Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости (обзор литературы) 12
1.1. Современное состояние проблемы лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости 12
1.2. Классификации переломов проксимального отдела большеберцовой кости 13
1.3. Методы диагностики переломов проксимального отдела большеберцовой кости 17
1.4. Основные методы лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости 20
1.4.1. Консервативное лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости 20
1.4.2. Методы репозиции внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости 23
1.4.3. Оперативное лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости 24
1.4.4. Внешний остеосинтез при лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости 25
1.4.5. Внутренний остеосинтез при лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости 27
1.4.6. Лечение импрессионных переломов мыщелков проксимального отдела большеберцовой кости 30
1.5. Лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости при выраженном остеопорозе 34
1.6. Послеоперационная реабилитация и восстановление функции поврежденной конечности 37
1.7. Осложнения, возникающие после лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости 38
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика пациентов с переломом проксимального отдела большеберцовой кости 43
2.2. Общая характеристика методов обследования на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде 48
2.3. Методы лучевой диагностики переломов проксимального отдела большеберцовой кости 49
Глава 3. Накостный остеосинтез индивидуальной анатомической премоделированной пластиной «ПЕГАС 3D». Стендовые испытания фиксаторов. методика фиксации 54
3.1. Накостный остеосинтез переломов проксимального отдела большеберцовой кости индивидуальной анатомической премоделированной пластиной «ПЕГАС 3D» 54
3.2. Стендовые испытания на девитализированных моделях проксимального отдела большеберцовой кости с накостным остеосинтезом индивидуальной премоделированной пластиной «ПЕГАС 3D» 66
3.3. Методика фиксации индивидуальной анатомической премоделированной пластины «ПЕГАС 3D» 73
Глава 4. Тактика оперативного лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости пластиной «ПЕГАС 3D» 77
4.1. Предоперационная подготовка пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости 77
4.2. Хирургическое лечение околосуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (тип 41А по AO/ASIF) 79
4.3. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (тип 41В) 80
4.4. Хирургическое лечение внутрисуставных метафизарных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (тип 41 С) 96
4.5. Послеоперационная реабилитация пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости 104
Глава 5. Результаты хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости 110
5.1. Анализ результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости 110
5.2. Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы традиционными методами накостного остеосинтеза 115
5.3. Результаты хирургического лечения пациентов основной группы фиксатором «ПЕГАС 3D» 119
5.4. Сравнительная оценка отдаленных результатов основной и контрольной групп с применением накостного остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости 121
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список сокращений и условных обозначений 135
Список литературы 136
- Лечение импрессионных переломов мыщелков проксимального отдела большеберцовой кости
- Накостный остеосинтез переломов проксимального отдела большеберцовой кости индивидуальной анатомической премоделированной пластиной «ПЕГАС 3D»
- Хирургическое лечение внутрисуставных метафизарных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (тип 41 С)
- Сравнительная оценка отдаленных результатов основной и контрольной групп с применением накостного остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости
Введение к работе
Актуальность темы исследования обусловлена тем фактом, что
переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются одними из
наиболее тяжелых повреждений и составляют 1,5–6% от всех переломов
опорно-двигательного аппарата (Алабут А.В., 2009; Ключевский В.В.,
Герасимов М. Р., Салех Хадж, Манджликян А.Н., 2010). Значительно чаще
диагностируются внутрисуставные переломы латерального мыщелка
большеберцовой кости, которые составляют 6,8–12,2% от всех внутрисуставных переломов (Королев В. М., 2013; Здебский И.П., 2009), при этом особенностями данных переломов, являются: внутрисуставное расположение, оскольчатый и импрессионно-компрессионный характер переломов (Ключевский В. В., Герасимов М. Р, Салех Хадж, Маджликян А. Н., 2010; Михайленко В. В., Антипин С. К., Данилов М. И., 2002; Scott C. E., Davidson E., MacDonald D. J., White T. O., Keating J. F., 2015).
