Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы реабилитации пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости (литературный обзор).
1.1.Этиология, патогенез, эпидемиология и клинико рентгенологическая классификация псевдоартрозов. 11
1.2 Подходы к лечению пациентов с псевдоартрозами длинных трубчатых костей. Методики остеосинтеза при псевдоартрозах диафиза бедренной кости. 14
1.3 Комбинированные методики остеосинтеза, современное состояние проблемы. 21
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования. характеристика клинического материала .
2.1Клиническое обследование пациентов. 24
2.2 Рентгенологические методы исследования.
2.2.1 Метод полипозиционной рентгенографии . 24
2.2.2 Метод компьютерной томографии.
2.3 Клинико-статистическая характеристика пациентов. 28
2.4 Методы реовазографии и ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей.
2.5 Метод подографии. 39
ГЛАВА III. Методики комбинированного чрескостного и интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при псевдоартрозах бедренной кости .
3.1 Техническое обеспечение оперативных методик. 41
3.2 Обезболивание. 41
3.1 Выбор интрамедуллярной металлоконструкции. 42
3.4 Рассверливание костномозгового канала. 42
3.5 Особенности чрескостного остеосинтез при комбинированных методиках остеосинтеза . 44
3.6 Методики комбинированного остеосинтез при псевдоартрозах диафиза бедренной кости.
3.6.1 Методика синхронного билокального дистракционно компрессионного остеосинтеза при псевдоартрозах диафиза бедренной кости, с анатомическим укорочением бедра. 45
3.6.2 Методика последовательного комбинированного остеосинтеза при диафизарных псевдоартрозах бедренной кости ассоциированных с деформацией. 53
3.6.3 Методика комбинированного монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза при псевдоартрозах бедренной кости ассоциированных с анатомическим укорочением. 56
3.6.4 Методика комбинированного монолокального компрессионного остеосинтеза бедренной кости. 60
3.6.5 Методика полилокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза при дефектах диафиза бедренной кости. 62
3.7 Особенности курации пациентов в течение
послеоперационного периода 66
ГЛАВА IV. Результаты инструментальных методов исследования .
4.1 Результаты оценки статодинамической функции нижних конечностей методом подографии. 67
4.2 Результаты реовазографии и ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей. 75
ГЛАВА V. Сравнительный анализ методик чрескостного и комбинированного остеосинтеза при псевдоартрозах диафиза бедренной кости .
5.1 Сравнительный анализ методик остеосинтеза при псевдоартрозах ассоциированных с деформациями диафиза бедренной кости. 79
5.2 Сравнительный анализ методик остеосинтеза при псевдоартрозах ассоциированных с «дефектами» диафиза бедренной кости . 83
5.3 Сравнительный анализ монолокальных компрессионных методик остеосинтеза при псевдоартрозах бедренной кости. 86
5.4 Сравнительный анализ методик комбинированного и чрескостного остеосинтеза по общему количеству проведенных манипуляций. 87
ГЛАВА VI. Ошибки и осложнения. результаты лечения пациентов .
6.1 Ошибки и осложнения в процессе лечения пациентов. 89
6.2 Результаты лечения пациентов. 105
Заключение 107
Выводы 118
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Подходы к лечению пациентов с псевдоартрозами длинных трубчатых костей. Методики остеосинтеза при псевдоартрозах диафиза бедренной кости.
- Метод полипозиционной рентгенографии
- Особенности чрескостного остеосинтез при комбинированных методиках остеосинтеза
- Сравнительный анализ методик остеосинтеза при псевдоартрозах ассоциированных с «дефектами» диафиза бедренной кости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Псевдоартрозы и дефекты длинных трубчатых костей представляют собой сложную проблему реконструктивно-восстановительной хирургии, часто требующую трудоемкого, длительного и дорогостоящего лечения (Куфтырев Л.М. 1994, Kanakaris N.K. 2007, D.J. 2007, Щепкина Е.А. 2007, Шевцов В.И. 2008, Балаян В.Д. 2009, Тюляев Н.В. 2011, Guyver P. 2012, Gulabi D. 2014, Giannoudis P.V. 2015, Kuehlfluck P. 2015, Olesen U.K. 2015, Резник Л.Б. 2015, Bell A. 2016).
