Введение к работе
Актуальность проблемы. Неуклонный рост в последнгге десятилетня частоты термической травмы, представляющей серьезную медицинскую, социальную н экономическую проблему, привлекает внимание хирургов к лечению ожогов и их последствий (Кузин М. II. с соавт., 1982; Федоров В. Д. с соавт., 1992; Азолов В. В. с соавт., 1994; Рудовскпй В., 1980; Ohmori К., 1980; Constable J. D., 1994). Успехи, достигнутые в лечении пострадающнх с глубокими и обширными ожогами, способствовали сокращению летальности, по это привело к росту числа пациентов с послеожоговьшп деформациями и контрактурами и увеличению числа инвалидов (Вихрев Б. С, 1983; Юденич В. В., Гршпкевнч В. М„ 1986; Дмитриев Г. II., 1992; АтясовН. II., 1992).
Преимущественное поражение ожогом шеи среди других локализаций (до 40%), часто приводящее к образованию Рубцовых контрактур (до 00% всех поражений), при устранении которых предъявляются особенно высокие эстетические требования, свидетельствует о то.м, что проблема хирургической реабилитации больных с Рубцовыми контрактурами тон, являясь одной из самых сложных в пластической хирургии ожогов (в силу ее функциональной, эстетической п социально-психологической значимости) остается актуальной.
Особую актуальность проблема хирургической реабилитации больных с рубцопымп коптрактурамп шеи приобретает в связи с увеличением категории пострадавших, перенесших обширные ожоги, так как их реабилитация осложняется ввиду обширного рубпового поражения не только прилежащих областей, по и дефицита донорских ресурсов неповрежденной кожи, ограничивающего выбор метода оперативного лечения. Эта проблема в настоящее время не имеет окончательного решения и требует дальнейшей разработки.
Существующие способы восстапопнтельных операций при послеожоговых деформациях и контрактурах шеи не всегда позволяют адекватно решить проблему реабилитации таких больных,
Пластика местными тканями (в основном по Лпмбергу) применяется не часто, т.к. возможности способа ограничены, особенно в условиях выраженных рубцовых деформаций (Пов-стяиоіі II. Е., 1973; Грншкевнч В.*М., 1990; Waymack J. P., 1980; Bass К., 1990).
Свободная кожная пластика также не решает проблему хирургической реабилитации этой категории больных из-за сопутствующих этому методу осложнений: диспигментацип пересаженной кожи, ретракции и рубцового перерождения трансплантата, ведущих к рецидиву контрактуры (Юденич В. В., 1980; Moustafa М., 1978).
Комбинированной кожной пластике при устранении контрактур шеи традиционными способами присущи недостатки, характерные как для свободной пересадки кожи, так и для местной пластики (Юденич А. А., 1986; Мороз В. Ю. с соавт., 1990).
Пластика филатовскнм стеблем используется редко из-за многоэтапное и длительности вынужденного положения больного (Джумабаев С. У., 1992; Aranmolato S. е. а., 1989).
Применение кожно-фасциальиых лоскутов па питающих ножках из прилежащих областей нередко ограничено из-за рубцового поражении в результате перенесенных обширных ожогов (Атясов Н. И., 1990; McDowell F., 1978; El-Otefi, 1991).
Современные методы оперативного лечения рубцовых контрактур шеи: пластика лоскутами па микрососуднстых анастомозах, а также лоскутная пластика в сочетании с дермотензиен — перспективны, но далеко не всегда выполнимы. Несмотря па несомненные преимущества, пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах является сложной, рискованной и длительной операцией. Кроме того, необходимым условном для ее выполнения является наличие неповрежденных определенных донорских зон и неизмененных реципиентных сосудов (Перобеев А. П., 1980; Юденич А. А., 1990; Чебан И. В., 1991; Buncke П., 1978; Ohmori К., 1982; Angrigiani С, 1994). Все это свидетельствует о необходимости разработки новых, эффективных способов хирургического лечения послеожоговых деформаций и контрактур шеи.
Учитывая вышеизложенное, в работе была определена цель и поставлены следующие задачи.