Современные исследователи придерживаются мнения, что
основополагающим принципом лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости являются точная репозиция и прочная фиксация отломков, однако соблюдать данный принцип возможно только при оперативном вмешательстве (Казанцев А. В., 1997; Каплан А. В., 1979). Учитывая вышеизложенное, целью лечения является полное восстановление и сохранение функции коленного сустава. При этом нет единого мнения относительно выбора оперативной тактики и фиксатора (Михайленко В.В., 2002; Prat-Fabregat S., Camacho-Carrasco P., 2017).
В отечественных и зарубежных источниках отмечается, что накостный остеосинтез является наиболее распространенным способом лечения, так как позволяет соблюсти все принципы стабильной фиксации. В настоящее время существует множество методик оперативного лечения. Хорошие результаты были получены при использовании системы LISS (Less Invasive Stabilization System) и пластин с угловой стабильностью LCP (Locking Compression Plate) (Grechenig S., Tesch N. P. , et al., 2013; Malakasi A., Lallos S. N., Chronopoulos E., Korres D. S., et al. 2013; Spiro A. S., Regier M., Oliveira N. A., et al., 2013). Системы позволяют сохранить кровоснабжение отломков, обеспечивая малую травматичность и стабильную фиксацию фрагментов. Следует отметить общий недостаток метода – затруднение визуального контроля репозиции, приводящее к возникновению ротационных деформаций и осевых отклонений (Agarwal T., Salgia A., Biswas S. K., Sanghi S., et al., 2013).
Учитывая вышеизложенное, становится ясной важность разработки комплекса лечебных мероприятий, включающих применение метода
накостного остеосинтеза с целью улучшения результатов лечения. В настоящее время предложено много методик и конструкций для лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости как внутрисуставных, так и внесуставных. По-прежнему имеется значительное расхождение мнений при определении показаний к способам лечения данного вида перелома. Анализ литературы подтверждает большой процент неудовлетворительных результатов лечения, высокий уровень инвалидности (60%) (Шапиро К.И., 1993). На наш взгляд основным фактором, определяющим выбор той или иной конструкции, должна быть оценка степени разрушения кости, а основной задачей при выполнении остеосинтеза – устранение смещения и надежная стабильная фиксация с целью возможности начала ранней реабилитации.
Цель исследования: разработка комплекса лечебных мероприятий с
использованием индивидуальной премоделированной анатомической
пластины. Комплекс направлен на улучшение результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
Задачи исследования
-
Провести анализ и оценить результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости.
-
Разработать индивидуальную анатомическую премоделированную конструкцию для накостного остеосинтеза, обеспечивающую оптимальную фиксацию при переломах проксимального отдела большеберцовой кости.
-
Провести стендовые испытания предложенного фиксатора с определением максимальной нагрузки.
-
Разработать комплекс мероприятий, включающий программу предоперационного планирования новой технологии накостного остеосинтеза для лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
-
Уточнить оптимальные сроки реабилитации пациентов после хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости с использованием предложенного фиксатора.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости с использованием предложенного фиксатора.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые разработаны показания и противопоказания к хирургическому
лечению переломов проксимального отдела большеберцовой кости с
использованием индивидуальной анатомической премоделированной
конструкции.
Впервые уточнены:
-
рациональная хирургическая тактика и методика лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости с использованием данной конструкции;
-
оптимальные сроки реабилитации больных после выполнения остеосинтеза при переломе проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с использованием индивидуальной анатомической премоделированной пластины, которые учитывают степень нагрузки на оперированную конечность, активность пациента и этапность восстановления;
-
возможности методов лучевой диагностики (рентгенографии, КТ и МРТ), УЗИ, алгоритм их использования для объективизации начальных стадий посттравматического артроза коленного сустава до травмы и после операции.
Впервые получены ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с
использованием индивидуальной анатомической премоделированной
конструкции, определена степень эффективности лечения у пациентов молодого, зрелого и пожилого возрастов.
