Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса по данным литературы 12
1.1. Актуальность проблемы 12
1.2. Анатомическая и физиологическая характеристика закрытой травмы грудной клетки 15
1.3. Методы диагностики 20
1.4. Исторический обзор существующих методов лечения 22
1.5. Современное состояние вопроса 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Общая характеристика пациентов 40
2.3. Методы исследования 44
2.4. Методы оценки функциональных результатов 48
ГЛАВА 3. Методы консервативного лечения 51
ГЛАВА 4. Метод хирургического лечения
4.1. Устройство для остеосинтеза ребер 61
4.2. Эндовидеоторакоскопия у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди 66
4.3. Техника остеосинтеза с помощью оригинального фиксатора 68
4.4. Лечебно-диагностический алгоритм 76
4.5. Возможные осложнения метода и пути их профилактики 85
ГЛАВА 5. Результаты лечения
5.1. Сравнение общеклинических результатов 89
5.2. Сравнение функциональных результатов 106
Заключение 111
Выводы 124
Список использованных сокращений 126
Список использованной литературы 127
Приложения .
- Анатомическая и физиологическая характеристика закрытой травмы грудной клетки
- Современное состояние вопроса
- Методы оценки функциональных результатов
- Лечебно-диагностический алгоритм
Введение к работе
Актуальность. Травма груди является одной из ведущих медико-социальных проблем современности. В структуре общего травматизма торакальная травма по частоте встречаемости занимает 3 место и составляет 7-15%, а смертность в результате торакальной травмы составляет 55-75%. (И.А. Шарипов 2003, Агаджанян В.В. 2003, Гуманенко Е.К. 1992). Наибольшую клиническую значимость приобретает торакальная травма у пациентов с политравмой, когда закрытая травма груди является доминирующим или конкурирующим повреждением. Под термином закрытая травма груди мы понимаем закрытую торакальную травму с повреждением костно-мышечного каркаса, внутренних органов грудной клетки, наличием внутриплевральных осложнений (Е.А. Вагнер 1981). В общей структуре политравмы торакальная травма составляет 23-57%, а по некоторым данным и более 60% (Агаджанян 2006, Гуманенко 2011). Среди погибших в 20-50% случаев именно закрытая травма груди является непосредственной причиной смерти (Клигуненко Е.Н. 2003; Quaday KA 1995). Кроме непосредственной травмы внутренних органов, ушибов и ранений легких, при закрытой травме груди в остром периоде реакции организма на травму развиваются внутриплевральные осложнения, такие как пневмоторакс, гемоторакс и пневмогемоторакс. На фоне тяжелого состояния пациентов с политравмой, у которых, кроме доминирующей торакальной травмы, состояние отягощается тяжелыми травмами других органов и систем, развитие вышеперечисленных проявления травматической болезни приводит к развитию полиорганной недостаточности, и, при неадекватном или недостаточном лечении – к летальному исходу.
Обследование пациентов с политравмой, доминирующей закрытой травмой груди включает в себя проведение как неинвазивных методов -клинического исследования, методов лучевой и лабораторной диагностики, так
и проведение инвазивных инструментальных методов - фибробронхоскопии и эндовидеоторакоскопии.
В ходе анализа литературы были выявлены основные направления лечения пациентов с тяжелой травмой груди:
-
Устранение острой гипоксии и восстановление адекватного дыхания
-
Устранение и профилактика внутриплевральных осложнений (эвакуация гемо и пневмоторакса)
-
Стабилизация костно-мышечного каркаса грудной клетки
-
Купирование болевых ощущений.
-
Профилактика респираторных осложнений
Поставленные задачи необходимо решать с помощью комплексного лечения - методов консервативного, оперативного лечения. Проблему фиксации поврежденных ребер пытались решить, начиная с 20-х годов двадцатого века. Прогресс медицины открывал все больше способов восстановления каркасности грудной клетки. Все методы можно разделить на оперативные и неоперативные. К неоперативным относятся внутренняя пневматическая стабилизация путем проведения ИВЛ в режимах с созданием положительного давления в конце выдоха, наружняя неинвазивная фиксация - фиксирующие повязки, лейкопластырное вытяжение, вакуум - респираторы и прочее. Вышеперечисленные методы имеют ряд весомых недостатков - отсутствие хорошей репозиции, низкая степень фиксации, длительное вынужденное положение пациента. При проведении пневмофиксации с использованием PEEP - режимов развиваются осложнения, связанные с длительным нахождением интубационной или трахеостомической трубки.
