Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Особенности операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с хронической почечной недостаточностью 11
1.1.1 Характеристика общего статуса больных 11
1.2. Реакция костно-суставного аппарата на хроническую почечную
недостаточность и применяемые методы ее лечения 14
1.2.1. Почечные остеодистрофии 14
1.2.2. Остеодистрофия с высоким обменом в костной ткани 16
1.2.3. Остеодистрофия с низким обменом в костной ткани 19
1.2.4. Асептический некроз головки бедренной кости и диализная артропатия 22
1.3. Эндопротезирование тазобедренного сустава у реципиентов аллогенной почки и пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе 29
1.4. Резюме 35
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Клинический материал 38
2.2. Методы исследований 38
2.2.1 Методы клинического исследования 43
2.2.2. Методы морфологического исследования 45
2.3. Резюме 45
Глава 3 Особенности организма больных, определяющие требования к операции и ведению пред и послеоперационного периодов
3.1. Характеристика общего статуса больных 47
3.2. Подготовка к операции эндопротезирования тазобедренного сустава 50
3.3. Особенности оперативного вмешательства и веденияпослеоперационного периода 53
3.4. Резюме 61
Глава 4 Эндопротезирование тазобедренного сустава у диализных больных и реципиентов аллогенои почки
4.1. Характеристика местных изменений 63
4.2. Показания к операции 68
4.3. Операция первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 70
4.3.1. Хирургический доступ 71
4.3.2. Техника операции 72
4.4. Осложнения 85
4.5. Операция ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава 87
4.6. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава 93 4.7 Резюме 95 Заключение 97
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
- Характеристика общего статуса больных
- Асептический некроз головки бедренной кости и диализная артропатия
- Методы исследований
- Техника операции
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным эпидемиологических исследований ежегодно на земном шаре хроническая почечная недостаточность (ХПП) выявляется у 500000 человек (Davison J. М., 1994). Частота ее тяжелых форм, требующих хронического гемодиализа или пересадки ночки, составляет 50-100 случаев на миллион населения (Левицкий Э. Р., Зейдлиц Л. А., 1976; Шумаков В. И. с соавт., 1983, 1994; Davison J. М., 1994; Albrechsen D., Flatmark А., 1996). Популяция больных с ХПН с 1985 но 1995 гг. выросла втрое (Музаметзянов И. Ш., 2001). Прогрессивный рост частоты хронической почечной недостаточности во всем мире начинает расцениваться как пандемия (Norris К., Vaughn С, 2003).
В настоящее время хронический гемодиализ является наиболее распространенным методом заместительной терапии (Петрова II. П., Васильева И. А., 1995; Михеева Ю. С. с соавт., 2003). При его своевременном начале жизнь больных с ХПН продлевается на 15-20 лет (Шостка Г. Д. с соавт., 2001). В странах с высоким национальным доходом на гемодиализе находятся 236+24,7 человек на миллион населения, с низким доходом - 46+18,5, а в целом но Европе - 175+23,7 (Рябов С. И. с соавт., 1995). Контингент больных, получающих такое лечение, представлен лицами всех возрастных групп и охватывает диапазон от 16 до 90 лет (Васильева И. А. с соавт., 2004). Технология гемодиализа непрерывно совершенствуется.
Бурное развитие хирургии, связанной с пересадкой органов, способствовало тому, что все большее число ранее обреченных больных, в том числе и с рассматриваемой патологией, возвращаются к нормальной или почти нормальной жизни (Валов А. Л., 1995). В отличие от гемодиализа пересадка почки позволяет восстановить утрачешгую
5 функцию этого органа, поэтому частота таких операций растет, и их результативность неуклонно повышается (Лбдулходжаева М. С, Полякова Г. А., 1988; Land W., Dosseter J. В., 1991). В настоящее время в мире существует порядка 600 центров, где осуществляется пересадка почки (Cecka J., Terasaki Р. I., 1995), ежегодно выполняется 25000 операций (Смирнов Ю. В., 2002).
В нашей стране первая успешная трансплантация трупной почки была произведена Б. В. Петровским в 1966 г. (Мирский М. Б., 1984). На конец XX века в России число реципиентов с функционирующим трансплантатом почки составило 15,4 на миллион населения (Кандидова И. Е., 2002), ежегодно производилось 500-600 вмешательств такого рода в год (Кабаков А. Б., 1997).
