Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к диагностике и лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: обзор литературы 8
1.1. Механогенез и эпидемиология травмы 8
1.2. Общепринятые классификации повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости 13
1.3. Потенциал существующих методов верификации диагноза 17
1.4. Виды остеосинтеза и способы восстановления функции конечности 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Аппаратура и методы обследования больных 36
2.3. Физико-механические исследования 42
2.4. Методика оценки и статистическая обработка результатов лечения 45
Глава 3. Изучение прочностных характеристик различных систем фиксации переломов лучевой кости in vitro 48
3.1. Моделирование переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 49
3.2. Прочностные характеристики различных систем «кость – фиксатор» 53
3.3. Прогнозирование эффективности лечения на основе биомеханических исследований 59
Глава 4. Алгоритм диагностики и лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 62
4.1. Диагностический алгоритм и определение тактики лечения 62
4.2. Собственные методики лечения переломов лучевой кости 67
4.3. Особенности послеоперационной реабилитации в зависимости от вида повреждения 82
Глава 5. Оценка результатов лечения больных с применением новых фиксаторов 87
5.1. Ошибки и факторы риска развития возможных осложнений 87
5.2. Непосредственные результаты лечения пострадавших 91
5.3. Анализ отдаленных результатов лечения 109
Заключение 114
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Потенциал существующих методов верификации диагноза
- Прочностные характеристики различных систем «кость – фиксатор»
- Собственные методики лечения переломов лучевой кости
- Анализ отдаленных результатов лечения
Потенциал существующих методов верификации диагноза
Распознавание переломов ДМЛК, по мнению многих травматологов, на первый взгляд, не отличается большой трудностью. Но, как подчеркивается во многих исследованиях, клинические проявления как самих переломов ДМЛК, так и их последствий не всегда достаточно четко выражены. Часть ученых полагают, что диагностировать и дифференцировать повреждения ДМЛК вполне возможно не только рентгенологически, но и клинически. Однако непременным условием при этом является хорошее знание анатомии и патологической физиологии кистевого сустава [19; 33; 39; 44; 68; 124]. Так, отечественные ученые – Е. А. Жаворонков с соавторами – уверены, что большой удельный вес диагностических ошибок (до 21%), плохие функциональные исходы лечения, связаны не только c тяжестью повреждений, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологической функции кисти, но и c проблемой их диагностики, особенно в поздние сроки [1; 44].
На сегодняшний день для клинического исследования функции кистевого сустава используется целый ряд специфических тестов, позволяющих судить о состоятельности различных отделов запястья. Их применение помогает выявить динамическую нестабильность кистевого сустава при незначительных изменениях рентгенологической картины и акцентировать внимание на пораженном отделе. Для диагностики сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сустава информативными, по мнению многих авторов, являются широко известные тесты Ватсона, Ригана, «пресс-тест», «клавиши пианино» [1; 5; 6; 15; 27; 62; 140; 147]. Наиболее подробно все эти тесты описаны в монографии R. Tubiana и соавторов, опубликованной в 1998 году [140]. В целом ряде работ отечественных ученых, в том числе в диссертации А. А. Максимова приводится подробное описание всех этих клинических тестов на русском языке [27]. Исходя их этого, не считаем целесообразным приводить эти сведения повторно. В тоже время, по мнению большинства специалистов, ограничиваться только клиническими тестами в корне ошибочно, т.к. это в итоге и приводит к диагностическим ошибкам, усугубляющим прогноз и результаты лечения сложных переломов ДМЛК [5; 6; 15; 67; 70; 79; 105].
Немногим более двадцати пяти лет назад, в 1990 году А. И. Ашкенази утверждал, что в 85–90% случаев для диагностики повреждении кистевого сустава достаточно выполнения рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях, и лишь для уточнения деталей необходимы специальные проекции [4]. Немного раньше, в 1984 году, иностранные ученые J. Taleisni и H. K. Watson1 также утверждали, что помимо клинических тестов, специальные рентгеновские снимки, выполненные в лучевой девиации (в норме продольная ось ладьевидной кости перпендикулярна к оси лучевой) и локтевой (в норме оси этих костей совпадают) и дополняющие стандартные прямую и профильные рентгенограммы, достаточны для диагностики травм кисти и определения рациональной тактики лечения. В итоге на протяжении практически всего ХХ века рентгенологическое исследование считалось основным, если не единственным, методом инструментальной диагностики всех заболеваний и травм кисти [4; 7; 11; 25; 42; 49; 77].
