Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1 Эпидемиология .11
1.2 Этиология, патогенез, осложнения 13
1.3 Методы диагностики 28
1.4 Лечение .29
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Клиническая характеристика групп пациентов 44
2.2. Методы обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника 48
2.3. Метод оценки интенсивности болевого синдрома .55
2.4. Метод оценки функциональной активности 57
2.5. Метод сбора материала и обработки результатов .59
Глава 3. Методы хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков .61
3.1 Описание хирургической методики .61
3.2 Микрохирургическая дискэктомия по Caspar, дополненная установкой межостистого динамического импланта «DIAM» 67
3.3 Интраоперационные и послеоперационные осложнения .72
3.4 Послеоперационный период .73
Глава 4. Результаты хирургического лечения корешкового синдрома среди пациентов с избыточной массой тела 78
4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения (через 6 недель с момента операции) .78
4.2. Результаты хирургического лечения через 6 месяцев после оперативного вмешательства .81
4.3. Результаты хирургического лечения через 24 месяца (2 года) после оперативного вмешательства 84
Заключение 93
Выводы .107
Практические рекомендации 109
Список сокращений 112
Список литературы 113
- Этиология, патогенез, осложнения
- Методы обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника
- Описание хирургической методики
- Результаты хирургического лечения через 24 месяца (2 года) после оперативного вмешательства
Этиология, патогенез, осложнения
Касательно этиологии развития дегенеративных процессов в позвоночнике до сих пор нет единого мнения. Бытует множество различных теорий, согласно которым по различным причинам развивается остеохондроз. Развитие непосредственно корешкового болевого синдрома обусловлены несколькими факторами: механическим – сдавление грыжей невральных структур, сосудистым – нарушение кровоснабжения и микроциркуляции в корешке, воспалительным – контакт вещества пульпозного ядра с тканью корешка, что вызывает воспаление [34].
Yan Li и соавт. изучал взаимосвязь влияния факторов риска, нуклеотидного полиморфизма и магнитно-резонансные признаки в группе 2943 добровольцев с целью классификации различных фенотипов дегенеративных изменений МПД. По итогам выделены две группы: среди первых отмечаются изменения замыкательных пластинок, протрузии или пролапсы верхних поясничных МПД и потеря интенсивности сигнала на магнитно-резонансное томографии (МРТ), которые, вероятно, появляются вследствие отклонений в развитии ткани диска. Во второй группе дегенеративные изменения поражают нижние сегменты поясничного отдела, выявляются с возрастом и зачастую связаны с ИМТ [170].
Важную роль могут играть анатомические особенности позвоночника и прилежащих образований. Группа ученых из Канады провела сравнительный анализ позвоночников человека, шимпанзе и орангутанов и заключила, что ДДЗ МПД подвержены те индивиды, форма позвонков которых наиболее близка к приматам, тем самым наименее приспособлены к прямохождению [211]. Также в литературе описаны случаи развития грыж МПД по причине врожденных аномалий развития позвонков, в частности S1 позвонка в виде его неполного сращения [82]. В развитии ДДЗ в поясничном отделе вносят свой вклад особенности дугоотростчатых суставов. При сравнении 91 здорового человека с 91 с дегенеративными изменениями учеными выявлено, что сагиттализация тропизма фасеток является фактором риска [173]. в нейтральном положении тропизм фасеток не играет важную роль и не вызывает увеличения внутридискового давления. Но при движении наклон фасетки до 600 вызывает срезающие кпереди силы, что делает данный сегмент наиболее уязвимым для дегенеративных заболеваний. [155] Отдельное место отводится состоянию мышечной ткани спины, а именно стабилизаторов позвоночника. При проведении иммуногистохимического исследования образцов многораздельных мышц, полученных во время операций у пациентов с грыжами дисков L4-L5, выявлено, что на стороне поражения структурные нарушения (а именно атрофия) выражены значительнее, чем с контрлатеральной стороны [51].
В частности, идут споры между специалистами по поводу роли избыточной массы тела и повышенных механических нагрузок в данной проблеме. Считается, что повышенные нагрузки ведут к увеличению внутридискового давления и срезающих сил в поясничном отделе, что предрасполагает к дегенеративным изменениям [251]. Также предполагается роль ожирения в данной проблеме [284]. Полагают, что ожирение по мужскому типу может объяснить повышенную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, в то время как женский тип подразумевает отложения жировой ткани в области бедер и ягодиц, потому менее нагружает поясницу [257].