Впервые разработана индивидуальная анатомическая премоделированная конструкция для фиксации костных фрагментов при переломах проксимального отдела большеберцовой кости «ПЕГАС 3D», получен патент РФ на полезную модель № 138275 от 10.02.2014.
Произведена доработка конструкции фиксатора «ПЕГАС 3D» – определены типоразмеры в зависимости от размера межмыщелкового расстояния каждого пациента, разработана рациональная хирургическая тактика по установке фиксатора при различных видах переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Получена приоритетная справка по заявке № 2016152247 от 29.12.2016.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования включены в программу занятий по подготовке врачей травматологов-ортопедов факультета постдипломного образования МГМСУ им. А. И. Евдокимова, а также используются в клинической практике центра травматологии и ортопедии ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД».
Апробация работы. Основные положения исследования изложены в сообщениях и докладах на: Первой научно-практической конференции: «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы» (Москва, 2013); XXXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им А.И. Евдокимова (Москва, 2015); XXXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им А.И. Евдокимова (Москва, 2016); Конференции
молодых ученых Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2016); Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Астана, 2016); Международной конференции ТРАВМА 2016: «Применение современных технологий лечения в российской травматологии и ортопедии» (Москва, 2016); XII Межрегиональной научно-практической конференции «Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2016); Всероссийской научно-образовательной конференции, посвященной памяти профессора А. Н. Горячева и 95-летию Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России «Научные достижения и современные технологии в Российской травматологии и ортопедии» (Омск, 2017); Пироговском форуме с международным участием «Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани» (Москва, 2017), а также на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ 28 июня 2017 года.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, из которых 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. На разработанный фиксатор получен РФ патент на полезную модель №138275 от 10.02.2014. В ходе исследования была произведена доработка фиксатора и разработана модификация фиксатора, на который была получена приоритетная справка, заявка № 2016152247 от 29.12.2016.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными причинами осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости традиционным накостным остеосинтезом являются неправильный выбор фиксаторов и дополнительная постоперационная иммобилизация коленного сустава.
-
Метод накостного остеосинтеза с использованием индивидуальной анатомической премоделированной конструкции позволяет произвести точную репозицию и обеспечивает стабильную фиксацию отломков в соответствии с анатомическим профилем кости, что, в свою очередь, позволяет начать активную раннюю разработку поврежденного коленного сустава.
-
Разработанный метод накостного остеосинтеза многофункциональной индивидуальной анатомической премоделированной пластиной позволяет снизить время проведения операции, минимизирует оперативный доступ по сравнению с традиционными методами накостного остеосинтеза.
4. Разработанный комплекс предоперационного планирования и комплекс
послеоперационной реабилитации после накостного остеосинтеза с
использованием разработанного фиксатора улучшает функциональные
результаты прооперированной конечности и сокращает длительность периода реабилитации пациента.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических указаний, библиографического указателя литературы 178 работ, из которых 100 работ отечественных и 78 работ зарубежных авторов, половина работ – за последние 5-6 лет. Диссертация иллюстрирована 65 рисунками и 21 таблицей.
Лечение импрессионных переломов мыщелков проксимального отдела большеберцовой кости
Современные технологии позволяют проводить малоинвазивные оперативные вмешательства, то есть проводить накостный остеосинтез из разрезов со значительным снижением травматизации мягких тканей, уменьшением кровопотери во время операции и значительным снижением частоты инфекционных осложнений [144].
В 1997 году Г. Д. Лазишвили и соав. предложили метод остеосинтеза под артроскопическим контролем при внутрисуставных переломах мыщелков. Данная методика проводилась при импрессионных переломах. В месте импрессии по артроскопическому направителю проводилась спица, по которой сверлом рассверливался канал до 6-7 мм. Специальным кондуктором устранялась компрессия мыщелка. По спицам производилась фиксация перелома с помощью канюлированных винтов. Послеоперационная иммобилизация производилась ортезами с боковыми шарнирами [47]. Для восполнения костного дефекта при лечении переломов типа В2 и В3 по классификации АО используют алло- и аутотрансплантаты, такие как препараты гидроксиапатита, пористая керамика, углеродные имплантаты, собственные мениски [135].
