Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Подходы к тактике лечения переломов лодыжек (обзор литературы) 10
1.1.Общие статистические данные 10
1.2.Оценка различных классификаций переломов лодыжек.. 12
1.3. Лечение переломов лодыжек в историческом аспекте и современных условиях 15
1.4. Восстановительное лечениепри переломах лодыжек 25
Резюме 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Объект исследования и металлоконструкции для остеосинтеза 29
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы 32
2.2.2. Рентгенологические методы исследования 32
2.2.3. Методы оценки исходов лечения 36
2.2.3.1.Компьютерная оптическая топография 36
2.2.3.2. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
интенсивности боли 39
2.2.3.3.Оценка функционального состояния голеностопного сустава 39
2.3. Статистические методы исследования 41
Резюме 41
Глава 3. Результаты обследования и лечения групп пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек 42
3.1. Общая характеристика групп больных 42
3.1.1. Характеристика ретроспективной группы 42
3.1.2. Характеристика проспективной группы 46
3.1.2.1.Клиническое исследование больных проспективной группы 50
3.1.2.2.Результаты рентгенологических исследований до оперативного лечения 55
3.2. Предоперационная подготовка 57
3.2.1. План предоперационной подготовки 57
3.2.2. Техника проточного дренирования 61
3.3.Оперативное вмешательство
3.3.1. Особенности оперативного вмешательства 69
3.3.2. Вакуумное дренирование 78
3.4.Реабилитация 80
Резюме 85
Глава 4. Оценка результатов оперативного лечения и анализ осложнений 86
Резюме 92
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Литература .
- Лечение переломов лодыжек в историческом аспекте и современных условиях
- Рентгенологические методы исследования
- Характеристика проспективной группы
- Особенности оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Переломы лодыжек являются одними из самых распространенных переломов опорно-двигательной системы [Карапин А.Н., Раков Н.А., 2010; Black J.D. et al., 2013; Jain S. et al., 2014]. На их долю приходится четверть всех переломов костей нижних конечностей [Jain S. et al., 2014] и 3-32% всех переломов костей скелета [Карапин А.Н., Раков Н.А., 2010; И.И. Лосев и соавт., 2010; Ellanti P. et al., 2015]. Ежегодно регистрируется от 122 до 184 случаев переломов лодыжек на 100 000 населения [Donken C.C. et al., 2012; Ehrenfreund T. et al., 2015]. Число открытых переломов в области голеностопного сустава сравнительно невелико – 1,5% от всех переломов лодыжек [Bugler K.E. et al., 2015], но именно они дают наибольшее количество осложнений [Ross A.J. et al., 2013; Klter T. et al., 2015], увеличивают срок нетрудоспособности и число инвалидов. Частота гнойных осложнений при переломах костей голеностопного сустава достигает 37-43% [Никитин Г.Д. и соавт., 2000].
В Санкт-Петербурге в 2010 году было зарегистрировано 4392 перелома костей голени, в том числе 2464 (58,4%) перелома лодыжек, из числа которых 1608 (61%) потребовали оперативного лечения.
К сожалению, в зарубежной и отечественной литературе не уделено должного внимания способам профилактики гнойных осложнений. Предлагаются схемы антибактериальной терапии, энзимотерапии, общетерапевтические и физиотерапевтические методы лечения. Нет научных публикаций, посвященных дренированию полости голеностопного сустава с организацией проточного дренирования, его вида и сроков проведения, а также обоснованности доступов при операции металлоостеосинтеза с учетом нарушенного кровообращения в области голеностопного сустава. Необходимо адаптировать надежную методику для контроля за восстановлением опорной функции нижних конечностей у изучаемой группы пострадавших в послеоперационном периоде. Эти недостаточно изученные вопросы подчеркивают актуальность выбранной темы.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения пострадавших со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек путём оптимизации хирургической тактики активным дренированием полости голеностопного сустава.
Задачи исследования
1.Разработать тактику хирургического лечения пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек, позволяющую снизить риск развития гнойных осложнений.
-
Адаптировать режим проточного дренирования (состав раствора, скорость введения, сроки) и технику наложения вакуумной повязки для санации полости голеностопного сустава.
-
Разработать способ применения аппарата внешней фиксации «Орто-СУВ» с компьютерной навигацией для устранения вывихов в голеностопном суставе при тяжелых переломах лодыжек.
