Введение к работе
Актуальность темы. Среди общего числа пациентов, обследованных по поводу поясничных болей, у 2,2—24,2% выявляются смещения поясничных позвонков (И. Л. Тагер, И. С. Мазо, 1968; Cadwell, 1944; Jackson a Wilts, 1976).
В большинстве случаев спондилолнстез проявляется в трудоспособном возрасте, приводя к снижению трудоспособности, а в ряде случаев ннвалидпзацни пациента.
Консервативное лечение больных дает нестойкий, кратковременный эффект с последующим рецидпвированисм клинических проявлений заболевания и применяется у лиц с противопоказаниями к хирургическому лечению (Г. С. Юмашев, 1975; И. М. Митбрсйт, 1978; Хвисюк с соавт., 1986; Vebostad, 1974).
В настоящее вре.мя общепризнанной является активная хирургическая тактика лечения данной категории больных. Предложено большое количество методик переднего, заднего, задне-бокового спондилодезов, а также устройств для вправления соскользнувшего позвонка. Однако даже в ведущих клиниках приводимые положительные результаты колеблются от 57 до 90% (А.. А. Корж, 1976; Н. Й. Хвис-тюк с соавт., 1986; Г. С. Юмашев с соавт., 1987; Horaldsson, 1983; Tamasen, 1985).
Недостаточно изучено состояние межпозвонковых дисков, смежных с уровнем спондилолистеза, значение этих изменений в клинической картине заболевания, целесообразность лечебных воздействий на них.
Требует дальнейшего изучения характер компрессирующих факторов, не разработаны дифференцированные показання к различным методикам операций в зависимости от вида компрессирующего фактора при спондплолистезе.
Применение для спондилодеза костных ауто- или алло-трансплантатов связано с необходимостью довольно длительного периода иммобилизации, стабилизация сегмента достигается лишь после формирования костного блока (6— 18 мес), возможны вторичные смещения, переломы трансплантатов, песращення трансплантатов с формированием псевдоартрозов в 30—50% (Н. П. Демнчев, 1976; Macknob а Dall, 1972).
Необходимость длительного постельного режима увеличивает риск послеоперационных тромботическнх осложнений, развитие пшостатических пневмонии (И. М. Митбрепт, 1978; Н. И. Хвнсюк с соавт., 1986).
Таким образом, существующие методы лечения больных со спопдилолистезом не совсем удовлетворяют клиницистов.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения спопдплолистеза.
Основные задачи исследования: разработать методику операций с использованием имплаитатов из сплава пористого никелпда титана, обеспечивающую создание первичной надежности спондплодеза;
изучить состояние межпозвонковых дисков, смежных с уровнем спопдплолистеза, выявить клиническую значимость этих изменений и целесообразность лечебных воздействий на пораженные диски;
определить показания, к передним и задним декомирсс-спрующе-стабнлизпрующим операциям при спопдилолисте-зе, осложненном компрессионными синдромами;
оцепить результаты разработанных операций по сравнению со стандартными.
Научная новизна: разработана методика межтелового спондплодеза с использованием имплаитатов из пористого никелида титана, обеспечивающая создание первично-стабилизирующего спондплодеза, значительно сокращающего сроки постельного режима и число послеоперационных осложнений;
доказана клиническая значимость изменении в межпозвонковых дисках, смежных с уровнем спопдплолистеза, разработана система их предоперационной диагностики и дополнительного лечебного воздействия на них;
определены показания к передним и задним декомпрес-енрующе-стабплизпрующнм операциям в зависимости от характера едавлепия нервно-сосудистых образований позвоночного канала.
Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили обосновать показания к лечебным о
хздействням не только на уровне спондилолнстеза, но и а смежные диски.
Разработанные дифференцированные показания к раз-ншым видам операций позволили адекватно устранять актор компрессии и проводить стабилизацию сегмента.
Разработанная методика хирургического лечения с пользованием пмплантатов из пористого никелида титана )здает первично-стабилизирующий спондилодсз, который ззволяет проводить раннюю активизацию больных, значи-:лыю сократить послеоперационные осложнения, умень-ить сроки пребывания больных в стационаре.
Использование разработанных методик операций улучило результаты лечения данной категории больных.
Реализация работы. Основные положения диссертации слючены в учебный процесс на кафедре нейрохирургии овокузпепкого ГИДУВа (зав. каф.—проф. Л. Л. Луцик), го является эффективной формой внедрения в практику )учающнхся на кафедре нейрохирургов и травматологов, азработанная хирургическая тактика лечения больных эименяется в нейрохирургических отделениях № 1 и 2 КБ 29 г. Новокузнецка. Там же используются пмплаптаты з пористого пикелнда титана.
Всероссийским научно-практическим центром нмпланта-)в с памятью формы начат с 1993 года серийный выпуск тмплектов пористых пмплантатов для межтелового споп-илодеза.
-
В клинической картине больных со спондилолпетезом меют значение патологические изменения не только на эовие спондилолнстеза, но и в смежных вторично нерс-эужаемых сегментах.
-
Ведущим методом диагностики дегенеративно-днетро-ическнх изменений в смежных дисках и их клинической іачимости является дискография с воспроизведением бо-гвого синдрома.
-
При выявлении клинически значимых изменений в нежных дисках дополнительно показана ф'енестрация вто-нчно пораженных дисков.
-
Межтеловая фиксация с использованием ішплантато из пористого пикслида титана создаст псрвично-стабплнзи рующнй споидилодез, позволяющий проводить раннюю ак тивизацию больных, сокращающий послеоперационны осложнения.
-
Наличие у больного со спондилолистезом компресси корешка спинномозгового нерва частично или полносты выпавшей грыжей диска, рубцово-спаечпым процессом яе ляется показанием к декомпрессии корешка и межтеловс му спондплодезу задним доступом.
-
Компрессия корешка спинномозгового нерва задік верхним краем нижележащего позвонка или протрузие диска являются показанием к удалению компрессирующег фактора и межтсловому спондплодезу передне-боковы: забрюшпнным доступом.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены обсуждены на:
заседаниях общества нейрохирургов Кузбасса. — Нове Кузнецк, 1991, 1992;
симпозиумах «Травма позвоночника и спинного мозга: — Новокузнецк, 1992, 1993;
заседании совета хирургического факультета Новоку; цепкого ГИДУВа.— Новокузнецк, 1993;
международном конгрессе «Имплантаты с памятью фор мы».—Новосибирск, 1993.
Публикации. Полученные результаты работы отражен в 3 публикациях.
Структура и объем работы. Диссертация изложена и 110 страницах машинописи н состоит из введения, обзор литературы, 4 глав собственных исследований, заключенн и выводов, иллюстрирована 10 таблицами п 26 рисункам] Библиография включает 263 источника (123 на русско языке, 140 на иностранных). 4