Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в
лечении сложных переломов дистального суставного отдела костей
голени, переломов и переломо-вывихов таранной кости, частота
осложнений и неудовлетворительных исходов лечения высока и
достигает 30% и более, в зависимости от вида и типа переломов,
тяжести сопутствующего повреждения тканей (Каралин А.Н., Раков
Н.А., 2010; Молчанская С.А., 2014; Lee W.Ch. et all, 2011; Saxena A.,
2012). Лечение осложнений и последствий повреждений области
голеностопного сустава представляет самостоятельную, не менее
актуальную проблему травматологии и ортопедии на современном
этапе (Пахомов И.А., Садовой М.А., 2010; Ключевский В.В. и соавт.,
2010; Федоров В.Г., 2011; Arnold Н., 2011). Тяжелые статико-
динамические нарушения функции нижних конечностей, ведущие к
значительному снижению качества жизни пострадавших, обусловлены
развитием стойких контрактур, деформирующего артроза
голеностопного сустава, аваскулярного некроза таранной кости
(Зырянов С.С. и соавт., 2011; Лосев ИИ. и соавт., 2010; Сагу Groner,
2011). При этом остается ряд нерешенных вопросов, связанных с
тактикой хирургического лечения при различных видах повреждений.
В первую очередь это связано с необходимостью раннего оперативного
лечения пациентов, а также применения наиболее оправданных
методов оперативного лечения (Миронов СП. и соавт., 2012;
Хорошков С.Н. и соавт., 2012; Miller A.G. et al, 2012; Halvorson J.J. et
al., 2013). Понятно стремление хирургов-ортопедов выполнить
различные реконструктивно-восстановительные оперативные
вмешательства, целью которых является восстановление анатомии поврежденного сегмента конечности. При этом требуется применить такие методы лечения, которые, с одной стороны, гарантировали бы достаточную стабильную фиксацию для поврежденного участка сегмента конечности и, с другой стороны, не препятствовали восстановлению движений в суставах (Оганесян О.В., 2003; Лосев И.И. и соавт., 2010; Панков И.О., 2012, Соломин Л.Н. и соавт., 2012; Gould J.S., 2013). Развитие артроскопии голеностопного сустава позволило выявить ряд причин и патологических состояний, скрывавшихся ранее за диагнозом «посттравматический артроз голеностопного сустава I-II стадии». Это повреждения суставного хряща, образование хондроматозных тел, импиджмент-синдромы, синовиты голеностопного сустава. Артроскопия позволяет не только
проводить точную диагностику патологического процесса, но и выполнять малотравматичные хирургические операции (Лычагин А.В., 2008; Брижань Л.К. и соавт., 2012; Moustafa El Saed A.M., 2010;). В то же время артроскопия голеностопного сустава, как высокотехнологичный метод лечения, требует разработки комплексного подхода, дальнейшего уточнения показаний к применению, более широкого внедрения в клиническую практику (Сливков К.А. с соавт., 2013; Дулаев А.К. и соавт., 2014; Zwiers R. et all., 2015). При деформирующих артрозах над- и подтаранного суставов III-IV стадии, несмотря на активную разработку и поиск новых способов лечения, операцией выбора остается артродез (Привалов A.M., 2009; Сергеев СВ. и соавт., 2010; Nihal A. et all, 2008; Herscovich D.J., Scaduto J.M., 2012). При этом частота неудовлетворительных исходов лечения высока и достигает 12 - 30%, особенно при наличии ряда сопутствующих заболеваний или развитии осложнений (Гражданов К.А., Барабаш А.П., 2010; Miller A.G. et all, 2012; Ovasca M.T., et all., 2013).
Все вышеизложенное указывает на необходимость анализа тактики оперативного лечения и разработки новых клинически и биомеханически обоснованных оперативных вмешательств у пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения
пациентов с последствиями тяжелых повреждений области
голеностопного сустава по данным архивного материала ГАУЗ «РКБ
МЗ РТ».
2. Изучить особенности биомеханики опорной и динамической
функций нижней конечности, сенсорного баланса у пациентов с
последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава
до и после оперативного лечения.
3. Обосновать и оценить использование малоинвазивных
оперативных вмешательств у пациентов с последствиями тяжелых
повреждений области голеностопного сустава.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы, а также компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие эффективный стабильный остеосинтез при последствиях тяжелых повреждений области голеностопного сустава.
-
Провести сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов собственной группы и группы сравнения.
Научная новизна исследования
Впервые представлена система индивидуальных клинически и
биомеханически обоснованных методических подходов при лечении
пациентов с последствиями тяжелых повреждений области
голеностопного сустава (сложных переломов дистального суставного
отдела костей голени, переломов и переломо-вывихов таранной кости)
на основе применения оптимальных хирургических методов лечения
(малоинвазивные, реконструктивно-восстановительные и
стабилизирующие оперативные вмешательства).
Внедрены в клиническую практику разработанные нами способ артродеза голеностопного и подтаранного суставов при тяжелых деформирующих артрозах, сопровождающихся нарушением кровообращения и деформациями области голеностопного сустава (Патент РФ на изобретение № 2334480 от 27.09.2008); а также способ лечения застарелых неправильно сросшихся пронационно-эверсионных переломов дистального отдела костей голени (Патент РФ на изобретение № 2528819 от 24.07.2014).
Впервые проведено комплексное до- и послеоперационное исследование статической и динамической функций нижних конечностей, сенсорного баланса в вертикальной стойке, уточнены особенности формирования комбинированного посттравматического плоскостопия у пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава на аппаратно-программном диагностическом комплексе «Плантовизор-Кастинг Созвездие» и аппаратно-программном комплексе Neurocom Balans Master 7.0. На основании этого разработаны новые, усовершенствованы известные ранее способы хирургического лечения, определяющие пути профилактики осложнений и улучшение исходов лечения.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы оперативного лечения пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава.
Полученные данные биомеханических исследований нижних конечностей у пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава могут быть использованы для объективной оценки степени функциональных и анатомических нарушений, результатов хирургического лечения и реабилитационных мероприятий.
Предложенная система индивидуальных клинически и
биомеханически обоснованных методических подходов при лечении пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава способствует улучшению исходов хирургического лечения путем уменьшения длительности лечения, снижения числа осложнений и неудовлетворительных результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику республиканского научно-практического центра травмы ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», травматолого-ортопедического отделения ГАУЗ РТ «БСМП», отделения травматологии ГАУЗ «Елабужская ЦРБ», отделения травматологии БУЗ Удмуртской республики «Сарапульская городская больница №2 МЗ УР», отделения травматологии ГБУ республики Марий Эл «Волжская ЦГБ», а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на: Второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (С.-Петербург, 2008), 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (С.-Петербург, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы оказания высокотехнологичной медицинской помощи травматолого-ортопедическим больным» (Елабуга, 2013), Конгрессе A.S.A.M.I. Россия (С.-Петербург, 2014), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы оказания высокотехнологичной медицинской помощи травматолого-ортопедическим больным» (Нижнекамск, 2014), совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, научно-исследовательского отдела ГАУЗ "Республиканская
клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан", кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (Казань, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки 10, 1 учебно-методическое пособие, получено 2 Патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации