Хирургическое лечение пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы Усольцев Иван Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о методах лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (обзор литературы) 12

Глава 2. Методы исследования, клиническая характеристика обследованных больных и методы лечения 31

2.1. Методы исследования 31

2.1.1. Клинические исследования 31

2.1.2. Рентгенологические исследования 34

2.1.3. Магнитно-резонансная томография 36

2.1.4. Интраоперационная фотосъмка и измерения 37

2.1.5. Статистические методы обработки количественных данных 37

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы лечения 38

2.2.1. Характеристика обследованных больных 38

2.2.2. Оперативные методы лечения 41

2.2.2.1. Остеотомия первой плюсневой кости в модификации М. Маэстро 41

2.2.2.2. Остеотомия первой плюсневой кости с фигурными направленными пропилами по предлагаемому методу 42

2.2.2.3. Резекция медиального оссификата, мобилизация сесамовидного гамака, латеральный релиз 44

Глава 3. Диагностика угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы 45

3.1. Определение угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы при рентгенологическом и интраоперационном исследовании 45

3.2. Метод определение угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы с использованием МРТ 49

3.3. Эффективность использования метода определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы 51

Глава 4. Оценка эффективности лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы известным методом 67

4.1. Анатомическая оценка эффективности известного метода лечения 68

4.2. Функциональная оценка эффективности известного метода лечения 74

Глава 5. Новый метод лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы и оценка его эффективности 83

5.1. Метод хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы 83

5.2. Эффективность предлагаемого метода лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы 87

5.2.1. Анатомическая оценка эффективности предлагаемого метода лечения 87

5.2.2. Функциональная оценка эффективности предлагаемого метода лечения 94

Заключение 109

Выводы 122

Практические рекомендации 123

Список сокращений 124

Список литературы 125

• Современные представления о методах лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (обзор литературы)
• Эффективность использования метода определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы
• Функциональная оценка эффективности известного метода лечения
• Функциональная оценка эффективности предлагаемого метода лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы. Вальгусное отклонение первого пальца стопы или hallux valgus является самым частым ортопедическим заболеванием, и составляет 72–80 % от всей ортопедической патологии стопы (Несенюк Е. Л., 2000; Беленький А. Г., 2005; Савинцев А. М., 2006; Кондрашова И. А., 2013; Безгодков Ю. А. с соавт., 2014; Кавалерский Г. М. с соавт., 2014; Хонинов Б. В. с соавт., 2015; Баранова Т. С. с соавт., 2016; Быстров С. В. с соавт., 2016; Shi G. G., 2016; Choi J. Y., 2017). Преобладает данная патология у женщин (87–99,1 %) (Макинян Л. Г., 2009; Кондрашова И. А., 2013; Кавалерский Г. М. с соавт., 2014; Павлов В. П. с соавт., 2014; Бойченко А. В., 2015; Хонинов Б. В. с соавт., 2015; Асилова С. У. с соавт., 2016; Ранков М. М. с соавт., 2016; Barouk L.-S., Diebold P., 1991; Shi G. G., 2016; Choi J. Y., 2017). Социальная значимость рассматриваемой патологии заключается в том, что она обычно является уделом лиц трудоспособного возраста, предъявляющих высокие требования к своей физической активности (Виноградов В. Г., 2000; Карданов А. А., 2009; Павлов В. П. с соавт., 2014; Асилова С. У. с соавт., 2016; Баранова Т. С. с соавт., 2016; Ильченко Д. В. с соавт., 2016; Павленко Д. В. с соавт., 2016; Авилов С. М. с соавт., 2017; Shi G. G., 2017).

Наличие вальгусного отклонения первого пальца стопы может являться источником серьзных физических и моральных страданий пациентов (Кузьмин В. И., 2002; Баранова Т. С. с соавт., 2016). При этом основными жалобами являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект, что делает человека малоподвижным, раздражительным, выводит его из психологического равновесия и существенно ухудшает качество жизни (Савинцев А. М., 2006; Карданов А. А. с соавт., 2015; Баранова Т. С. с соавт., 2016; Ильченко Д. В. с соавт., 2016; Saro C. et al., 2007; Sharma J., 2015).

