Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли позвоночника и плоских костей (лопатка, грудина, ребра) среди всех новообразований скелета встречаются в 12-18% случаев. Диагностика их чрезвычайно сложна, особенно при остеолитических процессах. По данным различных авторов (Андрианов В.Л., Баиров Ґ.А., Садофьева В.И., Райе Р.Э. 1985г.; Бурдыгин В.Н., 1986г.; Вороновим И.Р., 1981г.; Зацепин С.Т, 1984г.; Кныш И.Т. 1976г. и др.), свыше 80% случаев встречаются диагностические ошибки, больные получают неадекватное лечение, способствующее росту опухоли. Несмотря на определенные успехи в развитии костной онкологии, проблема ранней диагностики доброкачественных, пераичнозлокачественных и метастатических опухолей, а также дифференциации между ними и другими процессами является актуальной и требует дальнейшего углубленного исследования (Цылкин Б.Н., Крюк А.С., 1962; Корж А.А., Кулиш Н.И., Моисеева К.Н., 1985; Трапезников Н.Н., Соловьев Ю.Н., Ерёмина Л.А., Амирасланов А.Т., 1983; Хвискж Н.И., 1985, Цивьян Я.Л., 1981 и др.).
В имеющихся работах в основном излагаются вопросы диагностики и лечения опухолей длинных трубчатых костей, а морфологические исследования посвящены лишь отдельным нозологическим формам или имеют монографический характер (Виноградова Т.П., 1973; Волков М.В., 1974; Ланцман Ю.В., 1990; Муравьев Г.М. с соавт, 1974; Сенюшкина О.Д., 1974; F.Schajowicz, 1994; С-Р. Adler, K.Kozlowski, 1993 и др.).
Клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления опухолей позвоночника и плоских костей в литературе освещены слабо. В последние годы начали применяться более совершенные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитно-резонансное исследование (ЯМР), сцинтиграфия с остеотропными фармпрепаратами. Применение этих методик значительно расширило возможность ранней диагностики опухолевого процесса в позвоночнике на разных уровнях и в плоских костях (Габуния Р.И., Колесникова Е.К, 1995; J.H.Bisese, 1990 и др.). Однако и они не могут решить столь сложной проблемы, какой является ранняя диагностика опухолей плоских костей и позвоночника, которым свойственно большое количество нозологических форм, разноликоств клинического течения и глубокое расположение патологического очага а отличие от новообразований длинных трубчатых костей. Следует отметить, что по-прежнему основным методом верификации нозологических форм новообразования является морфологический, поэтому следует шире прибегать к пункционной биопсии, что бывает затруднительным в телах позвонков. В ряде случаев даже морфологическое исследование не позволяет точно установить диагноз в связи с идентичностью микроскопической картины при различных патологических процессах в кости, с малым количеством биоптанта и недостаточной его информативностью.. В таких случаях приходится учитывать клинико-рентгенологическую и морфологическую картины в комплексе и делать заключение о диагнозе с описанием возможных нозологических форм и степени
2 агрессивности процесса или злокачественной трансформации новообразования. Все отмеченное выше обусловливает необходимость дальнейшего углубленного изучения особенностей клинико-рентгенологического течения и морфологического проявления опухолей позвоночника и плоских костей и послужило основанием для выполнения данной работы.
Связь работы с крупными научными программами, темами.
Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Белорусского НИИ травмотологии и ортопедии и является составной частью темы "Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний, осложенных повреждений и деформаций позвоночника у детей и взрослых", входящей в раздел 27 республиканской программы (69-03) "Здоровье".
Цель исследования - улучшение ранней диагностики, определение агрессивности течения и выявление злокачественной трансформации опухолей позвоночника и плоских костей. ' Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического проявления, рентгенологического изменения и морфологического строения различных по структуре опухолей позвоночника.
-
На основании анализа большого клинического и морфологического материала уточнить определяющие признаки и дифференциацию между доброкачественными, первичнозлокачественными и метастатическими опухолями, в позвоночнике и плоских костях
3. Выявить наиболее характерные признаки агрессивности новообразований,
особенно хрящевой группы.
