Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе при помощи компьютерной навигации. Казарян Гагик Мушегович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы -9 стр.;

Глава 2. Характеристика собственного клинического материала -35 стр.;

2.1. Статистические данные

2.2. Методы обследования

2.2.1. Особенности клиники

2.2.2. Рентгенография

2.2.3. КТ

2.3. Оценка функции сустава

Глава 3. Предоперационное планирование -54 стр.;

3.1. Роль системы навигации при тотальном эндопротезироваании тазобедренного сустава

3.2. Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе

Глава 4. Эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием навигации

4.1. Особенности техники операции

4.2. Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения

Глава 5. Сравнительные результаты лечения с анализом ошибок; и осложнений

5.1. Методика оценки результатов

5.2. Ближайшие результаты

5.3. Отдаленные результаты

Заключение -128 стр.;

Выводы -141 стр.;

Практические рекомендации -142 стр.;

Список литературы

• Методы обследования
• Рентгенография
• Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе
• Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения

Введение к работе

з Актуальность исследования.

Диспластический коксартроз относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. При этом имеются выраженные изменения не только вертлужнои впадины, но и деформация проксимального отдела бедренной кости, которая имеет узкую цилиндрическую форму и ротирована кнаружи с углом антеверсии, достигающим 60 и более. (1,2, 5, 34, 46, 194).

Количество больных, имеющих тяжелые деформации бедренной кости и вертлужнои области, вследствие прогрессирования анатомо-функциональных врожденных изменений, а также в результате проведенных ранее корригирующих операций, неуклонно растет. Так, по статистическим данным, в Российской Федерации данная патология составляет 2-3% от всей патологии суставов. Чаще всего это пациенты среднего возраста, готовые продолжать трудовую деятельность и вести активный образ жизни, и тотальное эндопротезирование, в настоящий момент, является методом выбора для лечения данной группы больных.

По данным отечественной и зарубежной литературы эффективным методом лечения данной патологии является эндопротезирование тазобедренного сустава. Количество других операций неуклонно с каждым годом уменьшается, т. к. они проигрывают эндопротезированию в положительных отдаленных исходах и не теряют своей эффективности при выполнении их на ранних сроках развития заболевания. Поэтому тотальное эндопротезирование всё чаще осуществляется больным среднего возраста и даже молодым для того, чтобы не только облегчить им существование на хорошем бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность.

В отличие от «обычного» первичного эндопротезирования оперативные вмешательства, выполняемые у пациентов с диспластическим коксартрозом, имеют существенные качественные отличия. Они заключаются в особенности предоперационной подготовки, в необходимости более длительного времени выполнения операции, в высоком риске кровотечения и послеоперационных

осложнений, в особенностях послеоперационного ведения больных.

Технические трудности эндопротезирования при диспластическом коксартрозе обусловлены наличием сегментарных дефектов вертлужной впадины, анатомическими изменениями проксимального отдела бедренной кости, укорочением конечности.

Учитывая трудность эндопротезирование у больных с диспластическим коксартрозом, применение компьютерной навигации, которая позволяет анатомически точно установить компоненты эндопротеза, и тем самым улучшить качество эндопротезирования, является актуальной проблемой не только в научном плане, но и для практического здравоохранения.

Целью исследования

Улучшение качества эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, что позволит улучшить результаты и сократить общие сроки лечения.

Задачи исследования:

1. Определить показания и изучить возможности компьютерной навигации
при эндопротезировании тазобедренного сустава.

1. Разработать методику предоперационного планирования у больных с диспластическим коксартрозом.

2. Определить конструктивные особенности тотального эндопротеза тазобедренного сустава при компьютерной навигации;

3. Уточнить технику эндопротезирования тазобедренного сустава при компьютерной навигации;

5. Дать сравнительный анализ ближайших и отдаленных результа-

тов эндопротезирования при диспластическом коксартрозе с использованием компьютерной навигации и традиционной методики.

Научная новизна.

1. Впервые доказано, что при тяжелых формах диспластического коксартро-за показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением компьютерной навигации, которая позволяет выполнить установку компонентов с высокой точностью.

