Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Дорожно-транспортные происшествия в современном обществе. Состояние вопроса по данным литературы 18
Глава 2 Материалы и методы исследования 34
Глава 3 Структура повреждений при дорожно–транспортных происшествиях 46
3.1 Анализ обстоятельств и механизма травмы 46
3.2 Повреждения, полученные в зависимости от позиционирования фигуранта в ДТП 50
3.3 Анализ исходов травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях 63
3.3.1 Летальные исходы на месте ДТП 63
3.3.2 Вероятность летального исхода при сочетанных травмах скелета 64
3.3.3 Ранние осложнения 69
3.3.4 Поздние осложнения 71
3.3.5 Скрытые повреждения 72
3.4 Общие характеристики исходов травм, полученных в дорожно транспортных происшествиях 74
Глава 4 Тактика оказания помощи пострадавшему в ДТП. Оценка обстоятельства и механизма травмы с учетом позиционирования фигурантов и приоритетных векторов силового воздействия при краш событии 78
4.1 КАРТА пострадавшего в ДТП (свойства и регламент применения) 80
4.1.1 Регламент действий медработника первого контакта с использованием КАРТЫ на месте происшествия (1 этап) 80
4.1.2 Оказание помощи пострадавшему в ДТП на стационарном этапе (2 этап). Особенности применения КАРТЫ в травматологических центрах 1 и 2 уровня 84
4.1.3 Реабилитация пострадавших в ДТП на основе визуализации всей картины повреждений и осложнений, а так же реабилитационных ожиданий (3 этап) 85
4.2 Клинические примеры использования КАРТЫ пострадавшего в ДТП 89
4.3 Результаты хирургического лечения сочетанных повреждений скелета пострадавших в ДТП 106
4.4 Вероятность ошибок заполнения дорожной КАРТЫ 109
4.5 Эргономические характеристики использования КАРТЫ 109
Глава 5 Эффективность оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии при использовании КАРТЫ 112
5.1 Мониторирование состояния пострадавшего в ДТП 114
5.2 Анализ исходов хирургического лечения сочетанных травм скелета. Сравнительные показатели профессиональной реинтеграции, уровня боли и субъективной оценки качества жизни 119
5.3 Эффективность использования КАРТЫ пострадавшего в ДТП 121
5.4 Ошибки использования и ограниченный диапазон полезности КАРТЫ в некоторых клинических ситуациях 132
Заключение 134
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список сокращений 141
Список литературы
- Летальные исходы на месте ДТП
- Общие характеристики исходов травм, полученных в дорожно транспортных происшествиях
- Оказание помощи пострадавшему в ДТП на стационарном этапе (2 этап). Особенности применения КАРТЫ в травматологических центрах 1 и 2 уровня
- Ошибки использования и ограниченный диапазон полезности КАРТЫ в некоторых клинических ситуациях
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современный уровень общества неразделимо связан с широким развитием
транспортных коммуникаций и высокой интенсивностью движения. Урбанизация
привела к закономерному росту дорожно-транспортного травматизма с тяжелыми
высокоэнергетическими поражениями опорно-двигательной системы,
являющимися в настоящее время актуальной социальной проблемой. В России за
2015 год, по данным управления ГИБДД МВД РФ, произошло 133203 дорожно-
транспортных происшествий (ДТП), ранено 23197 человек, погибло 23114
человек. В республике Башкортостан за указанный год произошло 4563 ДТП, где
пострадало 5732 чел., погибло - 604 человека. Из этой совокупности в г. Уфа - 529
случаев ДТП, ранено 659, погиб 91 человек. Россия занимает одно из ведущих
мест среди стран Европы и Северной Америки по дорожно-транспортным
происшествиям со смертельным исходом на 100000 жителей. В последнее
десятилетие наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества травм в
ДТП (более 80% от количества всех травм), особенно тяжелых сочетанных
повреждений (Соколов В.А., 2006; Сергеев С.В., 2008; Гуманенко Е.К., 2008;
Котельников Г.П., 2009; Шевцов В.И., 2009; Миронов С.П., 2012; Агаджанян В.В.,
2006, 2015; Багненко С.Ф., 2015). Особенностью такого рода повреждений
считаются множественные и сочетанные переломы костей скелета
(преимущественно переломы крупных сегментов тазового пояса),
осложняющиеся травматической болезнью, развитием ранних и поздних осложнений, представляющими реальную угрозу жизни. Чем дольше по срокам откладывается оперативное лечение, тем больше процент осложнений.