Так, при анализе результатов осмотров 829791 подростков, прошедших обследования в военкоматах с 1998 по 2013 гг., выявлена статистически значимая связь повышенного ИМТ с частотой развития БНС [131]. В исследовании 1816 немцев отмечено влияние массы тела на частоту развития грыжевых выпячиваний МПД и сужение дискового пространства [237]. Shiri et al. провели метаанализ 26 работ с 1966 по 2013 гг., в ходе которого отметили влияние избыточной массы тела и ожирения на частоту развития поясничного корешкового синдрома [245]. C 1973 по 2007 гг. были обследованы 178818 пациентов старше 20 лет и было установлено, что БНС чаще встречается среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, среди старшей возрастной группы и женщин [120]. Анализ боли в нижней части спины (БНС), включивший 5 исследований на данную тему, показал, что риск развития БНС в два раза выше среди пациентов с повышенным ИМТ и избыточной массой тела. При исследовании развития дегенеративных изменений в позвоночнике среди 975 пациентов выявлено наличие подобных изменений в поясничном отделе у 69% мужчин и 76% женщин, а также тесную взаимосвязь возраста и избыточной массы тела с частотой данных изменений [261]. В обширном исследовании, проведенном Heliovaara, было показано, что среди мужчин риск образования грыжи диска в поясничном отделе возрастал даже при ИМТ более 22 кг/м2, увеличиваясь до 29,9 кг/м2. В исследовании Liuke et al. увеличение риска дегенеративных изменений поясничного отдела было обнаружено при ИМТ от 24 до 24,9 кг/м2 [174]. Ученые из Китая проанализировали 5 работ, в которые вошли 1749 случаев дегенеративных заболеваний позвоночника и сделали вывод, что избыточная масса тела является фактором риска [285]. Весьма занятные данные были показаны в ходе программ исследования 42116 индивидуумов старше 50 лет в 9 странах: Китае, Гане, Индии, Мексике, России, ЮАР, Финляндии, Польше и Испании. По результатам сделан вывод о взаимосвязи избыточной массы тела с развитием дегенеративных изменений в пояснице и появлением боли в спине, но авторы указали на возможное влияние географических особенностей, т.к. в четырех из девяти стран взаимосвязь выявлена не была [159]. Из общей популяции в случайном порядке были отобраны 2510 человек в возрасте от 14 до 90 лет, из которых 67,1% не отмечали эпизодов боли в спине, 20,2% отмечали хроническую боль, а еще 3,3% отметили боль такой интенсивности, что были вынуждены уходить на больничный. Среди этих людей выявлен модифицируемый фактор риска развития боли в спине: избыточная масса тела [123]. Несколько иные данные приводит группа исследователей из Финляндии, которая изучила 1224 персоны в возрасте от 24 до 39 лет. В выводах указано, что абдоминальное ожирение влияет на частоту развития болевого синдрома в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, но не коррелирует с неспецифической болью в спине [244].
В ходе обследования 956 пациентов отмечено, что в группе старше 65 лет частота оперативных вмешательства на поясничном отделе позвоночника растет с увеличением ИМТ [273].
Также большое количество авторов в своих исследованиях указывают на отсутствие влияния избыточной массы тела на дегенерацию позвоночника, на частоту осложнений и результаты лечения. Так, исследование 1986 совершеннолетних финских людей показало, что избыточная масса тела и ожирение не оказывают влияния на развитие корешкового синдрома, а вот БНС в возрасте 16 лет является предпосылкой к появлению корешкового синдрома к 18-20 годам [148]. При исследовании 190 пациентов, которым выполнялись малоинвазивные вмешательства оказалось, что ожирение не является фактором риска развития осложнений и не влияет на результаты проведенного лечения [201]. За 8 лет наблюдения после дискэктомии (ДЭ) отмечены 15% повторных операций, из которых 62% проведены по поводу рецидивов, причем курение, диабет, избыточная масса тела не явились факторами риска [169]. К такому же выводу пришли ученые из Британии, изучившие 283 пациента [215].
