Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы хирургического лечения плоско-вальгусных деформаций стоп у взрослых 14
1.1. Анатомо-функциональные особенности стопы, влияющие на развитие статических деформаций 14
1.2. Роль и место сухожилия задней большеберцовой мышцы в развитии плоскостопия 21
1.3. Современные подходы к хирургическому лечению 24
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы обследования 36
2.3. Оценка результатов лечения 54
2.4. Статистическая обработка результатов 55
Глава 3. Патогенез плосковальгусной деформации стоп у взрослых 56
Глава 4. Определение и классификация деформаций стоп 71
4.1. Определение понятия плосковальгусной деформации стопы 71
4.2. Общие принципы классификации 73
4.3. Новая классификация и характеристика клинических и рентгенологических проявлений плосковальгусной деформации стоп 79
Глава 5. Алгоритм выбора хирургической тактики 99
5.1. Хирургическое лечение деформаций заднего отдела стопы 99
5.2. Хирургическое лечение деформаций среднего отдела стопы 114
5.3. Хирургическое лечение деформаций на уровне голеностопного сустава 119
5.4. Зависимость деформаций переднего отдела стопы от степени деформации заднего отдела 123
Глава 6. Осложнения и рецидивы, меры их профилактики 127
6.1. Причины осложнений, меры профилактики и лечения 127
6.2. Рецидивы деформаций, их причины и меры профилактики 135
Глава 7. Результаты хирургического лечения пациентов с плосковальгусной деформацией стоп 138
7.1. Результаты лечения пациентов с деформацией заднего отдела стопы 138
7.2. Результаты лечения пациентов с деформацией среднего отдела стопы 154
7.3. Результаты лечения пациентов с деформацией на уровне голеностопного сустава 160
Глава 8. Особенности послеоперационного периода 166
8.1. Понятие послеоперационного периода у пациентов с деформациями стоп 166
8.2. Клинические особенности послеоперационного периода 167
8.3. Особенности послеоперационной иммобилизации 168
8.4. Удаление имплантатов 173
8.5. Лечебная физкультура 175
Заключение 178
Выводы 187
Практические рекомендации 190
Список сокращений и условных обозначений 193
Список литературы 194
Приложение А (справочное). Шкала оценки заднего отдела стопы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава 203
- Анатомо-функциональные особенности стопы, влияющие на развитие статических деформаций
- Патогенез плосковальгусной деформации стоп у взрослых
- Хирургическое лечение деформаций на уровне голеностопного сустава
- Особенности послеоперационной иммобилизации
Анатомо-функциональные особенности стопы, влияющие на развитие статических деформаций
Статическое плоскостопие (СП) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательной системы, им страдает более 60% населения [9]. Как и многие другие заболевания (варикозное расширение вен, остеохондороз позвоночника, артроз коленных суставов и пр.), статическое плоскостопие непосредственным образом связано с вертикальным положением тела человека и, как следствие – с различными механизмами адаптации к этому положению (нерациональная обувь, жесткие покрытия дорог и пр.). Собственно, в самом названии – «статическое плоскостопие» – скрыт основной элемент патогенеза заболевания.
Одни авторы считают СП характерным для детского возраста (им страдают 14–67% детей) и связывают его с этапом формирования свода стопы [1; 9; 21; 29; 36]. Другие, наоборот, видят причину этого состояния в возрастных изменениях, связанных с повышенной нагрузкой на стопы в процессе трудовой деятельности, увеличением веса, изменением механических свойств самой костной ткани и пр. [10; 17; 186].
Определенным оправданием противоречивых данных различных авторов может являться тот факт, что различные методы оценки ортопедического статуса имеют разную достоверность при оценке плоскостопия. Так, у одной и той же группы лиц частота выявления плоскостопия подометрическим методом составляет 71,3%, плантографическим – 35,3% и клиническим – 48% [9]. Распространенным является мнение о том, что большинство деформаций стоп развивается в период полового созревания [127].