2. Впервые использованы вертлужные компоненты с современным покрытием и узлом трения с меньшей степенью износа;

3. Впервые доказана целесообразность использования ножки Вагнера при диспластическом коксартрозе;

4. При компьютерной навигации достигается более точная установка всех компонентов эндопротеза;

5. Впервые проведен сравнительный анализ результатов тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе с применением компьютерной навигации и при использовании стандартного метода.

Практическая значимость.

6. Применение навигационной технологии позволяет непосредственно перед операцией с помощью специальных датчиков определить анатомические особенностей тазобедренного сустава с определением его центра и переднезадней оси, центра вращения головки бедра и других компонентов конечности;

7. Сумма полученных данных отображается на компьютере в виде диалогового окна и является первичной оценкой кинематики, позволяющей оценить исходное состояние сустава по отношению к механической оси конечности;

8. Необходимый опил бедренной кости и глубину удаления вертлуж-ной впадины выполняются под контролем компьютерной навигации, который подсказывает результирующую правильную ориентацию компонентов;

6
4. Навигационная компьютерная технология позволяет проверить

каждый этап операции, своевременно при необходимости скоррегировать его и оставить в памяти компьютера;

Использование навигации позволяет повысить качество эндопротезирования, что способствует улучшению результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

9. Показанием к навигационному эндопротезированию является диспла-стический коксартроз 3 степени с тяжелой деформацией сустава, возникших в результате прогрессирования основного процесса и перенесенных ранее операций;

10. Компьютерная навигация позволяет при предоперационном планировании учесть порочное положение суставных концов, что важно в последующем для оптимальной установки имплантата;

3. Принимая во внимание неизбежные при диспластическом коксартрозе
выраженные анатомо-функциональные изменения, основной частью верт-
лужного компонента эндопротеза являются чашки RM, Trilogy с узлом тре
ния, имеющим меньшую степень износа, а бедренного компонента - кониче
ская ножка Вагнера из биосовместимого титанового сплава, разработанная
для бесцементной фиксации, конусообразная форма которой создает благо
приятные биомеханические условия для равномерного распределения нагру
зок на проксимальный отдел бедренной кости;

4. При выраженном остеопорозе бедренный компонент устанавливаем на размер больше, а при хорошем качестве кости устанавливаем ножку эндопротеза «размер в размер»;

5. Компьютерная навигация позволяет оптимизировать опилы костей и достичь адекватного баланса связок, что позволяет достичь стабильности сустава, уменьшить болевой синдром и начать более раннюю по сравнению со стандартной методикой активизацию пациента;

6. Применение при эндопротезировании тазобедренного сустава компьютерной навигации позволяет получить положительный отдаленный результат в 96,1% случаев (по сравнению с 90% у больных контрольной группы), что позволяет нам рекомендовать данную методику к применению в специализированных отделениях.

Личный вклад соискателя

Усовершенствование оперативного вмешательства при

эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием компьютерной навигации, а также в анализе результатов проведенного лечения. Предложенное им устройство позволяет максимально точно выполнить установку вертлужного компонента, что повышает качество эндопротезирования.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы в Всероссийском научно-практическом конференции с международным участием (Казань, 2013 год).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 25.10.2013 г.

Внедрение в практику. Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики используются в работе ортопедо-травматологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, ГКБ № 67 г. Москвы.

Материалы исследования использованы в преподавании цикла травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.15. Травматология и ортопедия; формуле специальности: Травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей). Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно- двигательной системы будет способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности лечения и улучшению его качества; области исследований согласно пунктам 3,4; отрасли наук: медицинские науки

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, из которых 4 в журналах, рекомендуемых ВАК, 1 авторское свидетельство, которые полностью отражают содержание диссертации.

Изобретение.

Патент РФ на полезную модель «Измеритель глубины рассверливания вертлужной впадины» № 131291 Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.08.2013 г.

Структура и объем работы.

Методы обследования

По мнению большинства авторов, показанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являются значительные патологические изменения во всех его отделах с сопутствующим выраженным болевым синдромом, угловыми деформациями, сгибательными и приводящими контрактурами, вызывающими стойкое нарушение статико-динамической функции и не поддающимися консервативному лечению. Следует отметить, что приоритет тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в клинике принадлежит Wiles Ph., который в 1938 году имплантировал 6-ти больным стальной сустав, состоящий из ацетабулярного и бедренного компонентов. А в 1939 году Bohlman установил металлический эндопротез из виталлия больному с несросшимся переломом шейки бедра. Далее многие хирурги продолжали работы в этом направлении, но результаты не давали полного удовлетворения из-за быстро возникавшего расшатывания компонентов эндопротеза.