-
Оценить возможности метода оптической топографии для исследования статической функции нижних конечностей в процессе послеоперационной реабилитации пациентов с переломами лодыжек.
-
Сравнить эффективность предложенной тактики лечения пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек с традиционной.
Научная новизна исследования
Обоснована целесообразность использования в комплексном хирургическом лечении больных со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек проточного дренирования и вакуум-дренажа. Представлены возможности использования компьютерной оптической топографии для контроля процесса восстановления статической функции голеностопного сустава после оперативного лечения переломов лодыжек.
Практическая значимость диссертационной работы
Практическая значимость работы заключается в разработке методов проточного дренирования антисептиками и вакуумного дренирования голеностопного сустава для предупреждения и снижения частоты развития гнойно-септических
осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек. Разработан способ устранения вывихов в голеностопном суставе с помощью аппарата внешней фиксации «Орто-СУВ» с компьютерной навигацией (патент РФ на изобретение №2547798, приор. от 16.03.15 г.). Предложена методика контроля за состоянием статической функции нижних конечностей и динамикой развития процесса её восстановления при тяжелых травмах голеностопного сустава методом компьютерной оптической топографии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведение проточного дренирования полости голеностопного сустава в предоперационном периоде у больных с открытыми переломами лодыжек и вакуум-дренажа в послеоперационном периоде при хирургическом лечении пациентов со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек обеспечивает профилактику развития гнойных осложнений и оптимизирует процесс восстановления опорно-двигательной функции голеностопного сустава.
-
Метод компьютерной топографической фотометрии даёт возможность получать объективную и своевременную информацию о состоянии опорной функции повреждённой нижней конечности в динамике восстановительного лечения пациентов с тяжелой травмой голеностопного сустава.
-
Разработанная тактика хирургического лечения больных со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек позволила достигнуть отличных, хороших и удовлетворительных результатов лечения в 88,2% наблюдений, сократить сроки пребывания пострадавших в стационаре на 8-9 дней, снизить число осложнений в 2,6 раза, а также существенно улучшить качество жизни больных в течение всего периода наблюдения.
Апробация и реализация диссертационной работы
По теме диссертационного исследования опубликованы 4 печатные работы, все в научных журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобразования России. Получен патент РФ на изобретение № 2547798 от 16.03.2015 года.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы
травматолого-ортопедических отделений СПбГБУЗ Николаевской больницы, СПбГБУЗ больницы Святого Георгия и СПбГБУЗ Александровской больницы.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программам обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного профессионального образования.
Объем и структура диссертации
Материалы работы представлены на 121 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, трёх глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 31 таблицей. Список литературы включает 176 источников, из них 76 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Лечение переломов лодыжек в историческом аспекте и современных условиях
Описание лечения переломов лодыжек находим в трактатах ученых древних веков Гиппократа, Авиценны, а в средние века в работах Амбруаза Парэ. Были предложены специальные шины для лечения переломов лодыжек, обеспечивающие покой и предупреждающие вторичное смещение отломков. Детальную характеристику переломов лодыжек с подвывихом и вывихом стопы кнаружи и кнутри дал Пти (Реtit) в 1728 году, а Персиваль Потт (Р. Роtt) в1768 году дал характеристику пронационного перелома лодыжек. Интерес представляет исторический факт, что такой перелом случился у самого Персиваля Потта. Этот случай на основании выписки из биографии Персиваля Пота, составленной его зятем Эрлем, подробно изложен З.К. Башуровым в журнале «Травматология и ортопедия России», 1994, №2, которую мы приводим в нашей работе. «В 1756 г. с мистером Поттом случилось несчастье, когда он ехал верхом по Кент-стрит в Соутварке, то был сброшен лошадью и получил оскольчатый перелом голени, перелом был открытый, и кость выстояла через мягкие ткани. Зная об опасностях, присущих таким повреждениям, насколько они могут быть усугублены неправильным лечением и транспортировкой, он не позволил себя трогать, пока не сделал необходимых распоряжений. Он послал за двумя носильщиками, приказал им принести свои шесты, сам терпеливо лежал на холодном тротуаре, а это была середина января, и ждал их прибытия. Он дал распоряжение купить дверь, к которой прибили шесты, приказал переложить себя на это сооружение и на руках доставить домой. Хирурги, консультировавшие Потта, сказали, что случай требует срочной ампутации, однако мистер Норс, который пришел позже, осмотрев ногу, пришел к заключению, что есть возможность ее сохранить. Такая попытка была предпринята и она оказалась успешной» [1, 105].