По данным разных авторов, 5–65 % отдалнных результатов оперативного лечения статических деформаций переднего отдела стопы являются неудовлетворительными с развитием осложнений или вторичных деформаций (Пахомов И. А., 2012; Хонинов Б. В. с соавт., 2015; Ильченко Д. В. с соавт., 2016; Кузьмин В. И. с соавт., 2016; Бережной С. Ю., 2017; Котельников Г. П. с соавт., 2017; Sammarco G. J., 2001; Myerson M., 2010; Duan X., Kadakia A. R., 2012; Iyer S., 2015; Sharma J., 2015; Shi G. G., 2016). Среди различных видов послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы рецидивы вальгусной деформации первого пальца могут встречаться в 26,8 % случаев (Петросян А.Ф., 2013; Кузьмин В. И. с соавт., 2016).

Анализ литературных данных позволил сделать вывод, что развитие неблагоприятных исходов и рецидивов hallux valgus связано с коррекцией угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA) (Карданов А. А. с соавт., 2007; Корж Н. А. с соавт., 2009; Jastifer J. R., 2014). Однако в литературе мы нашли данные о том, что рентгенологические параметры угла наклона суставной поверхности головки первого пальца (PASA) отличаются от значений угла, вычисленных во время операции (Amarnek D. L. et al., 1986; Boberg J., 1993; Evans R. D., 2000; Jastifer J. R., 2014). Несмотря на это, до настоящего времени не предложен способ, позволяющий более точно определять параметры PASA перед оперативным лечением.

В настоящее время используются различные методики оперативного лечения hallux valgus, число которых превышает 100 (Карданов А. А., 2009; Кавалерский Г. М. с соавт., 2014; Асилова С. У. с соавт., 2016; Быстров С. В. с соавт., 2016; Ильченко Д. В. с соавт., 2016; Ранков М. М. с соавт., 2016; Килыбаев А. К. с соавт., 2017; Федоров В. Г. с соавт., 2017; Wulker N., 1997; Sharma J., 2015; Shi G. G., 2016). Очень широкое распространение получили операции дистальной остеотомии первой плюсневой кости. Однако, несмотря на правильное выполнение этих операций, осложнения достигают 15–20 %, что, прежде всего, связано с нарушением кровоснабжения головки первой плюсневой кости (Карданов А. А., 2009; Сорокин Е. П. с соавт., 2011). Серьзным шагом вперд явилась разработка техники

остеотомии SCARF, позволяющая устранять большинство видов деформаций. Однако существуют параметры, лимитирующие применение SCARF-остеотомии и е модификаций, одним из которых является PASA. Остеотомия по методике SCARF является эффективной при лечении пациентов с hallux valgus, у которых PASA 13 градусов, в остальных случаях использование данной методики приводит к неудовлетворительным результатам и рецидивам заболевания (Карданов А. А. с соавт., 2008). При выполнении остеотомии SCARF в модификации M. Maestro не представляется возможным произвести коррекцию PASA, если его показатель > 20 градусов (Besse J.-L. et al., 2007).

Недостатки известных методов диагностики угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости и методов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы обусловили необходимость разработки более точного метода определения PASA, а также усовершенствования оперативного метода лечения hallux valgus для улучшения результатов лечения, снижения риска развития рецидивов заболевания. Все эти нерешнные вопросы явились основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы за счт разработки новых диагностических и оперативных методов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ достоверности существующих методов определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы.

2. Разработать метод предоперационной диагностики угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, позволяющий получить значения, соответствующие истинным параметрам PASA.

3. Предложить новый метод хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, позволяющий выполнить оптимальную коррекцию PASA и повысить эффективность лечения.

4. Оценить эффективность предлагаемого метода хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы.

Практическая ценность работы. Разработка метода диагностики угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости позволила в дооперационном периоде достоверно определять параметры PASA у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы и проводить предоперационное планирование.

Внедрение в клиническую практику предлагаемого метода оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы позволило улучшить анатомические и функциональные результаты, избежать развития рецидивов заболевания.

Разработаны и внедрены разрешнные к применению новые медицинские технологии диагностики и лечения: «Способ определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости» (Леонова С. Н., Усольцев И. В., Галеев Ю. М., Попов М. В., 2016); «Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы» (Леонова С. Н., Усольцев И. В., 2016).

Доказанная клиническая эффективность предлагаемых технологий позволяет рекомендовать их для использования в лечебных учреждениях города, области и Российской Федерации.

Научная новизна исследования. Впервые разработан метод диагностики угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы, позволяющий повысить точность определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости

до оперативного лечения за счт визуализации хондрального слоя головки первой плюсневой кости, обеспечивающий выбор оптимальной тактики хирургического вмешательства (патент РФ № 2567825).