Большинство реципиентов трупной почки моложе 50 лет (Ильинский И. М, Розепталь Ф. J1., 1990). Время полужизни трансплантата составляет 12-15 лет, освоены многократные трансплантации у одного и того же больного (Диспансеризация ..., 1982; Сочнев А. М., Розепталь Р. Л., 1984). Наибольшие сроки жизни после первой операции приближаются к 40 годам (Кандидова И. Е., 2002). Таким образом, проблема продления жизни пациентов с ХПН успешно решается, но наряду с этим встает задача повышения ее качества (Васильева И. А., 2003; Kutner N. G. et al., 2000).
К сожалению, эти лечебные меры не безразличны для организма больного (Филипцев П. Я., 1989; Диспансеризация ..., 1993; Nixon J., 1980; Churchill М, Spencer J., 1991; Dische F., 1995). Обязательным компонентом трансплантации почки является профилактическая и антикризовая супрессия, в том числе кортикостероидами (Ильинский И. М., Розепталь Р. Л., 1990). Имлгуноподавляющая терапия обусловливает у 20-25%, а по некоторым данным и у 40% реципиентов развитие тяжелого асептического некроза, поражающего чаще всего головку бедра (Белорусов О. С,
Горяйнов В. Л., 1993; Рекина И. В. с соавт., 1993; Murray W. В., 1973; Meakin С. J. et al., 1985; Bouteiller G. et al., 1988). Лртроскопическое исследование показывает в дополнение к явлениям асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) износ суставного хряща вертлужной впадины, разволокнение свободного переднего края суставной губы, реактивный синовит (McCarthy J. et al., 2003). Попытки устранить болевой синдром и задержать патологический процесс с помощью центральной декомпрессии головки н костной аутопластики или остеотомии бедренной кости к успеху не приводят (McCarthy J. et al., 2003).
Следует подчеркнуть также, что нарастание ХПН при недостаточной функции пересаженной почки сопровождается снижением плотности костей, развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии (Ярмагомедов А. А., Дубров Э. Я., 1978). Для пациентов, находящихся на гемодиализе, характерны выраженные остеопатии на фоне патологических сдвигов в содержании кальция, фосфора, оксипролина (Бабарыкин Д. А. с соавт., 1978; Hall М. С. et al., 1969; Chou С. Т. et al., 1985). Обобщенно говоря, с падением функции почки возникают тяжелые и многосторонние изменения минерального обмена, которые неизбежно приводят к нарушению цикла ремоделирования кости и со временем - к развитию костной патологии, объединенной собирательным термином «уремическая остеодистрофия» (Мазуренко С. О. с соавт., 2002). Исходом подобного состояния является патологический перелом шейки бедренной кости. Описано и такое явление, как гемодиализная артропатия, обусловленная отложением Рг микроглобулинового амилоида (Gaucher A. et al., 1989, 1992; Bardien Т., Laredo J. D., 1991; Kurer B. II. et al., 1991; Westmark K. D., Weissman B. N., 1991; Kessler M. et al., 1992; Ayers D. C. et al., 1993).
Исходя из сказанного, можно судить о значительной потребности в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у
7 рассматриваемого контингента больных как в оптимальном средстве реабилитации и улучшения качества жизни. Однако в силу присущих им особенностей, обусловленных первичным заболеванием и его лечением, это вмешательство сопряжено, как считается, с повышенным риском общих и местных осложнений (Rombouts J. J. et al., 1992; Naito M. et al., 1994). Вместе с тем, тяжелое поражение тазобедренных суставов, отрицательно сказывающееся на возможностях самообслуживания и передвижения, ведущее к снижению жизненного и психологического тонуса, не только еще более осложняет и без того нелегкую жизнь пациентов, но и, резко ограничивая их подвижность, ведет к усугублению присущей им серьезной соматической патологии. Таким образом, если не восстановить функцию суставов, может возникнуть порочный круг с исходом в ухудшение общего состояния пациента.