Все имплантаты разделяются на остеоиндуктивные, или остеогенные, и остеокондуктивные импланты. К остеоиндуктивным имплантам относятся импланты, стимулирующие остеогенез: аутокость, костный морфогенный белок (BMP), деминерализованная костная матрица (DBN) и реже аллокость. Они восполняют дефект и стимулируют сращение перелома. Следует отметить наивысшую эффективность в случае применения аутокости.
Некоторые авторы полагают, что костная пластика должна использоваться с целью исключения замедленной консолидации перелома – в случаях «с недостаточной васкуляризацией, костным дефектом, неудовлетворительной костно-хрящевой реакцией, а также недостаточной прочностью фиксации области перелома, или в комбинации этих причин» [122].
Остеокондуктивные импланты не стимулируют сращение, а только заполняют дефект, при этом постепенно прорастают костной тканью, так как сходны с ее минеральным компонентом. В случаях переломов плато большеберцовой кости применяются остеокондуктивные импланты.
Использование трансплантата имеет свои недостатки. В работе отечественных исследователей было отмечено, что «костный трансплантат пересаживается обычно мертвым или вскоре оказывается мертвым, и подлежит замещению собственной костной тканью реципиента». При сохранении сосудистой связи и продолжающемся питании происходит замещение трансплантата и «даже при использовании трансплантатов на мышечной ножке большинство клеток гибнет». В пересаженном костном трансплантате происходит непрерывная замена устаревших структур новыми, молодыми структурами, так как костные клетки не способны к размножению. В данном случае вегетативная сохранность пересаженного костного трансплантата маловероятна и биологически не обоснована [72]. Использование аллотрансплантатов может осложниться реакцией отторжения, даже если трансплантаты заморожены и лишены костного мозга. Такого типа аллотрансплантат называют «складом антигенов, обеспечивающим непрерывный иммунный ответ в течение нескольких лет» [119].
Отсутствие в организме человека суставных концов для возможного иссечения костно-хрящевого трансплантата без вреда для больного является существенным затруднением развития аутопластического направления [15; 64].
По скорости замещения новообразовавшейся костной ткани аутотрансплантат превосходит в 2-3 раза аллотрансплантат. Поэтому практикуется применение костно-хрящевого аутотрансплантата из наименее нагружаемых отделов сустава – надколенниковой поверхности бедра в случаях незначительных дефектов в мыщелках большеберцовой кости [168].
Для замещения костно-хрящевого дефекта Д. Ю. Шестаков (2003) применил трансплантат, взятый из боковой не нагружаемой части мыщелка бедра. Для снижения травматичности и времени проведения операции открытая репозиция и взятие трансплантата происходили из одного доступа [98].
В отношении использовании аутокости нет однозначного мнения. Многие авторы в настоящее время отходят от использования костной пластики в качестве метода лечения импрессионных переломов плато большеберцовой кости. Это сопряжено с увеличением травматичности и длительности операции. Хотя Urban (2002) полагает, что применение аутокости является «золотым стандартом при замещении дефекта мыщелка большеберцовой кости» [30; 80; 122; 133; 167]. В своем исследовании автор использовал биоактивную керамику для восполнения дефектов. В исследовании приняли участие 12 пациентов со сроком наблюдения от 2 до 8 лет с переломами В31, В32, С32, (по классификации АО) проксимального отдела большеберцовой кости. Костный дефект, образовавшийся после поднятия мыщелка, заполнялся стеклокерамическими гранулами BASO в комбинации с 10 мл костного мозга пациента, затем проводилась фиксация винтами или опорной пластиной под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя). Автор отмечает отсутствие рассасывания, вытеснения, а также инкапсулирования импланта, и быструю интеграцию с костной тканью. При исследовании автор вводил костной мозг с целью стимуляции костного генеза. Преимуществом метода является снижение продолжительности оперативного вмешательства и числа послеоперационных осложнений [167]. Недостатком метода является сохранение остаточной импрессии в послеоперационном периоде в среднем 1,7 мм.