Наличие избыточной массы тела и ожирения практически всегда сопряжено с сопутствующими заболеваниями, т.к. является эндокринологическим заболеванием и отчасти следствием гиподинамии. Среди них: артериальная гипертензия, различные виды кардиальной патологии и ишемическая болезнь сердца, эндокринологические нарушения, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, атеросклероз, дислипидемия, заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения репродуктивной функции, нарушения коагуляции, заболевания щитовидной железы, синдром апноэ во сне и другие заболевания [233][266][232][220]. В обзоре 89 научных трудов отмечено, что и избыточная масса тела, и ожирение сопряжены с повышенной частотой сопутствующих заболеваний, особенно сахарным диабетом 2 типа, сердечнососудистыми заболеваниями и онкологическими процессами [122]. Ожирение I степени увеличивает риск развития СД 2 типа в 3 раза, II степени – в 5 раз и III степени – в 10 раз [95]. Диабет в свою очередь является крайне серьезным фактором риска развития осложнений в спинальной хирургии [98]. Высокая распространенность ожирения в совокупности с сопутствующими рисками заболеваний делают эту проблему весьма важной для системы здравоохранения.
Методы обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника
Во время работы применялись следующие инструментальные методы исследования: рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, а также функциональная рентгенография, МРТ и компьютерная томография поясничного отдела позвоночника.
2.2.1 Рентгенография
Стандартная рентгенография пояснично-крестцового отдела, а также функциональная рентгенография являются наиболее распространенными и удобными методами визуализации костных структур. Анализируя результаты данных исследований, можно судить о наличии дегенеративно-дистрофических изменений, о наличии нестабильности ПДС, аномалий развития. Обзорная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника выполнялась пациентом обеих групп в качестве предоперационного обследования, а также непосредственно после вмешательства, через 6 недель, 6 месяцев с момента лечения. Функциональные исследования также входили в перечень предоперационного обследования, далее выполнялись через 6 недель, 6 и 24 месяца с момента операции. Исследование производилось со стандартного расстояния в 1 метр в прямой и боковой проекциях; функциональные рентгенограммы выполнялись в боковой проекции при максимальных сгибании и разгибании в поясничном отделе позвоночника. При обследовании был использован аппарата Siemens Axion Iconos R200. При выявлении аномалий развития или посттравматических изменений пораженного сегмента пациенты исключались из работы.
Результаты рентгенографических исследований.
При анализе полученных изображений фиксировались признаки ДДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника, а именно: сглаженность поясничного лордоза, склероз замыкательных пластинок, спондилоартроз, краевые остеофиты тел позвонков, снижение высоты межпозвонкового пространства, спондилолистез, нестабильность ПДС. Результаты приведены в таблице 5.
Сглаженность поясничного лордоза выявлена у 78,5% пациентов первой группы, 75,1% второй; склероз концевых пластинок у 51,8% и 61,8% соответственно, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов у 38,4% и 40% соответственно, краевые остеофиты выявлены у 28,4% и 25% соответственно, снижение высоты МПД у 73,5% и 76,8% соответственно, а также выявлен один случай (1,6%) стабильного спондилолистеза 1 степени во второй группе. Стоит отметить, что основная масса обследуемых заключала в себе комбинации рентгенологических признаков ДДЗ. Таким образом, по совокупности рентгенологических признаков дегенеративных изменений пациенты обеих групп схожи.
Проводился анализ высоты межпозвонкового пространства пораженного ПДС как в предоперационном периоде, так и в периоде послеоперационного наблюдения. Измерения выполнялись в миллиметрах. Данный параметр измерялся в трех точках: переднем, среднем и заднем отделах межпозвонкового пространства, для чего опускались перпендикуляры от переднего, заднего отделов и геометрического центра замыкательной пластинки верхнего позвонка к плоскости замыкательной пластинки нижнего позвонка. (Рис. 1).
На схеме высоты межпозвонкового пространства условно обозначены буквами A в переднем, B в среднем и С в заднем отделах. Анализировалось отношение данных значений в предоперационном и послеоперационном периодах. Буквой H обозначено межпозвонковое корешковое отверстие, которое также измерялось в пред-и послеоперационном периодах, буквой Q угол Кобба. Для коррекции погрешности измерений, связанных с возможным различием в расстояниях от излучателя до позвоночника, введена переменная Х (корригирующий коэффициент), которая рассчитывалась как отношение диагонали одного из позвонков в предоперационном периоде к той же прямой, но в послеоперационном периоде (Хдоопер. /Хпослеопер.=Х).