Соответственно этим больным операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава показана по многим соображениям, и рекомендации А. А. Коржа с соавторами (1997) относительно ее дальнейшего внедрения в практику хорошо оснащенных лечебных учреждений могут быть трактованы и в применении к рассматриваемому контингенту. Однако даже в самых представительных сериях наблюдений асептический некроз головки бедренной кости и патологические переломы шейки, вызванные хроническим гемодиализом или иммуноподавляющей терапией после трансплантации аллогенной почки, не упоминаются в числе патологии, обусловившей показания к эндопротезированию (Корнилов II. В. с соавт., 1997; Herberts P., Malchau П., 2000; Stea S. et al., 2002). Немногочисленные публикации по этому вопросу скорее настораживают на высокий риск осложнений, чем свидетельствуют в пользу рассматриваемой операции и дают конкретные рекомендации по ее осуществлению.
Цель: повысить эффективность лечения диализных больных и реципиентов аллогенной почки с тяжелой патологией тазобедренного сустава.
Задачи исследования
Изучить общую реакцию организма, в том числе костной ткани, на хроническую почечную недостаточность и проводящееся в связи с ней лечение.
Разработать на этой основе тактику подготовки пациентов к операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Определить показания и противопоказания к данному вмешательству у рассматриваемого контингента больных.
Проанализировать особенности эндопротезирования, обусловленные состоянием костной ткани.
Оценить отдаленные результаты лечения.
Научная новизна исследования. Дано обоснование перспективности первичного тотального эндопротезирования при патологии тазобедренного сустава у диализных больных и реципиентов аллогенной почки. Установлены сроки с момента начала гемодиализа до этой операции. Сформулированы показания к имплантации эндопротеза на костном цементе и без него. Рассмотрены возможности применения костного цемента при данной патологии. Впервые на достаточно представительном клиническом материале изучены общие и местные характеристики, обусловливающие тактику подготовки пациентов к операции и особенности ее осуществления. Выявлены различия в противопоказаниях к эвдопротезированию тазобедренного сустава у рассматриваемого контингента и ортопедических больных. Показана возможность многократного реэндопротезирования. Разработан способ извлечения дистального отломка сломанного металлического фиксатора из
9 костномозгового канала при ревизионных вмешательствах (заявка на патент № 2005121321, приоритет от 07.07.05).
Практическая значимость работы. Продемонстрирована возможность использования эндопротезирования как средства реабилитации гемодиализных больных и реципиентов аллогенной почки с тяжелой патологией тазобедренного сустава. Описана тактика их предоперационной подготовки и послеоперационной медикаментозной терапии. Сформулированы показания и противопоказания к операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Показано, что это вмешательство целесообразно осуществлять в условиях отделения трансплантации почки, врачи которого хорошо знакомы со спецификой данного контингента больных. Подробно описана техника первичных и ревизионных операций, в том числе с использованием костного цемента. Уточнено ведение послеоперационного периода с постепенным расширением двигательного режима.
Все положения и результаты данного исследования применимы к лечению патологии тазобедренного сустава, развившейся после пересадки других органов и костного мозга.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседании научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2004), трех Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003,2004, 2005).
Практическое использование результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 статей и тезисов. Разработанные подходы внедрены в практику РосНИИТО им. Р. Р. Вредена, больницы № 31, Мариинской больницы.
10 Отдельные положения диссертации используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования. Основные положения, выносимые на защиту
Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является оптимальным средством реабилитации гемодиализных больных и реципиентов аллогенной почки с тяжелой патологией тазобедренного сустава.
Эндопротезирование тазобедренного сустава, по возможности, должно осуществляться в отделении, соответствующем профилю основного заболевания, приглашенным хирургом, имеющим большой опыт подобных вмешательств, при максимально щадящем обращении с тканями и тщательном гемостазе.
При условии полноценного предварительного обследования, соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационной терапии данная операция у рассматриваемого контингента больных не сопряжена с повышенным риском летальности, общих и местных осложнений.
Несмотря на местные изменения, обусловленные патологическим процессом, возможна многократная замена искусственного сустава.
Объем и структура работы. Диссертация написана на 138 страницах, содержит 14 рисунков, 7 таблиц. Она проиллюстрирована выписками из 10 историй болезни. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы насчитывает 267 источника (96 -на русском и 171 - на иностранных языках).