Однако, как констатируют исследователи последних лет, оно не всегда позволяет выявить и дифференцировать патологию [1; 18; 20; 22; 39; 49; 52; 77; 103; 112; 149]. Так, по данным многих ученых, при рентгенологическом исследовании патологические изменения кистевого сустава вообще выявлялись всего в 58–79% наблюдений [9; 10; 22; 40; 41; 48; 51; 147].
Несомненно, что интенсивное развитие научно-технического прогресса последних десятилетий оказало огромное влияние на состояние медицинской науки в целом, и продолжает предлагать всё новые методы для диагностики различных повреждений опорно-двигательного аппарата. Современная диагностика переломов ДМЛК включает в себя не только традиционно выполняемые клинические тесты и рентгенографию, но и достаточно новые методы – компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и целый ряд других [9; 10; 16; 22; 23; 38; 41; 48; 70; 76; 105; 107; 118]. Для определения минеральной плотности костной ткани, что особенно важно при выявлении последствий сложных переломов ДМЛК, в последнее время успешно применяется абсорбционная денситометрия (DEXA) [29; 61; 94; 112; 122].
Значительно реже, по данным изученной литературы, для верификации повреждений ДМЛК и их последствий применяются другие методы инструментальной диагностики: магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), изокинетическая сцинтиграфия, акселеромет-рия, тепловидение, артроскопия, множественные варианты электрофизиологических и биомеханических исследований [9; 27; 66; 76; 102; 126; 147].
Первые сообщения о применении МРТ при заболеваниях суставов появились в 1982 году. Поскольку метод позволяет выявить причину дистрофических изменений в том случае, если они вторичны, например, при так называемых внутренних нарушениях в суставах, то, несмотря на высокую стоимость, достаточно длительное время считалось, что МРТ имеет шансы стать методом выбора при диагностике любой дисфункции суставной системы [60; 66; 76; 144]. Показаниями к проведению МРТ кисти многие зарубежные ученые считают, в том числе, различные травмы (бытовые, спортивные и производственные) лучезапястного сустава. Причем, по мнению многих, метод обладает большей информативностью по сравнению с МСКТ и рентгенографией в диагностике различных заболеваний и травматических повреждений [57; 60; 62; 109; 144; 147]. Однако, по мнению отечественных травматологов, этот метод, будучи достаточно дорогостоящим, не привносит каких-либо дополнений в определение тактики лечения [9; 41; 44; 52].
Методы изокинетической сцинтиграфии суставов, достаточно описанные в зарубежной литературе, до настоящего времени не нашли широкого применения в отечественной клинической практике [60; 76; 77; 92; 119; 126]. Так, в работе японских авторов – A. Nakamizo c коллегами, использовавших эмиссионно-позитрон-ную томографию (ПЭТ) для выявления внутрисуставного перелома у больного, упавшего c большой высоты присутствует объективное доказательство преимущества метода, т.к. у этого пострадавшего при исследовании при помощи рентгенографии и магнитно-резонансной томографии повреждения кисти не были выявлены [76]. Отечественные же ученые полагают, что исследование требует наличия радиоизотопной лаборатории, и кроме того, интерпретация полученных результатов, по мнению многих, является высоко «человекозависимой» [9; 20; 41].
В литературе имеются единичные сообщения об использовании артроскопии для диагностики повреждений ДМЛК [51; 126; 131]. В частности, в 2012 году шведские травматологи J. H. Scheer и L. E. Adolfsson сообщили об успешном применении метода для верификации поздних осложнений переломов ДМЛК в эксперименте на постмортальном материале. Артроскопию производили из тыльно-лучевого доступа в области кистевого сустава [126]. В руководстве же, изданном в 2011 году, автор – М. Штробель говорит, что при помощи артроскопии можно выявить линии перелома, повреждения связок и субхондральные переломы [51].
Среди различных биомеханических исследований выделяется работа S. L. Moran и R. A. Berger, которые ещё в 2003 году доложили результаты изучения влияния травмы на биомеханику движений руки с целью выявления наиболее рациональной тактики ведения таких больных. Представленные алгоритмы выбора оперативного пособия при различных видах повреждений кисти позволили авторам достигнуть высокого функционального результата в ближайшем послеоперационном периоде [107].