Наличие полисистемных, полиорганных поражений приводит состояние
пострадавшего к скоротечной декомпенсации по органам и системам. Драматизм
ситуации определяется составом фигурантов. Это лица молодого,
трудоспособного возраста, которые специалистами обозначаются как “цвет и генофонд нации”.
По рекомендации ВОЗ в большинстве развитых стран мира смертность от травм исчисляют не только по фактическому количеству погибших, но и по годам “недожитой” жизни. Аналогичный пересчет проведен и в нашей стране, в результате которого оказалось, что ежегодные потери от травм оказались в 2,7 раза больше, чем от болезней системы кровообращения и новообразований вместе взятых. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаях исходом политравмы становится инвалидность.
Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. Организация проведения лечебных мероприятий пациентам с сочетанной травмой требует больших материальных и финансовых ресурсов, которые значительно превышают объем, предусмотренный ОМС. В силу этого возникает эклектизм подходов из-за несоответствия лечебной доктрины и финансово-экономического подкрепления, что ухудшает результаты лечения, затрудняет раннюю медицинскую реабилитацию, а также социальную и бытовую реинтеграцию.
В процессе наблюдения и ведения пострадавших в ДТП была разработана карта маршрутизации пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии (КАРТА), поддерживающая преемственность лечения на этапах оказания помощи пациенту (от места происшествия до социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции) и способствующая улучшению качества оказанной медицинской помощи. Эффективность оказания неотложной хирургической помощи пациентам с повреждением крупных сегментов, пострадавшим в результате ДТП, определяет не только совершенство специализированной службы конкретного региона, но и системы здравоохранения в целом (Сергеев С.В., 2005, 2006; Соколов В.А., 2006; Миронов С.П., 2012).
Таким образом, актуальность данной темы в современной травматологии и ортопедии позволила определить цель настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанными повреждениями скелета на основе единой доктрины этапного оказания медицинской помощи.
Задачи исследования
1. Провести анализ картины повреждений в зависимости от
позиционирования фигуранта дорожно-транспортного происшествия с учетом ведущих и второстепенных повреждений и вероятных осложнений. Оценить ошибки диагностики, лечения и развившиеся осложнения.
2. Изучить отдаленные результаты и провести сравнительный анализ исходов хирургического лечения сочетанных повреждений скелета, полученных в результате ДТП.
3. Изучить показатели социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции пострадавших в результате транспортной травмы с сочетанными повреждениями скелета.
4. Разработать тактику этапного оказания помощи пострадавшим при
транспортной катастрофе на основе мониторинга от места происшествия до
бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции.
5. Изучить клиническую эффективность тактики этапного оказания
медицинской помощи пострадавшим в ДТП с сочетанными повреждениями
скелета и разработать методические рекомендации с внедрением в клиническую
практику.
Положения, выносимые на защиту:
1. Травмы, полученные в ДТП, в силу высокоэнергетического воздействия
носят множественный характер с преимущественным поражением сегментов
тазового пояса. Без своевременного хирургического лечения спасение жизни и
здоровья пострадавших в ДТП не представляется возможным из-за
декомпенсации адаптационных систем и развития ранних, а также поздних
осложнений.
Современный период развития общества диктует необходимость межведомственного подхода к оказанию помощи пострадавшим в ДТП (станции скорой медицинской помощи, травмоцентры I и II уровней республики Башкортостан, страховые компании РОСГОССТРАХ и УРАЛСИБ, служба аварийных комиссаров по здоровью, судебно-медицинская экспертиза), мониторирования состояния и реабилитации до периода бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции.
2. Сочетанные повреждения сегментов тазового пояса, полученные в ДТП,
приводят к осложнениям, закономерно развивающимся при отсутствии
патогенетического лечения. Эффективность хирургического пособия
ограничивается отсутствием единой доктрины этапного оказания помощи
пострадавшим в ДТП (недооценка механогенеза травм и палитры скрытых
повреждений).