Анатомо-физиологические особенности стопы заключаются в наличии многочисленных элементов, находящихся в сложном взаимодействии друг с другом, что обеспечивает, с одной стороны, стабильность, а с другой – чрезвычайно широкий диапазон движений в самых разных плоскостях. Условно можно выделить следующие особенности строения стопы:
– большое количество анатомических образований (в том числе дополнительных и сесамовидных костей);
– дисконгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей;
– наличие пассивного аппарата стабилизации (связки);
– наличие активного аппарата стабилизации (мышцы);
Весьма красочное, почти художественное, описание стопы дала Г. Н. Крамаренко (1960 г.), которая сравнивала стопу с биомеханической системой, состоящей «… из отдельных стержней или балок, подвижно связанных между собой и образующих кривизну, выпуклостью кверху. Стопа является живой системой, укрепленной по типу затяжек, т.е. тканевых образований» [18].
Разные авторы придавали особое значение тем или иным анатомическим структурам, считая их «ключом» стопы. Из сухожильно-связочных образований наибольшее значение имеют lig. plantare longum (подошвенный апоневроз), lig. deloideum и lig. calcaneonaviculare plantare. Последняя начинается от sustentaculum tali calcanei и крепится к нижне-внутренней поверхности ладьевидной кости (ЛК). Некоторые авторы считают несостоятельность этих связок одной из основных причин развития плоскостопия [49]. Связкам принадлежит роль пассивных стабилизаторов стопы. Будучи достаточно прочными и ригидными, они удерживают стопу в правильном положении. Однако при неадекватном перераспределении нагрузок, связанном с деформациями как экзогенной природы, так и вызванных неблагоприятными внешними факторами, эти связки быстро проходят стадию субкомпенсации и еще более усугубляют прогрессирование деформации.
Как и в случае со связками, некоторые исследователи существенную роль отводят различным мышцам, участвующим в стабилизации и движении стопы. Многие авторитетные ученые важное значение придают задней большеберцовой мышце как стабилизатору продольного свода стопы [4; 57]. Учитывая значение этой мышцы в патогенезе формирования ПВДС, внимание зарубежных авторов нельзя назвать преувеличенным, об этой мышце поговорим ниже.
Велика роль в обеспечении статической и динамической функции стопы отводиться подтаранному суставу. В развитии плосковальгусной деформации именно этот сустав имеет решающее значение. Существует теория, рассматривающая развитие патогенеза плоскостопия как следствие изменения оси подтаранного сустава («правило доминанты плоскостей») [84].
Очевидная дисконгруэнтность сочленяющихся поверхностей суставов стопы обеспечивает большой, можно сказать, избыточный объем движений в них (Рисунки 1–3). С точки зрения функции – это положительный фактор. Однако необходимость обеспечения статических нагрузок приводит к перегрузкам, которые, фактически, повреждают связки и мышцы. При наличии изначально имеющихся врожденных деформаций и дисплазий такие факторы являются пусковым механизмом прогрессирования деформаций в процессе роста и формирования скелета.
Особенностью распределения сил и напряжений является отсутствие соосности большеберцовой и пяточной кости (Рисунок 4). Механическая ось пятки располагается кнаружи от оси голени. Из-за этого нагрузка распределяется неравномерно, преимущественно на медиальную сторону пяточной кости, способствуя созданию сил и напряжений, толкающих пятку в сторону пронации [19; 48].
В результате смещения пяточной кости кнаружи происходит уплощение свода, отведение пятки кнаружи [33; 11; 21].
В 1960 году М. И. Куслик предложил классификацию плоских стоп (по этиологии), которая не утратила своей актуальности и по сей день [19]. Эта классификация включает 5 форм:
1) врожденная;
2) равматическая;
3) паралитическая;
4) рахитическая;
5) статическая.
Врожденная форма, как следует из названия, является следствием внутриутробного поражения или генетических заболеваний. Травматическая стопа является либо следствием перелома костей, либо повреждения периферических нервов [32; 39]. Паралитическая стопа развивается вследствие полиомиелита либо других нетравматических поражений периферической нервной системы. Рахитические деформации связаны с мягкостью костей и изменением их формы под действием нагрузок.
Статическая плоская стопа, как наиболее часто встречающаяся форма, заслуживает отдельного обсуждения причин, приводящих к её развитию. Одна из них – неадекватная нагрузка при ходьбе и стоянии. Как следствие – перерастяжение связочного аппарата (статико-механическая теория развития заболевания) [4; 30; 35]. Сюда можно отнести и чрезмерное давление в результате увеличения веса тела или перераспределения нагрузок в результате ампутации другой ноги [5; 28; 33; 85; 182]. Есть и противники этой теории [104].