Согласно мнению ряда авторов, при современных подходах к лечению пациентов с переломами диафиза бедренной кости, процент осложнений связанных с формированием псевдоартрозов не высок и составляет до 12% (Bstman O. 1989, D.J. 2007, Tzioupis C. 2007, 2008, Каплун В.А. 2010, 2013, Lammens J. 2010, Ямщиков О.Н. 2014, Ключевский В.В. 2012, Барабаш А.П. 2013, Попов В.П. 2014, Ямщиков О. Н. 2015, Giannoudis P.V. 2015, Metsemakers W.J. 2015, Bell A. 2016, Ma Y.G. 2016).
Среди известных способов хирургического лечения методики управляемого чрескостного остеосинтеза позволяют добиваться полного анатомо-функционального восстановления конечности у пациентов с данной патологией (Куфтырев Л.М. 1994, Шевцов В.И. 2008, Балаян В.Д. с соавт., 2009). Критические замечания о чрескостном остеосинтезе связаны с такими недостатками как длительный послеоперационный период, некомфортабельный громоздкий размер аппарата, необходимость квалифицированного медицинского контроля лечебно-реабилитационного процесса с активным участием пациента, снижением качества жизни у больных в аппаратном периоде лечения (Baker M.J. 2003, Sangkaew C. 2008, Marti R.K. 2011, Соломин Л.Н. 2015, Rozbruch S.R. 2015).
К настоящему времени блокируемый интрамедуллярный остеосинтез все больше привлекает внимание ортопедов – травматологов при лечении пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости. Малая травматичность вмешательства с последующей внутренней фиксацией, возможность максимально ранней реабилитации, доступная воспроизводимость технологии приводят к тиражированию данного метода в клинической практике (Hak D.J. 2000, Челноков А.Н. 2004, Crowley D.J. 2007, J.E 2009, C. Hierholzer 2014, Tsang S.T. 2015, Bell A. 2016).
Открытым остается вопрос комбинированного применения технологий чрескостного и интрамедуллярного остеосинтеза при реабилитации пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости (Челноков А.Н. 2004, Соломин Л.Н. с соавт.
2010). Значительная гетерогенность по ряду клинико-рентгенологических критериев наблюдаемая среди пациентов с псевдоартрозами бедренной кости (Куфтырев Л.М. 1994, Шевцов В.И. 1996, Giannoudis P.V. 2015), приводит к применению большого количества методик лечения, делая сравнительный анализ затруднительным. Очевидно, что адекватный выбор методики остеосинтеза при псевдоартрозах бедренной кости является важнейшим звеном хирургического лечения, при реабилитации данной группы пациентов.
Цель исследования
оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при комбинированном применении чрескостного и интрамедуллярного блокируемого остеосинтезов у пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости.
Задачи исследования
-
Определить оптимальные технологии комбинированного остеосинтеза и разработать дифференцированные показания к их применению при лечении псевдоартрозов и несращений диафиза бедренной кости.
-
Оценить направленность и степень адаптационной реакции периферической гемодинамики при анатомо-функциональном восстановлении нижней конечности в условиях комбинированного остеосинтеза.
-
Оценить типы компенсаторных локомоторных стереотипов по данным подографии при лечении пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости в условиях комбинированного остеосинтеза.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов данной категории, оценить эффективность примененных методик остеосинтеза.
-
Провести анализ встретившихся ошибок и осложнений, разработать меры по их устранению и профилактике.
Научная новизна исследования
Систематизированы и усовершенствованны известные методики комбинированного чрескостного и интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при лечении пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости и определены показания к их применению.
На достаточном количестве клинических наблюдений проведен систематический сравнительный анализ комбинированных методик и чрескостного остеосинтеза, показавший достоверное сокращение длительности внешней фиксации при комбинации
чрескостного остеосинтеза и БИОС при отсутствии достоверных различий в результатах лечения.
Выявлено, что компенсаторные опорные реакции стоп у пациентов не имели специфического диагностического значения и в разной степени проявлялись в локомоторных стереотипах в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. При этом динамика компенсаторных элементов иллюстрировала позитивные изменения в локомоторных стереотипах у больных после оперативного лечения.
На основе проведенного анализа ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости не выявлено статистически значимых различий в частоте их встречаемости в основной и группе сравнения, разработаны способы по их устранению и профилактике.