К оперативным методам относятся погружные (интрамедуллярный, накостный остеосинтез, фиксация различными скобами, серкляжами) и внеочаговые методы (аппараты внешней фиксации, подшивание поврежденных фрагментов к пелотам, спицам). Оперативные методы также имеют ряд
недостатков - высокая травматичность ввиду того, что доступ зачастую проходит через поврежденные ткани, высокий риск послеоперационных нагноений, увеличение времени анестезиологического пособия, громоздкость конструкции. Таким образом, проблема выбора метода восстановления каркасности грудной клетки остается открытой.
Цель исследования - улучшение качества лечения больных с политравмой с доминирующей или конкурирующей торакальной травмой путем разработки тактики раннего хирургического восстановления каркасности грудной клетки.
-
Провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с политравмой, у которых доминирующим или конкурирующим повреждением являлась закрытая торакальная травма.
-
Разработать и применить устройство для стабильного остеосинтеза переломов ребер, пригодное для серийного промышленного производства.
-
Определить показания для оперативного восстановления каркасности грудной клетки.
-
Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленный на уменьшение летальности, сокращение времени нахождения пациента на ИВЛ, сокращение длительности пребывания пациента в ОРИТ, сокращение количества респираторных осложнений.
-
Изучить клиническую эффективность предложенного метода с помощью проведения сравнительной оценки c консервативным лечением.
1. Предложен принципиально новый оригинальный фиксатор для
стабильного остеосинтеза ребер, позволяющий оперативным путем
восстанавливать каркасность грудной клетки из малотравматичного доступа,
без риска повреждения межреберных сосудов и нервов, подтвержденный патентом РФ.
2. Предложено использовать эндовидеоторакоскопию у пациентов с
тяжелой закрытой торакальной травмой для оценки характера и тяжести
повреждений костно-мышечного каркаса, приводящих к нарушению защитной
каркасной функции грудной клетки, определения способа ее оперативного
восстановления, и контроля стабильности проведенной фиксации.
3. Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм
лечения пациентов с политравмой, у которых одним из ведущих повреждений
является тяжелая закрытая травма груди в зависимости от тяжести состояния,
характера и тяжести травмы, включающий в себя помимо рутинных лучевых и
лабораторных методов диагностики также эндовидеоторакоскопию.
-
Разработанный фиксатор для оперативного восстановления каркасности грудной клетки позволяет достичь высокой степени прочности остеосинтеза, провести оперативное вмешательство из малотравматичного доступа с минимальной кровопотерей за небольшой промежуток времени, без риска интраоперационного повреждения межреберных сосудов и нервов. Фиксатор выпускается промышленно серийно (Регистрационное удостоверение ФСР 2008/02377 на пластины для стабильно-функционального остеосинтеза) и широко используется в практическом здравоохранении.
-
Определены показания и противопоказания к проведению оперативного лечения согласно предложенному методу.
-
Предложенный метод оперативного восстановления каркасности грудой клетки у пациентов с политравмой, доминирующей закрытой торакальной травмой, позволяет снизить уровень летальности, продолжительность лечения пациентов в отделении реанимации,
стационарного лечения, позволяет уменьшить количество и тяжесть респираторных осложнений.
4. Доказана клиническая эффективность предлагаемого метода
хирургического лечения пациентов с политравмой, что позволяет
рекомендовать предложенный метод для использования в других лечебных учреждениях.
-
Метод пневмофиксации, используемый в качестве консервативного метода при лечении множественных переломов ребер, требует проведения длительной ИВЛ, что приводит к развитию большого количества респираторных осложнений, таких как пневмонии различной степени тяжести и эндобронхиты, увеличивает продолжительность лечения пациентов в отделении реанимации и сроков стационарного лечения.
-
Эндовидеоторакоскопия позволяет определить зоны наибольшего повреждения грудной стенки, приводящие к нарушению каркасной функции, определить показания для фиксации поврежденных ребер.