В России пионерами тотального эндопротезирования стали Сиваш К.М., Шершер Я.И., Мовшович И.А., Имамалиев А.С.

Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей стране и начало научно обоснованного подхода к созданию метало-металлических конструкций тотальных эндопротезов тазобедренного сустава положено К.М.Сивашом [48, 61, 62]. В 1959г. К.М.Сиваш и М.М.Соколов предложили конструкцию тотального цельнометаллического эндопротеза тазобедренного сустава. Эндопротез представляет собой неразъемную конструкцию. Ацетабулярный компонент выполнен в виде шапочки гриба, состоящей из четырех лопастей, имеющих окна для прорастания костной ткани. Бедренный компонент выполнен в виде конусного металлического стержня, имеющего два окна для прорастания костной ткани с целью прочного крепления его к бедренной кости. Головка эндопротеза диаметром 22мм при погружении в гнездо ацетабулярного компонента соединяется с помощью 2 плашек. Крепление большого вертела осуществляется с помощью шпонки, вбиваемой в отверстие пятки эндопротеза. Данный имплантат был изготовлен из титана и сплава кобальта-хрома-молибдена, которые являются индифферентными по отношению к организму, отличаются высокой износостойкостью, а особенность конструкции (надежная фиксация обоих компонентов эндопротеза, вынос узла подвижности за пределы костной ткани и т.д.) позволили обеспечить хороший исход операции. Положительные результаты в ближайшие сроки после имплантации отмечены у 95-97%%, в отдаленные (через 10 лет) - у 75,5% больных.

К этому времени количество неудовлетворительных результатов составило 10,3% (Нигматулин К.К., 1973, Сиваш К.М., 1967), т.е. с увеличением частоты операций стали выявляться конструктивные недостатки эндопротеза Сиваша. Основными из них были неразборность, круглая форма ножки, необходимость отсечения большого вертела, вызывающего слабость отводящих мышц (15, 20, 23), нестабильности компонентов; развитие инфекции, металлоз; остелиз, перелом ножки эндопротеза, трудности с выполнением артродеза сустава после удаления эндопротеза (Демьянов В.М. с соавт., 1988, Корж А.А. с соавт., 1983, Шерепа К.М., 1990), сложности при эндопротезировании вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе (15,16,18,19,20,23,49,50).

Шершер Я.И. в 1972 году предложил новую конструкцию эндопротеза, в которой были усовершенствованы соединения головки и вертлужной впадины и предусмотрена более надежная фиксация большого вертела. При использовании своего эндопротеза положительные результаты получены автором в 95,7 - 96% случаев (Шершер Я.И., 1975).

В последствии появились другие протезы отечественного и зарубежного производства. Среди них эндопротез Верещагина, Вирабова, Воронцова, Герчева, «Вита», «Польди», «Феникс», фирм «Синко», «ЭСИ», «Компомед» и др. Применение их в клинике связано с такими видными учеными как Буачидзе О.Ш., 1994, Вирабов СВ., 1987, Горячев В.Н., 1983, 1996, Зоря В.И., 2000, Иммамалиев А.С., 1996, Кузьменко В.В., 1994, 1996, и многие другие. Английский ортопед John Charnley [91, 92, 93] предложил эндопротез тазобедренного сустава с отдельным бедренным и вертлужным компонентами, и использовал головку бедренного компонента диаметром 22 мм, чтобы максимально уменьшить трение между компонентами, но тогда стала проблема послеоперационных вывихов бедренного компонента.

В 1968 году Muller М.Е., чтобы уменьшить количество послеоперационных вывихов, предложил головку бедренного компонента диаметром 32 мм. Но на практике достоверных различий не получилось.

Серьезным недостатком разработанных эндопротезов тазобедренного сустава стала постепенно развивающаяся нестабильность отдельных элементов имплантата. В 1961 году Charnley J. для повышения стабильности использовал метилметакрилат, который получил широкое распространение во всем мире. Многие ортопеды стали и полагать, что с помощью костного цемента могут быть нивелированы ошибки в технике операции.