Разработанная в 90-х годах ХХ века методика УЗИ суставов позволяет определить основные признаки патологических процессов, в том числе и дегенеративных, т.к. в зависимости от стадии и длительности заболевания эхо-структура суставного хряща значительно изменяется [9; 67; 79; 147]. По мнению целого ряда ученых, УЗИ имеет несомненное преимущество перед традиционными рентгенологическими методами в раннем выявлении дегенеративных изменений в суставном хряще [9; 79; 118; 119; 147]. В 2014 году появилась информация о новом методе УЗИ, успешно применяемом при травмах длинных трубчатых костей – EXOGEN, его чувствительность варьировалась от 96,3%–98,0%; специфичность – 92,7%– 95,0%; точность – 97,8%–99,0% [82]. В тоже время в доступной литературе имеются единичные сведения о преимуществах УЗИ в диагностике переломов верхней конечности в целом, и ДМЛК в частности [10].
Прочностные характеристики различных систем «кость – фиксатор»
Фиксация переломов ДМЛК в настоящее время осуществляется различными видами металлоконструкций, которые изготавливаются из различных сплавов титана и нержавеющей стали.
Поскольку при проектировании и внедрении любых инженерных конструкций требуется детальное изучение сил и напряжений, возникающих в сечении конструкции, для изучения динамики деформаций металлоконструкций, как вновь разработанных, так и применяемых традиционно был проведен второй этап испытаний. На этом этапе физико-механического исследования изучались прочностные характеристики моделей №№ 4–6 (при проведении испытаний у всех моделей была сквозная нумерация). На этих трех моделях были произведены испытания систем «кость – фиксатор» с использованием трёх металлоконструкций. Также на секционном препарате предплечья мужчины 45 лет было осуществлено подробное изучение прочности фиксации переломов ДМЛК двух вариантов компоновки аппарата Илизарова собственной разработки – модели № 4 и № 5 (на представленные устройства получены патенты РФ № 2352284 и № 2353321 – см. Приложения А и Б). При испытании модель № 6 остеосинтез осуществлялся с помощью традиционно применяемой пластины из нержавеющей стали отечественного производства [14].
Как показано на Рисунке 15, в качестве фиксатора при испытании 4-й модели использовался аппарат Илизарова собственной компоновки, состоящий из проксимальной базы, и включающий два полукольца диаметром 110 мм, соединённых тремя резьбовыми штангами, и дистальной базы, представленной полукольцом диаметром 110 мм и 4 кронштейнами, обращёнными проксимально. Во фронтальной плоскости параллельно друг другу при локтевой девиации кисти проводили спицы диаметром 1,8 мм через диафиз ДМЛК и основания II-III пястных костей.
При испытании 4-й модели – препарата предплечья с фиксацией перелома ДМЛК в аппарате Илизарова с консольными спицами и спицей, проведённой через пястные кости – проводилось определение величины нагрузки на систему «кость – фиксатор», при которой происходит деформация кости в зоне перелома (см. Рисунок 15).
В дистальный отломок лучевой кости после натяжения спиц в спицефиксато-рах с тыльной стороны проводили 4 консольные спицы под разными углами по отношению друг к другу и самому отломку. Консольные спицы фиксировали в кронштейнах на дистальной базе, при этом концы спиц выступали из противоположного кортикала не более чем 1–2 мм. Данную систему испытывали при непосредственном воздействии на зону перелома со стороны тыльной поверхности (трёхточеч-ный изгиб на базе 22 мм).
При испытании системы «кость – фиксатор (аппарата Илизарова)» на 4-й модели на отметке 320Н зарегистрировано сминание костной ткани без деформации фиксатора и его элементов, что свидетельствует о стабильной фиксации (см. Рисунок 16).
В качестве 5-й модели использовался препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами (см. Приложение Б). При этом проводилось испытание системы фиксации отломков аппаратом Илизарова, где дистальную спицу, проведённую через основания пястных костей, удаляли. В таком виде систему испытывали при трёхточечном воздействии на ладонную поверхность препарата лучевой кости (см. Рисунок 17).
Как показано на Рисунке 17, базовыми точками служили чрескостные элементы (консольные спицы дистального отломка и спица, проведённая в 2 см от линии перелома), расстояние между базовыми точками составляло 35 мм. В ходе исследования было смоделирована деформация ДМЛК при трёхточечном изгибе на базе 35 мм и, одновременно был выявлен ряд зависимостей. В частности, при испытании 5-й модели начало деформации было зарегистрировано на отметке 370Н, и на отметке 390Н наступил её перелом (см. Рисунок 18). При этом миграции чрескостных элементов не Рисунок 17 – Испытание 5-й модели выявлено. Полученные ранее данные испытаний моделей 1–3 показали, что перелом интактной кости возникает при приложении силы в 320Н.