Единодушны авторитетные исследователи прошлого века в том, что изобретение обуви с каблуком и широкое использование тесной модельной обуви способствуют развитию статического плоскостопия [4; 19; 172].
Существует несколько теорий развития плоскостопия. Анатомическая теория построена на том, что причиной деформации являются различные аномалии развития – отклонение от нормальной формы отдельных костей стопы, добавочные косточки, нарушение оссификации [2]. У пациентов с плоскостопием чаще отмечается клинообразная форма ладьевидной кости (27–50%), синостозы различных костей стопы (пяточной и ладьевидной, таранной и ладьевидной, кубовидной и клиновидной) [2; 143]. К этой же группе причин можно отнести и аномалии прикрепления мышц, в частности, m. tibialis anterior [143]. Важное значение в этиологии развития плоскостопия принадлежит os tibiale externum (os naviculare accessorium). Не случайно с момента своего открытия в 1605 году эта небольшая косточка привлекала внимание исследователей [24; 26; 31; 37]. Предполагают, что эта кость является либо самостоятельным участком оссификации ладьевидной кости, который в последующем отделился от нее, либо следствием первичного поражения ладьевидной кости (типа болезни Келера) с последующим отделением выступающей части [24; 170]. Рентгеновское исследование у детей не всегда выявляет наличие этой особенности из-за низкой плотности костей. У взрослых же она обнаруживается в 10–21% случаев, причем чаще у женщин [66; 131; 156; 180]. Учитывая, что os tibiale externum является местом прикрепления основного пучка волокон сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ), можно рассматривать взаимосвязь этой мышцы и косточки как единого «рычага» в поддержании стопы в нужном положении. Поэтому подавляющее большинство методов хирургического лечения основано на удалении os tibiale externum и тендопластике СЗББМ.
Патогенез плосковальгусной деформации стоп у взрослых
Подавляющее количество исследований, опубликованных в мировых научных изданиях, посвящены изучению проблемы деформации стоп у детей, либо коррекции переднего отдела стопы, в первую очередь, т.н. hallux valgus. В рамках настоящей работы в представленных клинических наблюдениях коррекция деформаций переднего отдела стопы также рассматривалась. Но не как самостоятельная операция, а как элемент комплексного лечения.
Подавляющее большинство деформаций стопы (до 85%) связано с изменениями угловых взаимоотношений костей, образующих таранно-ладьевидный и пя-точно-кубовидный (Шопаров сустав). В основе патогенеза лежит несостоятельность сухожильно-связочного комплекса, поддерживающего стабильность в Шо-паровом суставе. Этот сложный многокомпонентный процесс изменения формы стопы происходит постепенно, проходя определенные стадии:
1-я стадия – внутренняя ротация в подтаранном суставе, который образует плоскость вращения. При этом пяточная кость постепенно переходит в положение пронации. В норме угол пронации пяточной кости составляет 5–7 градусов. В процессе ротации угол возрастает до 10–12 градусов, после чего прогрессирование смещения прекращается. Это связано с наступлением контакта между отростком таранной кости и бороздой пяточной кости (Рисунки 31–33). С этого момента основная нагрузка ложится на таранно-ладьевидный сустав, что характеризует наступление 2-й стадии.
Как принято в травматологии и ортопедии, в данном случае рассматриваем вывих периферического отдела по отношению к центральному. На это следует акцентировать особое внимание, поскольку в повседневной практике и даже в научных публикациях авторы ошибочно при описании этого процесса используют термин «вывих таранной кости».
2-я стадия – изменение угловых взаимоотношений в таранно-ладьевдином суставе вследствие дегенеративных изменений в сухожильно-связочном комплексе этого сустава.
Основными элементами этого комплекса являются следующие анатомические образования:
– пяточно-ладьевидная связка «spring ligament», – сухожилие задней большеберцовой мышцы (СЗББМ),
– энтезис СЗББМ.