Впервые разработан метод хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, который позволяет менее травматично устранить вальгусное отклонение первого пальца стопы и обеспечивает выполнение коррекции угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA) при любых его значениях, в том числе, если PASA составляет 30 и более градусов, тем самым повышает эффективность лечения и позволяет избежать развития послеоперационных рецидивов заболевания (патент РФ № 2592604).

Новым является выполнение правильно ориентированных пропилов в проксимальной и дистальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости, позволяющих выполнить необходимую коррекцию PASA. Благодаря ступенчатому дистальному и прямоугольному проксимальному пропилу появилась возможность осуществить ротацию подошвенного фрагмента первой плюсневой кости на необходимую величину и создать стабильную фиксацию фрагментов.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Разработанный метод определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости позволяет наиболее точно провести предоперационную диагностику PASA у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы.

6. Предлагаемый метод хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы является клинически высокоэффективной технологией, которая позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения и избежать развития послеоперационных рецидивов заболевания.

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на IV и V
научно-практических конференциях молодых учных Сибирского и Дальневосточного
федеральных округов (Иркутск, 2014, 2016 гг.), I и II конгрессе Ассоциации хирургов стопы
и голеностопного сустава России с международным участием (Москва, 2015, 2017 гг.),
образовательном курсе «Bone and Joint Surgery» The American Austrian Foundation
(Зальцбург, Австрия, 2016 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы
хирургии» (Иркутск, 2017 г.), VI Всемирном конгрессе Ассоциаций хирургов стопы и
голеностопного сустава (Лиссабон, Португалия, 2017 г.), Межрегиональной научно-
практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении травм и
заболеваний опорно-двигательного аппарата», посвящнной памяти профессора

М.Н. Никитина и профессора М.Д. Благодатского (Иркутск, 2017 г.), на X Всероссийской научно-практической конференции молодых учных с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2017 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 7 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получено 2 патента РФ, утверждены две новые медицинские технологии.

Внедрение в практическое здравоохранение. Предлагаемые новые методы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику травматолого-ортопедического и ортопедического отделений ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии».

Полученные в результате исследования новые теоретические и клинические данные используются при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ИНЦХТ, кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиале ФГБОУ ДПО «Российская медицинская

академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведн аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования, изучены результаты ретроспективного и проспективного исследования по обследованию и хирургическому лечению пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы. Автором получены патенты РФ.

При непосредственном участии автора разработаны и внедрены в клиническую практику новые медицинские технологии диагностики и хирургического лечения данной патологии.

Самостоятельно выполнены все операции по протоколу данного исследования.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 159 источников, из них 44 на русском и 115 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 41 рисунком.

В работе использованы анатомические термины, соответствующие Парижской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской анатомической номенклатуре, утвержднной в 1974 г.

Современные представления о методах лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (обзор литературы)

Впервые термин hallux valgus (вальгусное отклонение первого пальца стопы) был упомянут в работе Carl Hueter в 1870 г., который выделил данное состояние в отдельную нозологическую единицу. Как следует из его определения, hallux valgus – это статический подвывих первого плюснефалангового сочленения, характеризующийся латеральным отклонением первого пальца и медиальным отклонением первой плюсневой кости (Hueter C., 1870). С того момента прошло достаточно времени, чтобы накопленные знания и умения сформировались в самостоятельное направление в современной ортопедии.

Среди причин, приводящих к развитию данного заболевания, принято выделять внешние и внутренние (Карандин А. С., 2016). К внешним причинам возникновения вальгусного отклонения первого пальца стопы (hallux valgus) необходимо отнести тесную обувь и высокий каблук (Баранова Т. С. с соавт., 2016). Целым рядом работ подтверждено влияние ношения тесной обуви на развитие hallux valgus. Многие авторы, прослеживающие прямую зависимость развития деформации стопы от ношения обуви, указывают на значительно низкую распространнность данной патологии среди субпопуляций, традиционно редко пользующихся обувью (Nix S. et al., 2010; Stolwijk N. M. et al., 2013; Atik A., Ozyurek S., 2014; Hollander K. et al., 2016).

Другим немаловажным фактором, способствующим развитию вальгусного отклонения первого пальца стопы, является высокий каблук. Ударная нагрузка, переносимая на передний отдел стопы, отрицательно влияет на высоту поперечного свода (Bae Y. H. et al., 2015) и увеличивает нагрузку на подошвенную фасцию (Hapsari V. D., Xiong S., Yang S., 2014). Принято считать, что высокий каблук более способствует прогрессированию вальгусного отклонения первого пальца, а не его инициации (Hughes J. et al., 1991; Xu C. et al., 2017).