-
Используемая тактика оперативного лечения закрытой травмы груди позволяет уменьшить летальность, количество и тяжесть респираторных осложнений, снизить сроки лечения.
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику работы отделений травматологии и ортопедии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г.Ленинска-Кузнецкого, отделений травматологии и ортопедии КГБУЗ “Краевая больница скорой медицинской помощи” г.Барнаула. Материалы диссертационной работы являются частью научных исследований ГАУЗ КО ОКЦОЗШ по теме “Разработка новых организационных технологий оказания медицинской помощи и эффективных способов диагностики, лечения, реабилитации при политравмах” и подтверждается государственной регистрацией
№ 01200903895/16 от 2009.06.18. Результаты диссертационного исследования включены в учебный план кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на
Юбилейной Международной научно-образовательной конференции
«Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва
2013), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с
международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск 2013),
Всероссийской научно-практической конференции «
больница: интеграция специальностей» (Ленинск-Кузнецкий 2014), II Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва 2014), III съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горноалтайск 2014), II съезде травматологов-ортопедов Республики Казахстан с международным участием (Астана 2014), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника» (Санкт-Петербург 2015), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Риски и осложнения в современной травматологии и ортопедии» (Омск 2015), Всероссийской научно-практической конференции « больница: междисциплинарные аспекты медицины» (Ленинск-Кузнецкий 2015).
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 148 машинописных страницах, иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами. Список литературы включает 162 работы, из них 54 отечественных и 108 зарубежных авторов.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на полезное устройство - пластину для остеосинтеза при множественных флотирующих переломах ребер.
Анатомическая и физиологическая характеристика закрытой травмы грудной клетки
Анатомически и физиологически можно выделить несколько групп органов, тканей и систем, на которых происходит воздействие ЗТГ.
Во-первых, это травматические изменения грудной стенки, то есть кожи, подкожной клетчатки, реберно-мышечного каркаса (мышечно-фасциальных и костно-связочных структур), реберную часть париетальной плевры, сосудисто-нервные образования грудной стенки.
Во-вторых, это травматические изменения органов грудной полости – повреждения органов плевральной полости и их последствия, травматические изменения трахеобронхолегочных структур и их последствия, повреждения органов средостения и их последствия. К прямым травматическим повреждениям сердца относят как непосредственно воздействие травматического агента, так и гидротравму, так как сердце - многокамерный орган с постоянно функционирующим кровотоком. При таких повреждениях могут возникать анатомо-морфологические изменения всех частей и структур 15 сердца, от ушибов, сотрясений, мелкоточечных участков кровоизлияния, до очагов некроза и нарушения целостности камер сердца. Вследствие нарушения кровотока, в результате тромбирования или сдавления сосудов сердца возникает травматический инфаркт миокарда. В результате смещения сердца при посттравматическом пневмотораксе, гемотораксе, пневмомедиастинуме происходит перераздражение рефлексогенных зон сердца, приводящее к развитию сердечной недостаточности. По сводным данным, общая летальность больных с ушибами сердца составляет 38%, удельный вес ушибов сердца среди погибших от ЗТГ 62% [27]. При закрытой травме грудной клетки с нарушением ее защитной каркасной функции кроме воздействия непосредственно травмирующего агента также опасны последствия такого воздействия. При множественных переломах ребер нарушается механизм транссудации-резорбции межплевральной щели, так как резко страдает всасывательная функция париетальной плевры из-за тяжелого поражения всей лимфососудистой архитектоники реберного каркаса [50, 114, 157].
В-третьих, это тяжелые повреждения диафрагмы, приводящие к ее дисфункции как органа, обеспечивающего дыхание. Функция диафрагмы может угнетаться не только вследствие изолированного ее повреждения, но и вследствие сочетанной черепно-мозговой, торакоабдоминальной травмы, травмы позвоночника, травмы органов средостения, множественных переломов нижней зоны реберного каркаса. Угнетение функции диафрагмы при политравме объясняется повреждением диафрагмального и блуждающего нервов. По данным И.А. Шарипова, угнетение функции диафрагмы в таких случаях развивается в 35-40% случаев.