Широко используемый в англоязычной литературе термин, характеризующий пяточно-ладьевидную связку – «spring ligament», наиболее близким смысловым переводом которого будет также известный всем термин «растяжение связки», несколько искажает смысл происходящих изменений. Она не растягивается, а разрывается, так как состоит преимущественно из коллагеновых, а не эластических волокон. Пяточно-ладьевидная связка удерживает ладьевидную кость в положении, при котором на неё может воздействовать задняя большеберцовая мышца, сухожилие которой удерживает и низводит ладьевидную кость при подъёме на носки, тем самым участвует в стабилизации свода стопы. При полном разрыве пяточно-ладьевидной связки наступает 3-я стадия, когда Шопаров сустав, а именно ладьевидная кость не реагирует на напряжение задней большеберцовой мышцы при стойке на носках.
В 3-й стадии из-за несостоятельности сухожильно-мышечного комплекса таранно-ладьевидного сустава, происходит постепенная экстензия и отведение в Шо-паровом суставе. В сложившейся ситуации основная нагрузка при удержании свода стопы приходится на подошвенный апоневроз. Это сопровождается растяжением подошвенного апоневроза с последующим наклоном пяточной кости. Угол наклона пяточной кости уменьшается от 20 градусов в норме до 0 градусов (Рисунки 34, 35). При этом, что очень важно для понимания механизма патогенеза, угол пронации пяточной кости не меняется.
4-я стадия характеризуется упором всего тела пяточной кости (включая шейку) в плоскость опоры (в пол). Основная нагрузка ложится при этом на sustenaculum tali, происходит максимальная пронация (до 30–35) пяточной кости, которая заканчивается тогда, когда головка таранной кости упирается в пол. Дальнейшее прогрессирование деформации уже невозможно. Стопа контактирует с плоскостью опоры следующими анатомическими образованиями: sustentaculum tali с дистальной частью пяточной кости, образующей пяточно-кубовидны сустав, головкой таранной кости. Угол наклона пяточной кости становится отрицательным, формируется стопа-качалка
Стопа представляет собой сложный структурный механизм, состоящий из 28 костей (включая сесамовидные), соединенных между собой суставами со своим связочным и мышечным аппаратом, которые приспособлены для обеспечения статической и динамической функции. Срединный вектор центра тяжести тела проходит позади линии, соединяющей центры головок тазобедренных суставов, пересекает почти посредине линию, соединяющую плоскости коленных суставов, и падает на площадь опоры на 5–7 см впереди линии, соединяющей оси голеностопных суставов, на область таранно-ладьевидного сустава. Причиной такого смещения центра тяжести кпереди является расположение таранной кости, которая наклонена и смещена немного кпереди и кнутри по отношению к пяточной кости. Её можно представить как треугольник, наибольшими сторонами которого являются: сторона поверхности, сочленяющейся с пяточной костью, т.е. подтаранный сустав, и сторона, образованная блоком, шейкой и головкой таранной кости, по которому центр тяжести плавно переносится на область таранно-ладьевилного сустава. Так как ось подтаранного сустава имеет наклон, равный в среднем 42, то центр тяжести смещается кпереди и кнутри.
Внутреннее отклонение оси нижних конечностей благодаря пронации пяточных костей до 5, способствует распределению центра тяжести на более высокий внутренний (рессорный) свод, с которого нагрузка равномерно смещается на всю ширину стопы. Пронация пятки до 5 и расположение головки таранной кости, т.е. вершины внутреннего свода, немного кнутри увеличивает площадь опоры и обеспечивает боковую устойчивость стопы. Равномерный перенос нагрузки по ширине на средний и передний отделы стопы осуществляется за счёт распределения силы между двумя продольными сводами: внутренним и наружным. Во внутреннем своде нагрузка с таранной кости через таранно-ладьевидный сустав, который для этого имеет оптимальную шаровидную форму, переносится на полукруглую ладьевидную кость. Такая форма ладьевидной кости оптимальна для сочленения со всеми тремя клиновидными костями, которые далее переносят нагрузку на I–IV плюсневые кости. С наружной стороны центр тяжести переносится на область пя-точно-кубовидного сочленения, которое является наивысшей точкой наружного (опорного) свода, далее на V плюсневую кость. Таким образом, центр тяжести равномерно распределяется между двумя треугольниками, вершинами которых являются: наиболее высокое таранно-ладьевидное сочленение с внутренней стороны и низкое пяточно-кубовидное с наружной. Большими сторонами треугольников являются линии, соединяющие вершины этих треугольников с головками соответствующих плюсневых костей и пяточным бугром. Плавное снижение продольного свода изнутри кнаружи (как по лестнице – с первой плюсневой кости до пятой) способствует плавному перемещению нагрузки на всю ширину стопы – от внутреннего свода к наружному. Этому способствует и то, что каждая последующая плюсневая кость расположена ниже предыдущей, и длина их пропорциональна уменьшению высоты свода от внутреннего к наружному – что соответствует оптимальной параболе Лильевра. По более длинным, наклонённым вперёд и вниз катетам, соединяющим вершины этих треугольников с головками соответствующих плюсневых костей, обеспечивается равномерный перенос веса тела на передний отдел стопы.