3. Унифицированная карта пострадавших в ДТП (КАРТА), протоколирующая
механизм получения травмы, позиционирование всех фигурантов происшествия,
структуру повреждений, деформации транспортного средства и основные векторы
травматического воздействия, оптимизирует работу хирурга – травматолога
травмоцентра I-II уровня.
Тактика оказания помощи пострадавшим в ДТП включает оптимальную диагностику, минимизирует осложнения после хирургического лечения на основе схем настороженности в структуре всего спектра повреждений, объективизирует реабилитационные ожидания и прогноз, а также улучшает качество лечения в сложной клинической ситуации и облегчает проведение экспертизы.
4. Медицинская реабилитация пострадавших в ДТП с сочетанными
повреждениями скелета наиболее эффективна при использовании инструментов
предполагаемого повреждения, этапного мониторинга и возможного
реабилитационного ожидания.
Алгоритм этапного оказания помощи пострадавшим в ДТП с сочетанными повреждениями скелета позволяет улучшить эффективность оказания помощи в рамках медицинских, гуманитарных и правоприменительных технологий.
Научная новизна исследования
-
Обоснована необходимость создания единой тактики оказания помощи пострадавшим в ДТП от места происшествия до социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции, протоколирования механогенеза травмы по приоритетным траекториям силового воздействия, планографии разрушения транспортного средства и позиционирования фигуранта транспортной катастрофы.
-
Обоснована необходимость выявления всего спектра разрушений мягких тканей, скелета и внутренних органов, а также скрытых повреждений с учетом приоритетных векторов силового воздействия.
-
Установлена эффективность этапного оказания помощи пострадавшим в ДТП на основе унифицированной КАРТЫ, которая минимизирует диагностические ошибки, сокращает периоперационный период, оптимизирует раннюю реабилитацию пациента.
-
Разработана унифицированная реабилитационная карта пострадавших в ДТП с учетом структуры повреждений, возможных осложнений и реабилитационных ожиданий.
Практическая значимость
-
КАРТА дает наиболее объективное представление о механогенезе повреждений, что способствует уменьшению процента несвоевременной диагностики и ошибок за счет разработанных стандартных схем (получение травм в зависимости от позиционирования фигурантов ДТП).
-
КАРТА способствует развитию преемственности между этапами лечения (от места происшествия до социальной, бытовой реабилитации и профессиональной интеграции).
3. Непрерывный мониторинг пострадавшего в ДТП обеспечивает не
только оценку состояния пострадавшего, но и качество оказания помощи на всех
этапах восстановления после полученных травм. Эта технология унифицирует и
упрощает проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи,
организационные и правовые стороны этого социально-значимого события.
Реализация результатов работы
Разработана и успешно используется в травматологических отделениях
республики Башкортостан карта маршрутизации пострадавшего в ДТП (КАРТА)
на этапах оказания медицинской помощи. КАРТА позволяет предвидеть все
возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, учитывая характер
повреждений; дает возможность проведения мониторинга состояния и оказания
помощи пациенту на всех этапах восстановления после полученной травмы, а
также способствует преемственности между службой скорой медицинской
помощи, лечением в стационаре, реабилитацией пациента на амбулаторном этапе,
а также облегчает проведение экспертизы качества оказания медицинской
помощи.
Разработанная КАРТА рекомендована Ассоциацией травматологов и
ортопедов республики Башкортостан (РБ), одобрена Ассоциациями
нейрохирургов и хирургов РБ, представителями Приволжско-Уральской Ассоциации судебно-медицинских экспертов, межведомственной комиссией Правительства РБ по безопасности дорожного движения, утверждена Министерством здравоохранения республики Башкортостан.
Структура и объем исследования
Летальные исходы на месте ДТП
Вероятность гибели пешехода в ДТП увеличивается с ростом скорости столкновения. При столкновении с пешеходом на скорости 30 км/ч 90% пешеходов выживают, в то время как столкновения на скорости 50 км/ч приводят к гибели 80% пешеходов. Водитель и пассажиры автомобиля при этом практически не страдают (рис.3) [по данным сайта Дороги и Транспорт. http://transspot.ru//, 168, 207, 220, 239, 252]. Современная структура транспортных коммуникаций крупных мегаполисов урбанизированных государств неотвратимо приводит к конфликту транспортных потоков. Неизбежность конфликта, вплоть до краш-события, заложена в несоответствии адаптации и перераспределения динамично развивающихся потоков не только транспортных средств, но и людей (подземные переходы, эстакады, перекрестки, мосты).
