рис. 5).
Схема оперативного доступа к лучевой кости для ретроградного остеосинтеза: А - вид сбоку: 1. Ramus superficialis nervi radialis; 2. V. cephalica; 3. A. radialis; Б – горизонтальный срез на уровне доступа: 1. A. radialis; 2.Ramus superficialis nervi radialis; 3. V. cephalica. Входное отверстие выполнялось по латеральной стороне дистального метафиза луча, в 10-20 мм проксимальнее дистальной зоны роста, то есть примерно в 30 мм выше шиловидного отростка лучевой кости, предпочтительно делать доступ слегка смещенным в ладонную сторону, чтобы при случайном соскальзывании шила исключить повреждение лучевой артерии. Перфорационное отверстие формировалось с помощью шила диаметром 2- 2,5мм. Шило первоначально устанавливалось перпендикулярно кортикалу, вращательными движениями постепенно производилась перфорация. По мере продвижения шила в глубину метафиза, инструмент отклонялся в косом направлении во фронтальной плоскости, ручкой шила в сторону кисти, до угла 450 (рис 6). Глубина введения составляла обычно 2\3 от ширины метафиза до упора в противоположную кортикальную пластинку, что можно проконтролировать с помощью С-дуги.
С целью повышения стабильности стержня в перфорационном канале мы предложили и обосновали способ формирования перфорационного отверстия сразу под углом 450, что обеспечивает контакт кортикальной пластинки со стержнем на всем протяжение (обоснование представлено в Главе 3). Рисунок 6. Схема формирования перфорационного отверстия.
После выполнения перфорационного канала предварительно изогнутый стержень, закрепленный в Т-образной рукоятке, вводился в метафиз. По мере продвижения стержня легкими вращательными движениями в каудальном направлении изогнутый кончик «проскальзывал» по противоположному кортикалу в костномозговой канал. Далее стержень доводился до линии перелома. С помощью С-дуги определялось положение отломков лучевой кости в двух проекциях, не меняя положения предплечья, вращалась рама С-дуги. В случае нестабильного характера перелома ассистент должен был удерживать положение репозиции. После чего вращая эластичный стержень, задавалось правильное направление изогнутого кончика в сторону костномозгового канала проксимального отломка в прямой и боковой проекциях(рис. 7).
Методика проведения стендовых биомеханических исследований угловой стабильности интрамедуллярного эластичного стабильного остеосинтеза
Результаты лечения оценивались в ближайшем послеоперационном периоде, через 1, 3, 6, 12 месяцев по следующим клиническим критериям: болевой синдром, объем активных движений в локтевом и лучезапястном суставах, супинация-пронация предплечья, присутствие осложнений и их исходы. Рентгенологически в те же периоды оценивали наличие и величину смещения отломков, позицию интрамедуллярных стержней, формирование костной мозоли и ее перестройку.
Анкетирование детей и их родителей с применением опросника PedsQLтм4,0 проводилось через 1 и 12 месяцев после остеосинтеза во время консультаций.
Распределение больных по срокам выполнения остеосинтеза от момента травмы представлено в таблице (Таблица 9) Большинство пациентов (42 ребенка, 76,4%) было прооперировано в первые трое суток от момента травмы. В срок более 3 суток после травмы вмешательство выполнено у 5 детей. В остальных 8 случаях вмешательство выполнено через 7-23 суток после травмы. Средняя продолжительность операции составляла 46,5±8,2 минут. У 20 пациентов одномоментная закрытая ручная репозиция оказалась невозможной по следующим причинам: интерпозиция мышц и/или надкостницы у 10 пациентов; выраженная ретракция мягких тканей, наступившая через 3 и более дней после перелома, со смещением отломков по длине – у 6 больных, наличием выраженной первичной костной мозоли, образовавшейся на фоне вторичного смещения отломков при консервативном лечении – у 4 пациентов. В 17 случаях была выполнена открытая репозиция костных отломков, а в 3 – с помощью дистракционного репонирующего устройства. Распределение больных в зависимости от возраста, времени выполнения остеосинтеза от момента травмы и применяемой методике представлены в таблице (Таблица 10).
Применение различных методик ИЭСО в зависимости от времени выполнения остеосинтеза после травмы и возраста пациентов Время выполнения остеосинтеза от момента травмы с учетом возраста пациентов 5-9 лет 10-1 2 лет 13-1 6 лет Применяемая методика Закрытый 8 4 4 5 3 4 5 ИЭСО Открытый 1 2 1 1 3 1 1 4 1 2 ИЭСО ДРУ+закрытый 1 2 ИЭСО Как видно из данных представленных в таблице в возрастной группе от 13 до 16 лет в случае отсрочки оперативного вмешательства на срок более 3 суток методами выбора становятся открытый ИЭСО и методика с применением дистракционно-репонирующего устройства.