Внутренними причинами заболевания являются возраст, тип стопы, наследственность, пол. Подтверждено значительное различие частоты встречаемости вальгусного отклонения первого пальца в разных возрастных группах. Так, T. E. Kilmartin в своей работе пришл к выводу о крайне низкой распространнности данного заболевания в раннем возрасте. Целым рядом исследователей отмечен рост частоты встречаемости заболевания прямо пропорционально возрасту (Menz H. B., Lord S. R., 2001; Dunn J. E. et al., 2004; Nishimura A. et al., 2014). Важное значение в развитии деформации переднего отдела стопы имеет взаимоотношение длин плюсневых костей, которое может быть определено путм рентгенологического исследования, либо, косвенно, по принадлежности стопы к тому или иному морфотипу, классифицируемому по относительной длине пальцев. Известно немало работ, продемонстрировавших более благоприятное распределение нагрузки на передний отдел стопы и более низкий риск варусного отклонения первой плюсневой кости при «греческом» типе, по сравнению с «египетским» типом стопы (Карданов А. А., 2012; Melillo T. V., Hetherington V. J., 1994; Coughlin M. J., Jones C. P., 2007; D Arcangelo P. R. et al., 2010; Laporta D. M., Perez Boal E. et al., 2016). Ещ одним возможным фактором развития вальгусного отклонения первого пальца стопы является генетическая предрасположенность (Карданов А. А. с соавт., 2015; Баранова Т. С. с соавт., 2016). Так, по данным R. H. Hardy и J. C. R. Clapham, наследственный анамнез был отягощн у 63 % пациентов с данным заболеванием (Hardy R. H., Clapham J. C. R., 1951). В другой работе отмечено, что 94 % матерей пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы также имеют подобную проблему (Coughlin M. J., 1995). Также прослеживается чткий половой диморфизм в развитии вальгусного отклонения первого пальца стопы. В подавляющем большинстве данное заболевание чаще встречается у женщин (Kelikian H., 1966; Diebold P. F., 1991; Maestro M. et al., 2003; Thordarson D. et al., 2005; Pique-Vidal C., Sole M. T., Antich J., 2007; Saro P. et al., 2007). Помимо возможного влияния обуви, как причины развития заболевания, констатированы принципиальные половые различия в анатомии стопы. Суставная поверхность головки первой плюсневой кости у женщин более округлая, е площадь меньше, что негативно сказывается на стабильности плюснефалангового сустава (Ferrari J., Malone-Lee J., 2002).

Тщательный сбор анамнеза пациента с hallux valgus, внимательный осмотр, использование различных диагностических процедур и манипуляций позволяет получить достаточно ценную информацию о течении заболевания, о возможных е причинах (Карданов А. А. с соавт., 2015; Fraissler L. et al., 2016), правильно поставить диагноз, и, следовательно, правильно спланировать объм оперативного вмешательства.

Зачастую пациент предъявляет жалобы на боль в стопах, обусловленную наличием статической деформации, которая беспокоит при ношении обуви, а также при длительной ходьбе или после не. Однако боль не является обязательным спутником пациента с патологией стопы. В своей практике мы нередко замечали, что причиной обращения к ортопеду является не боль в стопе, а прежде всего косметическая неудовлетворнность своими стопами.

Обследование пациента с патологией стопы, как и любого другого, начинается с того момента, как он входит в кабинет. Оценивается его походка, а также позиционирование стопы во время ходьбы (Fraissler L. et al., 2016). При более предметном осмотре хирург-ортопед обращает внимание на тип стопы, точки максимальной болезненности в стопе, их связь с движениями, а также величину вальгусного отклонения первого пальца и наличие сопутствующей деформации II–V пальцев. Натоптыши и омозолелости на стопе имеют важную диагностическую ценность, указывая внимательному специалисту на биомеханику стопы.

Важным компонентом исследования стопы является определение подвижности первой плюсневой кости в сагиттальной плоскости (Бережной С. Ю., 2014; Карданов А. А. с соавт., 2015). В литературе упоминается около десятка примов оценки подвижности суставов предплюсны (Magee D. J., 2002). Ещ один обязательный компонент исследования стопы – определение подвижности первого пальца. В целом ряде работ звучит мнение, что любое уменьшение объма движений в первом плюснефаланговом суставе (ПФС1) свидетельствует о наличии в нем артрозных или артритных изменений (Карданов А. А., 2009). При этом обязательно должна быть учтена роль длинного сгибателя большого пальца: дисфункция сухожилия musculi flexoris hallucis longus (FHL) – ещ одна частая причина тугоподвижности ПФС1 (Бережной С. Ю., 2014).

