Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы хирургической коррекции вальгусной деформации нижних конечностей (обзор литературы) 9
1.1. Формирование формы нижних конечностей в детском возрасте 9
1.2. Деформации бедра и голени у взрослых как фактор развития артроза коленного сустава 14
1.3. История применения корригирующих остеотомий 21
1.4. Принципы коррекции вальгусной деформации 24
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 33
2.1. Клинический материал 33
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клиническое обследование 35
2.2.2. Рентгенологическое обследование 36
2.3. Оценка положения референтных линий и образуемых ими углов 38
2.4. Оценка качества жизни 42
2.5. Статистическая обработка результатов 44
2.6. Общие принципы хирургического лечения 45
Глава 3. Особенности диагностики и хирургической техники 47
3.1. Особенности рентгеновской диагностики 47
3.2. Алгоритм определения уровня коррекции 52
3.3. Особенности остеотомии, коррекции и фиксации 55
Глава 4. Характеристика основных видов деформации нижних конечностей у взрослых 67
4.1. Идиопатическая Х-образная деформация нижних конечностей как нозологическая единица 67
4.2. Особенности приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых 86
Глава 5. Результаты обследования и лечения пациентов с вальгусной деформацией нижних конечностей 97
5.1. Определение показаний к корригирующим остеотомиям 97
5.2. Результаты обследования и лечения пациентов с идиопатической Х-образной деформацией нижних конечностей 100
5.2. Результаты коррекции приобретенной вальгусной деформации 111
5.4. Ошибки, опасности и осложнения 117
Заключение 122
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений 138
Список литературы 139
- Деформации бедра и голени у взрослых как фактор развития артроза коленного сустава
- Особенности остеотомии, коррекции и фиксации
- Особенности приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых
- Ошибки, опасности и осложнения
Деформации бедра и голени у взрослых как фактор развития артроза коленного сустава
После завершения формирования скелета и закрытия ростковых зон отмечается довольно длительный период стабилизации. В пожилом возрасте, на фоне происходящих в организме процессов перестройки костной ткани (остеопороз) процесс изменения формы отдельных частей скелета вновь начинает прогрессировать. Но в данном случае эти изменения уже носят патологический характер. В первую очередь деформациям подвергаются наиболее нагружаемые отделы скелета – нижние конечности и позвоночник. Применительно к взрослым пациентам термин физиологическая деформация не применяется. Если говорить об артрозе коленного сустава, сочетающемся с постепенно прогрессирующей деформацией, то иногда употребляют термин «идиопатический артроз», подразумевая, что в развитии данного процесса отсутствует очевидная причина [4]. Таких пациентов большинство. Но нельзя исключить из рассмотрения деформации, которые появляются у взрослых как следствие определенных заболеваний или травм.
Формирование деформаций нижних конечностей у взрослых обычно ассоциируется с такими причинами, как воспалительные заболевания (ревматизм), первичный остеоартрит, а также неправильно сросшиеся переломы [10, 14, 15]. В последние годы все чаще приходится сталкиваться с последствиями операций, в частности, с гиперкоррекцией при исправлении варусной деформации [63; 132].
Особое значение у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, имеют неправильно сросшиеся переломы, т.н. посттравматические деформации. Экспериментальные исследования показали неблагоприятное влияние неправильно сросшихся переломов на смежные суставы. На модели кроликов добивались сращения под углом 30 и проводили гистологическое исследование хрящевой ткани в смежных суставах спустя 34 недели. Изменения отдельных участков хряща были напрямую связаны с неадекватными нагрузками на различные отделы сустава [167]. Исследования на трупах также показали изменение зоны контакта суставных поверхностей при нагрузках [108; 151; 155]. Есть исследования, в которых при обследовании в сроки 6–12 лет после перелома большеберцовой кости демонстрируется взаимосвязь между величиной деформации и изменениями в голеностопном суставе, и в меньшей степени – в коленном. Вовлечение голеностопного сустава в патологический процесс зависит от близости деформации к суставу и от величины отклонения оси от нормального положения. При этом варусная деформация хуже переносится больными, чем вальгусная [128]. Английские авторы при обследовании 143 пациентов спустя 40–43 года после переломов голени также не отмечают выраженной зависимости между нарушением оси голени и развитием изменений в голеностопном суставе. При этом имеется прогрессирование артроза в медиальной части коленного сустава как следствие варусной деформации [109].