На функциональных рентгенограммах первостепенно оценивалось наличие передне-задней нестабильности ПДС, признаками которой являлось смещение тела одного позвонка относительно другого в крайних позициях сгибания и разгибания (Рис. 2). В иных случаях на нестабильность указывало изменение высоты межпозвонкового пространства в крайних положениях более чем на 25%.
2.2.2 Магнитно-резонансная томография
Всем пациентам обеих групп в плане предоперационной подготовки проводилось обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника на МР-томографе Siemens Avanto мощностью 1,5 Тл в Т1 и Т2 взвешенных режимах в трех плоскостях: сагиттальный, фронтальный и аксиальный (горизонтальный) срезы. Т1 режим (спин-решетчатый) различные ткани изображает по-разному из-за содержания в их составе протонов с различным временем релаксации Т1. Жировая ткань на МРТ в Т1 режиме имеет белый окрас, несколько темнее выглядят головной и спинной мозг, далее плотные внутренние органы, сосудистые стенки и мышечная ткань. Воздух и кости практически не дают МР-сигнала, вследствие чего имеют черный окрас. Стоит отметить, что ткань мозга также имеет различное время Т1 – у белого и серого вещества они разнятся.
При ином режиме МРТ, называемым Т2 или спин-эховым, изображение получается по способу противоположно режиму Т1 (как негатив). В данном режиме на пациента направляют серию радиочастотных сигналов, разворачивающих прецессирующие протоны на 900. Анализ изображений в обоих режимах позволяет составить полноценное представление о пространственном расположении анатомических структур.
Результаты исследования пациентов.
При анализе данных МР-томографии (табл. 6) пациентов обеих групп применялась классификация Teplick J.G., согласно которой протрузия с повреждением фиброзного кольца и растяжением задней продольной связки считается грыжей МПД I типа (А); грыжа МПД с разрывом задней продольной связки – II тип (В); со свободным фрагментом на уровне фиброзного кольца – III тип (С); грыжа диска с разрывом фиброзного кольца и сдавлением корешка – IV тип (D), а V тип – грыжа с образованием свободно лежащего фрагмента выше или ниже уровня диска (E) (Рис. 3).
Описание хирургической методики
Все вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Пациент укладывался на операционный стол в положении на животе, после чего сгибались ноги в тазобедренных и коленных суставах для достижения коленно-локтевой позы, в результате чего происходило сгибание в поясничном отделе позвоночника, смещение крестца кпереди и, следовательно, расширение междуговых пространств. При этом применялись специальные подставки и фиксаторы. Под передние верхние ости подвздошных костей укладывались силиконовый валики, также валик укладывался под ключицы и грудины для снижения давления на брюшную полость (т.к. все пациенты в исследовании страдали от избыточной массы тела). Положение пациента продемонстрировано на рис. 6.
После обработки предполагаемого уровня вмешательства растворами антисептиков, на стороне противоположной от места разреза устанавливалась ориентировочная игла, положение которой контролировалось рентгеновской установкой с ЭОП (рис. 7).
После данного этапа на коже производилась отметка при помощи маркера над необходимым ПДС. После обработки операционного поля выполнялся доступ. В 1 группе пациентов выполнялся разрез кожных покровов по классической методике Caspar в 1-1,5 см от срединной линии на стороне операции, а во второй группе разрез производился по срединной линии остистых отростков, что было необходимо для доступа к межостистым промежуткам при установки межостистых имплантов. Разрез кожных покровов длинной 3-4 см, после чего остро и тупо с гемостазом осуществлялся доступ к грудо-поясничной фасции. Фасция рассекалась дугообразно с вершиной дуги в 1-1,5 см от линии остистых отростков в 1 группе, во 2 группе параллельно остистым отросткам на стороне поражения.