Цель работы. Повышение эффективности и совершенствование оперативного лечения рубцовых деформаций н контрактур шеи после ожога.
Задачи исследования:
Разработать новые способы хирургической коррекции после-ожоговых деформаций н контрактур шеи. 4
2. Определить показания для применения вновь разработанных способов оперативного лечения.
о. Обосновать возможность использования рубцовопзменен-иых тканей а качестве пластического .материала при устранении послоожоговых контрактур шеи и условиях дефицита донорских ресурсов кожи.
'\. Изучить возможности тепловизпонного обследования для определения жизнеспособности рубцовопзмепеипых ткапеіі па этапах хирургической коррекции контрактур шеи после ожога.
). Пронести сравнительный анализ отдаленных результатов іі дач> клиническую опенку традиционным п вновь разработанным способам оператпшюго лечения больных с послеожого-вымп контрактурами шеи.
Научная новизна
Разработаны орпигаальные способы оперативных вмеша-ієлі.п'в для устранения нослоожоюпых дсфо|)мацпіі и контрак тур men, расширившие возможности традиционных методов кожпоіі пластики:
— 2 способа пластики местными тканями (а. с. А? 1()7().11)8 !г положительное решение по заявке на изобретение Л» (П()27Г>72/М);
-- \ способа комбинированной кожной пластики (патент Лі 2007132. заявка па ііііелполагаемое изобретение У' П2П().'*Г);>П/1 ri. заявка па предполагаемое изобретение Л!: U-'-OJ014П/11, рационализаторское предложение № 18.к>);
-- дпухзтаппып.способ хирургической коррекции рубцовых ь"оцтрактур шеи III —IV степени, в основе которого лежит спободиал кожная пластика (заявка па предполагаемое изобретение Л1» «Mil 11801/14).
П|)едло;і;ен способ бпомеханнческого обследования для объективной оценки функционального состояния шеи на этапах оператпшюго лечения (заявка на предполагаемое изобретение Д: ШН1Г)88П).
Практическое зпачеинс работы
Вновь разработанные и усовершенствованные способы хирургического лечения послооожоговых деформаций н контрактур шеи расширили арсенал операции лля выбора адекватного способа устранения их многообразных ((юрм. Определены показания к применению новых способов оперативных вмешательств.
Детально разработанные техника операции и различные приемы позволяют избежать ряда осложнении. Простота тех-
пики п непродолжительность операций, возможность достижения желаемого результата, доступность любому хирургу, владеющему методами кожной пластики, определяют практическую ценность предлагаемых способов оперативных вмешательств.
Доказанная возможность использования рубцовонзмененпых тканой шеи пригодных для пластики в условиях дефицита донорских ресурсов кожи облегчает решение проблемы реабилитации пациентов с нослеожогоными контрактурами шеи, перенесших обширные ожоги.
Внедрение результатов исследования п практику
Разработанные нами способы оперативного лечения после-ожоговых контрактур шеп внедрены в клиническую практику Республиканского ожогового центра Нижегородского ІІПГІТО. По материалам исследования подготовлены н направлены в МЗ РФ методические рекомендации. Результаты исследования используются для занятий со студентами, слушателями факультета усовершенствования н повышения квалификации врачей Нижегородской медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (3 из них в зарубежных изданиях). Получен I патент, 1 авторское свидетельство, 1 положительное решение па получение патента, 9 удостоверений на рационализаторские предложения; зарегистрировано 4 заявки на предполагаемые изобретения.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Горький, 1990); на Межрегиональной научно-практической конференции (Краснодар, 1993); на Международной конференции по пластической хирургии при ожогах н ранах (Москва, 1994); на Республиканской научно-практической конференции но актуальным вопросам комбустнологии, реаниматологии и экстремальной медицины (Саранск, 1996); на научно-практической конференции но восстановительной травматологии и ортопедии, посвященной 50-летнему юбилею Ш1ИІ1ТО (II. Новгород, 1990); на научно-практической конференции по актуальным вопросам комбустнологии, реаниматологии и экстремальной медицины (Челябинск, 1996).
Структура и объем работы