Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомия, физиология и биомеханика передней крестообразной связки 11
1.2. Проблема определения областей прикрепления трансплантата передней крестообразной связки при ее однопучковой пластике с позиции изометрической и анатомической концепций 19
1.3. Современные подходы к фиксации трансплантата «кость-сухожилие-кость» при пластике передней крестообразной связки 23
1.4. Клинические результаты пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» и их зависимость от способа пластики 28
Глава 2. Материал и методы 31
2.1. Протокол анатомического исследования 31
2.2. Протокол клинического исследования 35
2.3. Способы артроскопической пластики передней крестообразной связки 43
2.4. Восстановительное лечение и реабилитация 56
2.5 Оценка результатов хирургического лечения 63
2.6. Статистическая обработка полученных данных 65
Глава 3. Результаты собственного исследования 67
3.1. Результаты анатомического исследования свежезамороженных препаратов коленного сустава человека 67
3.2. Результаты анатомического исследования мацерированных препаратов бедренных костей человека
3.3. Методика определения центра бедренного канала при анатомической пластике передней крестообразной связки 76
3.4. Результаты клинического и инструментального обследования пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава
3.5. Результаты хирургического лечения пациентов с хронической
передней нестабильностью коленного сустава 88
3.6 Ошибки и осложнения, отмеченные при артроскопической пластикеПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» 101
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Проблема определения областей прикрепления трансплантата передней крестообразной связки при ее однопучковой пластике с позиции изометрической и анатомической концепций
- Современные подходы к фиксации трансплантата «кость-сухожилие-кость» при пластике передней крестообразной связки
- Способы артроскопической пластики передней крестообразной связки
- Методика определения центра бедренного канала при анатомической пластике передней крестообразной связки
Проблема определения областей прикрепления трансплантата передней крестообразной связки при ее однопучковой пластике с позиции изометрической и анатомической концепций
Артроскопически-вспомогательная реконструкция ПКС, выполняемая техникой двух разрезов, была предложена в конце 1980-х годов [37,180]. Данный способ пластики позволял формировать бедренный канал снаружи внутрь через небольшой разрез по передне-наружной поверхности дистальной части бедра. Использование бедренного кондуктора не предусматривало его проведение через болыпеберцовый тоннель, что в большинстве случаев позволяло сформировать канал в области бедренного прикрепления связки [125,183]. Отдаленные клинические наблюдения результатов предложенной техники продемонстрировали высокую частоту субъективных и объективных отличных и хороших исходов, а процент ротационно-неустойчивых суставов был минимальным [2,8,9,10,11,12,13,20,23,28,30,32,66].
Хирургическая техника изометрической реконструкции ПКС берет свое начало с первой половины 90-х годов прошлого столетия [31,40,50,106]. И с тех пор становится самой распространенной среди артроскопических хирургов [34,80,87]. Пришедшая популярность объясняется ненадобностью второго хирургического доступа, сокращением времени операции, снижением послеоперационной болезненности, улучшением косметического эффекта [49,51,106]. С другой стороны, повышенный интерес к чрезболыпеберцовой методике был обусловлен простотой определения и формирования бедренного канала, центр которого в «over the top» позиции располагается на 6-8 мм кпереди от края задней стенки наружного мыщелка в области перехода её в свод межмыщелковой ямки, что соответствует на часовом циферблате 11 часам для правого и 13 часам для левого коленного сустава [48,155,181].
Кроме того, возникла необходимость позиционирования универсального кондуктора в задней половине области болыпеберцового прикрепления ПКС, в точке на 7 мм кпереди от ЗКС и на линии, продолжающейся вдоль заднего края переднего рога наружного мениска, угол инклинации тоннеля составлял 55 [155]. Существенным недостатком новой техники стало приобретение каналами соосности и вертикального расположения трансплантата, как во фронтальной, таки в сагиттальной плоскостях [86,106,126,127,130,131,140,144,156,178,203].