Динамичное развитие социума неумолимо приводит к росту мощности и скорости современных автомобилей. Эргономика легковых автомашин не только обеспечивает динамику и устойчивость, но и минимизацию при контакте с неподвижными и живыми объектами (автоматизированная система торможения, “лосиный тест”, АВС-система). Передняя часть транспортных средств конструируется с учетом неизбежного конфликта с пешеходом. Фатальность наезда была преодолена специфическим дизайном передней части транспортного средства. Неизбежный удар гасится полужесткостью бампера и направляет (откидывает) пешехода по касательной траектории, что обеспечивает сохранение жизни и минимизацию ущерба здоровью, насколько, это возможно. Все фигуранты краш-события (пешеход, велосипедист, мотоциклист, водитель и пассажиры) имеют определенные поражения (рис.4): водитель пешеход мотоциклист велосипедист
Частота различных видов дорожно-транспортных происшествий имеет характерную картину: наезд на пешехода - 32,7%, внутриавтомобильные травмы - 63,6%, столкновения - 32,3%, опрокидывание автомобиля - 12,1%, наезд на препятствие (столб, стоящий транспорт) - 19,2%, прочие - 3,7% [151].
Характерная множественность повреждений при автодорожных травмах обусловлена высокой энергией (скоростью и массой) ранящего снаряда (транспортного средства) и многофазностью наносимых повреждений [151, 152, 170]. Пешеход при наезде автомобиля чаще всего получает переломы нижних конечностей и таза (самым типичным является “бамперный” перелом -перелом костей голеней в верхней трети), затем его отбрасывает на капот и лобовое стекло, в результате чего он получает повреждение черепа и грудной клетки. В следующую фазу пострадавший падает с автомобиля, так как водитель резко замедляет движение или останавливается, а пострадавший продолжает движение по инерции. При этом тело человека ударяется с большой силой о дорожное покрытие или (реже) какие-либо выступающие предметы. В условиях города это припаркованные автомобили и столбы освещения [133, 212]. К повреждениям нижней половины тела добавляются переломы верхних конечностей, травмы черепа, грудной клетки и брюшной полости. Полученные в 1-й фазе повреждения усиливаются. При ударе боковой частью автомобиля (по касательной) пешехода сразу же отбрасывает на дорогу, и он получает травмы нижних конечностей, головного мозга и грудной клетки (рис.5).
Преимущественно поражаются шокогенные сегменты тазового пояса [31, 36, 42, 45, 109, 140, 156, 160, 164, 176, 188, 192, 196, 220]. У женщин характерны отслойки кожи первого или второго типа, а так же клетчатки в области бедер и ягодиц с образованием обширных под- и надфасциальных гематом. У умерших от повреждений нижних конечностей и таза травматическая отслойка мягких тканей наблюдается в 56,3% случаев [143, 155, 168, 177, 188, 200].
Общие характеристики исходов травм, полученных в дорожно транспортных происшествиях
У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и черепно-мозговые травмы, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых [14, 57, 63, 98, 104, 121, 168].
Не проходит и дня, чтобы СМИ не сообщали о новых автомобильных авариях и катастрофах. Каковы главные причины происшествия на дорогах? Согласно статистике, это: различные нарушения правил дорожного движения, превышение скорости, Управление автомобилем в нетрезвом состоянии (в России - 25% случаев), плохие дороги (главным образом скользкие), неисправности машин (на первом месте тормоза, на втором - рулевое управление, на третьем - колеса и шины) [45, 58, 88, 200, 206, 225, 233, 251].
Ещё один важнейший пункт в этом ряду - недостаточное активное использование информации (начиная от изучения правил дорожного движения, предупреждения соблюдать скоростной режим и до возмещения материальных расходов при аварии в страховых компаниях, где был выдан полис ОСАГО водителя – виновника) [39, 48, 49, 74, 105, 110, 205].
Столетняя война, которую ведут между собой люди и автомобили, по данным ООН, уносит в год около ста семидесяти тысяч жизней [18, 19, 23, 24, 69, 133, 134, 156, 203, 209, 244].