В 1983 году Pillar и Galante была разработана ножка с пористым покрытием, предназначенную для врастания кости в её поверхность [127]. На этом же принципе было основано крепление в кости и ацетабулярного компонента. В последующем эти эндопротезы показали хорошие долгосрочные результаты.

Однако определенное количество ранних расшатываний компонентов эндопротеза вынуждало ортопедов искать новые методики эндопротезирования. Этих методов стали эндопротезы с бесцементной фиксацией, которые, по мнению Owen T.D. с соавт, 1994, должны отвечать следующим биомеханическим требованиям:

Тотальное замещение тазобедренного сустава имплантами бесцементной фиксации явилось новым этапом в развитии техники эндопротезирования.

Эффективность бесцементной фиксации основывается на соответствии имплантата геометрии кости и способе его установки (Laine H.J. с соавт., 2000, Naidu S.H. с соавт., 1996).

Поскольку существуют различные варианты строения проксимального конца бедренной кости, Sugiyama Н., 1992, с соавторами добивался первичной стабильности за счет гладкой ножки эндопротеза, плотно фиксирующейся в кортикальном слое кости и полностью (full-fix) или частично (press-fit) выполняющей костномозговой канал. Однако, по мнению Jasty М. с соавторами, 1997, Kitamura S. с соавторами, 1999, эта стабильность может быть потеряна уже через несколько месяцев в результате костного ремоделирования.

Использование методики full-fix сопряжено с возникновением ряда осложнений в случаях достижения стабильности за счет увеличения диаметра ножки эндопротеза. Так, превышение размера имплантата на 0,5 мм по сравнению с диаметром костномозгового канала вызывает при введении концентрацию напряжения в кости, которая может быть причиной остеолиза и асептического расшатывания (Wan Z. с соавт., 1998), а превышение на 1 мм может привести к раскалыванию бедренной кости (Isaac G.H. с соавт., 1992, Jasty М. с соавт., 1996, 1997). Кроме того, в отдаленном периоде у оперированных больных возможно возникновение болей в бедре - симптом thigh pain.

Рентгенография

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава можно разделить по срокам возникновения на три основные группы (52): 1. Интраоперационные; 2. Ранние послеоперационные; 3. Поздние послеоперационные.

В ранние послеоперационные сроки превалируют, в основном, осложнения инфекционного характера, связанные с операционной раной (гематома, поверхностное нагноение, несостоятельность послеоперационной раны, лигатурные свищи) и глубокое нагноение (5, 28, 27, 32, 44, 80, 169). Общее количество случаев глубокого нагноения по разным литературным источникам составляет от 1 до 5 % (25, 28, 31, 80,107, 119,195,199). Ayers и соавторы (1997), на основании изучения литературы последних лет, представили наиболее полный анализ местных послеоперационных (ранних и поздних) осложнений. Они отметили, что осложнения со стороны послеоперационной раны (гематома, поверхностное нагноение, расхождение и некроз краев) стали встречаться реже благодаря хорошему знанию хирургами анатомии коленного сустава, правильному выбору доступа и осторожному обращению с мягкими тканями (80].

Частота местных осложнений доходит до 16-20% (30, 93). Даже в США и Германии, имеющих опыт в данной области, они встречаются в 9-11% случаев [59], поэтому проблема их профилактики выходит на первый план.

В исследовании Е. Jamsen и соавторов (2009) утверждается, что наибольшая частота ревизионныйх операций по поводу глубокой инфекции области хирургического вмешательства имела место после ранних послеоперационных осложнений таких, как анестезиологических (11,8%), поверхностной инфекции (21,9%), гематомы (13,9%) и некроза краев раны (14,3%) -135.

В исследовании Е. Jamsen и соавторов (2009) было обнаружено, что наибольшая частота реопераций по поводу глубокой инфекции области хирургического вмешательства имела место после ранних послеоперационных осложнений таких, как анестезиологических (11,8%), поверхностной инфекции (21,9%), гематомы (13,9%) и некроза краев раны (14,3%) - 135.

Weaver (1978) отметил именно это осложнение, когда писал, что результаты эндопротезирования, действительно впечатляют когда они хорошие, и просто ужасны, если они плохие (196).