Это классическое описание даёт почву для размышления хирургам, увлекающимся оперативными методами лечения. Подробно научное описание переломов такого типа дал Гийом Дюпюитрен (Guillaume Dupuytren) в 1819 году, спустя 50 лет после Потта, и он стал называться «дюпюитреновским». В настоящей терминологии применяют название «по типу Дюпюитрена», когда имеется перелом лодыжек, связочного аппарата голеностопного сустава и отделов большеберцовой кости независимо от механизма повреждения.
Нередко внутрисуставные переломы лодыжек усугубляются переломом заднего отдела большеберцовой кости, такие переломы впервые описаны Ирлем в 1828 году, они усложняют тактику лечения и дают наибольший процент неблагоприятных исходов.
Исторический экскурс будет неполным, если не отметить работы российских и советских ученых. Значительным вкладом в лечение переломов лодыжек были предложения по усовершенствованию иммобилизационного метода русскими учеными в XIX в. Н.В. Буяльским (1837), В.А. Басовым (1843), Н.И. Пироговым (1852). В 1902 году Н.М. Волковичем была предложена U-образная гипсовая повязка, которая в усовершенствованном виде применяется по настоящее время. Н.Н. Бурденко в 1910 году для лечения переломов костей голени в нижней трети предложил гипсовую повязку с металлическим стременем, но приоритет получила такая же повязка, предложенная Л. Белером в 1926 году. Русские ученые И.П. Гравировский (1910), С.И. Спасокукоцкий (1916) обосновали длительную иммобилизацию, не менее 7-8 недель, при переломах лодыжек [15, 69]. Вопрос о повреждениях голеностопного сустава и методах их лечения неоднократно был предметом обсуждения на съездах хирургов-травматологов и является актуальным в настоящее время.
Лечение больных с переломами лодыжек должно проводиться только в стационарных условиях [95]. Различают консервативный и оперативный методы лечения. 1). Консервативный метод лечения включает ручную или аппаратную репозицию с последующей фиксацией в гипсовой повязке [10, 24, 25, 26, 29, 40]. Попытки лечения переломов в области голеностопного сустава без иммобилизации в настоящее время оставлены, а функциональные методы заключаются в применении укороченных гипсовых повязок у оперированных больных в силу различных причин широкого распространения не получили [54].
Принципы закрытой ручной репозиции имеют различие в зависимости от механизма перелома. При пронационно-абдукционных переломах эти принципы, изложенные Лоренцом Белером в 1937 году [2], несмотря на изменения в процессе совершенствования методики, по своей сути остаются неизменными: перераспределение отека с обеспечением щадящей пальпируемости отломков путем массажа конечности; расслабление мышц с помощью обезболивания и сгибания конечности в коленном и тазобедренном суставах; тяга по оси, перемещение внутрь задней части стопы, упор в головки плюсневых костей для удержания средней части в среднем положении; осуществление репозиции до, а не одновременно с наложением гипсовой повязки; иммобилизация бесподкладочной гипсовой повязкой.
При супинационно-аддукционных переломах вправление осуществляется путем тракции стопы по продольной оси голени и, не ослабляя тяги, устраняется варус, а затем стопа устанавливается в среднефизиологическое положение.
Указанная методика закрытой репозиции при различных механизмах повреждения, как правило, позволяет достичь вправления, при неудаче следует помнить об универсальном принципе репозиции.
Вправление производят путем обратного повторения механизма повреждения, т. е. ликвидируя виды смещения в порядке, обратном их возникновению в момент перелома.
В связи с этим, в последовательность репозиционных действий должны быть включены: 1) тракция за стопу по оси голени с сохранением положения наружно-эверсионного подвывиха стопы; 2) перемещение стопы кнутри, внутренняя ротация без ослабления тракции; 3) варусная гиперкоррекция с последующей фиксацией гипсовой лонгетой и рентгенологическим контролем.