Проведенные биомеханические испытания показали, что вертикальное расположение трансплантата ПКС ограничивает избыточное переднее смещение голени, но слабо контролирует внутреннюю ротацию голени, при их одновременном возникновении [86,126,127,130,140,156,178,203]. Дальнейшие биомеханические и клинические исследования продемонстрировали невысокие показатели стабилизации коленного сустава в ротационном отношении, а также развитие и прогрессирование гонартроза в отдаленном периоде наблюдений [69,79,80,86,87,126,127,130,131,140,156,178,203]. С течением времени, стали появляться сообщения об использовании новой техники независимого формирования бедренного и болыпеберцового тоннелей с использованием переднемедиального или дополнительного переднемедиального доступов. Проведение артроскопа через дополнительный портал предоставляет возможность хирургу напрямую визуализировать область бедренного прикрепления ПКС с выполнением хирургических манипуляций, а также иметь полноценную пространственную ориентацию в четырех необходимых направлениях (поверхностно-глубже, выше-ниже) [59,78,124,189]. Основной целью предложенного способа является воспроизведение анатомического строения нативной связки настолько близко, насколько это возможно [124,189].
Первым принципом анатомической концепции является воссоздание структуры максимально схожей по размеру, форме и локализации. В основу второго положения легло восстановление двухпучкового строения ПКС, причем, функционирование каждого отдельного пучка трансплантата должно соответствовать биомеханике нативной связки на протяжении всего диапазона движений. Заключающим постулатом концепции стала индивидуализированная техника выполнения пластики ПКС [114,115,124,189]. Поскольку коленные суставы каждого пациента отличаются, поэтому невозможно использовать одинаковую операцию во всех случаях.
Согласно вышеизложенным требованиям у хирурга не остается выбора, как использовать в своей практической деятельности сложно воспроизводимую технику. Однако восстановление двухпучкового строения связки не всегда требует от хирурга применения соответствующей хирургической техники. Концепция анатомической пластики ПКС не может являться непосредственно хирургической техникой, но может быть применима к одно -, двухпучковой и ревизионной реконструкции ПКС. В своем клиническом исследовании Hussein М. et al. показали, что при индивидуализированном подходе, учитывающем размеры, форму и ориентацию нативной ПКС каждого отдельного пациента, использование техники одно - и двухпучкового восстановления демонстрирует сопоставимые субъективные и объективные результаты [115].
Изучение клинических исходов анатомической пластики свидетельствует о высоком уровне стабилизации коленного сустава, минимальной частоте выполнения ревизионных вмешательств, но отсутствует информация о снижении частоты развития или предотвращения гонартроза [66,189].
Широко используемый при традиционной пластике метод ориентации бедренного канала по стрелкам часового циферблата имеет ряд недостатков (нет взаимоотношения с глубиной межмыщелковой ямки, не учитывает анатомические ориентиры, не может быть применим при работе из переднемедиального доступа), которые практически нивелируют его роль при интраоперационном позиционировании бедренного направителя в случае анатомической реконструкции [78,124,189].
Современные подходы к фиксации трансплантата «кость-сухожилие-кость» при пластике передней крестообразной связки
Поздний послеоперационный период (от 2 до 6 недель) продолжался на весь срок иммобилизации коленного сустава функциональным ортезом.
Отдаленный послеоперационный период (от 7 недель до 9 месяцев) соответствовал периоду времени, необходимого для восстановления функции сустава, тонуса и силы мышц всей конечности, достижения желаемого уровня физической активности.
К основным лечебным задачам раннего послеоперационного периода (этап 1) относили: купирование острого болевого синдрома, который развивался вследствие хирургического вмешательства, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, уменьшение степени отечности мягких тканей и создание условий для заживления ран, профилактику гипотрофии мышц бедра и обучение ходьбе с использованием вспомогательных средств опоры.
С первых часов после операции назначали локальную терапию холодом с помощью охлаждающего элемента 4-5 раз в сутки, продолжительность процедуры составляла 15-20 минут.
Купирование послеоперационного болевого синдрома достигали назначением препаратов опиоидной группы. В первые сутки после операции внутримышечно вводили 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида. Прием нестероидных противовоспалительных средств рекомендовали с первого по седьмой день после операции с целью уменьшения болевого синдрома, купирования явлений около- и внутрисуставного отека мягких тканей.