Зависимость деформации метаэпифиза от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм После обобщения результатов испытаний моделей 1–5 было определено, что деформация ДМЛК и его перелом наступают при прямом воздействии силы 200 и 320Н соответственно. При применении собственных компоновок аппарата Илиза-рова пластическая деформация системы «кость – фиксатор» заметно проявляется при воздействии силы 370Н, а разрушение системы происходит при 390Н, что превышает показатели прочности ДМЛК в исходном состоянии.
В качестве контроля и для адекватной оценки полученных данных с использованием собственных конструкций на основе аппарата Илизирова были осуществлены исследования системы «кость – фиксатор (отечественная Т-образная пластина из нержавеющей стали)» – 6-я модель (см. Рисунки 19, 20).
Собственные методики лечения переломов лучевой кости
После выполнения диагностического алгоритма, описанного выше, установления типа перелома и его особенностей определяются показания к виду лечения. Обобщение данных физико-механических испытаний и катамнестического исследования результатов клинических наблюдений позволили сформулировать принципы построения собственных методик лечения переломов ДМЛК c учетом разнообразия вариантов, исключающие возможность постоянного использования какого-то одного способа лечения.
По нашему мнению, оперативное лечение переломов ДМЛК показано в следующих случаях:
– открытые переломы;
– закрытые оскольчатые переломы кости со смещением отломков;
– срастающиеся или сросшиеся со смещением переломы;
– любые переломы с вторичным смещением отломков в гипсовой повязке после репозиции.
В зависимости от варианта перелома ДМЛК определялся объём операции и тактика послеоперационного ведения.
Как указывалось во 2-й главе, все больные I и II групп (101 человек) лечились хирургическим методом. Пациенты из I группы (33 пациента) были прооперированы с использованием собственных компоновок аппарата Илизарова (см. Приложение А и Б).
Все оперативные вмешательства проводили в условиях операционной под проводниковой анестезией по стандартной методике. В 69 случаях (53 женщины и 16 мужчин), при наличии выраженной отёчности мягких тканей в области перелома или по истечении нескольких суток после получения травмы, выполняли блокаду плечевого сплетения с применением современных анестетиков (наропин, маркаин). По нашему мнению, данный вид анестезии является оптимальным вариантом обезболивания, так как улучшается микроциркуляция в зоне повреждения, что можно рассматривать как раннюю профилактику комплексного регионарного болевого синдрома. Однако их применение (особенно маркаина) может быть ограничено не столько финансово-экономическими соображениями, сколько наличием у пострадавших сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, при наличии которых выбор анестетика достаточно затруднен.
Проведение операций по разработанным методикам проводилось с учетом индивидуальных особенностей пациента в определенной последовательности с некоторыми общими параметрами: на операционном столе больной находился в положении лёжа на спине, травмированная конечность располагалась на подвесном рентгенпрозрачном столике. Предварительно на кожу наносили маркёры (метки) проведения спиц с учётом предполагаемой тракции отломков. Так же на коже размечали места прохождения сосудов и нервов предплечья. Накладывали собранный аппарат, соответствующий схемам устройств, описанным в Приложениях А и Б.
Во всех случаях используемый при проведении операции аппарат внешней фиксации представлял собой конструкцию из трёх полуколец аппарата Илизарова, соединенных между собой 3 резьбовыми штангами (см. Рисунки 23, 27). При применении обеих конструкций для предотвращения развития ротационных контрактур спицы диаметром 1,5 или 1,8 мм проводили только через лучевую кость изнутри кнаружи, кзади от локтевой кости в среднефизиологическом положении предплечья. Дистальную спицу проводили во фронтальной плоскости через основания II–IV пястных костей с учетом механизма травмы: при разгибательном переломе кисти придавали локтевую девиацию (29 пациентов), а при сгибательном – лучевую (4 больных), что обеспечивалось, в первом случае, проведением спицы под углом 90, а во втором – 100 к оси кисти. При необходимости восстановления физиологического наклона суставной поверхности в ладонную сторону дистальное полукольцо смещали при помощи выносных планок. Аппарат окончательно монтировали, натягивали спицы. Выполняли тракцию по оси, в результате чего на фоне эффекта лигаментотаксиса наступала репозиция отломков с восстановлением анатомических соотношений в зоне повреждения. После проведения консольных спиц дистальную спицу освобождали из спицефиксаторов и проверяли стабильность остеосинтеза по положению отломков при контроле ЭОП в скопическом режиме. Убедившись, таким образом, в стабильности остеосинтеза дистальную спицу удаляли. Сам лучезапястный сустав при этом оставался свободным, что позволяло производить движения кистью с первого дня после операции и до окончания консолидации перелома.