Положение, выносимое на защиту
Предложенные способы оперативных вмешательств с применением чрескостного и интрамедуллярного остеосинтеза являются эффективными и целесообразными при лечении пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости, позволяющими достигать анатомо-функциональной целостности бедренной кости при сокращении длительности периода внешней фиксации.
Практическая значимость
На основании анализа результатов проведенных исследований установлено, что коррекция диафизарных деформаций на вершине псевдоартроза позволяет добиться восстановления анатомической и механической оси сегмента. Переход на интрамедуллярную фиксацию стержнем с блокированием позволяет сохранить положение достигнутой коррекции. При псевдоартрозах диафиза бедренной кости ассоциированных с укорочением применение комбинированного остеосинтеза позволяет достигать уравнивания длины нижних конечностей и сращения псевдоартроза за один этап лечения. Применение интрамедуллярных стержней с блокирование исключает необходимость применения дополнительной гипсовой иммобилизации после демонтажа аппарата Илизарова и снижает риски вторичных деформаций и рецидивов несращений.
Эффективность предложенных методик комбинированного остеосинтеза при лечении пациентов с псевдоартрозами диафиза бедренной кости позволяет рекомендовать их в клиническую практику специализированных отделений областных больниц, а так же НИИ ортопедотравматологического профиля.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По материалам работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях лицензируемых ВАК РФ, 1 публикация, рецензируемая на платформе SCOPUS.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на десятой международной конференции по коррекции деформаций скелета, Каир (Египет), 2014; на восьмой международной конференции A.S.A.M.I., Гоа (Индия), 2014; всероссийской научно-практической конференции «Чаклинские чтения», Екатеринбург, 2014; всероссийской научной конференции «Использование биодеградируемых искусственных имплантатов в травматологии и ортопедии», Москва 2015.
Личный вклад автора
Автором выполнен анализ источников литературы по теме диссертации. Проведено детальное изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению пациентов с посттравматическими псевдоартрозами диафиза бедренной кости Проанализированы исходы лечения, встретившиеся ошибки и осложнения, оценены результаты лечения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Проведен сравнительный анализ эффективности методик комбинированного и чрескостного остеосинтеза. Автор принимал непосредственное участие в лечении и курации больных с псевдоартрозами диафиза бедренной кости. Проанализированы клинические, рентгенологические и физиологические результаты лечения 64 больных на этапах их лечения и наблюдения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в педагогический процесс учебного отдела ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова МЗ РФ. Известные методики дополнены двумя рационализаторскими предложениями, которые используются в клинической практике специализированного отделения ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова МЗ РФ.
Объем и структура работы
Подходы к лечению пациентов с псевдоартрозами длинных трубчатых костей. Методики остеосинтеза при псевдоартрозах диафиза бедренной кости.
К настоящему времени предложено множество методик направленных на усиление репаративных процессов костеобразования.
Среди консервативных методов стимуляции следует отметить доказанную эффективность влияния электромагнитных волн [47]. Данное физическое воздействие на зону несращения приводит к стимуляции секреции факторов роста остеобластами, увеличению продукции и секреции простагландина Е2, преобразованию связей ионов кальция и кальмодулина. Столь широкий спектр воздействий имеет за собой положительный результат приводящий к сращению псевдоартрозов в 78% наблюдений [134]. Недостатком данного метода следует назвать отсутствие возможности ортопедической коррекции деформации или укорочения.
Известно, что псевдоартрозы обладают остеогенным потенциалом [119]. Однако Лаврищевой Г.И. (1996) установлено, что при формировании псевдоартрозов трубчатых костей ухудшение репаративных процессов в зоне стыка отломков имеет прогредиентное течение [30]. В связи, с чем высказывается мнение о необходимости мониторинга клинических и рентгенологических признаков замедленной консолидации с целью максимально ранней оперативной тактики лечения [164].