Отличительной особенностью посттравматических деформаций является формирование т.н. патологического посттравматического очага. Под этим термином понимают комплекс патологических изменений костной и мягких тканей, имеющих непосредственную связь с травмой, в частности: очаги инфекции, неудаленные имплантаты, рубцовые и трофические изменения мягких тканей и целый ряд других неблагоприятных факторов. Указанные изменения требуют нестандартных подходов при выполнении корригирующих остеотомий в таких случаях. В частности, рекомендуется выполнение пересечения кости в стороне от указанного патологического очага [109].
Описаны наблюдения, когда после менискэктомии артроз коленного сустава развивается у молодых, 30–35-летних людей, несмотря на своевременное консервативное лечение. В 24,5% случаев удаление менисков в возрасте свыше 50 лет неизбежно приводит к развитию дегенеративно-дистрофического процесса в суставе с нарушением биомеханики нагружения суставных концов [12]. К тяжелым формам остеоартроза приводят недостаточно репонированные чрезмыщелковые переломы бедренной кости [27].
Все эти деформации оказывают существенное влияние на биомеханику нижней конечности. Особе внимание при этом уделяется изменению распределения нагрузок на различные отделы коленного сустава и, как следствие, рискам развития дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава. Варусная и вальгусная деформация традиционно рассматриваются в контексте взаимосвязи их с гонартром.
Обсуждая тему взаимосвязи деформаций нижних конечностей и поражения коленного сустава, необходимо, прежде всего, назвать работу Brouwer G. с соавт., (2007 г.), которые на большом клиническом материале доказали влияние на развитие и прогрессирование гонартроза обоих видов деформации (вальгусной и варус-ной), а также избыточного веса (ИМТ 25) [40].
По распространенности варусная деформация существенно преобладает. Если говорить о распространенности ОА вообще, то им страдает от 8 до 20% населения, причем поражение коленного сустава в этой категории занимает первое место [26; 101]. Гонатроз характеризуется постепенно и медленно прогрессирующим течением. Интересным является тот факт, что в возрасте до 50 лет это заболевание чаще отмечается у мужчин, а старше 50 лет – у женщин. С учетом того, что гонатроз преобладает у пациентов старшей возрастной группы, то в целом им больше страдают женщины [64; 65; 96; 97]. У женщин это заболевание развивается в 1,2–1,4 раза чаще [66; 84; 97; 118]. Согласно исследованиям, проведенным на североамериканском континенте, у американцев, страдающих гонартрозом, варусная деформация достигает 70%, у канадцев – 76% [33; 47]. Вальгусная деформация в этих популяциях составляет 20–25%. Интересно, что среди японцев значительно преобладает варусная деформация, достигая 93% [97]. Что касается вальгусной деформации, то она в три раза чаще встречается у женщин с гонартрозом, чем у мужчин [33; 39].
В основе патогенеза гонартроза выделяют механические и биологические факторы, а также их комбинации [48]. Механические факторы, в свою очередь, разделяют на статические (нарушение положения референтных линий и углов) и динамические (дисбаланс нагрузок) [48; 117]. К биологическим относятся различные заболевания, в прямом смысле разрушающие ткани, формирующие сустав [75; 119; 126.]. К механическим относятся деформации, которые внешне проявляются изменением формы ног, а на рентгенограммах выявляются в виде отклонения основных осей от их нормального положения и изменением величины углов ориентации суставов [1; 10; 28; 48, 117].
