Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Анатомия сводов стопы и патофизология вальгусного отклонения первого пальца. 9
1.2. Этиология hallux abductovalgus 17
1.3. Патогенез hallux abductovalgus 25
1.4. Диагностика эластичности переднего отдела стопы. 28
1.5. Хирургические методы коррекции деформаций первого луча стопы. 35
1.6. Заключение 43
ГЛАВА II. Материалы и методы 44
2.1. Объект исследования 44
2.2. Использованные методы обследования 47
2.3. Статистическая обработка полученных данных 55
ГЛАВА III. Собственные клинические наблюдения и хирургическая техника 57
3.1. Планирование операции 57
3.2. Хирургическая техника 58
3.3. Послеоперационное ведение 61
3.4. Результаты обследования пациентов 63
3.5. Клинические примеры 70
3.6. Заключение 79
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 81
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Приложение А. Шкала оценки состояния переднего отдела стопы AOFAS 100
Список сокращений 101
Список литературы 102
- Этиология hallux abductovalgus
- Использованные методы обследования
- Результаты обследования пациентов
- Клинические примеры
Введение к работе
Актуальность исследования
Данные о распространенности статических деформаций переднего отдела
стопы зачастую противоречивы. В связи с отсутствием общепринятых
международных критериев диагностики заболеваний этой категории,
исследователи из разных стран и хирургических школ по-разному составляют эпидемиологические данные. Судя по сведениям из разных источников, частота встречаемости деформаций переднего отдела стоп составляет от 7,9% до 82% [Альбрехт, 1911; Кондрашова, Давлетова, Кондрашов, 2013; Roddy, Zhang, Doherty, 2008].
Важное место в структуре таких деформаций занимают деформации первого луча стопы. Вальгусное отклонение первого пальца (hallux valgus, hallux abductovalgus) – комплексная деформация стопы, возникающая под влиянием большого числа различных факторов, как эндогенной, так и экзогенной природы. Одним из наиболее значимых факторов развития этой патологии является гиперэластичность сухожильно-связочного аппарата [Беленький, 2004; Carl и др., 1988; Coughlin, Jones, 2007; Glasoe, Nuckley, Ludewig, 2010; Harris, Beeson, 1998].
Первые методы лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы появились еще во второй половине XIX века. На сегодняшний день, несмотря на длительную историю существования хирургии переднего отдела стопы, количество рецидивов деформации остается значительным – от 13,9% до 38% [Orzechowski и др., 2007; Kadakia, Smerek, Myerson, 2007; Okuda и др., 2011], что указывает на необходимость оптимизации алгоритма лечения деформации. Значительное количество случаев неуспеха хирургического лечения hallux valgus вызвано игнорированием гиперэластичности стопы [Bednarz, Manoli, 2000; Coetzee и др., 2004]. По нашему мнению, это может быть связано с тем, что общепринятая хирургическая стратегия направлена, в основном, на следствие – отклонение и деформацию костей, в то время как индивидуальные особенности мягких тканей не учитываются [Загородний, Карданов, Лукин, 2008].
Гиперэластичность переднего отдела стопы приводит к избыточному объему движений в суставах первого луча, следствием чего является уплощение сводов и отклонение первой плюсневой кости, а затем и деформация первого луча [Perera, Mason, Stephens, 2011]. Каждый клинический случай hallux valgus часто характеризуется различными этиопатогенетическими особенностями, среди которых чаще других выделяют биомеханически невыгодное взаимоотношение длин плюсневых костей, а при длительно существующем вальгусном отклонении развивающиеся деформации первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца.
Основным моментом хирургической тактики исправления деформации первого луча является коррекция взаимоотношения длин плюсневых костей, исправление деформаций плюсневой кости и костей пальца, а при гипермобильности – ограничение подвижности в суставах первого луча. Однако параметр эластичности стопы зачастую игнорируется, что приводит к рецидиву
деформации в связи с нестабильностью первого плюснеклиновидного сустава (ПКС1).