Развитие нагноения во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной, дорогостоящей системы мероприятий по его купированию и сохранению, а чаще всего замене эндопротеза [45, 81], надолго исключает лиц трудоспособного возраста из трудового процесса и нередко приводит к полной утрате трудоспособности (69). Успех «стандартной» имплантации складывается из нескольких составляющих: грамотное предоперационное планирование, правильное использование шаблонов в ходе операционной методики, опыт и чутье хирурга, применение прецизионного инструмента и т.д. Тем не менее, возникают сложности с правильной ориентацией длины конечности, компонентов эндопротеза относительно механической оси конечности, с компенсацией вальгусной или варусной деформации конечности, с соблюдением угла правильной ротации при установке компонентов, (2,6,7).

Медицинская реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава должна быть направлена на решение ряда общих задач, включающих устранение гипотрофии мышц оперированной конечности, этапное восстановлении опороспособности, восстановление статики и объема движений в оперированном суставе.

В качестве оптимальной методики восстановительного лечения после эндопротезирования предположен комплекс факторов: физиотерапевтические воздействия, лечебная гимнастика, массаж, электростимуляция мышц при ходьбе. Лечение по данной методике устраняет у больного гипотрофию мышц, восстанавливая их силу и тонус, увеличивает амплитуду движений в суставе, уменьшает степень хромоты. Однако авторы подчеркивают необходимость периодичности курсов реабилитации, всем рекомендуется после выписки из стационара заниматься гимнастикой и проводить разгрузку оперированной ноги.

Заключительным этапом реабилитации является восстановление двигательных функции конечностей как органа и движения. По данной методике особое предпочтение отдается бальнеолечению, лечебной гимнастике, физиотеарпии.

ЛФК придается большое значение, поскольку характер самого заболевания и его длительное течение приводят к существенному уменьшению функциональных возможностей мышц, и при недостаточно активных реабилитационных мероприятиях адаптация больного к эндопротезу происходит медленно и неполно. В целом процесс медицинской реабилитации должен быть длительным, с повторяющимися курсами и преемственностью отдельных его этапов. Рекомендуемые физиотерапевтические методы включают массаж мышц нижних конечностей и ягодиц, магнитотерапию, электростимуляцию мышц оперированной нижней конечности др. Эти курсы, включая ЛФК, следует регулярно повторять в амбулаторных или санаторно-курортных условиях. Все больные после операции эндопротезирования суставов должны получать комплексное восстановительное лечение в оптимальные после оперативного вмешательства сроки.

Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе

Прежде чем перейти непосредственно к навигационной технологии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава считаем необходимым остановиться на некоторых анатомо-топоргафических особенностях диспластического коксартроза.

При диспластическом коксартрозе III степени, как правило, кроме вертлужной впадины резко изменен проксимальный отдел бедренной кости. Он имеет узкую цилиндрическую форму, ротирован кнаружи, достигая угла антеверсии 60 и более. Костная структура его неоднородна, с преобладанием участков склероза или остеопороза, как следствие ранее перенесенных корригирующих операций.

Это, несмотря на огромный спектр типов ножек эндопротеза, используемых в настоящее время, ограничивает выбор хирурга при подборе оптимального импланта.

Как показал наш опыт, основной ножкой эндопротеза у наших больных была коническая ножка Вагнера (Con Wagner) из биосовместимого титанового сплава, разработанная для бесцементной фиксации (рис 32).

Конструктивными особенностями ножки является сужение её под углом 5 и наличие 8 острых ребер, расположенных равномерно по периметру. Такая форма ножки обеспечивает стабильную её фиксацию в костномозговом канале, в том числе, и ротационную, и позволяют выполнять интраоперационную корректировку антеверсии.

Данная ножка эндопротез без воротника создает клинически доказанную прочную фиксацию методом заклинивания, обеспечивая при этом жесткую медиолатеральную стабильность. Ножка может быть использована в 14 стандартных размерах, от 4-х до 22.5 мм, со стандартным и расширенным офсетами, что обеспечивает идеальную посадку с учетом особенностей пациента.

Исходя из указанных анатомических особенностей тазобедренного сустава и конструктивных особенностей эндопротеза, всем пациентам имплантировался бесцементный тотальный эндопротез (рис. 33) с чашками Вагнера и ножкой Вагнера.