Считается, что варусная и вальгусная деформации способствуют развитию артроза коленного сустава в неадекватно нагружаемом отделе сустава [34; 66; 97; 139]. Трудно сказать, какой из названных видов деформации оказывает более негативное влияние на состояние коленного сустава, а также какой из элементов сустава поражается больше – мыщелки бедра или мыщелки большеберцовой кости. Считается, что при вальгусной деформации поражаются наружные мыщелки бедренной кости. При варусной, наоборот, поражаются мыщелки большеберцовой кости [60;114;124]. Однако мнения на этот счет можно считать противоречивыми [40;45; 57]. Таким образом, постепенно в наших рассуждениях мы подошли к проблеме лечения артроза коленного сустава. И здесь необходимо отметить одну характерную для многих исследований особенность. Очень часто деформации нижних конечностей отождествляют с артрозом, фактически считая их одним из проявлений заболевания. Это привело к тому, что многие травматологи-ортопеды рассматривают возможность коррекции деформаций нижних конечностей исключительно путем выполнения эндопротезирования коленного сустава при появлении признаков артроза. При этом все авторы единодушны в том, что тотальная артропластика коленного сустава у пациентов с вальгусной деформацией в техническом плане является одним из наиболее сложных видов эндопротезирования. Учитывая чрезвычайную популярность эндопротезирования как метода лечения гонартроза, проблема лечения пациентов с вальгусной деформацией в настоящее время рассматривается с позиции преодоления тех трудностей, которые возникают при артропла-стике коленного сустава у пациентов с вальгусной деформацией. Такие пациенты составляют 10–15% от общего числа тех, кому выполняется тотальная артропластика коленного сустава. [8; 94].
Особенности остеотомии, коррекции и фиксации
В главе 1 был представлен краткий перечень различных видов остеотомии. Комментируя эти данные, необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев вид и уровень остеотомии адаптируется под конкретный вид фиксатора. Особенностью коррекции вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых является особое отношение к седалищному нерву, который на голени переходит в малоберцовый нерв. Он располагается по наружной поверхности и является очень чувствительным к различным механическим факторам.
При одномоментной коррекции на значительную величину возможно его перерастяжение, повреждение и, соответственно, выпадение функции тех мышц, которые он иннервирует. Поэтому на бедре наибольшей популярностью пользуется т.н. укорачивающая остеотомия с фиксацией накостными пластинами. Это т.н. закрытая остеотомия, по виду коррекции – одномоментная (острая). Необходимо отметить, что т.н. закрытая остеотомия является укорачивающей. При этом благодаря укорочению сегмента не происходит натяжения тканей, и нерва в том числе. У взрослых пациентов пораженная конечность бывает укорочена по отношению к противоположной. Укорачивающая остеотомия ухудшает состояние таких пациентов в плане усугубления т.н. синдрома разной длины ног.
Другим направлением является внешний остеосинтез. Возможности внешнего остеосинтеза в плане возможностей коррекции по величине и виду деформации (в том числе и с целью удлинения) практически не ограничены. Этому методу посвящено несколько серьезных монографий и руководств. В них очень подробно описана техника применения внешних фиксаторов, выполнения остеотомии, определение выбора уровня остеотомии. Однако коррекция вальгусной деформации у взрослых уделено очень мало внимания.
В данной работе на этапе выбора методики коррекции деформации рассматривались разные варианты. Однако было принято однозначное решение о приоритетном использовании внешнего остеосинтеза, поскольку он имеет несколько существенных преимуществ:
– малая инвазивность и травматичность;
– неограниченные возможности в плане коррекции деформации любого вида и величины;
– возможность постепенной коррекции (gradually correction);
– возможность удлинения сегмента;
– стабильная фиксация, обеспечивающая раннюю функциональную нагрузку, что позволяет выполнять операции сразу на обеих конечностях. На современном рынке представлено большое количество конструкций для внешнего остеосинтеза. Для коррекции многоплоскостных многоуровневых деформаций, которые преобладали у пациентов в рассматриваемых группах, обязательным условием было наличие замкнутого контура. Выбор остановили на кольцевых фиксаторах типа Илизарова. Это не единственные конструкции с замкнутым контуром, которые используются для коррекции деформаций. Можно выделить аппарат OrtoSuv (Соломин Л. Н. с соавт.) [22]. Возможности этих аппаратов идентичны. Достоинством аппаратов типа Илизарова является: простота, компактность, относительно низкая стоимость.