Характеристика общего статуса больных
Несмотря на все достижения современной медицины в разработке методов заместительной терапии, хроническая почечная недостаточность остается тяжелым инвалидизирующим состоянием. В сценарий прогрессировать ХПН входят метаболические и эндокринные механизмы: дислипидопротеидемия, нарушения минерального обмена, гипериаратиреоидизм, урикемия, анемия (Смирнов А. В. с соавт., 2004). Непосредственным следствием декомпенсации функции почек являются расстройства водно-электролитного и кислотно-основного равновесий, а также фосфорно-кальциевого обмена (Федоров В. В., 1999). Свои особенности привносят диализное лечение и трансплантация почки. Как пишут М. С. Абдуллхабирова с соавторами (1988), присущие этим методам осложнения развиваются по своим собственным законам на протяжении длительного времени и имеют свои характерные черты. Результаты многочисленных исследований и анализ регистров пациентов с патологией почек свидетельствует о том, что частота заболеваний сердечно-сосудистой системы у них намного выше, чем в общей популяции (Keith D.S. et al., 2004). Эти поражения являются ведущими в терминальной стадии ХПН, чему способствуют уремия, анемия, перегрузка жидкостью, артериальная гипертензия (Розенталь Р. Л., 1984). На долю сердечно-сосудистой патологии в общей структуре летальности больных на гемодиализе приходится, примерно, 48% (Man N. К. et al., 1995). Она является основной причиной смерти пациентов молодого возраста (Бабарыкина Е. В. с соавт., 2003, 2004). В основе сердечно-сосудистых осложнений чаще всего лежит атеросклероз (Смирнов А. В., Козлов А. В., 1998; Добронравов В. А. с соавт., 2003).
Заболевания почек неизбежно сопровождаются стимуляцией ангиотензина II, задержкой натрия и воды, снижением секреции депрессорных простагландннов (Шулутко Б. И., 2004). Артериальная гииертензия развивается у 80-90% больных; главным фактором, способствующим ее возникновению, служит задержка натрия и жидкости с увеличением объема внеклеточной жидкости (Розенталь Р. Л., 1984; Кутырина И. М., 2000; Мартынов С. Н., 2004). Основным патогенетическим механизмом ее закрепления Б. И. Шулутко (2004) считает присущее ХПН нарушение ангиотензин-альдестероновой системы, натрий-объем-зависимые расстройства и патологию эндотелия при утрате депрессорной функции почек. Чем моложе возраст больного, тем более выражена артериальная гииертензия (Бабарыкина Е. В., 2004).
Наличие артериальной гипертензии, гиперлипопротеидемии, гиперпаратиреоидизма у пациентов, получающих гемодиализ, существенно ускоряют развитие атеросклероза (Смирнов А. В., Кузнецов А. С, 1995, 1998). Основными чертами уремической дислипопротеидемии, выявляемой практически у всех больных, является повышенная концентрация липопротеидов очень низкой плотности и малое содержание липопротеидов высокой плотности. Дислипопротеидемия служит мощным фактором риска атерогенеза (Смирнов А. В., Кузнецов А. С, 1995).
При уремии страдают все отделы желудочно-кишечного тракта (Розенталь Р. Л., 1984), поэтому чаще всего встречается его сочетанная патология (чаще всего желудок + пищевод) (Рысс Е. С. с соавт., 1995). Снижается эндокринная функция почек, происходит нарушение продукции активных форм эритропоэтина, что ведет к анемии (Розенталь Р. Л., 1984). При этом выявляются нарушения утилизации железа, изменения синтеза нуклеиновых кислот, обмена порфприпов и снижение синтеза глобина (Рябов С. И., 1999). Y. Vanrenterghen (2004), собрав данные о 4263 реципиентах почки из 72 центров Европы, установил наличие анемии у 38,6% из них. С. И. Рябов (1999) считает, что анемия разной степени выраженности присутствует у всех пациентов. Чем больше был срок после пересадки, тем выше оказывался риск этого осложнения.
Суммируя сказанное, можно привести характеристику состояния пациентов с терминальной почечной недостаточностью, данную Е. В. Бабарыкиной (2004). Для них характерны такие специфические нарушения гемодинамики и метаболизма, как персистирование артериальной гипертензии и ремоделирование сосудистого русла, развитие уремической кардиомиопатии, анемия, нарушение кальций-фосфорного метаболизма, кальцификация кровеносных сосудов и сердца, оксидативный и воспалительный стресс, нарушения нутриционного статуса. Эти больные проявляют повышенную склонность не только к осложнениям сердечнососудистого плана, но и к нарушениям жидкостного и электролитного баланса, тромбозу вен нижних конечностей, глубокой инфекции (Deo D. et al., 1995).