Наиболее распространены две манипуляции, влияющие на объем движений в первом плюснеклиновидном суставе – артродез плюснеклиновидного сустава (операция Lapidus) [Гутов, 2010; Galli и др., 2015] и транспозиция сухожилия m. adductor hallucis по McBride, либо их комбинация [Malviya, Makwana, Laing, 2007]. В современной литературе в качестве безальтернативного способа лечения гиперэластичной стопы предлагают выполнение операции Lapidus [Bednarz, Manoli, 2000; Ellington и др., 2011; Faber, Mulder, Verhaar, 2004]. Существует большое количество исследований, описывающих как положительный эффект артродеза ПКС1 при его гипермобильности [Бережной, 2012; Сорокин и др., 2011; Bednarz, Manoli, 2000; Faber, Mulder, Verhaar, 2004; Lui, Chan, Ng, 2005; McInnes, Bouch, 2001; Popelka и др., 2008; Rink-Brne, 2004], так и значительное количество осложнений, связанных с этой операцией [Myerson, Allon, McGarvey, 1992; Myerson, Badekas, 2000; Rink-Brne, 2004; Saffo и др., 1988; Sangeorzan, Hansen, 1989]. В то же время, очевидный эффект ограничения подвижности ПКС1 от натяжения m. adductor hallucis практически не освещен. По нашему мнению, операция McBride в совокупности с остеотомиями костей первого луча имеет ряд преимуществ, важнейшим из которых является сохранение ПКС1 и лишён ряда недостатков, характерных для операции Lapidus.
В современной литературе практически отсутствуют данные о результатах применения остеотомии первой плюсневой кости дополненной операцией McBride, не установлены четкие показания для её применения.
По нашему мнению, игнорирование эластичности и объема движений в суставах стопы связано с недостаточной изученностью данного вопроса, не оценена степень влияния эластичности стопы на развитие деформаций стопы, исход хирургического лечения. Не описан подробный алгоритм, позволяющий характеризовать эластичность стопы и в связи с этим определить хирургическую тактику.
Данная работа посвящена рассмотрению этих вопросов.
Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с вальгусным
отклонением первого пальца и гиперэластичным передним отделом стопы путем
внедрения в хирургическую практику одномоментного выполнения
корригирующих остеотомий костей первого луча и транспозиции сухожилия m. adductor hallucis по McBride.
Задачи исследования
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить эффективность корригирующих остеотомий первой плюсневой кости и операции McBride для коррекции деформаций первого луча гиперэластичной стопы.
-
Оценить частоту рецидивов при остеотомии первого луча без транспозиции аддуктора первого пальца при лечении вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы.
-
Проанализировать и обосновать теоретически эффекты от комбинации остеотомии первой плюсневой кости и транспозиции сухожилия аддуктора по McBride, а также изолированной остеотомии первой плюсневой кости.
-
Обосновать теоретически биомеханику рецидива деформации вальгусного отклонения первого пальца после хирургической коррекции при гиперэластичности переднего отдела стопы.
-
Определить недостатки корригирующей остеотомии, дополненной транспозицией сухожилия m. adductor hallucis по McBride.
-
Предложить схему диагностики эластичности переднего отдела стопы и улучшить известные методики диагностики.
Научная новизна
-
Определены достоверные критерии гиперэластичности переднего отдела стопы, в том числе ранее не опубликованные в отечественной литературе.
-
Уточнены методологические особенности одномоментного выполнения корригирующих остеотомий первого луча и транспозиции сухожилия m. adductor hallucis по McBride в зависимости от выраженности морфологических изменений первого луча, с учётом эластичности переднего отдела стопы и гипермобильности ПКС1.
-
Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца гиперэластичной стопы. Доказана высокая эффективность транспозиции сухожилия m. adductor hallucis по McBride в дополнение к корригирующим остеотомиям первого луча при восстановлении поперечного и продольного сводов стопы, а также коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости при гиперэластичности переднего отдела стопы.
-
Усовершенствована система учёта результатов лечения пациентов со статическими деформациями передних отделов стоп с использованием анкетирования, позволяющего объективизировать полученные данные.
-
Предложена полезная модель устройства, позволяющего измерить объем движений в ПКС1 в вертикальной плоскости.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы на фоне гиперэластичности переднего отдела стопы, снизить количество рецидивов деформации и послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Комбинация остеотомии первой плюсневой кости и операции McBride для хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца является эффективным методом лечения пациентов с гиперэластичностью передних отделов стоп.
-
Эффект от комбинации остеотомии первой плюсневой кости и транспозиции сухожилия аддуктора по McBride при коррекции вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы значительно превосходит результат, полученный от изолированной остеотомии первой плюсневой кости.
-
Рецидив вальгусного отклонения первого пальца с точки зрения биомеханики происходит при хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца без учёта параметра гиперэластичности стопы.
-
Для планирования тактики хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы требуется проведение предоперационного обследования с учетом эластичности мягкотканного компонента (сухожилий, связок и суставов) переднего отдела стопы.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и артрологии факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» 26 мая 2016.