Необходимо отметить, что та модификация, которая применялась в данном исследовании, является глубоко модернизированной версией классического аппарата Илизарова. Принципиальной отличительной особенностью является использование в качестве чрескостно проводимых элементов т.н. стержней-шурупов. Поэтому по данному признаку используемые аппараты были спице-стержневыми или даже только стержневыми, без использования спиц.
Процедура коррекции состояла из нескольких основных этапов:
– операция (остеотомия + внешний остеосинтез);
– постепенная коррекция в послеоперационном периоде;
– фиксация в аппарате до полной консолидации костных фрагментов;
– демонтаж аппарата Илизарова.
Отдельного обсуждения требует выбор метода остеотомии, коррекции и фиксации. Техника выполнения остеотомий формировалась на протяжении многих десятилетий. Г. А. Илизаровым была предложена методика т.н. кортикотомии, при которой кость, независимо от величины и диаметра, пересекается узким долотом, которое вводится веерообразно [28]. Выполнялась такая остеотомия через небольшой прокол мягких тканей, т. е. закрыто. В современной англоязычной и отечественной литературе широкое распространение получил термин «open wedge oste-otomy» («открытая клиновидная остеотомия») [103; 164]. Этот термин отражает геометрию концов фрагментов после пересечения кости – концы проксимального и дистального фрагмента образуют открытый угол. Таким образом, во всех случаях выполняли «закрытую» остеотомию по технике пересечения кости и «открытую» – по геометрии костных фрагментов.
Использование внешнего аппарата в качестве метода коррекции положения отломков и их фиксации позволяло выполнять точное выведение оси сегмента в правильное положение, ориентируясь на внешний вид конечности. На рисунке 19 представлена серия фотографий, отражающая процесс постепенного выведения механической оси нижней конечности на примере коррекции вальгусной деформации бедренной кости.
Необходимо отметить особенности предоперационного планирования, которые существенно отличаются от тех принципов, которые применяются при использовании накостного остеосинтеза. При использовании пластинок необходимо исключительно точное и сложное планирование, которое в силу определенных технических трудностей во время операции не всегда позволяет достичь точной коррекции. При использовании аппарата Илизарова нет необходимости в предоперационном планировании как таковом. Единственное, что требуется – определить сегмент, на котором необходимо выполнить остеотомию на оптимальном уровне.
Можно достичь точной коррекции, выполнив остеотомию на разных уровнях. На рисунке в качестве примера показано, что можно «сдвинуть» механическую ось нижней конечности в правильное положение, выполнив остеотомию на разных уровнях. Но при этом необходимо учитывать, что чем ближе к суставу выполняется остеотомия, тем менее стабильной будет фиксация и, соответственно, точность коррекции. В послеоперационном периоде в таком случае необходимо будет ограничивать нагрузки. Кроме того, т.н. надмыщелковая остеотомия фактически является внутрисуставной, что при хорошей рентгенологической картине является фактором повышения рисков осложнений, связанных с нарушением трофики и делает непредсказуемым отдаленный результат. Поэтому нашей принципиальной позицией является выбор остеотомии на значительном расстоянии от щели коленного сустава (Рисунок 20).
Постепенная коррекция осуществляется неравномерной дистракцией в разных направлениях. С той стороны, куда был открыт угол деформации, т.е. с наружной поверхности, дистракцию осуществляли в темпе 1–2 мм в сутки до полного восстановления нормального положения оси конечности. Если в силу определенных причин после восстановления формы требовалось удлинить конечность (например, при разной длине ног), то дистракцию продолжали равномерно по всем стержням аппарата.