Стоит отметить широкое применение пористого керамического гидроксиапатита «Endobon», использующегося с 1989 года. Проводились операции по имплантации «Endobon» при помощи артроскопии и чрескостного остеосинтеза винтами. «Endobon» использовался для заполнения дефектов метафиза большеберцовой кости. В послеоперационном периоде, при проведении контрольной компьютерной томографии, между 6 и 12 месяцами после операции, наблюдалось «частичное замещение костной ткани в области имплантации, а также уменьшение плотности костной ткани, и, наоборот, увеличение плотности имплантата» [135]. Недостатком данной методики является длительный период прорастание гидроксиапатитного имплантата костной тканью.
В. В. Гурьев, Е. Д. Склянчук с соавторами разработали костный биоимплантат, производимый на основе синтетического гидроксиапатита «в условиях механоакустической обработки реакционной смеси в дисперсионной среде свиного кожного коллагена». Преимуществом импланта является наноразмерная структура и приближенный к нативной кости по процентному соотношению содержания коллагена и гидроксиапатита 40/60 состав. Технология также позволяет равномерно распределять в структуре материала тканевые белки индукторы. Материал является рН-нейтральным, гидрофильным и имеет высокую клеточную адгезию, что является условием для создания тканеинженерных конструкций. Оценка остеокондуктивных свойств имплантата была проведена на 17 половозрелых крысах. К 8-й недели послеоперационного периода ткань в месте имплантации по шкале КТ показателей соответствовала фиброзно-хрящевой мозоли. При гистологическом исследовании в месте имплантации выявлена резорбция 30% материала с формированием грубоволокнистой костной ткани, которая равномерно восполняла костный дефект без образования соединительнотканной капсулы или лейкоцитарного вала вокруг материала. В контрольной группе костеобразование отсутствовало. Данное исследование проводилось на крысах, и авторы не приводят статистических данных клинических исследований [75].
Накостный остеосинтез переломов проксимального отдела большеберцовой кости индивидуальной анатомической премоделированной пластиной «ПЕГАС 3D»
Клиническое многообразие переломов кости и сложный анатомический рельеф проксимального отдела большеберцовой требуют фиксации костных фрагментов в трех плоскостях для обеспечения стабильного остеосинтеза.
Наиболее сложные переломы проксимального отдела большеберцовой кости лечатся с соблюдением принципа «угловой стабильности», который обеспечивает выполнение анатомического остеосинтеза и стабильной фиксации. Нами была разработана индивидуальная анатомическая премоделированная пластина «ПЕГАС 3D». Благодаря предварительному моделированию поверхностей имплантата время операции сокращается на 10–15 мин, так как фиксатор изготавливается заранее по рентгенологическим снимкам пациента и не требует подгонки.
Индивидуальная анатомическая премоделированная пластина «ПЕГАС 3D» была разработана профессором, д. м. н. А. В. Бабовниковым (2013) на базе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ им. А. И. Евдокимова и конструкторским бюро инженера-конструктора Болотова В. Г. Данная пластина является многофункциональной, подходит для всех видов переломов, кроме типа А1 по классификации АО. В сборе пластина может использоваться для переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, а латеральный компонент пластины – для переломов латерального мыщелка, и соответственно, медиальный компонент пластины – для переломов медиального мыщелка. Был получен патент на полезную модель № 138275 «Фиксатор для остеосинтеза переломов проксимальной части большеберцовой кости «ПЕГАС 3D». Патентообладатель: Бабовников Алексей Валерьевич; авторы Бабовников Алексей Валерьевич, Толедо Карина Вальтеровна (Рисунок 4).
В ходе исследования были разработаны модификации пластины «ПЕГАС 3D» в зависимости от ширины межмыщелкового расстояния большеберцовой кости, и определены типоразмеры.