По наблюдениям А. II. Комаденко (1990) у 98% пациентов, находящихся на гемодиализе, развивается поражение нервно-мышечной системы, основным проявлением которого является миопатический синдром со слабыми скелетными мышцами и нарушением их трофики. Подобные расстройства наблюдали и J. F. Bravo с соавторами (1967). Тяжелое общее заболевание, каковым является ХПН, существенно ограничивает жизнедеятельность пациента. Г. Д. Шостка с соавторами (2001), обследовав 300 больных, получавших лечение в трех диализных центрах Санкт-Петербурга, нашли у подавляющего большинства из них (98%) барьеры социальной реабилитации, на втором месте (39%) стояли социально-бытовые барьеры. Авторы выявили прямую взаимосвязь между показателями ограничения жизнедеятельности и клиническими признаками нарушения функций организма (сердечная недостаточность, остеопатия и т.п.). Нетрудно представить себе, какие последствия на этом фоне повлечет за собой наличие тяжелой патологии тазобедренного сустава с расстройством его функции и резким болевым синдромом.
Асептический некроз головки бедренной кости и диализная артропатия
Терапия хронического гломерулонефрита, равно как и профилактические и антикризовые мероприятия при трансплантации почки базируются на использовании кортикостероидов и цитостатиков. Введение в клиническую практику циклоспорина А кардинально не изменило ситуацию, хотя и привело к некоторому снижению частоты асептического некроза, поскольку эпизоды острого отторжения пересаженного органа стали встречаться реже с соответствующим снижением потребностей в высоких дозах кортикостероидных препаратов (Рожинская С. С. с соавт., 1998; Смирнов А. В. с соавт., 2004; Landmann J. et al., 1987; Rombouts J. J. et al., 1992; Lausten G. S. et al., 1998; Brenner M. J. et al., 2002).
В дополнение к изменениям, обусловленным тяжелой почечной недостаточностью, влияние гормональной терапии распространяется на многочисленные и разнообразные биохимические процессы, протекающие в организме, вызывая изменения в костно-суставной системе (Бабарыкин Д. А., Валиниеце М. Ю., 1982). По данным S. Humphreys с соавторами (1989) первая серьезная публикация, подчеркивавшая взаимосвязь между кортикостероидной терапией и аваскулярным некрозом головки бедренной кости, принадлежала V. Pietrogrande и R. Mastromarino (1957). За ней в 1960-70-е годы последовала серия сообщений об отдельных случаях стероидного АНГБК, сопутствовавшего аллотрансплаитации почки (Горяйнов В. Л. с соавт., 1978; Ермакова И. П., Бажанова И. М., 1978; Cruess В. L. et al., 1968; Irby R., Hume D. M., 1968; Anguenot В., 1971; Fischer D. E., Bickel W. II., 1971; Pierides A. M. et al., 1975; Bewick M. et al., 1976; Hawking К. M., 1976). B. Anguenot (1971), проанализировав литературу до 1970 г., нашел описание 20 случаев АНГБК на 467 трансплантаций почки, в 11 из них поражение было двусторонним. Сроки появления этого осложнения составляли от 3 до 27 месяцев. Интересно, что из 20 наблюдений 3 характеризовались медленным, 11 - постепенным и 6 - быстрым прогрессированием патологического процесса. R. G. Tronzo (1987), располагавший собственными данными о 72 больных с пересаженной почкой, констатировал наличие асептического некроза у 13% получавших кортикостероиды.
С 80-х годов число подобных наблюдений в связи с успешностью пересадок почки и ростом продолжительности жизни реципиентов стало существенно возрастать (Elmstedt Е., 1981; Кореску К. К. et al., 1991; Naito М. et al., 1994; Lieberman J. R. et al., 1995; Sakalkale D. P. et al., 1999). Позже появились сообщения об АНГБК после пересадки других органов, в частности сердца, а также после трансплантации аллогенного костного мозга (Isono S. S. et al., 1983; Austen W. G. et al., 1984; Spence R. K. et al., 1984; Spencer J. D. etal., 1985, 1986; Atkinson K. etal., 1987; EnrightH. etal., 1990; Kolb H. J., Bender-Gotze C, 1990; Socie G. et al., 1994; Bizot P. et al., 1996). Точный механизм развития изменений в головке бедра под влиянием гормональной терапии не известен. В свете патогенеза особенно важно проследить самые ранние признаки заболевания по данным патоморфологических исследований. Однако возможности подобных исследований весьма ограничены, т.к. результаты биопсии мало что дают, особенно в отношении характеристики субхондральной зоны, где преимущественно возникают эти явления (Atlet J. et al., 1984; Spencer J. D. et al., 1985, 1986), а аутопсийного материала на ранних сроках АНГБК практически нет.