По наблюдениям ряда авторов, имеются колебания структур травм. Особенно опасна дорога зимой. По данным ГИБДД России, на зимние месяцы приходится 60% происшествий всего года. Среди дней наиболее рискованными являются пятница и суббота. А в сутках самые сложные часы – с 16.00 до 20.00, за эти четыре часа происходит около 30% всех аварий и наездов.
Городской транспорт наиболее многочисленный и наиболее аварийный. Самым опасным признан автотранспорт. Так, на 1 миллиард пассажиро 31 километров на железнодорожный транспорт приходится 2 погибших, на воздушный – 6, на автомобильный – 20 человек. Жертвами аварий становятся водители, пассажиры и пешеходы. По статистике, на месте происшествия погибает 65% людей, причем 2/3 погибает внутри транспортных средств. Большой процент также объясняется неумением окружающих оказать пострадавшим первую медицинскую помощь [75, 102, 142, 143].
Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока [8, 10, 28, 33, 39, 87, 88, 94, 139, 155, 156]. Трудности в диагностике вызваны своеобразным патогенезом, ведущим к непривычной симптоматике и обусловливающим диагностические ошибки. Это связано с тем, что политравма при ДТП обладает рядом особенностей: при ней выражен синдром взаимного отягощения; на первый план нередко выступают симптомы менее тяжелых повреждений; привычная симптоматика может быть смазана или отсутствует вообще [30, 31, 35, 46, 125, 150, 152]. Это связано с патогенетическими особенностями сочетанных повреждений, приводящими к нетипичной клинической картине с необычным симптомокомплексом, влекущим за собой диагностические ошибки.
Отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости также может ввести практического врача в заблуждение. Но пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными. В то же время, эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому, давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их не следует [20, 52, 61, 68, 83, 94, 111, 126, 152, 159].
Лечение сочетанных травм трудоемкое, сложное и ответственное. Оно требует больших материальных затрат. Современный стабильно функциональный остеосинтез, разработанный при монолокальных поражениях, показал свою эффективность и при сочетанных повреждениях. Стабильно функциональный остеосинтез шокогенных сегментов в результате полученных травм наиболее эффективен в ранние сроки, но имеет сложности стоимостного характера (недофинансирование, превышение стоимости медико экономических стандартов и клинико-статистических групп болезней). Выполнение стабильного функционального остеосинтеза при множественной травме из рамок медицинских переросло в рамки экономические. Увеличение себестоимости такого лечения ложится тяжелой обузой на общество. Одним из эффективных способов своевременной качественной медицинской помощи пострадавшим при ДТП следует признать расширение правоприменительной практики в рамках гуманитарных технологий [10, 12, 25, 39, 77, 87, 113]. Сочетанные повреждения скелета при дорожно-транспортных происшествиях сопровождаются неуклонным развитием ряда специфических осложнений, высокой инвалидизацией и смертностью [23, 69, 137] (рис.9).
Оказание помощи пострадавшему в ДТП на стационарном этапе (2 этап). Особенности применения КАРТЫ в травматологических центрах 1 и 2 уровня
Пассажиры транспортных средств защищены активными и пассивными системами безопасности в пределах кузова автомобиля, выше верхнего уровня которого травмы приводят к фатальным повреждениям (отрыв конечности, головы). Неизбежность подобного рода поражений диктует необходимость принятия организационных и медицинских решений по минимизации жизнеугрожающих повреждений при высокоэнергетических воздействиях современных транспортных средств.