Перед операцией эндопротезирования во всех случаях производилась предоперационная подготовка, исходя, главным образом, из особенностей соматического статуса. В качестве анестезиологического пособия применяли наркоз или спинальную анестезию по показаниям.

При имплантации эндопротеза руководствовались рекомендациями фирм-производителей с применением оригинального инструментария. Рис. 33. Имплантированный тазобедренный сустав

В 1999 г. были разработаны первые современные навигационные системы Stryker на базе опыта и оборудования завода в г. Фрайбург, Германия (1). Именно эта система фирмы Stryker (рис. 35), использованная в нашей работе, является системой компьютерного слежения для эндопротезирования тазобедренного сустава, дающую объективную помощь врачу.

Системой хирургической навигации, называют операцию, при проведении которой в качестве направляющего и контролирующего инструмента используют компьютер. Система хирургической навигации предоставляет хирургу важную информацию во время операции. Система обеспечивает точное позиционное наведение при удалении поврежденных поверхностей костей, основанное на анатомии пациента, позволяет определить подходящий размер импланта, который будет использован, и его правильное позиционирование. Рис. 35. Общий вид навигационного комплекса с Stryker камерой.

Кроме оказания помощи хирургу в принятии интраоперационных решений во время эндопротезирования навигационная система может предложить ряд дополнительных преимуществ, в том числе такие, как операционные доступы меньшего размера с меньшим повреждением тканей, благодаря чему пациенты в ближайшем послеоперационном периоде испытывают меньшую боль и легче происходит реабилитация. Всё это способствует сокращению койко-дня, что имеет определенный экономический эффект.

Навигационная технология помогает обеспечить более точную посадку (7, 9) имплантированного сустава. За счет этого улучшается его функция, увеличивается срок службы эндопротеза, снижается риск вывиха бедра (8, 10).

Компьютерная визуализация позволяет хирургу видеть картинку сустава. Данная система визуализации тканей сустава использует инфракрасные лучи. Информация, полученная с их помощью, обрабатывается на компьютере и строится изображение сустава и положение хирургического инструментария. Эта информация помогает хирургу ориентировать инструментарий и компоненты протеза при использовании минимальных разрезов. Навигация позволяет добиться высокой точности при сопоставлении элементов эндопротеза, что практически невозможно сделать невооруженным взглядом.

Подготовительный этап эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием навигационной технологии начинается с установки специальных датчиков.

После запуска программы в компьютер вводились данные пациента, по которым производился расчет анатомических костных структур, определение осей бедра и костей таза, центра тазобедренного сустава.

Под контролем компьютера определяли параметры центра вращения головки бедра, балансировку движений (сгибание-разгибание) и шаблоны опила кости с правильной ориентацией компонентов (подробнее см. главу 3).

Во время операции экран компьютера наглядно поэтапно с достаточной точностью выдает хирургу планируемое положение установки эндопротеза. Каждый этап операции можно перепроверить, при необходимости внести поправки и всё оставить в памяти компьютерного обеспечения.

Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения

Как показали наши клинические наблюдения, при стандартном методе эндопротезирования могут возникнуть сложности в правильной ориентацией эндопротеза относительно механической оси конечности, в компенсации вальгусной или варусной деформации, в соблюдением угла правильной ротации при установке компонентов.

Успех «стандартного» эндопротезирования складывается из нескольких составляющих, которые включают грамотное предоперационное планирование, правильное использование шаблонов в ходе операционной методики, опыт и чутье хирурга, применение прецизионного инструмента и т.д. Тем не менее, при этом могут возникнуть сложности с правильной ориентацией компонентов эндопротеза относительно механической оси конечности, с полноценной коррекцией вальгусной (или варусной) деформации, анте- или ретроверсии, с соблюдением при установке компонентов угла правильной ротации. Особенно важно учитывать данные обстоятельства при тяжелой форме диспластического коксартроза, при котором, как правило, имеют место анатомически неправильные положения в результате заложенных генетически патологических изменений и вследствие перенесенных ранее операций. Всего этого можно избежать при использовании навигационной технологии.

Навигационная система основывается на компьютерном сканировании анатомических образований и позволяет в трехмерном пространстве выверено правильно произвести резекцию проксимального отдела бедренной кости и обработать вертлужную впадину и достичь адекватного баланса связок. Значение навигационного метода возрастает при имеющем место обязательной деформации частей, составляющих тазобедренный сустав при 3 степени диспластического коксартроза. При использовании навигационной технологии уменьшается риск неправильной установки компонентов эндопротеза, что важно для создания стабильности оперированного сустава.