Пластина является индивидуальным анатомическим премоделированным фиксатором, выполняется по рентгенологическим снимкам пациента в двух проекциях. Пластина сертифицирована и разрешена к использованию на территории РФ. Фиксатор изготавливается на основании федерального закона Российской Федерации № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; статья 38, пункт 5: «Медицинские изделия, которые изготовлены по индивидуальным заказам пациентов, к которым предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которые предназначены исключительно для личного использования конкретным пациентом, государственной регистрации не подлежат».
Данная пластина разработана для лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости – как внутрисуставных, так и внесуставных, латеральной колонны, медиальной колонны и переломов обеих колонн, в том числе импрессионных и компрессионных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Благодаря предварительному моделированию поверхностей имплантата, снижается время и трудоемкость операции на 10–20 минут в зависимости от типа и сложности перелома (Рисунок 5) [87].
Анатомическая премоделированная пластина «ПЕГАС 3D» состоит из двух металлических пластин, соединяемых с помощью специального замка, и зафиксированных на определенный угол специальным штифтом. Фиксация дополнительной латеральной пластины выполнена в виде соединения «шип – паз», благодаря чему фиксатор становится монолитным (Рисунок 6).
Наличие стабилизаторов положения придает элементам фиксатора шесть и более степеней свободы для осуществления максимального совпадения геометрии кости с геометрией пластины и обеспечения жесткой фиксации при сложных многооскольчатых переломах.
Диафизарная часть базисного компонента содержит отверстия, снабженные резьбой для введения кортикальных блокирующих винтов 5,0 мм с угловой стабильностью. Метаэпифизарная и эпифизарная части базисного компонента имеют отверстия для введения монокортикальных блокирующих винтов 5,0 мм с угловой стабильностью, отверстия для введения монокортикальных блокирующих винтов 3,5 мм и 2,5 мм с угловой стабильностью и отверстия для проведения спиц Киршнера 2,0 мм для фиксации мелких фрагментов (Рисунки 7–9).
Фиксация пластины винтами производится в трех плоскостях А, В, С трехмерной системы координат, что обеспечивает более стабильный остеосинтез.
В исследовании применяли фиксатор, состоящий из трех элементов: базисного компонента, вспомогательного компонента на медиальный мыщелок и специального «моста-перемычки», располагающегося между двумя основными пластинами, который позволяет изменять угол межмыщелкового расстояния, являющийся индивидуальным для каждого человека. Специальный «мост» имеет три типоразмера: типоразмер 1 – от 63 до 71мм, типоразмер 2 – от 71 до 79мм, типоразмер 3 – от 79 до 83мм, что позволяет использовать пластину под любое межмыщелковое расстояние.
Производится фиксация базисного элемента пластины с мостом, затем определяется межмыщелковое расстояние и фиксируется вспомогательная пластина. Специальное отверстие на латеральном компоненте пластины позволяет выбрать правильный угол, под которым фиксируют пластину (Рисунки 10, 11).
Хирургическое лечение внутрисуставных метафизарных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (тип 41 С)
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости типа 41С являются полными внутрисуставными. Перелом типа 41С1 — полный внутрисуставной перелом, в свою очередь, подразделяется на внутрисуставной простой, метафизарный простой. Данный подтип перелома характеризуется простым раскалыванием суставной поверхности, а также полным отделением от диафиза, при этом линяя перелома проходит Y, V-образно. Переломы этого типа подразделяются на три подтипа: 41С11 - с незначительным смещением; 41С12 - со смещением одного мыщелка; 41С 13 - со смещением обоих мыщелков.
Тип 41С2 - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый). Этот тип перелома характеризуется расколом суставной поверхности без фрагментации, а метафизарное повреждение носит оскольчатый характер. Переломы этого типа бывают метафизарными латеральными или медиальными, а также метафизарно-диафизарными латеральными или медиальными. Подразделяется на подтипы: 41С21 - с интактным клиновидным отломком; 41С22 - с фрагментированным клином; 41С23 - оскольчатый перелом.