Длительность госпитализации составила в среднем 8,9±0,65 дней. Болевой синдром купировался на 3-7 сутки после операции, что позволяло начать активные движения в смежных суставах без дополнительных нагрузок. Пользоваться оперированной конечностью в повседневной жизни (принимать пищу, одеваться, пользоваться предметами гигиены) дети начинали к 8-9 дню после остеосинтеза. Швы с послеоперационных ран снимались на 8-9 сутки, во всех случаях заживление происходило первичным натяжением.
Критериями для выписки из стационара являлись заживление послеоперационных ран, купирования болевого синдрома, восстановление функции поврежденного предплечья в пределах возможности самообслуживания. У всех пациентов стационарный срок лечения не превышал 10 суток, за исключением случая открытого перелома.
Посещение школы возобновлялось через 3-14 дней после выписки из стационара. Семь детей дошкольного возраста начинали посещать детский сад через 1 месяц после операции, когда риски повторного перелома становились минимальными. Возвращение к занятиям спортом происходило в период от 6 недель до 3 месяцев после операции в зависимости от вида спорта, характера перелома и выраженности костной мозоли.
Клиническая оценка восстановления движений в суставах У всех детей на момент выписки из стационара наблюдалось полное восстановление движений в локтевом суставе. При последующем наблюдении объем движений не уменьшался.
На момент выписки из стационара полный объем движений в лучезапястном суставе отмечался у 36 пациентов. Ограничение движений у 19 пациентов выражалось в дефиците разгибания, которое составляло от 400 до 500. При осмотре через 1 месяц после остеосинтеза у всех детей отмечался полный объем движений в лучезапястном суставе.
На момент выписки из стационара все дети имели дефицит ротационных движений, который составлял в среднем 400, при этом снижение величины пронации составило в среднем 100, а супинации – 300 (Рис. 24) При осмотре в 1 месяц у 53 детей наблюдалось полное восстановление амплитуды супинационно-пронационных движений. У двух детей (3,6%) оставалось ограничение супинации до 700. При осмотре в 3 месяца только у одной девочки сохранилось ограничение супинации до 700 по причине остаточного углового смещения лучевой кости 120. Анализ функционального восстановления поврежденного предплечья после ИЭСО показал, что восстановление амплитуды движений оперированной конечности отмечалось у 53 (96,4%) на сроке в 1 месяц после операции, у 1 (1,8%) ребенка восстановление наступило в срок 3 месяца и у 1 (1,8%) сохранилось ограничение супинации с амплитудой 700 (супинация 90 - на здоровой конечности).
Функциональное восстановление левого предплечья у пациента О., 14 лет с закрытым переломом костей левого предплечья через 10 суток после открытого ИЭСО: А-разгибание в локтевом суставе 1800; Б -сгибание в локтевом суставе 400; В – сгибание в лучезапястном суставе 800; Г – разгибание в лучезапястном суставе 450; Д – пронация предплечья 550; Е – супинация предплечья 450; Ж – рентгенограммы пациента при поступлении; З – рентгенограммы пациента на 9 сутки после остеосинтеза.
Анализ рентгенограмм на 2 сутки после операции показал, что угловая деформация в пределах до 100 отмечена у 3 детей, при этом у двоих пациентов возраст был 5 лет, когда такое смещение считается приемлемым. В одном случае у девочки 12 лет присутствовала угловая вальгусная деформация лучевой кости 10. В остальных 51 случае отмечалось восстановление анатомических параметров костей предплечья, стержни располагались корректно с противоположным направлением изгибов во фронтальной плоскости, физиологическая кривизна лучевой кости восстановлена. В шести случаях мы отмечали смещение по ширине костных фрагментов, которое не превышало диаметра отломков.
На рентгенограммах, выполняемых в срок 1 месяц после остеосинтеза, мы отмечали выраженные признаки консолидации, выражающиеся в образовании периостальной костной мозоли, которая имела веретенообразную форму, при этом прослеживалась линия перелома в 52 случаях. В одном случае периостальная костная мозоль была гипертрофирована на обеих костях предплечья. В двух случаях периостальная реакция отсутствовала.
На рентгенограммах, выполненных в срок 3 месяца сохранялась периостальная костная мозоль, при этом линия перелома не прослеживалась. У одного пациента, имеющего ранее рентгенологические признаки избыточной костной мозоли, отмечалось уменьшение объема периостальной мозоли, ее компактизация. Два пациента не имели рентгенологических признаков сращения, что расценивалось как замедленная консолидация, при этом отсутствовал болевой синдром и функциональные ограничения.
На сроке в 6 месяцев у всех детей, за исключением тех же двух пациентов с замедленной консолидацией, отмечались признаки полной консолидации, с восстановлением непрерывности кортикальных пластинок и проходимости костно-мозгового канала, что являлось показанием для удаления стержней (Рис. 25).