Профилактику инфекционных осложнений проводили цефалоспоринами I поколения. Внутривенное введение раствора цефазолина натрия в дозе 2 г осуществляли за 30 минут до наложения пневматического турникета на оперируемую конечность и продолжали курсом в течение 3 дней.
Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений включала прием Дабигатрана этексилата, который начинали через 1-4 ч после завершения операции в дозировке, эквивалентной 1 капсуле (ПО мг) препарата, с последующим увеличением суточной дозы до 220 мг. Немедикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений складывалась из периоперационнои компрессии вен нижних конечностей эластическими бинтами высокой степени растяжимости, лечебной гимнастики (активные разнонаправленные движения стопами) и ранней активизации пациентов после операции.
Активно-аспирирующий дренаж по Редону удаляли на вторые сутки после операции, перевязки послеоперационной раны с антисептиками проводили ежедневно до 5-6 суток, дальнейшее наблюдение за раной осуществляли один раз в два дня.
Ходьбу с помощью вспомогательных средств опоры разрешали со 2-го дня в съемном функциональном ортезе для коленного сустава, весовая нагрузка на оперированную конечность составляла до 30% от нормальной в течение первых 3-х недель после хирургического вмешательства.
На вторые сутки с момента операции все пациенты приступали к выполнению изометрических сокращений мышц передней, задней групп бедра, всей нижней конечности, ягодичных мышц. Экспозиция одного сокращения каждой группы мышц составляла 5 секунд, количество сокращений приближалось к 20 в час.
Физиотерапевтическое лечение назначали на 3-4 сутки после операции. Воздействие постоянным магнитным полем и электрическим полем ультравысокой частоты оказывало анальгезирующий, противоотечный и противовоспалительный эффекты, улучшая трофические процессы в мягких тканях, способствовало заживлению операционных ран.
На пятые сутки с момента операции пациенты приступали к выполнению пассивных сгибательно-разгибательных движений в оперированном коленном суставе с амплитудой 30, количество повторений составляло 10-15, упражнения выполнялись трижды в день. Постепенное увеличение амплитуды сгибания составляло 30 в неделю, достигая 90 пассивного сгибания голени к 4 неделям и не превышало данной амплитуды до 6 недель с момента операции.
На 10-е сутки начинали активные отведение, приведение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе оперированной нижней конечности в функциональном ортезе. Количество каждого из четырех видов упражнений составляло 100 движений в сутки («правило 100»).
Снятие швов осуществляли после заживления операционных ран на 10-12-е сутки с момента хирургического вмешательства.
Поздний послеоперационный период (этап 2) был направлен на решение следующих задач: создание оптимальных условий для приживления и реваскуляризации аутотрансплантата, повышение тонуса, эластичности и силы мышц бедра, восстановление амплитуды движений в коленном суставе и опорности оперированной конечности, возвращение к повседневной бытовой активности.
Спустя 6 недель после операции рекомендовали ношение короткого функционального ортеза для коленного сустава средней степени фиксации, не ограничивающего его подвижность.
Курс медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений продолжали до 10-14 дней после операции, эластическую компрессию вен нижних конечностей сохраняли до восстановления опороспособности нижней конечности (4-6 недель после операции). При возобновлении отека и болезненности в коленном суставе назначали противовоспалительные мази и гели местного действия на основе диклофенака натрия (вольтарен-гель, диклак и др.).
Противовоспалительное и анальгезирующее воздействие назначаемых в этот период физиотерапевтических процедур достигали за счет лекарственного электрофореза и ультрафонофореза с гидрокортизоном. Электромиостимуляцию бедра и голени назначали с целью восстановления сократительной функции, увеличения силы, объема и выносливости мышц. Указанные физиотерапевтические процедуры дополняли одним или несколькими курсами лимфодренирующего массажа продолжительностью до 10 дней.
Подвижность в коленном суставе, как указывалось ранее, ограничивали выполнением активных сгибательно-разгибательных движений с амплитудой 0-0-90 до 6 недель после операции.
Систематическое наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде осуществляли на каждом этапе реабилитационного протокола.
К основным задачам 3 этапа (7-16 недель) реабилитации пациентов относили: восстановление тонуса, эластичности и силы мышц оперированной конечности, улучшение мышечного баланса и координации движений, восстановление повседневной активности, возвращение к офисному и легкому физическому труду.