Наиболее частыми повреждениями при тяжелой ЗТГ являются повреждения грудной стенки - 92% от всех повреждений, а в 75-80% ЗТГ сопровождается обширными и значительными разрушениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, межреберных и мышечных нервно 16 сосудистых образований с массивными кровоизлияниями в подкожное и межмышечное пространство груди [30, 51, 73, 99].
Кроме высоких цифр летальности, ЗТГ требует длительного стационарного и амбулаторного лечения, а в 46-69% случаев у пациентов сохраняются деформации грудной клетки, вызывающие различные осложнения и длительный болевой синдром [96, 156]. Согласно данным исследований зарубежных авторов, в 39% случаев тяжелая закрытая торакальная травма приводит к инвалидизации пациентов [126, 136].
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что наиболее тяжелой торакальной травмой является травма с нарушением защитной каркасной функции грудной клетки. Именно такие повреждения не только опасны для жизни в ранние сроки, но и вызывают каскад осложнений, которые приводят к неблагоприятным исходам в отдаленных периодах. Сложность лечения этих пациентов заключается еще и в том, что решения о тактике лечения приходится принимать очень быстро, иногда имея очень мало информации о пострадавшем. Первичная диагностика торакальных повреждений часто основывается на анализе характера травмы, поэтому знание анатомии данной области и понимание развития возможных разрушений очень помогает в принятии быстрых решений.
Анатомически грудная стенка имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки. Область повреждений, величина и степень смещения отломков поврежденных ребер зависят от места траектории, силы, длительности приложения повреждающего фактора, а также от индивидуальных особенностей пострадавшего – состояния костной ткани, возраста, выраженности подкожно жировой клетчатки, развития сухожильно-мышечного аппарата [144]. Чаще всего вектор приложения повреждающей силы проходит в передне-заднем и передне-боковом направлении (40-45%) [31, 36, 51]. При таком направлении повреждающей силы возникают переломы боковых и задних отрезков ребер. Такая локализация повреждений объясняется тем, что реберный каркас за счет сухожильно-реберных и сухожильно-мышечных соединений имеет 17 определенную подвижность, и, при воздействии травмирующей силы, происходит сближение передних и задних отрезков ребер, что приводит к переломам по задней и средней аксиллярным линиям (Рисунок 1). В 35% случаев при ЗТГ встречаются переломы боковых и переднебоковых участков. Такие повреждения встречаются как при механизме сближения передней и задней грудной стенок, так и при прямых изолированных ударах. Передние отрезки ребер страдают в 20-25%, чаще всего вследствие изолированного прямого удара, однако, в связи с анатомической локализацией, такие повреждения являются наиболее тяжелыми, так как травмируются и жизненно важные органы грудной полости (сердце, аорта, перикард и пр.) [62, 82, 90, 143].
Современное состояние вопроса
С учетом поставленной цели и задач, сформированных из данных, представленных в обзоре литературы, и на основании имевшегося в клинике опыта лечения закрытой торакальной травмы у пациентов с политравмой, сформулировано предположение, суть которого заключалось в том, что предлагаемая тактика лечения ЗТГ у пациентов с политравмой с проведением раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки под контролем эндовидеоторакоскопии, является более эффективной, чем тактика, основанная только на консервативном лечении. Для подтверждения или опровержения данного предположения в рамках актуальной Оксфордской стратегии доказательной медицины предпринято одноцетровое нерандомизированное, контролируемое исследование. После получения одобрения локального этического комитета сравнительному анализу подвергнуты результаты лечения 91 пациента с политравмой, у которых доминирующим, или одним из конкурирующих повреждением являлась тяжелая торакальная травма. Период исследования охватил пациентов, находившихся на лечении в клинике с 1998 по 2015 годы. Проспективно в исследование были включены 45 пациентов, и 46 пациентов были включены ретроспективно на основе анализа историй болезни. Проспективное исследование проводилось в период с 2012 по 2015 годы, ретроспективный анализ в период с 1998 по 2012 годы. Результаты распределялись в две группы – основную и группу сравнения. Численность основной группы составила 31 пациент, группы клинического сравнения - 60 пациентов. В основной группе пациентам по поводу торакальной травмы лечение проводилось согласно предложенной тактики с проведением раннего (в первые 2 суток после травмы) оперативного восстановления каркасности грудной клетки под контролем эндовидеоторакоскопии. В группу сравнения отобраны пациенты, которым в период с 1998 по 2015 гг. - по поводу
ЗТГ проводилось только консервативное лечение. В основной группе и группе сравнения пациенты были дополнительно разделены на подгруппы в соответствии с доминирующей патологией. Пациенты в основной группе были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу I были включены 22 пациента с политравмой, у которых доминирующим повреждением являлась ЗТГ. В подгруппу II были включены 9 пациентов, у которых ЗТГ являлась конкурирующим повреждением с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ). Пациенты в группе сравнения также были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу III были включены 40 пациентов с политравмой, у которых доминирующим повреждением являлась ЗТГ. В подгруппу IV были включены 20 пациентов, у которых ЗТГ являлась конкурирующим повреждением с тяжелой ЧМТ или ПСМТ.