Очень важным моментом искусства репозиции переломов лодыжек представляют уровень и усилие поперечного давления на лодыжки при завершающем этапе репозиции. Указанное воздействие должно обеспечивать восстановление «вилки» сустава, устранение подвывиха стопы, репозицию внутренней и наружной лодыжек, нужное сближение синдесмоза.
Определенные трудности для закрытой репозиции создает отек, нарастающий с течением времени. Он не является противопоказанием к репозиции, однако, если после однократной попытки не удалось устранить смещение отломков, по мнению многих авторов [10, 13, 25, 30, 32, 34, 40, 56, 64], дальнейшие попытки в условиях отека не целесообразны.
Рентгенологические методы исследования
Клинические методы были направлены на выяснение жалоб, сбор анамнезов заболевания и жизни, оценку общего состояние органов и систем для выяснения сопутствующей патологии и statuslocalis путём осуществления общего и ортопедического осмотра по общепринятым методикам [42, 46].
Очень важной частью обследования является сбор данных анамнеза травмы, позволяющий установить механизм ее получения, квалифицировать тяжесть повреждения, выработать тактику и способ оперативного лечения.
Поскольку всем пациентам в наших наблюдениях предстояло оперативное лечение, при осмотре исследовали пульсацию на артериях нижних конечностей: подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Сравнивали тактильную чувствительность на обеих стопах и голенях, тонус мышц, амплитуду движения в суставах поврежденной и здоровой нижних конечностей, выявляли вероятные и достоверные признаки перелома.
На снимке в прямой проекции хорошо прослеживаются горизонтальная и внутренняя вертикальная части голеностопного сустава, видны обе лодыжки и блок таранной кости, суставная щель изогнута почти под прямым углом; наружная вертикальная часть не визуализируется. На рентгенограмме в боковой проекции хорошо прослеживается суставная щель голеностопного сустава в виде отрезка дуги; обе лодыжки проекционно накладываются на суставную щель и таранную кость.
При переломах лодыжек в результате смещения костных отломков и разрыва связок возникают подвывихи в голеностопном суставе (рисунок 12).
Рентгенограмма подвывиха в голеностопном суставе. При подвывихе в голеностопном суставе на снимке суставная щель клиновидно деформирована. На рентгенограмме прямой проекции при супинационном переломе верхушка клина обращена кнутри, при пронационных – кнаружи. На снимке боковой проекции при передних подвывихах верхушка клина обращена вперед, при задних – назад [45, 47, 117].
Для установления правильного диагноза при многооскольчатых переломах требуется производить снимки в атипичной проекции. Метод исследования наиболее точно представляет характер перелома, смещение отломков, состояние сустава. Различают атипичные заднюю и боковую проекции. При этом на задней рентгенограмме (рисунок 12) щель дистального большеберцово-малоберцового сустава оказывается максимально развернутой и свободной от проекционного наложения малоберцовой кости, а на атипичной боковой по тем же причинам – чётко видны контуры медиальной и латеральной лодыжек.
Атипичная проекция голеностопного сустава (по Г.К. Масловский, 1951): 1, 6 –высота заднего отдела суставной щели; 2, 10 – высота переднего отдела горизонтальной части рентгеновской щели голеностопного сустава; 3, 9 –верхний выступ таранной кости; 4, 7 –задний выступ внутренней лодыжки; 5, 8 –передний выступ внутренней лодыжки. Строго боковая проекция позволяет выявить малейшие уступы по суставной поверхности большеберцовой кости и самый незначительный подвывих стопы кзади или кпереди (рисунок 13) [47].
Оценка исходов лечения включала и рентгенологические результаты, среди которых выделяли хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Хороший анатомо-функциональный результат заключался в восстановлении опорной функции голеностопного сустава, правильном положении стопы относительно оси голени, в отсутствии ограничения движений или активного разгибания до 5, в правильной пространственной ориентации суставной рентгенологической «щели» голеностопного сустава и дистального тибио-фибулярного сочленения.
Удовлетворительный анатомо-функциональный результат лечения пациентов характеризовался умеренным снижением опорной функции голеностопного сустава, ограничением амплитуды движения в голеностопном суставе в пределах 10, нарушением пространственной ориентации суставной щели голеностопного сустава до 5, нестабильностью в голеностопном суставе до 2 мм, подвывихом стопы кнаружи до 1 мм и нарушением соотношения в дистальном тибио-фибулярном сочленении.