Местное использование мазей и гелей на основе противовоспалительных препаратов требовалось лишь в редких случаях появления отека и боли в коленном суставе.
Физиотерапевтическое лечение в форме парафиновых и озокеритовых аппликаций стимулировало метаболические, трофические и регенеративные процессы в тканях, в том числе - ремоделирование аутотрансплантата. Наряду с этим назначали массаж, гидротерапию.
Основные упражнения из комплекса лечебной физической культуры способствовали достижению полной амплитуды пассивных и активных движений в коленном суставе.
Комплекс лечебной физической культуры дополняли также упражнениями на восстановление координации работы мышц оперированной конечности и удержания равновесия тела, а также занятиями на велотренажере, беговой дорожке, гидрокинезиотерапией.
Способы артроскопической пластики передней крестообразной связки
Окончательная оценка по шкале IKDC свидетельствовала о приближении функционального состояния коленных суставов у 56 (98,2%) пациентов основной группы и 57 (95%) пациентов из группы сравнения к «нормальному» или «близкому к норме» уровню (А, В) через 12 месяцев после операции. В более отдаленный период времени 53 (98,1%) пациента из основной группы сохранили достигнутый ранее функциональный уровень. Напротив, в группе сравнения была отмечена некоторая отрицательная динамика, касающаяся представительства пациентов в группах А и В. Количество пациентов, функциональное состояние суставов которых относили к «нормальному» или «близкому к норме» уменьшилось до 50 (89,3%).
В целом же, общее количество пациентов обеих групп, с «нормальной» или «близкой к норме» функцией коленного сустава на уровнях А и В по шкале IKDC 2000 возросло после хирургического лечения по сравнению с предоперационным состоянием на 71,2% в ближайшем и на 65% - в отдаленном периодах. В свою очередь количество коленных суставов, состояние которых до операции оценивали как «значительные изменения» (С) и «выраженная патология» (Д) у 48 (78,7%) пациентов из основной группы и у 52 (71,2%) пациентов из группы сравнения, уменьшилось через 12 месяцев после операции до 1 (1,8%) и 3 (5%) соответственно. В отдаленном периоде этот показатель составил 1 (1,9%) и 6 (10,7%) наблюдений.
Изучение уровня физической активности по шкале Tegner Y. в послеоперационном периоде продемонстрировало, что 36 (66,6%) пациентов основной группы и 39 (69,6%) пациентов из группы сравнения сумели повысить его по отношению к соответствующим дооперационным показателям.
По прошествии 12 месяцев большинство пациентов основной группы были отнесены к 5 (26,3%) и 6 (47,4%) уровням физической активности, равно как и пациенты из группы сравнения - 5 уровень достигли 35%, а 6 уровень -40% обследуемых.
Спустя 18 месяцев и более после пластики ПКС у 9 (16,7%) пациентов основной группы и у 3 (5,3%) физическая активность возросла до 7 уровня. Снижение физической активности до 2 уровня у 1 (1,8%) пациента из группы сравнения как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения объясняли прогрессированием гонартроза. В целом же 48 (88,9%) пациентов основной группы и 45 (80,4%) пациентов из группы сравнения смогли вернуться к прежнему уровню, который характеризовал их физическую активность до получения травмы коленного сустава. Распределение пациентов обеих клинических групп в зависимости от уровня физической активности в послеоперационном периоде представлено в таблице (табл. 19).
Ошибки и осложнения, отмеченные при артроскопической пластике ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость»
В ходе лечения пациентов 1 и 2 клинических групп мы наблюдали следующие осложнения: ограничение амплитуды движений в коленном суставе, травматический разрыв трансплантата реконструированной ПКС, отрывной перелом нижнего полюса надколенника, венозный тромбоз. Количество осложнений в основной группе составило 2 (3,3%), в группе сравнения - 3 (4,1%).
У пациентки П., 19 лет из группы сравнения произошел травматический разрыв аутотрансплантата реконструированной 4 года назад ПКС. Полученное осложнение объясняли нарушением реабилитационного протокола и ранним началом занятиями спортом (спустя 3 месяца после операции). Через 10 месяцев пациентке П. была выполнена артроскопия коленного сустава, во время которой верифицировали разрыв трансплантата, и ревизионная пластика ПКС сухожилиями полусухожильной и нежной мышц анатомическим способом. Пациентка была исключена из исследования.