Среди оперативных методик по стимуляции репаративных процессов не потеряла в настоящее время своей актуальности костно-мышечная декортикация по R. Judet (1972) [134]. Создание достаточного количества костных фрагментов в зоне стыка отломков кровоснабжаемых за счет периостальных структур приводит к положительному результату при данном оперативном пособии в 92,3% случаев [125]. Бесспорным остается факт, что при бережном отношении к периостальным и костным структурам, проведение данного вмешательства требует широкого хирургического доступа. С целью уменьшения травматичности операций, предложены различные по исполнению, но схожие по своему принципу методики остеотомий через зону несращения, которые позволили добиться сокращения сроков лечения и уменьшения числа рефрактур бедренной кости [48, 71, 73]. Оценивая важность периостального костеобразования в формировании костной мозоли [22, 30, 134, 168] необходимо отметить методику индуцируемых мембран Masquelet [135]. Формируемая вокруг цементного спейсера мембрана, обладая остеоиндуктивной потенцией позволяет предотвращать лизис не кровоснабжаемых аутотрансплантатов [181]. Аутопластика губчатыми и кортикальными трансплантатами является в настоящее время наиболее распространенным способом стимуляции остеогенеза в зоне несращений и дефектов. Аутогенная кость как пластический материал обладает остеоиндуктивным, остеокондуктивным и остеогенным эффектами, что позволяет считать ее оптимальным трансплантатом [44, 50, 86, 89, 97, 100, 133, 134, 154, 184, 191]. Безусловно, забор аутотрансплантатов может привести к таким хирургическим осложнениям со стороны донорского ложа как инфекционный процесс, повреждение сосудов и нервов, переломы костей [86]. А пластика кровоснабжаемыми аутотрансплантатами требует прецизионной хирургической техники [11]. Альтернативным способом является малотравматичный забор костно-пластического материала из продуктов рассверливания костномозгового канала бедренной кости [139, 163].
В настоящее время предложен широкий спектр костнозамещающих биологических и синтетических материалов и имплантов с остеокондуктивной и остеоиндуктивной потенцией: аллотрансплантаты [69], никелид-титановые сетчатые импланты [46], эндопротезы диафиза кости [18, 33]. Авторами так же показана высокая эффективность остеоиндуктивной активности костных морфогенетических белков (BMPs) [91, 145, 171, 179]. Однако столь широкий выбор методов воздействия, по мнению авторов в настоящее время имеет и отрицательное влияние ввиду спорности показаний и отсутствия единых подходов к лечению [10, 186].
Среди многообразия методик костно-пластических реконструктивных оперативных пособий отдельное место занимает «метод Илизарова». В работах Г.А. Илизарова [151] и его школы всегда подчеркивалась значимость биологических процессов [39] в достижении сращения кости достигаемых основополагающими принципами: влияния напряжения растяжения, адекватности кровоснабжения и нагрузок, зависимости формы и объема кости от нагрузки и кровоснабжения, возможности управления процессом регенерации тканей, малой инвазивностью оперативного вмешательства, ранней функцией конечности [19, 20].
В работах авторов по лечению пациентов с псевдоатрозами бедренной кости, «метод Илизарова» нашел отражение в большом количестве методик позволяющих не только добиваться сращения бедренной кости, но и устранять деформации различной степени сложности, компенсировать анатомическое укорочение сегмента [29]. Посредством управления унифицированными узлами аппарата Илизарова [26, 61, 74, 79], оказывать прямое воздействие на зоны интереса путем дистракции и компрессии с сохранением стабильности остеосинтеза [74, 75, 81, 83, 87, 88, 111, 112, 144, 190]. Однако применение аппаратной фиксации на протяжении всего периода лечения у пациентов с псевдоартрозами бедренной кости занимает длительный отрезок времени в четыре и более месяца [1, 73,] с необходимостью последующей реабилитации [71].
Несмотря на возможности достижения стабильной фиксации в условиях чрескостного остеосинтеза бедренной кости и ранней нагрузки на конечность среди авторов нет единого положительного мнения об аппаратной фиксации. В первую очередь это связано с трудоемкостью и сложностями в воспроизведении широкого спектра вариантов остеосинтеза, что требует высокой квалификации хирурга. Длительный послеоперационный период требует постоянного вовлечения в лечебно-реабилитационный процесс медицинских сотрудников и самого пациента. Воспаление мягких тканей в области элементов фиксации, трансфиксационные контрактуры смежных суставов, деформации дистракционных регенератов, переломы элементов фиксации и громоздкий размер аппарата считаются основными недостатками чрескостного остеосинтеза [24, 59, 83, 127, 134, 138, 148, 169, 196].