М. J. Glimche и J. Е. Kenzora (1979), J. Е. Kenzora (1983), J. Arlet с соавторами (1984) считают, что первые патологические сдвиги происходят в костном мозге. В дискуссию с ними вступают D. S. Hungcrford, Т. М. Zizic (1983), J. D. Spencer с соавторами (1986), S. Humphreys с соавторами (1989), наблюдавшие на ранних стадиях стероидного АНГБК обширную гибель остеоцитов в субхондральной кости с последующим вовлечением костного мозга.
J. D. Spencer с соавторами (1986) описывают секционное наблюдение. Пациентка через 9 лет после пересадки трупной почки стала жаловаться на боли в правом тазобедренном суставе. Рентгенография не показала ничего за исключением некоторого уплощения головки бедра. Остеосциптиграфия продемонстрировала повышенное отложение маркера в области вертлужной впадины на стороне болей, а также в коленных и голеностопных суставах. Пациентка умерла от инфаркта миокарда несколько месяцев спустя. Гистологическое исследование головки правой бедренной кости не выявило никаких изменений со стороны жирового костного мозга вне участков поражения. Нарушений васкуляризации не отмечено. Обращало на себя внимание наличие хаотично расположенных остеоцитарных лакун в нормальной в остальном кости. Авторы предлагают следующий сценарий развития событий. Патологический процесс начинается, на их взгляд, в головке бедра под влиянием цитотоксического воздействия на остеоциты или нарушения внутрикостной микроциркуляции. Хаотично расположенные лакуны начинают сливаться, и лишь затем некротизируется костный мозг.
Методы исследований
Исследование выполнялось на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования в 2002-2005 гг. С момента первой операции эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненной в 1987 г. у больного с патологическим переломом шеек обеих бедренных костей на почве остеомаляции, на середину 2004 г. осуществлено 67 таких вмешательств. Однако в рассматриваемую серию наблюдений вошли только те пациенты, которых удалось проследить на протяжении как минимум года. Подобный критерий отбора диктовался высказываемыми в литературе опасениями, связанными с возможным развитием инфекционных осложнений не только в раннем, но и в позднем послеоперационном периоде и с тенденцией эндонротеза к быстрому расшатыванию. Клинический материал в настоящем исследовании представлен 23 пациентами (11 женщин, 12 мужчин) в возрасте от 26 до 63 лет, которым в совокупности выполнено 45 вмешательств, включая реэндопротезирование. Эти цифры превышают число больных и операций, на которых основано большинство известных нам публикаций. Из 23 больных у 16 эндопротезирование тазобедренного сустава было осуществлено на отделении трансплантации почек больницы № 31 (Клинический центр передовых медицинских технологий). Кроме того, эта операция выполнялась в РосІІИИТО им. Р. Р. Вредена (2), клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (3) и областной больнице г. Архангельска (2). Распределение больных по полу и возрасту на момент Распределение больных по полу и возрасту Известно, что среди пациентов, которым эндопротезирование тазобедренного сустава осуществляется по поводу его дегенеративно-дистрофических поражений, не связанных с хронической почечной недостаточностью (назовем их обычными ортопедическими больными), отчетливо преобладают женщины. В анализируемом клиническом материале этой тенденции не прослеживается: на долю лиц женского пола приходилось 47,8% и мужского пола - 52,2%.
Средний возраст больных составлял 43,6 года. Трое из них еще не достигли и 30 лет, семеро были в возрасте 31-40 лет. В целом 65,2% пациентов были не старше 50 лет. Таким образом, наши пациенты оказались значительно моложе обычных ортопедических больных. Существенных различий по возрасту между мужчинами и женщинами не прослеживалось. Возраст больных на момент диагностики основного заболевания представлен в таблице 2. Гломерулонефрит, приведший к ХПН III ст., у подавляющего большинства из них развился после простудного заболевания. Дебют основного заболевания приходился преимущественно на 31-40 (47,8%) и 21-30 (39,2%) лет. С юношеского возраста (до 20 лет) им страдали 8,7% пациентов. Из 23 больных на диализе находились 11 (10 — на гемодиализе и одна- на перитонеальном). Из их числа четверым была Возраст больных на момент диагностики основного заболевания выполнена трансплантация трупной почки, причем у одной больной дважды, но в связи с отторжением трансплантата он был удален и возобновлено лечение диализом. Диализ осуществлялся трижды в неделю по 3-4 часа. У девяти пациентов пересаженная аллогенная почка функционировала успешно, еще у трех функция трансплантата сохранялась при наличии явлений хронического отторжения. До пересадки почки все эти больные находились в течение какого-то периода времени на гемодиализе.