При поступлении пациента в сроки до 7 суток с момента травмы применяли устройство, получившее патент РФ № 2353321 (см. Рисунок 23 и Приложение А), которое позволяет выполнять малоинвазивный стабильный остеосинтез при любых «свежих» переломах ДМЛК, независимо от характера перелома, количества отломков и состояния костной ткани. Этим способом было прооперировано 13 больных.
Технически вмешательство выполнялось следующим образом: после выполнения предварительной разметки накладывали собранный аппарат и закрепляли спицы спицефиксаторами в проксимальном и промежуточном полукольцах (см. Рисунок 23).
С учетом механизма травмы дистальную спицу проводили во фронтальной плоскости так же через основания II–IV пястных костей, и закрепляли спицефикса-торами в кронштейнах на дистальном полукольце. Спицы натягивали в полукольцах, выполняли умеренную тракцию по оси под ЭОП контролем. При правильном положении отломков в дистальный отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводили консольные спицы и закрепляли на кронштейнах при помощи спице-фиксаторов. При этом спицы проводили субхондрально, веерообразно, в разных направлениях, с обязательным выведением за второй кортикальный слой на 1-2 мм.
В тех случаях, когда перелом носил многооскольчатый характер или отмечалось сниженное качество костной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости, спицу оставляли на срок до 3 недель (3 наблюдения). Спустя 3 недели после выполнения контрольных рентгенограмм дистальную спицу удаляли. Операцию заканчивали нанесением послабляющих разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом (см. Рисунок 24). Длительность операции не превышала 40 минут и составляла в среднем 34,5±8,9 мин. За 3–5 суток до снятия аппарата полностью ослабляли гайки на штангах между дистальным и средним полукольцами. Тем самым устраняли возможные остаточные дистракционные усилия и переносили нагрузку с аппарата на лучевую кость. При этом происходит постепенная адаптация регенерата или костной мозоли к будущей нагрузке после снятия аппарата. Отсутствие болезненности и отёчности в области перелома является дополнительным признаком сращения перелома или зрелости регенерата.
Снятие аппарата выполняли в условиях перевязочной, анестезия не требовалась. Первыми достаточно легко удаляли консольные спицы, затем остальные. Для уменьшения неприятных ощущений при удалении спиц сначала полностью раскручивали гайки на спицефиксаторах, устраняя остаточное натяжение спиц в полукольцах. После удаления спиц кожу обрабатывали антисептиками и на 1 сутки накладывали асептическую повязку. Обязательно выполняли контрольную рентгенографию лучезапястного сустава. В течении 2–3 недель со дня снятия аппарата использовали ортез или съёмную гипсовую лонгету после проведения активных занятий лечебной физкультурой, а также на ночь для покоя области перелома. Восстановительное лечение в виде физиотерапевтических процедур и ЛФК начинали в ранние сроки сразу после стихания болевого синдрома и уменьшения отёка. В качестве клинического примера приводим наблюдение.
Клиническое наблюдение № 3. Больная З., 64 лет (и/б №1566) находилась на лечении в травматологическом отделении ЦКВГ с 21.02.2008 по 13.03.2008 с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением (С2).
Анализ отдаленных результатов лечения
В ходе данного исследования отдаленные результаты были прослежены у 89 больных (58,9%) в сроки от 17 месяцев до 15 лет (в среднем через 31,7±3,8 месяцев) после выписки из стационара. Данная выборка представляется репрезентативной с позиций математической статистики, т.к. в значительно превышает минимально допустимую – 10% (см. Таблицу 11). В каждой группе отдаленные результаты также прослежены в более чем в 30% наблюдений.
Данные, обобщенные в Таблице 12, показывают, что в основном отдаленные результаты были зарегистрированы в сроки от 3 до 5 лет с момента операции – 35,9% (32 человека), т.е. можно констатировать, что достигнутый результат является необратимым. Половозрастной состав пациентов с оцененными результатами лечения полностью сопоставим с исходным контингентом пациентов, что также позволяет сделать объективные выводы об эффективности разработанных схем лечения.
Во многих работах последних лет при оценке результатов лечения травматологических больных используется система, основой для которой послужил адаптированный опросник DASH. На приведенной ниже Таблице 12 представлены статистически обобщенные отдаленные результаты лечения во всех группах больных (M±m).