При выраженной деформации окончательная коррекция обычно достигается в течение 1,5–2 месяцев после операции, после чего внешний аппарат сохраняет лишь фиксирующую функцию. На Рисунках 21 и 22 представлен внешний вид и рентгенограммы пациента с вальгусной деформацией и укорочением на 2 см левого бедра в разные сроки после операции.
Особенности приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых
Практически все возможные виды вальгусной деформации нижних конечностей, которые потенциально могут встретиться у взрослых пациентов, исчерпываются двумя видами – идиопатическая Х-образная и приобретенная. Особенности первой группы описаны выше.
Что касается приобретенных деформаций, то по этиологии их можно разделить на:
– деформации после переломов конечностей
– деформации после травм и заболеваний в детском возрасте
– деформации после операций.
По этиологии распределение пациентов, которые вошли в исследуемую группу, представлено в Таблице 21.
При кажущейся логичности данного распределения сразу необходимо сделать некоторые оговорки и комментарии, поскольку в изолированном виде указанные этиологические факторы встречаются далеко не во всех случаях.
Деформации после переломов конечностей – это т. н. посттравматические деформации, в основе которых первично лежит перелом. С учетом того, что современная концепция лечения переломов предполагает их оперативное лечение, большинство из них лечилось с применением различных видов остеосинтеза. Однако традиционно такие деформации считаются посттравматическими, а не послеоперационными. Поэтому пациентов с такими деформация мы отнесли в категорию «после переломов».
В данном исследовании это наиболее многочисленная подгруппа – 25 пациентов, у которых причиной вальгусной деформации явились неправильно сросшиеся переломы бедренной (6 пациентов) либо берцовых костей (19 пациентов).
Деформации после травм и заболеваний, полученных в детстве, во всех случаях связаны с повреждением или поражением ростковых зон. При этом травма может быть малозаметной и не запомнившейся. Однако механизм развития деформации в таких случаях позволяет дифференцировать их от идиопатических. Данный вид деформации характеризуется атипичностью, сочетанием вальгусной деформации с другими видами деформации в разных плоскостях. При этом особое внимание необходимо обращать на то, что у детей травмы в области коленного сустава могут приводить как к угнетению функционирования ростковой зоны, так и к её стимуляции. В первом случае происходит отставание конечности по длине, во втором – наоборот, преобладающий её рост. Также частым сочетанием является деформация либо неадекватная длина смежного сегмента, например, бедра при выполненных в анамнезе операциях на голени. Исходя из этого, в данной группе пациентов необходимым условием точной диагностики и профилактики ошибок на этапе предоперационного планирования является выполнение рентгенографии нижних конечностей по всей длине.
Деформации после операций. В эту категорию попали пациенты, причиной развития деформации у которых стали операции двух видов – остеотомии и удаление наружного мениска. В первом случае деформации явились следствием либо гиперкоррекции, либо недостаточной коррекции при выполнении корригирующих остеотомий на уровне бедренной либо большеберцовой кости. Длительность анамнеза после последнего вмешательства до обращения по поводу деформации составила от 2 до 18 лет. При этом у значительной части обратившихся пациентов отмечались явления деформирующего артроза на разных стадиях. Учитывая такой длительный анамнез трудно сказать, что явилось причиной изменений в суставе – последствия операции (нарушение трофики сустава, непосредственные внутрисуставные повреждения, несостоятельность связок и пр.), либо неадекватная нагрузка на коленный сустав.
Необходимо обратить внимание на следующие особенности деформаций в данной группе:
– преимущественно одностороннее поражение (на той стороне, где было заболевание, травма или операция);
– значительные изменения в коленных суставах, причиной которых явилось непосредственное влияние заболевания, травмы либо оперативного вмешательства.