Неудовлетворительным результатом лечения считали наличия выраженного нарушения опороспособности нижней конечности, ограничения амплитуды движений в голеностопном суставе более 10, а также нарушения пространственной ориентации суставной щели голеностопного сустава более 5 с внутренней нестабильностью голеностопного сустава более 2 мм, наружней нестабильностью с подвывихом стопы кнаружи более 1 мм и нарушением соотношения в дистальном тибио-фибулярном сочленении, признаками деформирующего артроза. 2.2.3. Методы оценки исходов лечения 2.2.3. 1. Компьютерная оптическая топография
С начала 70-х гг. прошлого века в мире стали использовать оптические методы обследования формы поверхности тела. Впервые метод муаровой топографии применил японский ученый И. Такасаки, однако из-за сложности интерпретации результатов он оказался невостребованным. Поэтому на смену ему пришли более современные компьютерно-ориентированные оптические методы, основанные на проецировании изображений в виде матриц, точек, линий и полос, разработанные в Англии и Германии. Топографическое обследование даёт возможность получения полного количественного описания дорзальной поверхности туловища в трехмерной системе координат (во фронтальной, горизонтальной, сагиттальной проекциях). На сегодняшний день ни один из других методов не может обеспечить этого.
При переломах костей нижних конечностей нарушается одна из важнейших функций в ортопедии – статика. Её восстановление можно контролировать различными способами, но мы не нашли в литературе работ об использовании оптико-электронных методов при переломах костей нижних конечностей, при которых непременно имеются функциональные искривления позвоночника вследствие перераспределения мышечного тонуса.
Характеристика проспективной группы
После обработки кожных покровов раствором антисептика до средней трети голени, из вертикального разреза длиной до 5 мм, пересекающего проекцию суставной щели и соответствующего передне-латеральному артроскопическому доступу, латеральнее сухожилия длинного разгибателя пальцев с помощью зажима типа «москит» создавали апертуру голеностопного сустава. Контрапертуру выполняли в точке (вне раны) на 1 см книзу от переднего края внутренней лодыжки.
Через апертуру в наружном отделе голеностопного сустава проводили дренажную ПВХ трубку (дренаж IN, вход) с наружным диаметром 4 мм и расширенными перфорациями до 4-5 мм на её конце. Перфорированная рабочая часть дренажной трубки должна находиться, по возможности, напротив щели голеностопного сустава. Через контрапертуру устанавливают дренажную трубку ПВХ также с расширенными перфорациями (дренаж OUT, выход). Дренажи подшиваются узловыми швами к коже. После визуального контроля положения дренажей производят зашивание раны по Донати с целью герметизации системы ирригации. На рану накладывают асептическую повязку и подключают систему ирригации к дренажу IN, накопитель – к дренажу OUT. Показателем правильного функционирования проточного дренирования считали отсутствие следов крови и антисептика на асептической повязке (рисунок 20).
В одном случае установка проточного дренажа оказалась невозможной, так как наличие выраженного размозжения краев раны в области внутренней лодыжки не позволило бы герметизировать систему ирригации. В этом случае мы ограничились устранением подвывиха стопы, вальгусной деформации, экономной резекцией краёв кожной раны. Затем после нанесения в шахматном порядке множественных насечек на кожных покровах длиной до 4-5 мм в нижнем и передне-нижнем отделах голеностопного сустава произвели ушивание раны.
Существенным преимуществом постоянного проточного дренирования полости голеностопного сустава считали: - обеспечение санации раны путём постоянного промывания антисептическим раствором диоксидина (4 ампулы 1%-ного раствора диоксидина на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия); - создание адекватного гидростатического давления в полости голеностопного сустава, препятствующего формированию сгустков крови из фрагментов костной ткани; - высокую скорость инстилляции в первые сутки после травмы, предотвращающую формирование сгустков крови. II этап - в ортопедо-травматологическом отделении стационара (от 3 часов - до 20 суток с момента травмы)
По прибытии пациента в ортопедо-травматологическое отделение проводили постоянную ирригацию области открытого перелома и раны раствором антисептика, перевязки. Нижнюю конечность укладывали на шину Белера, в течение первых двух суток местно на область голеностопного сустава воздействовали холодом (пузырь со льдом 4 раза в сутки каждый раз в течение 10 минут).