Материалы диссертации были представлены на следующих научных мероприятиях:
16-19 сентября 2014 г. X юбилейный съезд травматологов-ортопедов России, г. Москва;
14 октября 2015 г. Научно-практическая конференция «Вреденовские чтения» 2015 г., г. Санкт-Петербург;
15-16 октября 2015 г. I конгресс Ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава России;
24-25 Марта 2016 г. III Международный конгресс АСТАОР (Ассоциация спортивных травматологов, артроскопических и ортопедических хирургов и реабилитологов).
1 июня 2016 г. Всероссийская научно-практическая конференция «Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 3 таблицы, 65 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 176 источников, из них 34 русскоязычных и 156 на иностранных языках.
Этиология hallux abductovalgus
M. adductor hallucis заслуживает особого внимания как основной стабилизатор поперечного свода. Она имеет две головки – косую и поперечную. Места прикреплений обеих головок вариативны. В исследовании T. Arakawa и др. (2003), проведенном на 45 стопах 34 анатомических препаратов, выяснили, что косая головка m. adductor hallucis чаще всего начинается от фиброзной оболочки сухожилия m. peroneus longus, длинной подошвенной связки, латеральной клиновидной кости, оснований 2-4 плюсневых костей и подошвенных межплюсневых связок. Поперечная головка почти всегда начинается от капсулы III, IV (иногда V) плюснефалангового суставов и глубокой поперечной межплюсневой связки. Обе головки объединяются и крепятся к латеральной сесамовидной кости и капсуле I плюснефалангового сустава и латеральной поверхности проксимальной фаланги I пальца [37]. Рисунок 4. Варианты строения m. adductor hallucis Однако, такое анатомическое строение мышцы, отводящей первый палец, встречается далеко не во всех случаях. Например, косая головка m. adductor hallucis может начинаться от основания М5, сухожилия m. tibialis posterior, медиальной межмышечной перегородки стопы, подошвенной плюснепредплюсневой связки, соединяющей медиальную клиновидную кость и основание М2, а также от сухожилия m. peroneus longus в месте внедрения в I тыльную межкостную мышцу [37]. Поперечная головка также может начинаться от нескольких дополнительных точек: апоневроз между III подошвенной межкостной мышцей и IV тыльной межкостной мышцей, подошвенный апоневроз [54, 82].
В некоторых вариантах точки крепления находятся на капсуле II плюснефалангового сустава, основании проксимальной фаланги II пальца и медиальной сесамовидной кости [37] (Рисунок 4). Такая вариабельность позволяет предположить роль строения m. adductor hallucis в патогенезе латеральной девиации первого пальца. Кроме того, следует с особой осторожностью проводить диссекцию сухожилия этой мышцы от основания проксимальной фаланги первого пальца, так как существует опасность отсечения m. flexor hallucis brevis при их переплетении в общее сухожилие перед прикреплением к I плюснефаланговому суставу. Функционально, m. adductor hallucis – единственный активный стабилизатор положения М1 в горизонтальной плоскости, при гиперэластичности этой мышцы происходит вальгусное отклонение первого пальца.
M. adductor hallucis, помимо участия в формровании поперечного свода, выполняет также функцию активной стабилизации продольного свода за счет косой головки. Также, продольный свод поддерживают так называемые короткие мышцы стопы, среди которых наибольшую нагрузку несут: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis, m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, m. abductor digiti minimi [12].
Важной структурой, удерживающей продольный и поперечный свод является медиальный плюснеклиновидный сустав (ПКС1), который образует мощную структуру благодаря окружающим его связкам [185, 128, 72]. Плантарная часть капсулы значительно толще и прочнее, чем дорсальная часть [185]. Стабилизаторами ПКС1 являются m. tibialis anterior, m. flexor hallucis longus и m. peroneus longus [63].
Рисунок 6. Классификация наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости по вертикальной оси по G. R. Fritz и D. Prieskorn
Основание первой плюсневой кости имеет треугольную форму на фронтальном срезе. Суставная поверхность I плюсневой кости вогнута. Часто имеется медиодорсальная и латероплантарная бугристости, которые усиливают ротационную стабильность сустава. Большое значение уделяют форме и количеству суставных поверхностей. Так, в работе G. R. Fritz и D. Prieskorn (1995 год), посвященной изучению ПКС1, предложено и статистически обосновано несколько различных функционально-анатомических классификаций [69]. Для рентгенографической оценки снимков в дорсоплантарной проекции предложено выделить три класса наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости по вертикальной оси: I класс – поперечная, 10, II класс – промежуточная, 10-20, III класс – наклон 20 (Рисунок 6).