Во втором наблюдении пациент К., 17 лет из основной группы обратился через 5 месяцев после операции с жалобами на болезненность, ограничение разгибания и выраженную отечность коленного сустава после сильного удара по футбольному мячу. Проведенное рентгенологическое исследование подтвердило клиническое предположение о наличии отрывного перелома надколенника. В срочном порядке пациенту С. была выполнена рефиксация отрывного перелома нижнего полюса надколенника с помощью компрессирующих винтов. Иммобилизация коленного сустава продолжалась в течение 6 недель. В результате последующего реабилитационного лечения в течение 3 месяцев удалось восстановить полную амплитуду движений в коленном суставе. Отдаленный результат был оценен как хороший.
Стойкое ограничение сгибательных движений в оперированном коленном суставе отмечали у 2 пациентов (пациентка В., 29 лет, пациент С, 24 лет), отнесенных к 1 и 2 клиническим группам. Отсутствие положительной динамики в восстановлении подвижности сустава, несмотря на регулярные занятия лечебной физической культурой и использование физиотерапевтических процедур, явилось показанием для ревизионной артроскопии. Во время проведения последней у пациентки В. и пациента С. через 16 и 24 недели после пластики ПКС, соответственно, обнаружили разрастание рубцовой ткани в наднадколенниковом завороте, что потребовало выполнения артроскопического артролиза. Последующее реабилитационное лечение оказалось успешным и отдаленный результат у обоих пациентов оценивали как хороший.
В одном клиническом наблюдении у пациента Б., 27 лет из основной группы ранний послеоперационный период осложнился тромбозом глубоких вен голени оперированной конечности. Данная ситуация потребовала назначения антикоагулянтной терапии в лечебной дозе и проведения иммобилизации коленного сустава в течение нескольких недель. После купирования клинических проявлений тромбоза и подтвержденного с помощью ультразвукового ангиосканирования восстановления проходимости вен нижней конечности была полностью выполнена программа реабилитационного лечения. Клинический результат в отдаленный период наблюдения оценили как хороший.
В современной литературе представлены и другие осложнения, наблюдавшиеся у пациентов после артроскопической пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость»: переломы надколенника, миграция интерферентных винтов, перелом задней стенки бедренного канала, сужение межмыщелковой ямки бедренной кости и др. Однако описанных осложнений в настоящем исследовании мы не встречали.
Методика определения центра бедренного канала при анатомической пластике передней крестообразной связки
Пациенты обеих групп были близки по среднему дооперационному уровню физической активности, хотя среди них были и профессиональные спортсмены и спортсмены любители (футбол, борьба, горные лыжи, волейбол).
Пациенты обеих групп были близки и по уровням дооперационной оценки по шкале IKDC 2000. Преобладающим уровнем дооперационной оценки являлся уровень С - 91 (67,9%) пациент.
Отличие между клиническими группами заключалось только в использовании анатомической или традиционной чрезболыпеберцовой пластики ПКС.
Сравнительный анализ смещения голени с использованием механизированного теста Лахмана при помощи аппарата КТ-1000 и прилагаемой силе в 134 Н продемонстрировал, что показатели передней трансляции голени большинства пациентов 92 (68,7%) обеих клинических групп перед хирургическим лечением были отнесены к уровню С. Уже через 12 и 18 месяцев большинство суставов обеих групп имеющих разницу переднего смещения голени до 2 мм (уровень А) составили 81 (69,2%) и 67 (60,9%) соответственно. Сравнение по данному признаку коленных суставов двух клинических групп показало, что наивысшие показатели стабилизации были получены в основной группе пациентов как в раннем (анатомический способ -49 (85,9%), традиционный способ - 32 (53,3%)), так и в отдаленном (основная группа - 43 (79,6%) и группа сравнения - 24 (42,9%)) периодах наблюдений. Полученные данные согласуются с исследованием Wang Н. et al. (2013), которые отмечают более высокий уровень стабилизации при использовании анатомического способа пластики ПКС. Таким образом, обе группы пациентов продемонстрировали хорошие показатели стабильности коленного сустава, но количество суставов, имеющих оценку «норма», основной группы превышало в 1,7 раза группу сравнения.