При диспластическом коксартрозе III степени кроме вертлужной впадины резко изменен проксимальный отдел бедренной кости. Он имеет узкую цилиндрическую форму, конечность ротирована кнаружи, достигая угла антеверсии 60 и более. Костная структура его неоднородна, с преобладанием участков склероза или остеопороза, как следствия ранее перенесенных корригирующих операций.

Как показал наш опыт, основной ножкой эндопротеза у наших больных была коническая ножка Вагнера (Con Wagner) из биосовместимого титанового сплава, разработанная для бесцементной фиксации.

Конструктивными особенностями ножки является сужение её под углом 5 и наличие 8 острых ребер, расположенных равномерно по периметру. Такая форма ножки обеспечивает стабильную её фиксацию в костномозговом канале, в том числе, и ротационную, и позволяют выполнять интраоперационную корректировку антеверсии. Конусообразная форма создает благоприятные биомеханические условия для равномерного распределения нагрузок на проксимальный отдел бедренной кости. Данный клиновидный эндопротез тазобедренного сустава без воротника создает клинически доказанную прочную фиксацию методом заклинивания, обеспечивая при этом жесткую медиолатеральную стабильность. Ножка может быть использована в 14 размерах, от 4 мм-22.5 мм, со стандартным и расширенным офсетами, что обеспечивает идеальную "посадку" с учетом особенностей пациента. Исходя из указанных анатомических особенностях тазобедренного сустава и конструктивных особенностях эндопротеза, всем нашим больным имплантировался бесцементный тотальный эндопротез с чашками и ножкой Вагнера.

Предоперационное планирование производилось во всех случаях перед установкой эндопротезов с целью правильного определение типа протеза и размеров всех его компонентов, а также определение ориентации чашки по отношению к вертлужной впадине, определение положения ножки в костномозговом канале и коррекция длины конечности. При этом важное значение приобретают предварительные рентгенологические исследования, с помощью которых определялись линейные и объемные величины для выбора типа и размеров составных частей эндопротеза, уровень резекции шейки бедра, длины шейки эндопротеза и офсета бедренного компонента. Одной из важных задач предоперационного планировании являются предвидение возможных трудностей в процессе операции и обеспечение наиболее точную и безопасную установку компонентов эндопротеза. Благодаря предоперационным рентгенологическим исследованиям, возможна оптимальная подгонка компонентов эндопротеза. При необходимости получения более полной информации (например, при расчете укорочения конечности) производилось КТ-исследование.

Предоперационное планирование включает определение длины нижней конечности, оценка натяжения абдукторов и офсета бедра, определение необходимых размеров компонентов эндопротеза. Задачей предоперационного определения длины конечности является определение тех параметров, которые требуется восстановить в ходе хирургической операции. Как правило, рентгенографии таза в прямой проекции оказывается достаточно для получения информации, необходимой хирургу.

При необходимости получения более полной информации используется КТ. Для определения величины истинного укорочения конечности важным является восстановление анатомического центра ротации (АЦР) головки бедренной кости. Несоответствие центра ротации сустава приводит к по вышенным нагрузкам на обе конечности, следствием чего является высокий процент нестабильности компонентов эндопротеза. Следующим шагом является определение натяжения мышц-абдукторов.

В процессе подгонки бедренный компонент центруется относительно канала. Когда определен новый центр вращения (после пригонки вертлужного компонента), следует выбрать тот офсет, который наиболее подходит данному пациенту. У больного с очень большим расстоянием между центром вращения головки и линией, проходящей по центру костномозгового канала, установка бедренного компонента с меньшим офсетом приводит, в итоге, к выравниванию оси эндопротеза по срединной линии. При этом изменение натяжения абдукторов может в итоге повысить риск вывиха. Предоперационное планирование имплантации бедренного компонента включает в себя как минимум два рентгеновских снимка заинтересованной конечности: снимок таза в прямой проекции, центрованный по симфизу, и боковой снимок отведенной нижней конечности, записанные на 27-42-х сантиметровой кассете. Оба снимка должны охватывать по меньшей мере 20 см бедра в проксимальном направлении.