-
Уточнить дифференциальную диагностику между опухолями, дегенеративно-дистрофическими и воспалительными процессами позвоночника.
-
Определить закономерности проявления опухолевого процесса лопатки в зависимости от гистологического строения, локализации и направленности роста.
-
Изучить течение и особенности клинико-рентгенологического проявления и гистологического строения опухолей ребер и грудины.
-
Дать рекомендации для хирургов по наиболее рациональным методам хирургического лечения и комплексной терапии в зависимости от структуры и агрессивности опухоли.
Научная новизна:
1: Впервые на большом материале проведены клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления доброкачественных, первичнозлокачественных и метастатических опухолей позвоночника и плоских костей (лопатка, грудина, ребра), выявлен ряд закономерностей по характеру течения, рентгенологическому проявлению и морфологическому строению, в зависимости от локализации, темпа роста, возраста больного и структуры опухоли.
-
Уточнены особенности поражения литическими новообразованиями позвоночника, в основном тел позвонков (остеобластокластома, аневризмальная костная киста, гемангиома, плазмоцитома, ниеломная болезнь, злокачественная лимфома (ретикулосаркома), хондрома, хондросаркома, метастазы рака внутренних органов) и установлена степень заинтересованности содержимого спинномозгового канала на основе применения современных методов исследования - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в двух режимах в период отсутствия неврологической симптоматики.
-
Применение современных методов с учетом тщательного анализа результатов клинико-рентгенологического исследования позволило в большинстве случаев с уверенностью дифференцировать опухолевый процесс от других заболеваний позвоночника - остеомиелит, остеохондрит, туберкулезный спондилит, дегенеративные дистрофические изменения, остеохондроз и Др.
4. Впервые определены характерные особенности злокачественной
трансформации доброкачественных опухолей - хондром, костно-хрящевых экзостозов,
остеобластом, ОБК - и даны рекомендации по объему оперативного вмешательства.
5. Выявлены отличия в биологическом поведении остеобластокластом длинных
трубчатых костей от таковых в позвоночнике, где они имеют выраженную наклонность
к инфильтативному росту и способны поражать не только все костные элементы
позвонка, но и переходить на смежные позвонки и ребра, а на основании
гистохимических характеристик стало возможно дифференцировать
первичнозлокачествеиные опухоли от оэлокачествленных.
6. В зависимости от степени зрелости хондросарком определена их
агрессивность и особенности распространения в позвоночнике с учетом
гистологического строения и гистохимических характеристик.
7. На основании анализа клинических и морфологических данных определены
основные критерии для дифференциальной диагностики между первичными и
вторичными поражениями с учетом исследования внутренних органов, возраста
больного и результатов пункциониой биопсии.
8. Проведен анализ большого клинико-рентгенологического материала
опухолей лопатки, грудины и ребер; выявлена избирательность поражения отдельных
анатомических областей лопатки, а также определена закономерность структурных
изменений в ребрах и грудине в зависимости от локализации и распространенности
процесса.
Практическая значимость полученных результатов.
1. Выявленные закономерности при сопоставлении клинико-рентгенологических и морфологических данных .на основе анализа 326 больных с опухолями позвоночника, 103 - лопатки, 69 - ребер, 21 - грудины позволяют установить диагноз в более ранние сроки и верифицировать различные виды новообразования.
*
-
Применение современных методов: компьютерной томографии, магнитно-резонанасной томографии наряду с тщательным анализом анемнеза, клинических и рентгенологических данных - значительно расширяет возможности диагностики новообразования в более ранние сроки.
-
Уточнение особенностей поражения позвоночника такими опухолями, как хондрома, остеобластокластома, гемангисма, аневризмальная костная киста, хондросаркома, метастазы рака, миелома и др. позволяет определить взаимосвязь и степень сдавления спинного мозга и дать конкретные рекомендации по объему оперативного вмешательства в зависимости от гистологической структуры.
-
Определение морфологической структуры и гистохимических особенностей ряда опухолей лопатки, уточнение степени зрелости и стадии процесса, а также клинического течения позволяет в каждом конкретном случае рекомендовать хирургу тот или иной вид операции {в зависимости от степени радикальности).