Критерием включения в подгруппы II и IV была ЧМТ, вызывающая снижение уровня сознания до 8 баллов и меньше по шкале комы Глазго. Также критерием включения являлось наличие ПСМТ среднегрудного, нижнегрудного или поясничного отделов позвоночника уровня D по шкале ASIA и тяжелее. Методы используемой лабораторной, лучевой, инструментальной диагностики, а также методы дренирования плевральной полости, тактика респираторной поддержки и лекарственная терапия были идентичны в обеих исследуемых группах (табл. 1). Т а б л и ц а 1 - Дизайн исследования 39 2.2. Общая характеристика пациентов
Для проведения исследования все потенциальные участники исследования проходили процедуру определения соответствия на критерии включения и исключения. Критерии включения пациентов в исследование были следующими:
Пациенты с политравмой (пациенты с наличием двух и более повреждений, одно из которых, либо их совокупность являлись жизнеугрожающими), у которых доминирующим, или одним из конкурирующих повреждений являлась тяжелая ЗТГ. Под тяжелой закрытой травмой груди, согласно классификации Е.А. Вагнера, подразумевается ЗТГ с повреждением костно-мышечного каркаса, внутренних органов грудной клетки, наличием внутриплевральных осложнений. - Возраст пациентов 18 лет и старше. - Тяжесть травмы по шкале ISS 17 баллов и более. Оценку тяжести травмы проводили по шкале ISS, средняя тяжесть составила в основной группе 33,12±5,95 баллов (от 17 до 57 баллов), в группе сравнения 32,7±4,22 балла (от 17 до 52 баллов). В основной группе среднее количество сломанных ребер составило 9,1±1,63 (от 4 до 22 ребер, медиана 8). Повреждения были двусторонними у 15 пациентов (48%), у 16 пациентов повреждения грудной клетки были односторонними (52%). Количество переломов ребер, приводящих к флотации сегмента в среднем составило 3,7±0,9. В группе сравнения среднее количество поврежденных ребер составило 7±0,92 (от 4 до 16, медиана 6). Двусторонние переломы ребер были диагностированы у 21 пациента (35%), у 39 пациентов (65%) повреждения носили односторонний характер. Среднее количество ребер, имеющих несколько переломов и приводящих к флотации – 2,13±0,5.
Методы оценки функциональных результатов
Пациентка находилась на лечении в отделении реанимации, проводилась ИВЛ в различных режимах. В раннем послеоперационном периоде закономерно развились явления двусторонней полисегментарной пневмонии, однако восстановленный каркас грудной клетки позволил переворачивать пациентку, проводить ИВЛ в различных положениях, в том числе в положении на животе, что позволило купировать явления пневмонии. На 19 сутки после травмы, после стабилизации состояния произведено оперативное вмешательство – видеоассистированная правосторонняя миниторакотомия, ревизия, санация плевральной полости справа, удаление свернувшегося правостороннего гемоторакса. На 20 сутки после травмы пациентка переведена на самостоятельное дыхание. В послеоперационном периоде с первых суток интенсивно проводилась пассивная гимнастика, направленная на восстановление движений в крупных суставах, дыхательная гимнастика. На 25 сутки после травмы начата этапная активизация пациентки, пациентке разрешено сидеть на кровати с опущенными ногами. Начата ЛФК на укрепление мышц конечностей, пассивная и активная разработка движений в правом локтевом, коленном, плечевом суставах. На 37 сутки после травмы переведена в профильное отделение.