При типе 41СЗ - перелом является полным внутрисуставным многооскольчатым. Переломы такого типа подразделяются на: 41С31 - перелом латерального мыщелка; 41С32 - перелом медиального мыщелка; 41С33 - перелом латеральных и медиальных мыщелков.
В ходе оперативного лечения предварительная фиксация костных фрагментов эпифиза производится спицами Киршнера 1,5 мм. Затем костные отломки адаптируют к метафизарной части. Стабильность фиксации перелома обеспечивается введением в диафизарную часть четырех монокортикальных блокирующихся винтов; в латеральную и медиальную колонны метафиза вводится 5 винтов с угловой стабильностью; для межфрагментарной компрессии латерального мыщелка в эпифиз устанавливают один или два спонгиозных винта 3,5 мм.
Приводим клинический пример лечения полного внутрисуставного повреждения типа 41С2.
Клинический пример
Больной С. А. Н., 56 лет, история болезни № 15-032237, находился на лечении в ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД». Травма получена 27.02.2015 в результате ДТП (пешеход). Первая помощь оказана по месту травмы, на восьмые сутки переведен в травматологическое отделение ДКБ им. Н.А. Семашко. При поступлении проведено обследавание по МЭС 79.100. Ось левой нижней конечности не нарушена. При первичном осмотре по задне-наружной поверхности области левого коленного сустава и верхней трети голени определялась зона подкожного кровоизлияния. Наблюдался умеренный отек на уровне суставной щели левого коленного сустава (+2 см по сравнению со здоровой конечностью). При пальпации области повреждения отмечалась крепитация костных отломков, патологическая подвижность левой голени кнаружи до 15 градусов. Осевая нагрузка выраженно болезненная, симптом баллотирования надколенника резко положительный. Выполнена рентгенография в двух стандартных проекциях (Рисунок 50). С целью уточнения типа перелома и для выбора дальнейшей тактики ведения больного была произведена компьютерная томография левого коленного сустава с серией томограмм с последующей реконструкцией в 3 плоскостях (Рисунок 51). Поставлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального отдела левой большеберцовой кости со смещением отломков. Закрытый перелом левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков».
При госпитализации произведена пункция коленного сустава, эвакуировано 50 мл геморрагического отделяемого без примесей. Наложено скелетное вытяжение за бугор левой пяточной кости с массой груза 5 кг. Принято решение об оперативном лечении.
На десятые сутки, после незначительного спадания отека в области левого коленного сустава, была произведена операция «Открытая репозиция, остеосинтез левой большеберцовой кости индивидуальной анатомической премоделированной пластиной».
Техника оперативного вмешательства
В положении больного на спине, после трехкратной обработки операционного поля, выполнен передне-наружный доступ длиной 12 см, произведена артротомия левого коленного сустава. При ревизии латеральный мениск цел. Долотом произведена частичная остеотомия наружного мыщелка по линии перелома, подъем смещенной его части кверху с устранением смещения, фиксация костных фрагментов спицами Киршнера. Произведена репозиция места перелома в верхней трети большеберцовой кости. Произведен остеосинтез костных фрагментов анатомической премоделированной пластиной «ПЕГАС 3D» и винтами. Установлена монолитная пластина. Контроль под ЭОПом. Смещение устранено. Синтез стабильный. Спицы удалены (Рисунки 52–57).
Послеоперационная иммобилизация отсутствовала. Разработка коленного сустава осуществлялась на 2-е сутки после операции. Дозированная осевая нагрузка на оперированную ногу давалась на 7-е сутки. Полная нагрузка производилась через месяц после операции.
На контрольном осмотре через 3 месяца амплитуда движений в левом коленном суставе составила: сгибание - 500; разгибание - 1800. Функция сустава восстанавливается. Проводился курс этапной реабилитационной терапии, направленный на восстановление функции в коленном суставе (Рисунки 58, 59).
Пациентам из основной группы с переломами типа 41С была установлена пластина «ПЕГАС 3D». Данная групп состояла из 23 пациентов, из них мужчин было 11 человек, а женщин – 12 человек. Длительность наблюдения за пациентами составила 18 месяцев.