Необходимым дополнением к клиническому исследованию является рентгенологическое исследование, позволяющее получить достаточно сведений для определения тактики лечения (Корж Н. А. с соавт., 2009; Карданов А. А. с соавт., 2015; Авилов С. М. с соавт., 2017). На сегодняшний день рентгенография остатся основным и наиболее распространнным методом визуализации патологии переднего отдела стопы. Это обусловлено достаточной информативностью и простотой рентгенологического исследования (Suzuki J. et al., 2004). Оно позволяет оценить увеличение межплюсневых и плюснефаланговых углов, соотношение длины плюсневых костей между собой, смещение сесамовидных костей относительно первого луча, супинацию и пронацию первого луча, наличие экзостозов и подвывихов в плюснефаланговых суставах. Существует несколько рентгенологических проекций стопы (прямая, боковая, косая медиальная, аксиальная), однако наиболее используемыми являются прямая (дорсо-плантарная) и боковая (латеральная) проекции.

Согласно мнению большинства авторов, для оценки динамики восстановительного периода после реконструктивных операций переднего отдела стоп наиболее показательными являются параметры угла вальгусного отклонения первого пальца (М1Р1), угла варусного отклонения первой плюсневой кости, или межплюсневого угла, (М1М2) и угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA) (Кондрашова И. А., Кондрашов А. Н., 2013, Ранков М. М. с соавт., 2016). Проведение рентгенологического исследования стопы при hallux valgus позволяет визуализировать костные структуры, деформацию первого пальца, фаланг пальца и первой плюсневой кости, подвывих сесамовидных костей, признаки и степень деформирующего артроза. Точные параметры таких углов, как угол М1Р1 и угол М1М2, вычисленные при рентгеновской визуализации, указывают на степень вальгусного отклонения первого пальца. Полученные данные способствуют правильному определению консервативной или оперативной тактики лечения, выбору той или иной хирургической методики. После операции выполнение рентгенографии необходимо для контроля коррекции углов М1Р1, М1М2 и оценки эффективности проведнного лечения.

Эффективность использования метода определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы

Предложенный метод диагностики PASA был использован при обследовании и лечении 40 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, у которых перед оперативным лечением проводилось рентгенологическое, магнитно-резонансное и интраоперационное исследование, была рассчитана величина угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, и проведено сравнение полученных параметров PASA.

Угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на поражнной стопе, определяемый при рентгенологическом исследовании, в среднем составил 14,33 ± 3,2 градуса. Угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на поражнной стопе, вычисленный при интраоперационном исследовании, статистически значимо отличался от рентгенологического и в среднем составил 25 ± 7,56 градуса (Таблица 3).

Параметры угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на поражнной стопе, вычисленные при МРТ-исследовании, у всех 40 пациентов соответствовали интраоперационным значениям PASA и в среднем составили 24,83 ± 7,28 градуса (Таблица 3).

Точность метода определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости с использованием МРТ была равна 99,32 ± 1,3 %. Чувствительность и специфичность метода составили 100 %.

При сравнении параметров PASA, вычисленных при рентгенологическом и интраоперационном исследовании, было обнаружено, что у всех 40 пациентов интраоперационный угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на поражнной стопе превышал рентгенологические показатели в среднем на 10,65 ± 0,85 градуса.

Определение угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости с использованием МРТ в дооперационном периоде позволило нам достоверно рассчитать значения PASA и запланировать оптимальную хирургическую методику.

Приводим пример обследования и лечения пациентки с использованием МРТ-диагностики PASA.

Клинический пример № 1

Пациентка Б., 1960 г.р., обратилась в клинику ФГБНУ ИНЦХТ.

Диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие III степени справа. Вальгусное отклонение первого пальца правой стопы III степени. Остеоартроз первого плюснефалангового сустава II степени. Комбинированная контрактура первого плюснефалангового сустава. Болевой синдром.

Предъявляла жалобы на боли в области первого плюснефалангового сустава, деформацию переднего отдела правой стопы (Рисунок 5).

При поступлении выполнено рентгенологическое исследование стопы, на снимке определн угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA), который составил 4 градуса (Рисунок 6). Угол вальгусного отклонения первого пальца правой стопы (М1Р1) – 48 градусов.