На 58 сутки после травмы пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, гнойно септических осложнений, миграций металлоконструкций не было. Неврологическая симптоматика полностью регрессировала, объем движений в крупных суставах правой верхней и нижней конечностей восстановлен в полном объеме. Пациентка наблюдалась амбулаторно в течение 6 месяцев. На амбулаторном этапе пациента занималась общеукрепляющей лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой. На контрольном осмотре через 3 месяца после операции: Визуальной деформации грудной клетки не определяется. Отставания половин грудной клетки в акте дыхания нет. Послеоперационные рубцы зажили первичным натяжением, признаков воспаления не выявлено. Пальпация, нагрузка на грудную клетку безболезненна, патологической подвижности, крепитации не выявлено. Аускультативно дыхание везикулярное, выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Пациентке проведена спирография с исследованием функции внешнего дыхания.
Умеренное снижение жизненной емкости легких. Умеренное снижение бронхиальной проходимости. Пациентка была опрошена по шкале SF 36, показатель физического здоровья составил 45 баллов, показатель психического здоровья 54 балла. Уровень болевого синдрома был оценен по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и составил 1 балл. На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции: Визуальной деформации грудной клетки не определяется. Отставания половин грудной клетки в акте дыхания нет. Послеоперационные рубцы мягкие, безболезненны, признаков воспаления не выявлено. Пальпация, нагрузка на грудную клетку безболезненна, патологической подвижности, крепитации не выявлено. Аускультативно дыхание везикулярное, выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Проведена спирография с исследованием функции внешнего дыхания. Заключение: Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушения бронхиальной проходимости не выявлено. Болевого синдрома в области грудной клетки пациентка не отмечает.
При использовании данной методики были выявлены возможные осложнения, которые можно разделить на 2 группы: осложнения метода и респираторные осложнения. К осложнениям метода можно отнести:
1. Миграция металлической конструкции. Миграция пластины, винтов может вызываться нарушением хирургической техники и несоблюдением пациентом режима реабилитации (повторная травма грудной клетки). В ходе проведения исследования ни одного случая миграции металлоконструкции не было зафиксировано. Профилактикой миграции металлоконструкции является неукоснительное соблюдение хирургической техники оперативного вмешательства, а именно - проведение и прочная блокировка в пластине всех 4-х блокируемых винтов для создания угловой стабильности. Фиксация винта за оба кортикальных слоя, так как монокортикальная фиксация может не обеспечивать достаточную жесткость конструкции пластина-кость. Также причиной миграции может являться неполный контакт пластины с костью - неполное заведение всех 4-х крючков за верхний край ребра. Профилактикой повторной травмы является соблюдение пациентом правил реабилитации. Миграции металлоконструкций не было выявлено ни в одном случае в течение 6 месяцев после операции.
Гнойно-септические осложнения в области хирургического вмешательства. В ходе проведения исследования не было зафиксировано ни одного случая послеоперационного нагноения области доступа. Профилактикой таких осложнений является строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время оперативного вмешательства и при последующем туалете послеоперационных швов, соблюдение хирургической техники - проведение операции из малотравматичного доступа не через травмированные ткани, антибиотикотерапия.