Во всех наблюдениях использовали методику постоянного проточного дренирования 1%-ным раствором диоксидина (4 ампулы диоксидина разводили в 400 мл 0,9%-ного раствора NaCl).
В первые двое суток объём инстилляции голеностопного сустава достигал 5 литров раствора: 1 капля раствора диоксидина в секунду (180 мл/ч х-12 часов = 2160 мл), что соответствовало среднему пульсу пациента 60-70 ударов в минуту и обеспечивало адекватное гидростатическое давление в полости голеностопного сустава.
Скорость проточного дренирования рассчитывали из известной пропорции 20 капель = 1 мл раствора, т.е. в 1 флаконе 400 мл раствора содержится около 8000 капель. В одних сутках насчитывается 86400 секунд = 24 ч х 60 мин. х 60 с. С целью достижения оптимального гидростатического давления при пульсе 60-70 ударов в минуту потребуется в среднем 11-12 флаконов раствора. Таким образом, скорость введения будет равна 1 капле в секунду. Наши расчёты совпадают с данными других авторов, которые используют в среднем 4-6 литров асептических растворов для проточного дренирования голеностопного сустава при открытых переломах лодыжек [16].
С целью оптимизации санации открытых раны и перелома лодыжек, мы разработали схему проточного дренирования, основываясь на наших наблюдениях за особенностями заживления раны (таблица 16).
Длительность функционирования проточного дренирования, как правило, у всех пациентов исследуемой группы составляла от 3 до 8 суток (5,7±0,4 суток): дренаж на вход (IN) удаляли при наличии чистого отделяемого из дренажа OUT, при условии удовлетворительного заживления раны и отсутствии признаков воспалительной реакции в анализах крови. Дренаж ОUT удаляли на следующий день.
Проточное дренирование в предоперационной подготовке проведено 27 больным 3-й подгруппы проспективной группы. Согласно нашим наблюдениям, в среднем для лечения одного пациента требуется 21,6±0,6 л раствора диоксидина или 54 флакона физиологического раствора и 216 ампул (22 упаковки) диоксидина.
У всех пациентов с открытыми переломами проводили антибиотикопрофилактику нагноения открытой раны и открытого перелома лодыжек. Во всех наблюдениях использовали антибиотики, оказывающие влияние на грамположительную и грамотрицательную гнойную флору (таблица 17).
Всем пациентам независимо от возраста назначали аспирин таб. 1 раз в сутки или тромбоАСС 1 раз/день, клексан 0,4 мл п/к 1 раз/день ежедневно в 17 часов. 15 пациентам (37,5%) с высоким риском развития тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также с наличием ран более 3 см в длину или признаками размозжения краев раны осуществляли инфузии сосудистых препаратов (трентал, петоксифиллин) в течение 5-7 суток.
Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки выполняли УЗДГ вен нижних конечностей. У 3 пациентов в возрасте 41-55 лет диагностирован локальный тромбоз глубоких вен голени: проведенная своевременная терапия оказалась эффективной.
Физиотерапевтическое лечение заключалось в использовании магнитотерапии для уменьшения отёка и болей в голеностопном суставе. У 3 (7,5%) пациентов с краевым некрозом раны проводили локальное УФО в период перевязок.
Особенности оперативного вмешательства
Лечение переломов лодыжек представляет сложную задачу, решение которой должно привести к восстановлению функции сустава, опороспособности пораженной конечности и к социальной и профессиональной реабилитации пострадавших.
В соответствии с поставленными целью и задачами диссертационное исследование было посвящено улучшению результатов оперативного лечения внутрисуставных и открытых переломов лодыжек с использованием методики активного проточного дренирования, лечения вакуумной повязкой,технологиями металлоостеосинтеза конструкциями системы АО/ASIF. При выполнении операции были применены оптимальные доступы, рекомендованные для выполнения металлоостеосинтеза по системе АО с учетоманатомических особенностей иннервации, кровообращения и лимфотока области голеностопного сустава.
Объектом исследования стали 174 больных с переломами лодыжек, разделенные на две группы: ретроспективную и проспективную.