Для достоверного определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости и предоперационного планирования устранения патологии было выполнено МРТ-исследование правой стопы. Продолжительность исследования составила 15 минут. По завершении исследования проанализировали полученные томограммы. На снимке визуализирована первая плюсневая кость и хондральный слой головки первой плюсневой кости. Определена граница хондрального слоя суставной поверхности головки первой плюсневой кости. Затем на МРТ-снимке отмечены латеральная и медиальная крайние точки на суставной поверхности головки первой плюсневой кости, расположенные на границе соединения хряща с костью. Проведена первая линия, соединяющая эти точки. Затем проведена вторая линия по продольной оси диафиза первой плюсневой кости до пересечения этих линий друг с другом. Из точки пересечения этих линий проведн перпендикуляр к первой линии. Измерен угол между второй линией, проведнной по продольной оси диафиза, и перпендикуляром, который показывает угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости. Угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости составил 19 градусов (Рисунок 7).

С учтом показателя PASA, вычисленного по результатам МРТ-исследования, запланирован объм оперативного вмешательства: латеральный релиз первого плюснефалангового сустава, операция Шеде, корригирующая SCARF-остеотомия первой плюсневой кости в модификации Maestro, остеотомия Akin основной фаланги первого пальца правой стопы, остеосинтез винтами.

Во время операции выполнялась фотосъмка первой плюсневой кости и расчт PASA. Интраоперационно определено: угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости составил 20 градусов (Рисунок 8), что соответствовало показателю PASA, вычисленному при МРТ-исследовании до операции – 19 градусов.

Функциональная оценка эффективности известного метода лечения

Для оценки функциональных результатов хирургического лечения мы использовали шкалу Американской ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS), где учитываются клинико-функциональные параметры стопы.

При оценке функциональных результатов лечения в группе клинического сравнения было выявлено, что среднее значение баллов по шкале AOFAS перед операцией составило 56,5 ± 6,7. Функциональный результат по шкале AOFAS через год после проведнного хирургического лечения был равен 81,5 ± 12,9 балла. Отличные результаты (95–100 баллов) были получены в 24,2 ± 7,46 % случаев, хорошие (75–94 балла) – в 45,5 ± 8,67 %, удовлетворительные (51–74 балла) – в 24,2 ± 7,46 % и плохие ( 50 баллов) – в 6,1 ± 4,15 % случаев.

После остеотомий первой плюсневой кости и первого пальца стопы несращений не возникло. Пациенты передвигались с нагрузкой на оперированную стопу с первых суток до 4 недель после операции в ортопедических ботинках. Заживление послеоперационных ран прошло без осложнений. Результатом проведнного лечения были довольны 72,7 ± 7,76 % пациентов.

У всех 33 пациентов группы клинического сравнения не было отмечено послеоперационных осложнений (инфекционных, тромботических, репаративных), что говорит о безопасности известного метода хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

Приводим пример лечение пациентки известным хирургическим методом.

Клинический пример № 3

Пациентка Е., 1956 г.р., обратилась в клинику ФГБНУ ИНЦХТ. Диагноз при поступлении: Поперечно-продольное плоскостопие III степени слева. Вальгусное отклонение первого пальца левой стопы III степени. Остеоартроз плюснефалангового сустава первого пальца левой стопы II степени. Комбинированная контрактура плюснефалангового сустава первого пальца левой стопы. Болевой синдром.

Предъявляла жалобы на боли в области плюснефалангового сустава первого пальца левой стопы, деформацию переднего отдела левой стопы. По шкале AOFAS перед операцией среднее значение баллов соответствовало 52 баллам.

Выполнена рентгенография переднего отдела левой стопы в натуральную величину. На рентгеновском снимке определн угол вальгусного отклонения первого пальца левой стопы (М1Р1) – 55 градусов, угол вальгусной деформации основной фаланги первого пальца стопы – 10 градусов, а также величина необходимого укорочения первой плюсневой кости, равная 9 мм (Рисунок 18).

В асептических условиях, в положении пациентки «лжа на спине», после наложения кровоостанавливающего турникета на нижнюю треть бедра выполнен прямой проекционный разрез по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости. Края раны разведены и рассечена капсула первого плюснефалангового сустава. Капсула, в месте е прикрепления к медиальной поверхности головки первой плюсневой кости отсепарована, внутрисуставные спайки рассечены. Головка первой плюсневой кости выведена в рану.