Лечебно-диагностический алгоритм
Проведенный анализ отечественных и зарубежных данных литературы выявил некоторые основные положения. Актуальность ЗТГ доказывают множество авторов, так как торакальная травма по частоте встречаемости занимает третье место среди всех травм [50]. Для условий мирного времени в структуре торакальной травмы характерно преобладание именно закрытой травмой над проникающими повреждениями. В современном мире наблюдается неуклонный рост числа травм и увеличение числа ЗТГ, как изолированных, так и в структуре политравмы. Политравма – это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни. На долю пострадавших при политравме приходится до 28% от общего числа травматологических больных [32]. Наибольшую клиническую значимость приобретает торакальная травма у пациентов с политравмой, когда закрытая травма груди является доминирующим или конкурирующим повреждением. В общей структуре политравмы торакальная травма составляет 23-56,9%, а по некоторым данным и более 60% [17]. Среди погибших в 20-50% случаев именно ЗТГ является непосредственной причиной смерти [5, 132]. Такие высокие цифры летальности связаны с тяжестью самой травмы, так как при закрытой торакальной травме с нарушением каркасности грудной клетки страдают органы средостения, легкие, что обуславливает очень высокий уровень смертности у таких пациентов еще на догоспитальном этапе. В этот период смертность составляет 30-32%, из них 40% больных умирает в первые 5 часов, еще 23% пострадавших - в первые 12 ч [50]. Кроме непосредственной травмы внутренних органов, ушибов ранений легких, при закрытой травме груди в остром периоде реакции организма не травму развиваются внутриплевральные осложнения. К этим осложнениям относят пневмоторакс, гемоторакс и пневмогемоторакс. При таких осложнениях тяжесть травмы связана с внутриплевральными изменениями вследствие массивного внутриплеврального кровотечения и накопления воздуха в грудной полости из раны поврежденного легкого. Патофизиологически такие осложнения опасны тем, что страдают функции сразу двух неразрывно связанных между собой систем кровообращения и дыхательной, что приводит к тяжелым респираторным и гемодинамическим расстройствам. ЗТГ является триггером для запуска каскада патофизиологических реакций, приводящих к развитию у пациентов в остром периоде респираторного дистресс-синдрома. На фоне тяжелого состояния пациентов с политравмой, у которых, кроме доминирующей торакальной травмы состояние отягощается тяжелыми травмами других органов и систем, развитие вышеперечисленных проявления травматической болезни приводит к развитию полиорганной недостаточности и при неадекватном или недостаточном лечении к летальному исходу. Осложнения, возникающие вследствие торакальной травмы можно разделить по периодам возникновения. В остром периоде летальность чаще всего обусловлена травматическим шоком и острой массивной кровопотерей [51]. В период ранних проявлений травматической болезни, то есть на 5-10 сутки после травмы, развиваются такие грозные осложнения, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ОРДС, жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, делирий, сепсис. В более позднем периоде наиболее частыми осложнениями торакальных повреждений при политравме являются пневмонии - 59,7%, ОРДС - 35,5%, ателектазы легких - 14,4%, экссудативные плевриты - 50,0%, свернувшийся гемоторакс - 9,6% и эмпиемы плевры - 16,0%. В отдаленном периоде, вследствие неправильно консолидированных или неконсолидированных переломов ребер у пациентов сохраняются деформации грудной клетки, вызывающие различные респираторные осложнения и длительный болевой синдром. Согласно данным исследований зарубежных авторов, в 39% случаев тяжелая ЗТГ приводит к инвалидизации пациентов.
На основании вышеприведенных данных можно сделать заключение о том, что доминирующая торакальная травма у пациентов с политравмой является значимой проблемой современной медицины. Актуальность обусловлена высокой смертностью, большим количеством и тяжестью осложнений во все периоды реакции организма на травму, нередко приводящих к инвалидизации пациентов. Обследование пациентов с политравмой, доминирующей закрытой травмой груди включает в себя проведение как неинвазивных методов - клинического исследования, методов лучевой и лабораторной диагностики, так и проведение инвазивных инструментальных методов - фибробронхоскопии и эндовидеоторакоскопии. Большинство авторов подчеркивают, что комплекс диагностических мероприятий у пациентов в тяжелом состоянии должен быть максимально щадящим и проводиться в кратчайшие сроки. Рентгенологическому исследованию у пациентов с политравмой отводится одно из центральных мест, так как рентгенография является быстровыполнимым, необременительным, повсеместно распространенным и экономически малозатратным методом. Однако, при стабильном состоянии возможно проведение более широкого спектра современных методов исследования. Основными преимуществами компьютерной томографии у пациентов с закрытой травмой груди по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием являются более высокая разрешающая способность, отсутствие суммационного эффекта. За последние 20 лет все большее значение приобретают инструментальные инвазивные методы, так как позволяют наиболее точно выявить характер и зону распространенности повреждений внутренних органов.