С помощью распатора периостально выполнялось скелетирование остистых отростков и дуг на стороне вмешательства, мышцы отводились ранорасширителем, производился гемостаз биполярным коагулятором, тампонадой салфетками с перекисью водорода. Выбирался ранорасширитель Caspar из размерного ряда и устанавливался в рану, скелетировалась желтая связка. Желтая связка послойно рассекалась микроскальпелем вдоль волокон, после чего резецировалась при помощи кусачек Ferris-Smith-Kerrison. При верной укладке волокна связки ретрагировали при доступе и осуществлялся доступ в позвоночный канал. Далее вмешательство продолжалось с помощью операционного микроскопа с оптическим увеличением в 4-8 раз. По ходу доступа при необходимости выполнялся текущий гемостаз биполярным коагулятором, турундами с перекисью водорода. Дуральный мешок и корешок мобилизовались медиально при помощи микроэлеватора. В случае выраженного натяжения, невозможности выделить корешок в виду спаечного процесса, доступ к МПД выполнялся между корешком и дуральным мешком.
Невральные структуры в ходе вмешательства удерживались защитниками различных размеров. В случае обнаружения грыжевого секвестра именно в позвоночном канале, выполнялось его удаление; при сохранных задней продольной связки и фиброзного кольца они надсекались микроскальпелем. Разрушенные фрагменты МПД удалялись при помощи кусачек Caspar. Сохранная часть МПД разрушалась кольцевидными кюретками различного диаметра и направления. Образовавшиеся фрагменты эвакуировались с помощью инструментов из набора Caspar для работы в дисковом пространстве, которые имели различный угол атаки рабочей поверхности. Производилась ревизия дискового пространства пуговчатым зондом, также ревизия позвоночного канала на предмет наличия свободных фрагментов МПД. Анализировалось состояние корешка: его жизнеспособность, степень свободы движений, адекватность декомпрессии.
Приведенный вариант МДЭ без установки имплантов производился всем пациентам 1 группы.
Клинический пример.
Пациент Н., 48 лет находился на лечении в клинике хирургии позвоночника ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 02.11.2015 по 07.11.2015 с диагнозом: грыжа МПД L4-L5, вторичный корешковый синдром. При поступлении пациент предъявлял жалобы на боль в области поясницы, иррадиирущую по задней поверхности правого бедра и голени до голеностопного сустава, чувство онемения пальцев правой стопы. Со слов пациента, боли в пояснице беспокоят около 20 лет, по поводу чего периодически проходил курсы консервативной терапии (НПВП, мануальная терапия, физиотерапия, лечебный массаж) с временным положительным эффектом. Последнее обострение в сентябре 2015 года, когда после подъема ребенка на руки отметил резкую боль в пояснице с иррадиацией в правую нижнюю конечность. Консультирован в отделении хирургии позвоночника, был госпитализирован в плановом порядке в отделение хирургии позвоночника ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для оперативного лечения. По данным физикального осмотра выявлена сглаженность поясничного лордоза, значительное напряжение паравертебральных мышц поясницы. В неврологическом статусе положительный симптом натяжения справа 30С0, парез сгибания правой стопы до 3 баллов, снижение коленного и Ахиллова рефлексов справа, чувствительных нарушений не отмечено. Рост пациента 182 см, масса тела 121 кг, ИМТ 36,45 кг/м2. По данным МРТ от 17.10.2015: секвестрированная грыжа МПД L4-L5, стенозирующая правый латеральный канал (рис. 9).
Результаты хирургического лечения через 24 месяца (2 года) после оперативного вмешательства
Через 2 года после оперативного вмешательства пациенты обеих групп прибыли для контрольного осмотра. Все пациенты прошли физикальный и неврологический осмотры, после чего заполнили анкеты, а также были выполнена рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух стандартных проекциях, функциональные рентгенограммы. В таблицах 18 и 19 представлены результаты оценки интенсивности болевого синдрома в пояснице и уровень функциональной активности пациентов. Стоит отметить, что не было отмечено ни одного случая возврата корешкового болевого синдрома в нижних конечностях.
Согласно результатам, полученным через 24 месяца после оперативного лечения, 75% пациентов 1 группы отмечали наличие слабого болевого синдрома в пояснице, 20% отмечали практически полное отсутствие болевых ощущений, а 5% пациентов указывали на болевой синдром умеренной интенсивности. В свою очередь, 76,8% пациентов 2 группы отмечали практически полное отсутствие болевого синдрома в пояснице, 21,7% указывали на слабые болевые ощущения, и лишь 1,5% болевой синдром умеренной интенсивности. К 2 годам после операции средний балл составил 1,4 для 1 группы и 0,3 для 2 группы (р=0,01). Более интенсивный болевой синдром среди пациентов 1 группы обусловлен сохраняющейся нагрузкой на позвоночник, причем более на задней опорный комплекс, что вызывает перегрузку дугоотростчатых суставов с развитием фасет-синдрома. Стоит заметить, что в обеих группах пациенты, отмечающие наибольший болевой синдром, не соблюдали рекомендации по снижению массы тела, а также не занимались лечебной физкультурой.