По общепринятой методике при помощи осциллирующей пилы резецирован медиальный оссификат головки первой плюсневой кости. Осуществлена ревизия плюсне-сесамовидного сустава с рассечением плюсне-сесамовидной связки и мобилизацией сесамовидного «гамака». Из отдельного доступа в первом межпальцевом промежутке на тыле стопы произведн релиз латерального отдела первого плюснефалангового сустава с рассечением сухожилия m. adductor hallucis.

Затем при помощи осциллирующей пилы выполнена корригирующая остеотомия первой плюсневой кости по способу SCARF в модификации М. Маеstro. После мобилизации подошвенного фрагмента первой плюсневой кости в дистальной его части сделаны два пропила, в результате чего с наружной стороны головки первой плюсневой кости образован необходимой величины кортико-спонгиозный шип. В проксимальной части подошвенного фрагмента резецирован треугольный участок кортикальной кости, в результате чего кость приобрела V-образную форму. После латерализации головки соответствующий костный шип внедрн в губчатую кость проксимальной части тыльного фрагмента первой плюсневой кости на нужную глубину. Подошвенный и тыльный фрагменты первой плюсневой кости фиксированы двумя канюлированными винтами 2,5 мм.

Выступающая часть тыльного фрагмента резецирована и внедрена в костномозговой канал тыльного фрагмента. Дополнительно выполнена корригирующая остеотомия основной фаланги первого пальца (по Akin) с фиксацией канюлированным винтом 2,5 мм (Рисунок 20).

Рана обильно промыта растворами антисептиков. Избыток капсулы с подошвенной стороны экономно иссечн. Наложен шов на капсулу первого плюснефалангового сустава. Наложены узловые швы на кожу, асептическая повязка. Произведена иммобилизация левой стопы разгружающим ботинком.

Достигнута коррекция вальгусного отклонения первого пальца левой стопы, устранн подвывих сесамовидных костей. Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы (М1Р1) после операции составил 8 градусов (до операции – 55 градусов). Был нормализован рентгенологический показатель PASA с 16 до 4 градусов. Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями использования разгружающего ботинка в течение 4 недель.

На контрольном осмотре через 1 месяц после операции пациентка жалоб не предъявляла. На рентгенограмме левой стопы угол вальгусного отклонения первого пальца (М1Р1) – 12 градусов (Рисунок 21).

Функциональная оценка эффективности предлагаемого метода лечения

Оценка функциональных результатов хирургического лечения у пациентов основной группы также проводилась по шкале AOFAS. В основной группе пациентов среднее значение баллов по шкале AOFAS перед операцией соответствовало 52 ± 5,48. Через год после проведнного хирургического лечения функциональный результат по шкале AOFAS был оценн в среднем в 95,83 ± 4,92 балла. В 57,5 ± 7,82 % случаев были получены отличные функциональные результаты (95-100 баллов), в 40 ± 7,75 % - хорошие (75-94 балла), в 2,5 ± 2,47 % - удовлетворительные (51-74 балла).

За 12 месяцев наблюдения осложнения и рецидивы заболевания у всех пациентов отсутствовали. Была достигнута коррекция вальгусного отклонения первого пальца стопы до нормальных значений, удовлетворительное сращение первой плюсневой кости и первого пальца стопы после остеотомий. Пациенты передвигались с нагрузкой на оперированную стопу с первых суток до 4 недель после операции в ортопедических ботинках. Послеоперационные раны зажили во всех случаях без осложнений. Все пациенты были довольны результатом проведнного лечения.

При сравнении полученных результатов в анализируемых группах было выявлено, что в основной группе пациентов отличные и хорошие функциональные результаты были достигнуты в 97,5 ± 2,47 % случаев, в группе клинического сравнения - в 69,7 ± 8 % случаев (p = 0,002). Использование предлагаемого метода хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы позволило улучшить функциональные результаты на 27,8 ± 5,1 %.

Сравнительный анализ отдалнных функциональных результатов хирургического лечения пациентов двух групп по шкале AOFAS показал преимущества предлагаемого метода по таким параметрам, как «боль», «ось первого луча» и «требование к обуви» (в разделе «функция») (Таблица 15).

Наличие незначительного болевого синдрома у части пациентов основной группы была обусловлена деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава 2-й степени. В группе клинического сравнения интенсивность болевого синдрома была связана с рецидивом заболевания. Пациенты основной группы могли носить модную и комфортную обувь, в отличие от пациентов группы клинического сравнения. У всех пациентов основной группы была восстановлена ось первого луча, в группе клинического сравнения в связи с рецидивом заболевания данный параметр был достоверно ниже (Таблица 15).