У большинства пациентов (40 наблюдений) процесс локализовался с той стороны, где было заболевание, травма или хирургическое вмешательство. Хотя были случаи, когда патологический процесс присутствовал с обеих сторон (6 наблюдений). Двустороннее поражение встретилось после корригирующих операций на обеих ногах (5 пациентов) и после переломов костей обеих конечностей (1 пациент).
Особо необходимо подчеркнуть отличительные особенности пациентов с приобретенными деформациями от рассмотренной выше идиопатической Х-образ-ной деформации. Это отличие заключается в том, что даже при двусторонней приобретенной деформации её следует рассматривать изолированно, т.е. это не парное поражение обеих ног, это изолированное повреждение каждой конечности в отдельности. При этом при наличии вальгусной деформации с одной стороны на противоположной конечности может быть деформация другого типа (варусная, рекур-вационная, ротационная, укорочение и пр.). В таких случаях можно охарактеризовать деформацию как двустороннюю, но не парную.
Соответственно, при определении степени вальгусной деформации необходимо оценивать не расстояние между внутренними лодыжками обеих стоп, а расстояние от внутренней лодыжки до средней линии тела. Под средней линией тела мы понимали вертикальную линию, проведенную перпендикулярно горизонтально поверхности, на которой стоит пациент через одну из точек, заведомо расположенных посредине тела (пупок, симфиз, вырезка грудины и пр.). При этом в случае разницы длины ног для точного определения величины деформации необходимо компенсировать разницу длины ног подставками под укороченную конечность для того, чтобы исключить или существенно уменьшить отклонение от средней линии, связанное с наклонным положением туловища.
В Таблице 22 приведена классификация приобретенной вальгусной деформации по степеням.
Это разделение по степеням при одностороннем или непарном двустороннем поражении конечности полностью преемственно с представленной выше классификацией степеней, применяемой к пациентам с идиопатической Х-образной деформацией. Что касается стадийности процесса поражения, то формально его можно применить и к пациентам с приобретенной деформацией. Но методологически это будет неправильно, поскольку у пациентов с приобретенной деформацией практически все классификационные признаки (динамика процесса, состоятельность связок и признаки артроза) являются не следствием деформации как таковой, а следствием соответствующих этиологических факторов (травма, заболевание или операция). Поэтому стадии развития артроза, критерии несостоятельности связок и степень деформации необходимо рассматривать изолированно. Это имеет значение при разработке алгоритма лечения с учетом возможностей различных хирургических методов, не только корригирующей остеотомии.
Ниже в Таблице 23 представлено распределение наблюдений (количество вовлеченных в процесс суставов) по стадии гонартроза у пациентов различных возрастных групп. С учетом того, что у 6 пациентов в рассматриваемой группе приобретенные деформации локализовались с обеих сторон, количество наблюдений было на 6 больше, чем пациентов. У пациентов с односторонним поражением конечности состояние контралатерального коленного сустава не оценивали. Таким образом, в таблице представлена оценка 52 коленных суставов.
Ошибки, опасности и осложнения
Использованная в данной работе методика является одной из самых малоин-вазивных, что позволяет минимизировать риск развития осложнений, которые, тем не менее, в некоторых случаях встречаются. Кроме осложнений как таковых серьезной проблемой является возможность получения результата, который по тем или иным критериям может не удовлетворять пациентов. Это относится к оценке формы ног и прогнозированию результата. В современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству оказания медицинских услуг, эту проблему мы отнесли к разделу «опасности», которые являются следствием ошибок при планировании коррекции.
При выполнении хирургических вмешательств, в раннем послеоперационном периоде и в процессе коррекции встретились осложнения, связанные, в основном с использованием внешних фиксаторов (Таблица 34). Это осложнения, которые встретились в процессе лечения 56 пациентов, которым в общей сложности выполнили вмешательства на 98 сегментах нижней конечности (85 голеней и 13 бедер).