Основной причиной сочетанных повреждений скелета при дорожно-транспортных происшествиях в республике Башкортостан за период с 2007 по 2015 годы (в исследование включены только пациенты с сочетанными повреждениями, угрожающими здоровью и жизни (207 человек), связанные со страховыми событиями в рамках Закона ОСАГО при обращении в страховые компании республики Башкортостан) был конфликт пешехода и легкового автомобиля (31% от всех случаев ДТП). Второе место по встречаемости заняли пешеходы, получившие повреждения при контакте с грузовым автомобилем (16%). Среди всех пострадавших в ДТП с участием легковых автомобилей лидерство имели водители автомобилей (11%), пассажиры заднего сиденья справа и слева, а также пассажиры переднего сиденья. В меньшей степени страдали пассажиры заднего сиденья в центре. Велосипедисты и мотоциклисты получали повреждения в 8% случаев. Самое меньшее количество пострадавших (1%) было в результате падения в салоне автобуса (рис. 19). Пострадавшие в салоне автобуса имели разнообразные травмы, причем тяжелых повреждений не было отмечено. В общественном транспорте чаще получали повреждения пассажиры частных перевозчиков (ГАЗЕЛЬ) по сравнению с пассажирами государственных автоперевозчиков (НЕФАЗ) (в соотношении 4:1). Это связано с большей дисциплинированностью водителей государственных перевозчиков (отслеживание транспортных средств в системе ГЛОНАСС, их схем и маршрутов передвижения, скоростного режима). пешеход, контакт с легковым автомобилем пешеход, контакт с грузовым автомобилем водитель автомобиля пассажир заднего сиденья справа пассажир заднего сиденья слева велосипедист, мотоциклист пассажир переднего сиденья пассажир заднего сиденья центр пассажир при опрокидывании автомобиля падение в салоне автобуса 5 15 25 Рисунок 19 - Структура пострадавших в ДТП, % Конфликт транспортного средства и пешеходов, велосипедистов и мототранспорта чаще происходил в мегаполисах или населенных пунктах (76,9% всех случаев ДТП). Высокоэнергетические поражения, как правило, встречались на магистралях (трассы М5 и М7, а также дороги республиканского значения – 12,5%) с определенной повторяемостью в травмоопасных зонах. Немаловажное значение играло качество дорожного покрытия. На проселочных грунтовых дорогах произошло 8,8% дорожно транспортных происшествий. Местные дороги с более низким статусом характеризовались авариями без тяжелых повреждений у пострадавших, максимальное количество пострадавших отмечено в выходные дни (7,5%). В темное время суток, в условиях плохой видимости, в зависимости от времени года, в период увеличения транспортных потоков количество ДТП возрастало. Зимой происходило до 60% происшествий всего года; в летние месяцы происходило меньше дорожных инцидентов. Это связано с не всегда благоприятными погодными условиями в зимнее время года (частыми снегопадами и гололедом на дорогах городов), а также несоответствием автомобильных покрышек сезону. Несмотря на увеличение количества ДТП зимой, повреждения носили более легкий характер, чем в летний период времени (в зимние месяцы средняя скорость транспортных потоков снижается из-за непредсказуемости транспортного полотна и погодных условий). Среди дней недели наиболее рискованными были пятница и суббота (рис.20), самое напряженное время суток - вечерние часы (около трети всех аварий и наездов). Также важным моментом при оказании помощи пострадавшим была отдаленность ДТП от травмоцентра (в мегаполисе период изоляции составляет от 5 до 25 минут, на трассе – 2-3 часа).
Информацию о происходящих в республике Башкортостан ДТП подтверждает служба МЧС, объединив в «Карту жизни» [http:/02.mchs.gov.ru, 69, 134] наиболее значимые центры концентрации дорожных происшествий с возможностью оценить наиболее опасные участки определялись по количеству ДТП с ранеными и погибшими за истекший год (карта ежедневно обновляется в режиме онлайн). По частоте возникновения дорожно-транспортных происшествий по территории РБ преобладали аварии в крупных населенных пунктах республики и на трассах М5 и М7 (рис.21).
Ошибки использования и ограниченный диапазон полезности КАРТЫ в некоторых клинических ситуациях
Большой процент осложнений, обусловленный несвоевременной диагностикой и отсроченным хирургическим лечением, отсутствием преемственности, а значит недооценкой тяжести состояния, приводит к каскаду осложнений, снижающих качество жизни, инвалидизации и в отдельных случаях к летальному исходу. Контрактуры суставов встречались у 38% пострадавших с политравмой, повреждения энтезов – в 10% случаев, парезы и параличи, рубцовые деформации кожных покровов – по 5%, раневое истощение в 2% случаев наблюдений в рамках страхового события.
Опрос пострадавших в ДТП на этапе реабилитации выявил полную профессиональную реинтеграцию у 82,26%, переход на легкий труд у 4,24%, и смену профессии у 6,75%, затруднение самообслуживания отмечали 2,6%, посторонний уход требовался 5,64% пациентов. Инвалидами были признаны 8,7% всех пострадавших в ДТП с тяжелыми сочетанными травмами.