Понимание значимости данных проблем побуждает авторов к разработке новых подходов в чрескостном остеосинтезе бедренной кости с целью сокращения трудозатрат и длительности лечения. В данном контексте свою обоснованность показали комбинации стержневых и спицевых компоновок аппарата [21, 98] с определением позиций их оптимальной установки [159], использование компьютерного обеспечения при планировании оперативных пособий для коррекции деформаций [26, 43, 61, 79, 103], модульная трансформация и «воспитание регенерата» [112].
Метод полипозиционной рентгенографии
Как видно из представленной выше таблицы 9 простые деформации были диагностированы в 4 (36,4%) случаях в основной группе и в 13 (54,2%) в группе сравнения. Деформации средней степени определяли у 7 пациентов основной и 9 больных группы сравнения (63,6% и 37,5% соответственно). Сложные деформации были отмечены в 2 наблюдения (8,3%) группы сравнения.
Сравнительную оценку методик остеосинтеза производили по результатам рентгенологического обследования (восстановление анатомической оси, соотношения механических углов тазобедренного и коленного суставов), срокам дистракции и фиксации в условиях чрескостного остеосинтеза, времени сращения псевдоартроза.
Вторая (II) – 15 пациентов (53,6% от основной группы больных) из них 14 пациентов с псевдоартрозами бедренной кости, ассоциированными с анатомическим укорочением бедренной кости от 3 до 8см (4,54±0,36см). Комбинированный билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез с целью уравнивания длины нижних конечностей был выполнен 13 пациентам (86,7 % от количества пациентов группы II и 46,4% от общего количества пациентов). Один пациент (6,7 % от пациентов II группы) имел псевдоартроз, локализованный на уровне границы верхней трети диафиза бедренной кости и подвертельной области. Больному был выполнен комбинированный монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Один больной (3,6% от общего количества пациентов основной группы) имел дефект диафиза бедренной кости без анатомического укорочения. Больному был выполнен комбинированный полилокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез.
Сравнительный анализ проводили с шестью пациентами (16,7% от общего количества пациентов группы сравнения) имевшими псевдоартрозы бедренной кости, ассоциированные с анатомическим укорочением бедренной кости 2-11см (4,83±1,00см) – группа IIа.
С целью унификации параметров сравнения обеих групп пациентов измеряли процент «истинного дефекта» (сумма анатомического укорочения и расстояния межфрагментарного диастаза в сантиметрах) в процентном отношении к контралатеральной конечности [75]. В группе пациентов пролеченных с применением комбинированных методик остеосинтеза данный показатель составил 9,65±0,83%, в группе больных пролеченных с использованием чрескостного остеосинтеза 11,15±2,07%(р0,05).
Сравнительную оценку проводили по величине удлинения, проценту возмещения дефекта кости, длительности периодов дистракции и фиксации в аппарате, индекса чрескостной фиксации, времени сращения псевдоартроза и формирования дистракционного регенерата с утратой зональности строения.
Третья (III) – два пациента (7,1% от общего количества основной группы) имели псевдоартрозы диафиза бедренной кости без нарушения оси и длины бедра. Данной группе пациентов выполняли комбинированный монолокальный компрессионный остеосинтез. Сравнительный анализ проводили с шестью пациентами (16,7 % от общего количества группы сравнения), которым выполняли чрескостный монолокальный компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Сравнительную оценку проводили по сроку достижения сращения псевдоартроза и длительности чрескостного остеосинтеза.
Сравнение по количеству оперативных пособий проведенных за один этап лечения, количеству перемонтажей аппарата Илизарова, необходимости дополнительной гипсовой иммобилизации после демонтажа аппарата и количеству осложнений провели по общему числу наблюдений в основной и группе сравнения.
Статистическую обработку выполнили с использованием стандартных программ Microsoft Excel. Статистический анализ включал вычисление среднего арифметического, среднеквадратического отклонения, определение значимости различий между группами с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни, 2-критерий Пирсона) критериев.
В группе пациентов пролеченных с применением методик комбинированного остеосинтеза периферическая гемодинамика исследовалась методом ультразвуковой допплерографии (АНГИО-ПЛЮС, Москва) и тетраполярной реовазографии нижних конечностей, которую регистрировали при помощи компьютерной установки (Реограф полианализатор РГПА-6/12., г. Таганрог №ФСР 2008/03653), используя циркулярные электроды.