Сроки с момента начала диализа до эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в таблице 3. У большинства больных (47,8%) эта операция потребовалась в пределах 4-6 лет. Следует заметить, что гормональная терапия, сопутствовавшая аллотрансплантации почки, приводила к несколько более быстрому разрушению тазобедренных суставов. У 9 больных (39,1%) поражение тазобедренного сустава на момент эндопротезирования было односторонним, у 14 (60,9%) - двусторонним. Всего выполнено 45 операций, из них 37 первичного и 8 ревизионного эндопротезирования. Сроки с момента начала гемодиализа до первой операции эндопротезирования тазобедренного сустава Примечание. У 4 больных трансплантат был удален в связи с его отторжением. У 3 больных имелась реакция хронического отторжения трансплантата. Из 37 первичных вмешательств 32 (86,5%) произведено по поводу асептического некроза головки бедренной кости III-IV ст. (8 на одном суставе и 24 на обоих) и 5 (13,5%) - в связи с патологическим переломом шейки (1 на одном суставе и 4 на обоих). Отмечено, что патологический перелом шейки по типу перестройки наблюдался преимущественно у больных, находившихся на гемодиализе, а асептический некроз головки бедра - у пациентов с пересаженной почкой. На долю одностороннего эндопротезирования приходилось 24,3% и двустороннего - 75,7% операций. Последнее вполне закономерно, т.к. поражение, обусловленное тяжелой хронической почечной недостаточностью, гемодиализом и иммуноподавляющей терапией, сопровождающей трансплантацию трупной почки, захватывает чаще всего оба тазобедренных сустава, но на одной стороне эти явления могут манифестироваться раньше и прогрессировать быстрей. Интервал между операциями при двустороннем эндопротезировании составлял от 3 месяцев до года и более (табл. 4). Минимальные сроки были характерны для двусторонних патологических переломов шейки бедренной кости, происходивших одновременно или почти одновременно. Что касается АНГБК, то при этом диагнозе промежуток времени между вмешательствами обычно зависит от того, насколько скоро второй тазобедренный сустав вовлекается в патологический процесс. Однако в нашей серни наблюдений почти у половины пациентов на момент первой операции ондопротезирования процесс уже был двусторонним. Учитывая наличие множественного поражения систем организма (см. главу 3), одномоментное вмешательство из-за более высокой кровопотери и повышенного риска осложнений у рассматриваемого контингента больных невозможно. Поэтому начинали с наиболее тяжело пораженного сустава, а вторую операцию обычно выполняли в сроки, редко превышавшие год. Из общего числа двусторонних операций 89,3% были осуществлены с интервалом от 3 до 6 месяцев, что способствовало двигательной реабилитации пациента в короткие сроки.
Техника операции
Техника установки компонентов этого эндопротеза достаточно хорошо отработана, поэтому планирование операции является относительно стандартным. При этом определяются три главных аспекта: ? типоразмер; ? локализация нового биомеханического центра (по мнению большинства авторов, совпадение нового ацетабулярного центра с центром ротации сустава чрезвычайно важно, так как он является эталонной точкой для всего последующего планирования); ? выявление еще в предоперационном периоде тяжелых изменений со стороны воспринимающего ложа. При осуществлении доступа пересекали только короткие ротаторы бедра. Капсулу сустава рассекали Т-образно, лоскуты брали на держалки для последующего ушивания с целью профилактики вывиха в раннем послеоперационном периоде. Для мобилизации проксимального отдела бедренной кости при необходимости использовали такие приемы, как отсечение подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела, миотомия аддукторов (при выраженной сгибателыю-приводящей контрактуре). Головку бедра вывихивали в рану. Осцилляторной пилой, отступя на 1,5-2 см от малого вертела, осуществляли резекцию шейки под углом 45 к оси диафиза бедренной кости, что обеспечивало плотігую, равномерігую посадку основания эндопротеза на опил проксимального отдела бедра. Подготовку костного ложа для ацетабулярного компонента эндопротеза начинали с медиализирующей фрезы, чтобы определить центр вертлужной впадины. Предварительно убеждались в правильной ориентации фрезы - наклон по отношению к горизонтальной плоскости на 40-45 с антеверзией 10-15. Последовательно увеличивая диаметр фрез, продолжали рассверливание, выбирая весь суставной хрящ и часть субхондралыюй костной пластинки до кровоточащей кости. При этом стремились максимально сохранять субхондральную пластинку, убирая только склерозированную аваскулярную ткань. В процессе обработки вертлужной впадины пальпировали ее передний и задний края, убеждаясь в их прочности и адекватной толщине. Костные кисты после удаления рубцовой ткани плотно заполняли костной тканью из удаленной головки бедра.