Сравнительная оценка отдаленных результатов основной и контрольной групп с применением накостного остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости
Для проведения сравнительной оценки результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости с применением накостного остеосинтеза методом сплошной выборки были сформированы две группы.
Пациенты контрольной группы были пролечены с использованием традиционных методов накостного остеосинтеза, применяемых в клиниках ГКБ № 36 и ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино «ОАО РЖД» в период с 2006 по 2017 годы. Группа включала в себя 62 пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Отдаленные результаты, за период от 1,5 до 3 лет, зафиксированы у 48 пациентов от всей контрольной группы. У 14 пациентов не удалось зафиксировать отдаленные функциональные результаты поврежденного коленного сустава из-за неявки пациентов на контрольные осмотры.
Пациентам основной группы, прооперированным в клинике ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино «ОАО РЖД» в период с 2014 по 2017 годы включительно, был установлен фиксатор «ПЕГАС 3D». Группа состояла из 58 пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Отдаленные результаты (от 1,5 до 3 лет) были изучены у 49 пациентов. Признаки артрозных деформаций коленного сустава регистрировались с использованием КТ-, МРТ- и УЗ- исследований в отдаленном послеоперационном периоде на сроке от 1,5 до 3 лет. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости основной и контрольной групп производилась при помощи шкалы KSS на сроке от 1,5 до 3 лет после оперативного вмешательства. Результаты сравнительной оценки представлены в Таблице 20.
По представленным результатам в Таблице 20 видно, что у всех величин коэффициент корреляции Р 0,05, что позволяет их считать статистически достоверными. Также из таблицы видно, что в контрольной группе отличные результаты достигнуты у 25 пациентов (52,1%), хорошие у 7 пациентов (14,6%), удовлетворительные у 10 пациентов (20,8%), неудовлетворительные результаты составили 6 наблюдений (12,5%) [88].
В основной группе с использованием фиксатора «ПЕГАС 3D» отличные результаты были достигнуты в 29 случаях (59,2%), хорошие в 11 случаях (22,4%), удовлетворительные в 7 случаях (14,3%), неудовлетворительные результаты наблюдались в 2 случаях (4,1%), что указывает на преимущества фиксатора «ПЕГАС 3D» по сравнению с применением традиционного накостного остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости.
Как видно из таблицы 21 использование разработанного фиксатора позволило сократить длительность пребывания в стационаре в основной группе в среднем на 2 дня. Реабилитационный курс в стационаре в основной группе был сокращен в среднем на 8 дней, а полный курс послеоперационной реабилитации удалось уменьшить в среднем на 45 дней. Коэффициент корреляции у всех сравниваемых величин меньше 0,05 (Р 0,05), что свидетельствует о их статистической достоверности.
Использование шкалы KSS при оценке отдаленных результатов позволило определить прямую зависимость общего количества баллов от функции коленного сустава.
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осуществлялась у 48 пациентов контрольной группы и у 49 пациентов основной группы. Проведенный анализ отделённых результатов и сравнительная оценка контрольной и основной групп показали, что в контрольной группе отличные результаты наблюдались в 52,10% случаев, хорошие результаты зарегистрированы в 14,6 % случаев, удовлетворительные результаты были отмечены в 20,8% наблюдений, а неудовлетворительные результаты отмечались в 12,5% случаев. В то же время в основной группе отличные результаты достигнуты в 59,2%случаев, хорошие – 22,4%, удовлетворительные – в 4,1%, неудовлетворительный результат – в 4,1% от всех наблюдений, зарегистрированных в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе.
Использование разработанного фиксатора у пациентов основной группы позволило сократить срок полного курса послеоперационной реабилитации до 65 ± 3,31 по сравнению с контрольной группой, где этот же срок соответствовал 118,0 ± 2,5 дням. Как результат, разработанная индивидуальная анатомическая пластина позволила уменьшить срок нетрудоспособности в среднем на 47 дней.