Исследования были выполнены 12 пациентам (42,9% от общего числа больных основной группы) до лечения. У 4 пациентов I группы (36,4% от общего числа больных I группы) на этапе фиксации в аппарате Илизарова и после имплантации стержня. У 5 пациентов II группы (33,3% от числа больных II группы) на этапе комбинированной фиксации, и после снятия аппарата с установкой запирательных винтов. Контрольные исследования через 4 месяца после лечения были выполнены у 3 пациентов основной группы.
По данным РВГ были проанализированы следующие показатели: 1) реографический показатель (РП), отражающий кровенаполнение тканей, с учетом их базисного сопротивления; 2) показатель модуля упругости (МУ) и показатель эластичности сосудов, отражающие эластико-тонические свойства крупных артериальных сосудов; 3) дикротический индекс (ДКИ) и показатель периферического сопротивления сосудов (ППСС) отражающие преимущественно величину сосудистого сопротивления, определяемого тонусом мелких сосудов исследуемой области (артериол, капилляров); 4) диастолический индекс (ДСИ) -показатель, отражающий преимущественно состояние венул и вен на больной и контралатеральной конечностях.
По данным УЗДГ определяли линейную скорость кровотока (ЛСК) и расчетный индекс Гослинга на бедренной артерии, глубокой артерии бедра, подколенной, задней и передней большеберцовой артериях, и тыльной артерии стопы.
Статистическую обработку выполняли с использованием стандартных программ Microsoft Excel. В работе приведены средняя арифметическая (M), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных. Статичтическую значимости различий между группами определяли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни.
Особенности чрескостного остеосинтез при комбинированных методиках остеосинтеза
Показанием являются псевдоартрозы бедренной кости, по поводу которых ранее выполняли реостеосинтез с рассверливанием костномозгового канала. Методика так же может быть использована при технических трудностях удаления ранее установленной металлоконструкции. Нами методика применена у 2 пациентов группы III (7,1 % от общего числа больных основной группы).
Оперативное пособие начинали с удаления запирательных винтов с целью динамизации стержня. После чего в проксимальный и дистальный отломки бедренной кости проводили по 3 спицы и монтировали их в дуговой и кольцевой опорах аппарата, которые соединяли телескопическими стержнями (рис. 23).
С целью повышения стабильности фиксации спицы проводили на отдаленном расстоянии друг от друга. При таком расположении спиц монтировали аппарат из 4 опор. Илизарова из двух опор для комбинированного монолокального компрессионного остеосинтеза. После монтажа аппарата давали компрессию по стержням 5- 10 мм с целью создания компрессионных усилий в зоне псевдоартроза. Поддерживающую компрессию в послеоперационном периоде осуществляли дробно по 1 мм 1 раз в 10-14 дней.
Клинический пример: Пациент Б., 35 лет, диагноз: посттравматический гипертрофичный псевдоартроз нижней трети диафиза правой бедренной кости. Учитывая реостеосинтез бедренной кости стержнем с рассверливанием костномозгового канала в анамнезе, выполнена операция в объеме динамизации стержня, чрескостный монолокальный компрессионный остеосинтез правого бедра аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде осуществляли поддерживающую компрессию псевдоартроза. На контрольном осмотре через 2,5 месяца на рентгенограммах отмечено формирование непрерывной периостальной мозоли. Аппарат демонтирован, срок фиксации составил 73 дней. На контрольном осмотре через 3 года и 9 месяцев пациент ходил с полной нагрузкой на правую нижнюю конечность, на контрольных рентгенограммах правого бедра отмечалось достоверное сращение бедренной кости (рис. 24).
Рентгенограммы бедра пациента Б., 35 лет, А. – до лечения, Б. – компрессия псевдоартроза в условиях комбинированного остеосинтеза, В. – контрольный осмотр через 3 года и 9 месяцев после лечения.
Показанием к применению являются диафизарные дефекты бедренной кости. Методика применялась у 1 пациента группы II (3,6% от пациентов основной группы больных).