Ретроспективную группу составил 81 пациент: 31 (38,3%) – с открытыми, 50 (61,7%) – со сложными закрытыми переломами лодыжек. Данная группа изучалась по архивным историям болезни за период с 2006 г. по 2010 г. Среди пациентов ретроспективной группы было 43 (53,1%) мужчины и 38 (46,9%) женщин, преимущественно в возрасте 40-49 и 50-59 лет (51,8%). Всем больным проводили оперативное лечение. Наибольшее количество операций проведено в возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет (28,1% и 24,2% соответственно). Оценку результатов лечения пациентов ретроспективной группы проводили по выявленным в истории болезни осложнениям.
В проспективной группе под наблюдением находились93 человека, в том числе 40 (43,0%) пациентов с открытыми и 53 (57,0%) – со сложными закрытыми переломами лодыжек типа 44A2-44С3. Все больные находились на стационарном лечении в отделениях ортопедии и травматологии СПбГБУЗ Николаевской больницы, СПбГБУЗ больницы Святого Георгия и СПбГБУЗ Александровской больницы в период с 2011 г. по 2014 г. Мужчин было 55 (59,2%), женщин – 38 (40,8%). Доля больных в возрасте 40-59 лет составляла 49,4%. Все пациенты получили хирургическое лечение (167 оперативных вмешательств). Наибольшее количество операций выполнено больным в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет (32,9% и 31,7% соответственно).
Отдаленные результаты лечения исследуемой группы прослежены у 47 (50,5%) пациентов в сроки от 1 года до 3 лет.
Больных проспективной группы лечили с использованием методик, которые могли решить задачи диссертационного исследования. Для оценки результатов используемых методов группа была разделена на три подгруппы: 1-я – больные со сложными закрытыми переломами лодыжек, хирургическое лечениекоторых не включало проведения вакуум-дренажа по разработанной методике; 2-я – пациенты со сложными закрытыми переломами лодыжек, хирургическое лечение которых сопровождалось применением вакуум-дренажа в послеоперационном периоде; 3-я – пациенты с открытыми переломами лодыжек, у которых в предоперационном периоде проводили проточное промывание раны, а в послеоперационном периоде – вакуум-дренаж операционной раны.
Важным моментом в лечении больных исследуемой категории считали выполнение разработанного алгоритма комбинированного лечения, включающего клиническое и рентгенологическое обследование, предоперационную подготовку, операционное лечение и послеоперационное ведение больного с применением способов лечения, обусловленных задачами диссертации. Эта последовательность изложена в главе 3.
Показанием к проточному дренированию мы считаем открытые переломы в области голеностопного сустава, так как такие раны являются первично инфицированными. Угроза инфицирования не снижается и после оперативного лечения, поэтому всем больным с открытыми переломами лодыжек и части пациентов со сложными закрытыми переломами (2-я подгруппа) в послеоперационном периоде проводили вакуум-дренирование.
Из хирургических доступов, известных в литературе и осуществляемых в области голеностопного сустава, мы остановились на выборе малотравматичного и оптимального доступа по Мюллеру.
Металлоостеосинтез лодыжек пластиной и винтами системы АО/АБШвыполнен по современным методикам у 90 (96,8%) пациентов.
С целью стабилизации голеностопного сустава при открытых переломах лодыжек и переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости в качестве этапного лечения применяли монолатеральный аппарат системы AO/ASIF. Нами проведен остеосинтез аппаратами чрескостного остеосинтеза в сочетании с металлоостеосинтезом лодыжек пластиной и винтами у 16 (17,2%) пациентов с открытыми переломами лодыжек. В 16 наблюдениях наложение стержневого аппарата на голень и стопу в течение первых 3 суток позволило сократить сроки заживления раны от 3 до 11 дней по сравнению с консервативными методами лечения.
Таким образом, стабильная фиксация костных отломков лодыжек при открытых переломах в аппарате внешней фиксации создаёт условия для заживления раны в средние сроки 12,0±1,8 суток и обеспечивает техническую возможность проведения раннего металлоостеосинтеза лодыжек пластиной и винтами.
У 3 больных с открытым переломом лодыжек и обширной раной голеностопного сустава размером от 7,5 до 10 см, осложнившейся некрозом мягких тканей через 4,6±0,5 дней, оптимальным вариантом фиксации голени и стопы явился чрескостный остеосинтез. Лечение завершилось последующей кожной пластикой спустя 2 и 2,5 месяца после полной санации раневой поверхности.