При ротации в подтаранном суставе и пронации пятки с растяжением сухожильно-мышечного комплекса таранно-ладьевидного сустава происходит отведение и экстензия в суставе Шопара, уменьшение внутреннего свода и супинация переднего отдела стопы. Стопа, таким образом, раскручивается и нагрузка распределяется на всю плоскость опоры стопы, а не только на её внутренний отдел. Смещение вниз таранно-ладьевидного сустава приводит к уплощению внутреннего продольного свода стопы, что усиливает внутреннюю ротацию в подтаранном суставе и максимальную пронацию пятки (на рентгенограммах определяется увеличение таранно-пяточного угла ТПУ). Ограничение пронации осуществляется за счёт натяжения межкостной связки, а при её несостоятельности – противопоставлением латерального отростка таранной кости с пяточной костью в области её борозды. При этом максимальная пронация пятки составляет 10–15. В этом положении увеличивается нагрузка на дельтовидную связку, потому что при ротации в подтаран-ном суставе основная нагрузка на пяточную кость приходится на область удержи-вателя таранной кости, к которому прикрепляется дельтовидная связка. Изолированная пронация пяточной кости более 15 без ротации в подтаранном суставе бывает только при повреждении дельтовидной связки и происходит вместе с таранной костью в голеностопном суставе. Так как ось подтаранного сустава наклонена вперёд и внутрь, а движения в подтаранном суставе ограничены ротацией в тарзальном синусе, то максимальная нагрузка в стопе приходится на таранно-ладьевидный сустав, где основными силами, стабилизирующими этот отдел, являются таранно-ладьевидная и пяточно-ладьевидная связки. Последняя связка начинается широким основанием от удерживателя таранной кости (sustentaculum tali) и прикрепляется на нижней и медиальной поверхности ладьевидной кости.
Хирургическое лечение деформаций на уровне голеностопного сустава
Алгоритм хирургической тактики при лечении пациентов с деформациями, локализующимися в области голеностопного сустава, представлен на Рисунке 98.
При I степени деформации выполняли клиновидную остеотомию больше-берцовой кости на уровне нижней трети голени с фиксацией пластиной (Рисунок 99). Также выполняли остеотомию малоберцовой кости для устранения эффекта распорки. Фиксацию большеберцовой кости производили пластиной типа «лист клевера», малоберцовой кости – 1/3 трубчатой пластиной.
При выраженной плосковальгусной деформации возникает необходимость дополнять надлодыжечную остеотомию голени медиализирующей остеотомией пяточной кости или таранно-ладьевидным артродезом.
При II степени деформации с артрозом голеностопного сустава применяли операцию по устранению вальгусной деформации с артродезированием голеностопного и подтаранного суставов. Операцию выполняли из двух доступов наружного и внутреннего. Наружным доступом длиной 10–15 см, идущим по оси малоберцовой кости спускаясь на 2–3 см ниже верхушки латеральной лодыжки обнажали малоберцовую кость. Наружную лодыжку резецировали на протяжении 8–10 см под углом 45. Производили резекцию хряща с суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Разрезом 5–7 см вдоль внутренней лодыжки обнажали её и производили под углом 45 остеотомию, удаляли лодыжку и зачищали внутреннюю часть голеностопного сустава (Рисунок 100).
Артродез голеностопного сустава выполняли тремя канюлированными винтами. Подтаранный сустав стабилизировали спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм, введёнными из пяточного бугра в большеберцовую кость и из большебер-цовой кости через таранную кость в пятку, захватывая голеностопный сустав (Рисунок 101). Оставшуюся часть латеральной лодыжки с малоберцовой костью распиливали вдоль осциллирующей пилой. Одну из её половин фиксировали кортикальными винтами к зачищенным от хряща наружной поверхности большеберцо-вой кости и наружной поверхности таранной и пяточной кости, дополнительно стабилизируя их. Часть оставшейся малоберцовой кости можно использовать как трансплантат, который помещали в подтаранный сустав для устранения пронации пяточной кости. Для подобной фиксации таранная кость должна быть соответству ющего размера, так как малых размеров кость может расколоться от большого количества винтов.