Нами методика выполнена в условиях стабильной металлоконструкции, по причине чего замену импланта не выполняли. В первую операционную сессию осуществляли остеотомии бедренной кости для замещения дефекта на уровне верхней и нижней третей диафиза согласно вышеописанным принципам. Аппарат Илизарова компоновали из 4 опор, в базовых опорах проводили по 3 спицы, в промежуточных опорах по 2 спицы с учетом позиций анатомической доступности. Учитывая разнонаправленность дистракционных усилий при перемещении промежуточных фрагментов, базовые опоры аппарата соединяли телескопическими стержнями для достижения максимальной стабильности фиксации.
Дистракцию осуществляли с 5 суток после операции. Темп дистракции варьировал от 2 до 1 мм в сутки в зависимости от соответствия рентгенологической картины срокам дистракции и субъективной переносимости пациентом перемещения фрагмента. Во вторую операционную сессию устанавливали запирательные винты в перемещенные фрагменты и дополнительно в дистальный павильон стержня. Аппарат Илизарова демонтировали.
Клинический пример: Пациент Р., 25 лет, диагноз: Посттравматический дефект диафиза левой бедренной кости 8 см. Наружная торсия бедра 45 градусов. Посттравматический псевдоартроз диафиза левой большеберцовой кости, наружная торсия левой голени 30 градусов (рис. 25).
Фото (А.) и рентгенограммы левого бедра (Б.) и левой голени (В.) в прямой и боковой проекциях, пациента Р., 25 лет до лечения. Учитывая стабильное положение металлоконструкции в бедренной кости и наличие аваскулярного псевдоартроза левой большеберцовой кости с торсионной деформацией: на первом этапе выполнили реостеосинтез большеберцовой кости с рассверливанием костномозгового канала и динамическим блокированием проксимального павильона стержня. Остеотомию малоберцовой кости выполнили для одномоментного устранения торсионной деформации и возможности создания компрессионных усилий в зоне стыка отломков большеберцовой кости.
На втором этапе в первую операционную сессию выполнили деторсию бедра за счет дистального отломка, стержень дистально блокировали 1 винтом с целью предотвращения сближения отломков и перфорации стержнем бедренного компонента коленного сустава. Для замещения дефекта выполнили остеосинтез аппаратом Илизарова и остеотомии проксимального и дистального отломков.
Дистракцию начали с 5 суток после операции с темпом 1 мм в сутки, в последующем темп дистракции в верхней трети был увеличен до 1,5 мм в 4 приема. После компенсации дефекта дистракция была прекращена, во вторую операционную сессию были проведены отводящие винты и дополнительный блокирующий винт в дистальный павильон стержня, аппарат демонтирован. Так же выполнили динамизацию стержня в левой большеберцовой кости. Срок дистракции и чрескостного остеосинтеза составили 36 и 44 дня соответственно. Пациент был выписан под амбулаторное наблюдение.
На контрольных рентгенограммах через 12 месяцев выявили достоверное сращение псевдоартроза левой большеберцовой кости, формирование состоятельных дистракционных регенератов бедренной кости, сращение в зоне стыка отломков бедренной кости не достигнуто. С целью достижения сращения в средней трети диафиза бедренной кости выполнили реостеосинтез интрамедуллярным стержнем с рассверливанием костномозгового канала и одномоментной компрессией зоны псевдоартроза. После устранения межфрагментарного диастаза, функциональное укорочение левой нижней конечности составило 1 см. Пациент находится под амбулаторным наблюдением (рис.26).
Сравнительный анализ методик остеосинтеза при псевдоартрозах ассоциированных с «дефектами» диафиза бедренной кости
Рентгенологическим признаком данной проблемы являлось несоответствие межфрагментарного диастаза в зоне удлинения и темпа дистракции. Данную проблему наблюдали у трех пациентов (13,7% от числа осложнений в группе). Достоверных признаков сращения дистракционных регенератов в зоне остеотомии рентгенологически выявлено не было, что не потребовало выполнения реостеотомии. В одном случае причина несоответствия продолжительности и темпа дистракции заключалась в несостоятельности остеотомии бедренной кости. Увеличение темпа дистракции привело к завершению остеотомии, созданные дистракционные усилия были временно сброшены до нейтральной фиксации отломков, и через один день после купирования болевого синдрома дистракция была продолжена. В дальнейшем период дистракции протекал без особенностей.