Наиболее часто встречающееся осложнение – воспаление мягких тканей в местах выхода спиц и стержней – 14 (16,3%) случаев. Это осложнение относится к лёг ким и не влияет на результат. Во всех случаях проводили консервативное лечение в амбулаторных условиях. При первых признаках воспаления избегали назначения антибиотиков, увеличивали количество перевязок в зоне воспаления (до 2 раз в сутки). В зависимости от того, насколько стабильной была фиксация внешнего аппарата или насколько важное значение имела спица (или стержень-шуруп) в зоне воспаления, либо пытались ликвидировать воспаление, сохранив спицу, либо удаляли её. В первом случае назначали пероральные антибиотики широкого спектра действия до купирования явлений воспаления. Во втором случае удаляли спицу (или стержень-шуруп). После удаления металлических конструкций во всех случаях наступало выздоровление, рана заживала в течение 1-2 недель самостоятельно.
Нагноение в области остеотомии встречается крайне редко, в исследуемой группе развилось в 1 (1,2%) случае, носило поверхностный характер. При лечении ограничились снятием швов и дренированием раны.
Компартмент-синдром при выполнении остеотомий методом кортикотомии встретился у 1 (1,2%) пациента и проявлялся характерным для данной операции клинической картиной. На 3-й день после операции появилась клиника неврита глубокой ветви малоберцового нерва: невозможность тыльного сгибания стопы и всех пальцев. По наружной поверхности голени, в наружном фасциальном футляре, определялось уплотнение. На фоне консервативного лечения в течение 3 недель полностью разрешился, движения восстановились.
Перечисленные выше осложнения не оказали влияния на результат, не потребовали дополнительных хирургических вмешательств. Несколько иначе обстоит дело с ситуацией, которую мы назвали неточной коррекцией. Фактически это не осложнение, а то, что можно отнести к опасностям и ошибкам. При наличии точной коррекции, подтвержденной рентгенологически, 2 (2,4%) пациента с идиопатиче-ской Х-образной формой нижних конечностей остались не удовлетворены внешним видом. Это связано с особенностями методики. Наличие на конечностях циркулярных фиксаторов не позволяет в процессе лечения соединить ноги вместе для того, чтобы определить возможность смыкания в области стоп и коленных суставов. Это приводит к тому, что после демонтажа аппаратов при смыкании голеней могут выявиться либо признаки гиперкоррекции с появлением промежутка между коленями, либо, наоборот, недостаточной коррекции с сохранением внешних признаков валь-гусной деформации. На Рисунке 55 представлен случай гиперкоррекции.
Для предотвращения подобных ситуаций начали применять следующую методику. Сначала устанавливали кольцевые фиксаторы для устранения наиболее сложных многокомпонентных деформаций. На стадии фиксации перемонтировали аппарат, меняя его конструкцию таким образом, чтобы по внутренней поверхности не было деталей, препятствующих полному контакту голеней, как это представлено на Рисунках 56 и 57.
Возможность полного смыкания голеней позволяет оценить форму ног на той стадии, когда еще возможна дополнительная коррекция с целью получения желаемого результата.
Таким образом, при оценке результатов лечения имеет значение не только рентгенологическая картина, но и внешний вид нижних конечностей, что необходимо учитывать при планировании объема и вида операции, а самое главное – при прогнозировании результата коррекции.
Подводя итог данной главы, следует отметить, что хирургическая коррекция вальгусной деформации у пациентов двух представленных групп носила профилактический характер и не преследовала целью непосредственного улучшения функции коленного сустава. Нормализация распределения нагрузок в различных отделах коленного сустава рассчитана на долгосрочный перспективный результат. Поэтому непосредственные результаты улучшения качества по анализу показателей шкалы SF-36 относительно скромные, особенно во 2-й группе у пациентов с приобретенной деформацией. При этом необходимо отметить достоинства внешнего остеосинтеза как метода коррекции, имеющего минимальный риск развития тяжелых осложнений и позволяющий производить точную коррекцию.