После обобщения сведений, полученных в ходе проведения данного исследования, было установлено, что отличные результаты были достигнуты у 24 человек у пациентов I группы, 19 – из II группы и 10 человек из III группы. Неудовлетворительные исходы были отмечены только у трех пациентов III группы. У оперированных больных неудовлетворительных результатов не было. Процент отличных и хороших результатов в I группе объективно выше, чем во второй и в контрольной. У пациентов I группы было одно наблюдение – женщина в постменопа-узальном возрасте, у которой наблюдались начальные проявления деформирую 111 щего артроза и рентгенологически подтвержденный дефицит движений до 20, однако она не предъявляла жалоб на боли в суставе. Это наблюдение было оценено как удовлетворительное. Также к удовлетворительным, были отнесены результаты лечения пострадавших, жаловавшиеся на боли при крайних отведениях кисти. В целом, как показано на Таблице 13, удовлетворительные результаты в отдаленном периоде наблюдения у больных I группы объективно не превышали 6% – 2 человека.
Необходимо так же отметить, что оценка результатов лечения травм у всех пациентов с повреждениями суставов, в большой степени связана с анализом таких субъективных признаков как боль, неприятные ощущения в суставе. И основная оценка этих признаков происходит со слов больного. По нашим данным, к концу 3 месяца после операции боли в поврежденном суставе отсутствовали примерно у 60,0% пациентов II и у 75% I группы и через этот промежуток времени все они возвратились к обычной двигательной активности, рабочим и спортивным занятиям. При опросе больных по поводу наличия у них болевого синдрома нельзя не учитывать личностные характерологические особенности. Поэтому для объективизации получаемых данных в отдаленном периоде проводилась оценка психоэмоционального статуса пациентов с помощью комплекса экспериментальных психологических исследований, в основе которых общеизвестный опросник САН – «Самочувствие–Активность–Настроение», предназначенный для оценки различных аспектов актуального состояния: самочувствия, активности и настроения. При обследовании пациенту предлагается оценить свое состояние в данный момент, используя для этого противоположные по смыслу определения, отражающие подвижность, скорость и темп функций (активность), утомляемость, работоспособность, состояние здоровья (самочувствие) и характеристики эмоционального состояния (настроения). По каждой из шкал рассчитывается суммарный показатель (минимальное значение – 1 балл, максимальное – 7 баллов), повышение показателей отражает улучшение состояния, а снижение – его ухудшение. Средние популяцион-ные значения по каждой шкале составляют 5,0–5,4 балла; Под влиянием проведенного лечения отмечалось нормализация качества жизни пациентов. Улучшение психоэмоционального состояния больных выражалось в снижении или полном исчезновении эмоциональной лабильности и утомляемости, улучшении настроения и ночного сна, что подтверждалось показателями психологического тестирования по тесту САН, где их значения восстановились до уровня здоровых людей. Результаты опроса обследуемых больных по тесту САН представлены в Таблице 13.
В целом, как показано в Таблице 15, примененный лечебно-диагностический комплекс для больных с переломами ДМЛК оказывают благоприятное влияние на восстановление их психоэмоционального статуса. В III группе отмечалась однонаправленная позитивная динамика изучаемых показателей, однако их значения не достигали нормальных величин.
Данные компьютерного восьмицветового теста Люшера, использовавшегося для оценки состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленном периоде наблюдения также подтвердили стабильность достигнутых результатов.
При проведении общей оценки отдаленных результатов лечения с помощью математической статистики с использованием усредненного ИП получены следующие данные (см. Таблицу 14).
В целом, ИП составил в основной группе 9,2±1,0 и 8,3±0,4 в контрольной. Более высокий ИП у основной группы свидетельствует о наличии у пролеченных пациентов, как большего количества сопутствующей патологии, так и усугубления других параметров: более сложных типов переломов и т.д. Корреляционные тенденции свидетельствуют о том, что чем выше ИП до лечения, тем меньше он изменяется после и тем ниже эффективность лечения. Тем не менее, в пролеченном контингенте у пациентов I группы был достигнут объективно более высокий результат.
Проанализировав полученные результаты лечения больных с переломами ДМЛК в отдаленном периоде, пришли к выводу, что перспективным направлением клинических исследований является внедрение разработанного диагностического и лечебного алгоритма, основанного на знании биомеханических принципов фиксации отломков и позволяющего контролировать процесс консолидации перелома и избегать инфекционных осложнений.