В двух случаях несоответствие сроков дистракции было связано с отсутствием центрации резьбовых стержней аппарата Илизарова и интрамедуллярного стержня, что приводило к разнонаправленности дистракционных усилий создаваемых аппаратом по отношению к оси сегмента (интрамедуллярного стержня) и частичной блокировке дистракционных усилий погружной металлоконструкцией [56]. Перестановка резьбовых стержней параллельно положению интрамедуллярного стержня с применением шарнирных узлов для соединения опор аппарата, ликвидировала данную проблему, и способствовала сохранению выбранного темпа удлинения на протяжении всего периода дистракции.
С целью профилактики несоответствия сроков дистракции считаем целесообразным тщательный рентгенконтроль состоятельности выполнения остеотомии в ходе операции. Перед выполнением контрольной рентгенографии необходимо создать дистракционные усилия по резьбовым стержням аппарата до 5-7мм, после выполнения данного приема визуализация линии остеотомии на рентгенограммах становится более отчетливой, а нарушение целостности кости -достоверным. После выполнения рентгенографии аппарат необходимо перевести в режим нейтральной фиксации. При выполнении остеотомии под контролем ЭОП, проверка состоятельности остеотомии целесообразна в режиме рентгеноскопии. Воспаление мягких тканей в области элементов чрескостной фиксации
Данный вид осложнений наблюдали у трех пациентов (13,7% от числа осложнений) основной группы и 10 пациентов группы сравнения (35,7% от числа осложнений в группе) (p0,05). Купирование воспаления выполняли путем консервативного лечения, заключающегося в перевязках проблемной области с применением мазей с местным антибактериальным действием. При неэффективности консервативного лечения спицы из области воспаления удаляли, и достигали купирования воспалительного процесса. В группе пациентов пролеченных с применением технологий комбинированного остеосинтеза проведение дополнительных спиц не потребовалось. В группе сравнения одному пациенту вновь были проведены спицы вне зоны воспаления, что было расценено как препятствие согласно указанной классификации. Отличия данных показателей в первую очередь были связаны с различиями в продолжительности чрескостного остеосинтеза и непродолжительности внешней фиксации при комбинации технологий.
Нестабильность коленного сустава, контрактуры смежных суставов Нестабильность коленного сустава в группе пациентов пролеченных с применением технологий комбинированного остеосинтеза была диагностирована у одного пациента (4,5% от числа осложнений). Рентгенологических признаков подвывиха голени рентгенологически выявлено не было. Однако наличие у данного пациента в анамнезе травматического повреждения коллатеральных связок коленного сустава, послужило причиной резко выраженного болевого синдрома в области коленного сустава с первых дней дистракции. С целью купирования болевого синдрома коленный сустав был фиксирован за счет монтажа дополнительной опоры аппарата Илизарова на голени. Фиксацию коленного сустава продолжали в ходе всего аппаратного периода лечения, болевой синдром был купирован. После снятия аппарата признаков нестабильности коленного сустава выявлено не было. На контрольном осмотре через 6 месяцев после снятия аппарата пациент ходил с полной нагрузкой на оперированную конечность, движения коленного сустава были в полном объеме, фронтальная нестабильность коленного сустава составляла до 15. Учитывая восстановление целостности бедренной кости, пациенту было рекомендовано проведение лечебно-диагностической артроскопии и фиксация коленного сустава ортезом.
С целью профилактики нестабильности коленного сустава считаем необходимым сбор подробных данных анамнеза о предшествующих травмах, детальное исследование ортопедического статуса пациента, для определения показаний к фиксации коленного сустава в первую операционную сессию.
Стойкие контрактуры смежных суставов наблюдали у одного пациента основной группы пролеченного методикой комбинированного монолокального компрессионного остеосинтеза и четырех больных группы сравнения (4,5% и 14,3 % от числа осложнений в группах соответственно (р0,05)). У всех пациентов была диагностирована трансфиксационная разгибательная контрактура коленного сустава, которую выносили как осложнение только у тех пациентов, которые не имели ограничений в функции коленного сустава до лечения. Несмотря на отсутствие, статистически значимой разницы в развитии контрактур среди пациентов обоих групп, сокращение периода аппаратной фиксации в основной группе пациентов позволяло пациентам начинать активную разработку суставов в более ранние сроки.