Закончив обработку, впадину тампонировали салфеткой, пропитанной 3%-ным раствором перекиси водорода для уменьшения кровотечения из губчатой кости. Имплантировали ацетабулярный компонент эндопротеза путем закручивания с контролем глубины посадки через окна в дне вертлужного компонента. Затем эти окна закрывали и устанавливали полиэтиленовый вкладыш соответствующего размера. Подготовку костномозгового канала бедренной кости начинали с окончатого долота и заканчивали рашпилями. С помощью тест-протеза проверяли равномерность прилегания бедренного компонента. Произведя пробное вправление тест-головки в искусственную впадину, оценивали длину конечности, напряжение ягодичных мышц, движения и тенденцию к вывиху при крайних положениях. После этого тест-протез извлекали и имплантировали бедренный компонент. На конусную часть шейки надевали головку и вправляли ее во впадшгу. Вновь проверяли тонус мышц и отсутствие тенденции к вывиху при крайних движениях. Осуществляли послойное ушивание операционной раны с обязательным активным дренированием двумя полихлорвиниловыми трубками, подведенными к шейке протеза и под широкую фасцию. Для контроля правильной установки эндопротеза производили рентгенографию оперированного сустава в переднезадней проекции с захватом всего имплантата. Критериями правильности его установки являлись симметричное положение головки в чашке, правильные пространственные соотношения его компонентов, соответствие размеров последних размерам вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости, отсутствие костных повреждений.
В качестве иллюстрации можно привести следующее клиническое наблюдение. Наблюдение 4 Больной Н-в, 1955 г.р., ист. б-ни № 408 и № 5834: хронический гломерулонефрит, аллотрансплантация трупной почки в 1986 г., двусторонний АНГБК. До пересадкії трупной почки два года находился на гемодиализе. Диагноз АНГБК поставлен в 1987 г. На момент планового поступления 19.01.95 для решения вопроса о первой операции эндопротезирования тазобедренного сустава жалуется на выраженный болевой синдром. Походка порочная: ноги скрещены, левая нога впереди правой. Поставить ноги параллельно не может из-за тяжелой двусторонней приводящей кошрактуры. В положении на спине резкое ограничение активных движений. На рентгенограммах (рис. 4) почти полное разрушение головок бедренных костей с подвывихом кнаружи и кверху, вертлужные впадины также разрушены и деформированы. Первая операция тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава выполнена 25.01.95. Из разреза Кохера послойно (с гемостазом) обнажен задний отдел сустава, вскрыта капсула, отсечено сухожилие подвздошной мышцы от малого вертела. Головка бедра вьівихігута в рану. Произведена остеотомия шейки. Набором фрез обработана вертлужная впадина, имплантирована титановая капсула диаметром 58 мм, в которую плотно вставлен полиэтиленовый вкладыш. Набором сверл сформировано ложе для бедренного компонента эпдопротеза, в него прочно имплантирована ножка диаметром 16 мм. На Рентгенограммы тазобедренных суставов больного Н-ва до первой операции. конус надета головка и вправлена в искусственную вертлужную впадину. Получен практически полный объем движений без тенденции к вывиху за исключением отведения. Дренаж, шов раны, спиртовая повязка. Далее из разреза в паховой области выполнена аддукторотомия, после чего конечность отведена до угла 95. Полученное положение сохранено с помощью двух гипсовых сапожков и распорки между ними.