После подобного типа фиксации требуется длительная гипсовая иммобилизация. Более быстрая мобилизация и активизация возможна при выполнении арт-родеза подтаранного и голеностопного суставов с использованием блокируемого штифта, проводимого через пятку в голень.
Важным моментом при выполнении панартродеза штифтом с блокированием, заведенным через пяточную кость, является обязательное удаление хрящевой поверхности подтаранного сустава для сращения образующих его костей. Если не выполнять этот этап, то возрастает риск того, что в дальнейшем подвижность между пяткой, находящейся в пронации, и консолидированными таранной и боль-шеберцовой костями приведет к образованию действия сил двух рычагов: с одной стороны стержня и образованного таранно-большеберцового блока, а с другой – пяточной кости. Происходит сдавление, деструкция и смещение пяточной кости, ее деформация. Пяточная кость при этом располагается с наружной стороны от стержня, который может перфорировать кожу на подошвенной поверхности стопы. Особенно это актуально для стержней с прямой осью, не учитывающей вальгусной установки пяточной кости. Из представленных на рынке ортопедии блокируемых стержней для артродеза подтаранного и голеностопного суставов изогнутую конструкцию имеет стержень, представленный фирмой «Синтез», который учитывает вальгусное отклонение дистального конца для пяточной кости (Рисунок 102).
При деформации на штифте, если нет перфорации кожи на подошве стопы и имеется достаточный для заведения винтов фрагмент таранной кости, то выполнение артродеза между пяточной костью и таранно-большеберцовым блоком, после удаления штифта, возможно с использованием винтов. Если имеется повреждение кожи или пяточная кость состоит из нескольких фрагментов, целесообразно проводить артродез аппаратом внешней фиксации.
При перфорации кожи выполняли внеочаговый остеосинтез аппаратом Или-зарова. Опорный компонент на голени состоял из рамы на двух кольцах, соединённых с другим опорным компонентом, состоящим из двух полуколец для фиксации спиц через таранную и пяточную кости (Рисунок 103).
Важным моментом при артродезе голеностопного и подтаранного суставов штифтом является центричное расположение его в канале голени по отношению к оси большеберцовой кости. Так как при образовании угла между стержнем и осью голени образуется зона повышенной нагрузки на большеберцовую кость в области проксимального конца штифта. Из-за этого возникает периостит и болевой синдром. При остеопорозе, особенно у пациентов с сахарным диабетом, возможен перелом голени чуть проксимальнее верхнего конца штифта.
Особенности послеоперационной иммобилизации
Тейпирование стопы – это наложение повязки, которая представляет собой наклеивание лент на стопу, фиксирующих её в положении установленной коррекции.
В 1-й группе, пациентам накладывали тэйпинговую повязку, используя следующую технику наложения повязки:
– стопу устанавливали в положении умеренной супинации (в таком положении нагрузка на таранно-ладьевидный сустав минимальна) пластырем шириной 5 см накладывали повязку начиная первый тур чуть ниже и кпереди верхушки наружной лодыжки (в проекции пяточно-кубовидного сустава);
– далее спускались на подошву, пересекая последнюю поперечно, проводили через ладьевидную кость на тыл стопы, где перекрывая sinus tarsi у наружной лодыжки пересекали проекцию пяточно-кубовидного сустава (дополнительно фиксируя начало повязки);
– затем проводили второй тур через подошвенную часть пятки к внутренней ее стороне, где обходили пятку кругом, огибая пяточный бугор, начиная с медиальной части за внутренней лодыжкой;
– далее над пяточным бугром и затем по наружной части пятки спускались к началу повязки;
– затем третьим туром проходили через пяточно-кубовидный сустав и подошвенную часть переднего отдела пятки, выходя на внутренний отдел стопы, где наклеивали пластырь над медиальной лодыжкой, перекрывая последнюю, на голени продлевали повязку на расстояние 10–15 см выше лодыжки (Рисунок 146).