Болевой синдром сохранялся у 26,4% всех пролеченных, при этом удовлетворенность лечением составила 73,58%, качеством реабилитации – 77,2%,. Качество жизни оценено пациентами как удовлетворительное в 41,5% случаев. Депрессивность на этапе реабилитации наблюдалась у 68,4%, тревожность и заниженная мотивация – у 74,2% пострадавших в ДТП с сочетанными травмами в рамках страхового события.
При диагностике практически никогда не учитывались такие повреждения, как ушибы мягких тканей, растяжения связок, эмоциональный стресс организма. Также не придавалось значение таким сопутствующим патологиям, как сахарный диабет, остеопороз различной этиологии, системные и иммунные заболевания, не учитывался возраст пациента. При анализе развившихся поздних осложнений – возникновение сосудистой катастрофы (инфарктов, инсультов) в срок до 5 лет после травмы, депрессий, астенических состояний не учитывалось как позднее осложнение полученной тяжелой сочетанной травмы.
Анализ историй болезни, амбулаторных карт, заключений судебно-медицинской экспертизы позволил выявить следующие слабые звенья (дефекты), затрудняющие проведение своевременной и качественной диагностики (по данным проведения экспертизы качества оказания помощи, рис. 43): в 49,7% случаев был недостаточно собран анамнез заболевания, не учтен механогенез и особенности травматического события, ролевые точки пострадавших; не проведено дополнительное обследование в полном объеме, необходимым при данном виде травм. отсутствие динамического наблюдения недостаточный лучевой мониторинг (КТ, МРТ) недооценка жалоб отказ от участия узких специалистов в диагностике и лечении неполноценное ортопедическое обследование невозможность (невыполнение) R-обследования ALL BODY TOTAL отсутствие информации об обстоятельствах и механизме травмы
Причины возникновения дефектов диагностики: претензии врачей-экспертов страховых компаний (ЭКМП) (%) Дорожно-транспортные происшествия, возникающие в современных условиях, характеризуются преимущественным поражением шокогенных сегментов тазового пояса в сочетании черепно-мозговыми травмами и другими увечьями. Зачастую не учитываются повреждения мягких тканей, связочного аппарата, не принимаются во внимание скрытые повреждения, отсутствует преемственность между этапами лечения и реабилитацией пациента.
В многообразии симптомов нам удалось отметить, что сочетанная травма обладает некоторыми особенностями. По нашим наблюдениям, основные из них: -во-первых: наличие четко выраженного синдрома взаимного отягощения, при котором множество повреждений, не представляющих в отдельности риска для жизни пострадавшего, суммируясь и отягощая течение одного другим, приводят к тяжелому состоянию, заканчивающемуся нередко смертью пострадавшего; -во-вторых: политравма ДТП является не суммой различных изолированных повреждений с привычной, в таких случаях симптоматикой, а качественно новой единицей со своеобразным патогенезом, варьирующим в каждом конкретном случае в зависимости от того, какая травма ведущая и от месторасположения фигуранта ДТП в момент травмы; -в-третьих: политравма ДТП - это состояние, при котором нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений, но с более выраженным болевым синдромом. Они затушевывают симптоматику основного повреждения, требующего срочного оперативного вмешательства. Эта особенность дезориентирует хирурга и заставляет заниматься второстепенными повреждениями, упуская время, драгоценное для такой ситуации; -в-четвертых: привычная симптоматика изолированных повреждений при политравме ДТП может быть “смазана”, нивелирована или отсутствовать.
Медицинские технологии в рамках медико-экономических стандартов, как ключевой элемент гуманитарных технологий при транспортных катастрофах, имеют закономерный, или предсказуемый тренд, в котором основные события завершаются после этапа стационарного лечения. В связи с перенесенным травматическим шоком и вероятным астеническим синдромом, снижается мотивация пострадавшего в ДТП и сужается круг социальных притязаний. В связи с особенностью организации медицинской помощи, такой пациент выпадает из поля интересов врача-специалиста. Между тем, оптимальная реабилитация без настороженности и реабилитационных ожиданий лишена смысла.
В связи с высоким процентом несвоевременного выявления повреждений, развития ранних осложнений, отсутствия настороженности развития поздних осложнений, летального исхода в отдаленном периоде, появилась потребность протоколирования и непрерывного мониторирования пациентов, получивших сочетанную травму в ДТП, на всех этапах оказания помощи вплоть до выхода на работу.