-
Выявленные морфологические особенности распространения ряда опухолей на значительном расстоянии от очага деструкции позволяют уточнить причины рецидива после казалось бы полного удаления - в связи с этим показана резекция на значительном протяжении от основного очага.
Экономическая эффективность полученных результатов. Исследования, проведенные на большом клиническом и морфологическом материале различных по строению и гистогенезу нозологических форм новообразований позвоночника и плоских костей, позволили значительно улучшить диагностику, верифицировать новообразования в более ранние сроки, а, следовательно, и улучшить результаты лечения, снизить инвалидность, что определенно имеет экономическую эффективность.
Положения, выносимые на зашиту.
1. Выявленные на основании анализа и сопоставления клинико-
рентгенологических данных с морфологическими закономерности в проявлении
различных нозологических форм опухолей позвоночника и плоских костей позволяют
определить темп роста новообразования, верифицировать различные формы и
дифференцировать их с воспалительными, дегенеративно-дистрофическими
процессами и другими заболеваниями.
2. Для установления правильного диагноза наиболее информативные
современные методы исследования: компьютерную томографию, магнитно-
резонансную томографию, стинциграфию, гистохимические - необходимо сочетать
прежде всего с тщательным изучением анамнеза и клинико-рентгенологических
данных, характера течения опухолевого процесса и гистологического строения.
3. Ряд закономерностей, выявленных на значительном количестве наблюдений
(519 больных), в морфологической структуре опухолей хрящевой группы,
остеобластокластом, остеобластом, плазмоцитом и определение стадии процесса,
степени дифференцировки новообразования помогает клиницистам хирургам и
5 онкологам определить наиболее рациональный метод лечения - оперативное, химиотерапевтическое, комбинированное.
4. Определение агрессивности литических форм новообразований в
позвоночнике - остеобластокластом, хондром, плазмоцитом, метастазов - на
основании применения современных методов дает возможность в ранние сроки
выявить распространение опухолей в сторону спинномозгового канала, когда еще нет
выраженной неврологической симптоматики, и дать соответствующие рекомендации
для хирургов.
5. Выявленные закономерности злокачественной трансформации
доброкачественных опухолей дают основу для рекомендации по применению ранних
лечебных мероприятий.
Личный вклад соискателя. Автором лично изучены все 519 историй болезни пациентов с опухолями позвоночника и плоских костей.- Просмотрены все макропрепараты на распилах, исследованы десятки тысяч микропрепаратов со срезами тканей на различных уровнях, проведены все гистохимические исследования, просмотрены и проанализированы на компьютерной томографии и ЯМР тысячи рентгенограмм и срезов. Лично автором изучены отечественные и иностранные источники и написаны все разделы диссертации. Совместно с профессором И.Р.Вороновичем написан ряд научных работ, в которых им обосновывалась тактика хирургического лечения на основе выявленных нами закономерностей.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях IY-Y Всесоюзных съездов травмотологов-ортопедов (г.Киев, 1981г., г.Одесса, 1988г.), на международном конгрессе травматологов-ортопедов в Венгрии (г.Будапешт, 1988г.), на Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991г.), на YI съезде травмотологов-ортопедов СНГ (г.Ярославль, 1993г.), на Республиканских съездах травматологов-ортопедов РБ (г.Гродно, 1991г., г.Витебск, 1996г.), пленумах, симпозиумах, конференциях в г.Минске (1991, 1993, 1994, 1995гг.), на расширенном пленуме Совета научных медицинских обществ РБ (г.Минсх, 1995г.), на заседаниях научного общества травматологоз-ортоледов (г.Минск, 1989, 1991, 1993, 1994, 1995, 1996гг., г.Гродно, 1994г.).
Опубликованность. Материалы диссертации представлены в 5 статьях журнала "Здравоохранение" (Беларусии), 1 - в журнале "Ортопедия, травмотология и протезирование", 2-а журнале "Медицинские новости", 5 - в сборниках научных трудов, 23 - в материалах и тезисах докладов на различных конференциях и съездах, в 3 методических рекомендациях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, б глав текста, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников из 179 отечественных и 320 иностранных публикаций. Работа изложена на 360 страницах машинописи, из них 161 занимают иллюстрации и список литературы.