Такая повязка ограничивает возможные пронационные движения в голеностопном суставе, уменьшая, таким образом, нагрузку на sinus tarsi, а также приподнимает и поддерживает продольный свод со стороны таранно-ладьевидного су става. Срок иммобилизации повязкой составлял 4–5 недель.
Также пациентам с первых дней после операции рекомендовали носить индивидуальные ортопедические стельки. Нами разработан оригинальный стелечный ортез, позволяющий моделирование на стопе пациента в позиции ортопедической коррекции, дающий возможность поддерживать своды стопы и стабилизировать таранно-ладьевидный сустав (Заготовка для индивидуальной ортопедической стельки и способ ее изготовления: пат. № 2 531 452 Рос. Федерация: МПК А61F 5/14 Султанов Э. М., Хамоков З. Х., Процко В. Г.; заявители и патентообладатели Султанов Эльмар Маисович, Хамоков Заурбий Хамидович, Процко Виктор Геннадиевич. – №2013138638/14, заявл. 21.08.2013, опубл. 20.10.2014. Бюл. № 29.).
Суть метода заключалась в том, что использовали плоскую заготовку стельки, включающую интегрированный каркасный элемент из термолабильного материала, предварительно разогретую термо-феном. При помощи специальной резиновой ленты моделируется предварительно разогретая стелька непосредственно на стопе пациента в позиции ортопедической коррекции. После остывания стелька сохраняет заданную форму, копируя индивидуальные контуры сводов стопы пациента (Рисунок 147).
Практическое применение стельки-супинатора состоит в том, что ее располагали внутри обуви пациентов для коррекции продольно-поперечного плоскостопия. Все элементы стельки оптимально распределены для коррекции плоскостопия с учётом биомеханики нормального шага, который имеет три фазы:
1 – опора на пятку;
2 – перенос центра тяжести на всю поверхность стопы;
3 – перекат на передний отдел стопы с основной нагрузкой на головки I и V плюсневых костей.
Во время ходьбы при первой фазе шага подпяточник-корректор поддерживает пятку с внутренней стороны и, таким образом, предотвращает ее пронацию. При опоре на всю поверхность стопы сформированный продольный свод поддерживает средний отдел стопы, в основном таранную и ладьевидную кости, и предотвращает их смещение вниз и кнутри. Благодаря упругим свойствам термопластика допускается смещение свода на высоту до 4 мм, что соответствует допустимому опущению свода в нормальных стопах (то есть сохраняется рессорная функция продольного свода). Это способствует плавному переносу нагрузки на передний отдел стопы, где силиконовый вкладыш поддерживает головки II, III плюсневых костей. Таким образом, формируется поперечный свод, а основная нагрузка распределяется на головки I и V плюсневых костей, что соответствует нормальным биомеханическим параметрам. Учёт индивидуальных особенностей стопы позволяет без труда помещать стельку в модельную обувь.
Во 2-й группе, когда выполняли укрепление связочно-сухожильного комплекса, пациентам сразу после операции накладывали заднюю гипсовую лонгету до верхней трети голени с фиксацией стопы под углом 90 градусов. После снятия швов накладывали циркулярную гипсовую повязку типа «сапожок», используя пластиковый гипс, выполняли первый тур твердым, а затем мягким гипсом. Срок иммобилизации до 5 недель с момента операции. Всем пациентам после снятия гипсовых повязок рекомендовали ношение индивидуальных ортопедических стелек.
В послеоперационном периоде для коррекции супинации переднего отдела стопы и разгрузки наружных отделов для стабилизации стопы рекомендовали носить индивидуальные стельки, дополненные пронирующим клином, обеспечивающим комфортное положение стопы (Рисунок 148).
При сочетании операции ПА и пластики сухожильно-связочного комплекса с корригирующими остеотомиями костей переднего отдела стопы, пациентам разрешалось ходить в гипсовых сапожках в обуви для разгрузки переднего отдела (Рисунок 149).
При комбинировании операций по исправлению плосковальгусных деформаций (медиализирующая остеотомия пяточной кости с реконструктивными операциями на переднем отделе стопы) часто применяли для иммобилизации гипсовую повязку типа «сапожок» с опорным выступом в центре подошвы. Таким образом, разгружался задний и передний отделы стопы, а нагрузка распределялась на неопе-рированную часть стопы (Рисунок 150).