В основной группе пациентов, как и в группе клинического сравнения не было отмечено послеоперационных осложнений (инфекционных, тромботических, репаративных), что говорит о безопасности предлагаемого метода хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

Приводим пример лечения пациентки предлагаемым хирургическим методом. Клинический пример № 4

Пациентка П., 42 лет, обратилась в клинику ФГБНУ ИНЦХТ.

Диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие III степени слева.

Вальгусное отклонение первого пальца левой стопы III степени. Остеоартроз первого плюснефалангового сустава II степени. Комбинированная контрактура первого плюснефалангового сустава. Болевой синдром.

Предъявляла жалобы на боли в области первого плюснефалангового сустава, деформацию переднего отдела левой стопы (Рисунок 26). По шкале AOFAS перед операцией среднее значение баллов соответствовало 52 баллам.

Выполнено рентгенографическое исследование в натуральную величину, на снимке определили угол вальгусного отклонения первого пальца левой стопы (М1Р1) – 44 градуса, угол вальгусной деформации основной фаланги первого пальца стопы – 10 градусов, а также величину необходимого укорочения первой плюсневой кости, равную 3 мм, вычисленную следующим образом: проведены два перпендикуляра к линии, проходящей через продольную ось второй плюсневой кости (М2). Проксимальный перпендикуляр проведн через самую проксимальную часть эпифиза основной фаланги первого пальца. Дистальный перпендикуляр проведн через самую дистальную точку дистального эпифиза первой плюсневой кости. Расстояние (В1С1) между двумя перпендикулярами – это величина необходимого укорочения первой плюсневой кости, которая у данной пациентки равна 3 мм (Рисунок 27).

Также по рентгенограмме был вычислен PASA, который составил 4 градуса (Рисунок 28).

Кроме того, пациентке перед операцией было выполнено МРТ-исследование левой стопы и произведн более точный расчт PASA (Рисунок 29).

На МРТ-снимке PASA составлял 22 градуса и значимо отличался от рентгенологического параметра угла (4 градуса). Ориентируясь на то, что МРТ-показатель PASA был более 20 градусов, нами был запланирован предлагаемый метод хирургического лечения пациентки.

В асептических условиях, в положении пациентки «лжа на спине», после наложения кровоостанавливающего турникета на нижнюю треть бедра выполнен прямой проекционный разрез по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости. Края раны разведены и рассечена капсула первого плюснефалангового сустава. Капсула, в месте е прикрепления к медиальной поверхности головки первой плюсневой кости отсепарована, внутрисуставные спайки рассечены. Головка первой плюсневой кости выведена в рану (Рисунок 30).

Проведена оценка хрящевого покрова головки первой плюсневой кости, отмечены латеральная и медиальная крайние точки суставного хряща и соединены линией (А1-А2). Затем проведена вторая линия по продольной оси диафиза первой плюсневой кости (М1) до пересечения этих линий друг с другом. Из точки пересечения линий проведн перпендикуляр к первой линии (А1-А2). Измерен угол между М1 и перпендикуляром, который показывает истинный угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, равный 22 градусам (Рисунок 30).

После этого, при помощи осциллирующей пилы резецирован медиальный оссификат головки первой плюсневой кости. Затем осуществлена ревизия плюсне-сесамовидного сустава с рассечением плюсне-сесамовидной связки и мобилизацией сесамовидного «гамака».

Произведена разметка будущей остеотомии. Затем при помощи осциллирующей пилы выполнена продольная остеотомия первой плюсневой кости, а также поперечный дистальный и проксимальный распилы с формированием подошвенного и тыльного фрагментов. При помощи распатора фрагменты первой плюсневой кости разведены и подошвенный фрагмент выведен в рану.

В дистальной и проксимальной частях подошвенного фрагмента первой плюсневой кости выполнены дополнительные пропилы. В дистальной части пропилы образуют «ступеньку», в проксимальной части выполнен пропил прямоугольной формы (Рисунок 31).

После формирования выемки в костномозговом канале тыльного фрагмента первой плюсневой кости, смещения и ротации подошвенного фрагмента его дополнительные пропилы защлкивают в тыльном фрагменте плюсневой кости компрессией по оси до полного контакта. Фиксируют подошвенный и тыльный фрагменты первой плюсневой кости биодеградируемым винтом в дистальной части первой плюсневой кости (Рисунок 32).