По результатам опросника Освестри, все пациенты 2 группы отмечали отсутствие или минимальные нарушения функциональной активности. В 1 группе 93,4% пациентов также указывали аналогичные результаты, но 6,6% отмечали умеренные нарушения в функциональной активности. По итогам средние значения оказались 10,5 для 1 группы и 2,6 для 2 группы (р=0,01).
На момент проведения данного контрольного осмотра корешковая симптоматика в нижних конечностях не была отмечена в обеих группах. Некоторые представители обеих групп отмечали эпизод тянущей боли в нижней конечности при физической нагрузке. При оценке данных рентгенограмм отмечено (табл. 20), что в 1 группе пациентов отмечено выраженное снижение высоты межпозвонкового пространства во всех отделах: на 18%, 18% и 17%, соответственно. Высота межпозвонкового отверстия снизилась на 14%. Среди пациентов 2 группы в переднем отделе дискового пространства высота уменьшилась на 3%, в среднем на 3%, в заднем на 4%; высота межпозвонкового отверстия на 2%. Эти различия в двух сравниваемых группах статистически значимы (р=0,01).
Анализируя полученные данные по основным критериям эффективности выполненных оперативных вмешательств, а именно интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе в послеоперационном периоде, функциональной активности пациентов, рентгенологические показатели: высота межпозвонкового пространства в переднем, среднем и заднем отделах, высота межпозвонкового отверстия, стабильность оперированных сегментов, можно утверждать, что клинический эффект оперативного лечения высокий в обеих группах. Отмечается лучшие показатели при использовании межостистого динамического импланта «DIAM» (табл. 21): средний балл по ВАШ через 2 года после операции 0,3, в то время как при стандартной МДЭ по Caspar 1,4 по ВАШ. Динамика изменения уровня болевого синдрома наглядно представлена в диаграмме 1.
С течением времени отмечено увеличение интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе в группе пациентов, которым была выполнена классическая дискэктомия, в то время как в группе пациентов с применением межостистых динамических имплантов отмечен регресс болевого синдрома.
Функциональная активность пациентов в обеих сравниваемых группах в результате операции улучшается кардинально - в среднем в 7 раз (р=0,01; по оценкам показателя функциональной активности через 6 недель после операции), полученный эффект при оценке через полгода в среднем остаётся достаточно устойчивым в обеих группах. Со временем (по результатам измерения функциональной активности через два года) в 1 группе (в среднем) наблюдается некоторое ослабление достигнутого в результате операции эффекта, во 2-ой же группе функциональная активность продолжает оставаться на достигнутом в результате операции уровне (табл. 22, диаграммы 2 и 2а).
Из диаграммы видно, что с течением времени уровень функциональной активности пациентов 1 группы несколько снижается, а среди пациентов 2 группы показатель функциональной активности улучшается.
Динамика изменения функциональной активности в группах 1 (слева) и 2. Показатель функциональной активности измерен в следующих временных точках: до операции (1), через 6 недель после операции (2), через 6 месяцев (3) и через 2 года (4). Приведены средние значения со среднеквадратичным отклонением (стандартным отклонением) В обеих группах при анализе рентгенограмм в сроки контрольных обследований отмечается потеря показателей, полученных непосредственно после вмешательства. Во всех случаях нестабильности во 2 группе в послеоперационном периоде отмечается сохранения подвижности в положении максимального сгибания, но выявлено уменьшение выраженности смещения. Среди пациентов 1 группы с выявленной в предоперационном периоде нестабильностью отмечено ее усугубление, не требовавшее вмешательства.
В 1 группе пациентов после операции высота переднего отдела межпозвонкового пространства снизилась на 1%, в течение 24 месяцев прогрессировало до 25%, а во 2 группе пациентов снижение переднего отдела составило 8% и при анализе через 24 месяца прогрессировало лишь до 9%. Различия в двух сравниваемых группах статистически значимы (р=0,01). Динамика показана в диаграмме 3.