Изучение результатов теста pivot-shift в сравнении с дооперационными значениями продемонстрировало положительную тенденцию у большинства пациентов основной группы и группы сравнения как в ближайшем (78,9% и 60% суставов), так и отдаленном (74% и 46,5% суставов) периодах наблюдений, показатели которых были отнесены к уровню А. Наблюдение в динамике показало незначительное ухудшение показателей ротационного теста в отдаленные сроки наблюдения у 3,7% (А— В) пациентов основной группы и 19,6% (А В (10,7%), В С (3,6%), C D (5,3%)) пациентов группы сравнения. В своем ретроспективном исследовании Franceshi F. et al. (2013), указывают на преимущество анатомического способа по сравнению с традиционным при сравнении показателей ротационного теста и переднего смещения голени, что напрямую соответствует полученным нами результатам.
В нашем исследовании безболезненная крепитация при смещении надколенника в отдаленном периоде была выявлена у 16,6% и 21,4% пациентов основной группы и группы сравнения соответственно. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании Aglietti P. et al. (2004) этот показатель составил 22%.
В своей работе Aglietti P. et al. (2004) наблюдал дискомфорт и болезненность донорских мест у 62% пациентов после артроскопической пластики ИКС аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника в срок до 2-х лет. Но, как указывает автор, восполнение донорских мест утильной костью им не выполнялось. Результаты клинических наблюдений Anderson A.F. et al. (2001) значительно скромнее и согласуются с данными нашего исследования, хирургическая техника которого включала костную пластику мест забора аутотрансплантата, и составляют 34,2% больных в ближайшем периоде наблюдений.
Рентгенологическая оценка коленных суставов в отдаленном периоде нашей работы выявило выраженное сужение суставной щели во внутреннем отделе сустава у одного пациента группы сравнения по сравнению с дооперационной картиной.
Выполнение функционального теста (прыжок на одной ноге в сравнении с контр латеральной конечностью) в обеих группах пациентов нашего исследования практически не отличалось и соответствовало данным ряда зарубежных авторов [Anderson A.F. et al., 2001, Aglietti P. et al., 2004, Zaffagnini S.etal., 2006].
В соответствии с полученными данными итоговой оценки по шкале IKDC 2000 нормальные результаты (уровень А) наблюдали у 85,9% пациентов, почти нормальные у 12,3% пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде и они были выше, чем у пациентов группы сравнения в те же сроки наблюдения - 53,3% (А) и 41,7% (В) соответственно. Незначительное ухудшение показателей оценки произошло в отдаленном периоде наблюдений в обеих клинических группах пациентов, которые составили 79,6% (А) и 18,5% (В) в основной группе и 42,9% (А) и 46,4% (В) в группе сравнения. В итоге 79,6% пациентов основной группы и 78,1% пациентов группы сравнения повысили свой уровень оценки функционального состояния коленного сустава по сравнению с дооперационным.
Данные оценки по шкале уровня физической активности показали сходные результаты между двумя клиническими группами. Достижение предшествующего травме уровня наблюдали у 48 (88,9%) пациентов основной группы и у 45 (80,4%) пациентов группы сравнения. Полученные нами результаты в целом совпали с данными мета-анализа подобных исследований Riboh J.С. et al. (2013), авторы которого не выявили значимых различий в достижении уровня физической активности между двумя группами пациентов.
Таким образом, сравнительное клиническое исследование двух способов пластики ПКС показало, наилучшую эффективность хирургической стабилизации коленного сустава у пациентов с хронической передней нестабильностью демонстрирует анатомический подход. Изменение внутрисуставной ориентации и локализации костных каналов становится биомеханически более выгодным и улучшает изометрические свойства трансплантата. Используемый в работе способ фиксации нивелирует возможные нежелательные эффекты и обеспечивает скорейшее наступление биологической фиксации трансплантата, создавая предпосылки для полноценной реабилитации и возвращения к профессиональной деятельности.