Использованные методы обследования
Впервые о методе хирургической коррекции hallux valgus было сообщено Gernet в 1836 году (по сообщению H.-J. Trnka) [181]. Первым hallux valgus, как отдельную патологию, описал Hueter в 1871 году (по сообщению H. Kelikian) [94]. Согласно его определению, hallux valgus – это статический подвывих первого плюснефалангового сочленения, характеризующийся латеральным отклонением первого пальца и медиальным отклонением первой плюсневой кости. По состоянию на 1981 год было насчитано около 150 методов коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы [189]. Данное число продолжает увеличиваться и по сей день.
Как выразился по этому поводу пионер восстановительной хирургии конечностей H. Kelikian (1965): «Большинство предложенных оперативных вмешательств на деле имеют скудные, чрезвычайно неуловимые, часто несостоятельные принципы в свою защиту. Воплощение некоторых операций в жизнь возможно только в теории, на бумаге. Зачастую за выполнением таких операций скрывается желание хирурга увековечить свое имя в истории, открыв миру, предположительно, несуществовавший ранее метод. Недостаточная осведомленность о ходе исторических событий ошибочно заставляет таких «новаторов» выдавать за свое то, что уже было применено в прошлом, и вполне справедливо или без наличия веских на то причин кануло в небытие. Часто один способ, обладающий большим количеством преимуществ, применяется ко всем уровням деформаций: в действительности, такие случаи недостаточно изучены и хирургически индивидуальны» [94].
Одним из первых попытку хирургического лечения описал A. Boyer в 1828 году [42]. Он предлагал прижигать синовиальную сумку I плюснефалангового сустава. В 1837 году Fricke описал два успешных случая резекции плюснефаланговых суставов [68]. Другие сообщения о резекции сустава для лечения деформации были опубликованы в 1844 J. Pancoast [141] и 1853 J. Hilton [81]. A. Rose в 1874 году наряду с резекцией плюснефалангового сустава удалял сесамовидные кости [159]. В 1881 году J. Reverdin популяризовал удаление только экзостоза [153]. Он не остался удовлетворен результатом и начал выполнять также остеотомию проксимальной части I плюсневой кости. В 1904 году W. L. Keller ввел в практику резекцию проксимальной части проксимальной фаланги I пальца [95].
В XX веке количество способов хирургической коррекции стало стремительно увеличиваться. В 1912 г. C. R. Metcalf насчитал 15 различных операций [126], H. Timmer (1930) обнаружил 25 [180], J. Verbrugge (1933) выделил 51 операцию [183], а A. Perrot (1946) – уже 68 методик [144]. В настоящее время предложено более 400 вариантов хирургического лечения HAV [2, 17, 33]. Наиболее распространенные варианты оперативных вмешательств представлены на рисунке (Рисунок 24). Рисунок 24. Наиболее распространенные варианты оперативных вмешательств по коррекции деформации первого луча стопы[189]: 1) Akin; 2) Артродез первого плюснефалангового сустава; 3) Проксимальная клиновидная остеотомия; 4) Austin; 5) Hohmann; 6) Hueter; 7) Keller-Brandes; 8) Kramer; 9) Lapidus; 10) McBride; 11) Scarf; 12) капсулопластика первого плюснефалангового сустава Целью оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца является восстановление биомеханически выгодного анатомического строения. Существуют два основных типа хирургических коррекций деформаций первого луча: остеотомии и операции на мягких тканях [32]. Основная цель остеотомий первого луча заключается в коррекции отклонения I плюсневой кости и фаланг I пальца. Каждая из известных хирургических техник не универсальна, и имеет свои показания и противопоказания. Частота возникновения осложнений при хирургической коррекции HAV составляет до 50% случаев [151]. Наиболее частым осложнением является рецидив HAV – по разным данным, от 2,7% до 72% [98, 109, 137, 155, 190]. В результате исследований, посвященных анализу рецидивов HAV, выявлено, что наиболее распространенная причина – это гипермобильность I луча [134, 169]. Причина развития деформации – гиперэластичность стабилизаторов сводов не ликвидируется путем коррекции положения и формы костных структур.
Попыткой нивелировать слабость связочного аппарата переднего отдела стопы является артродез ПКС1 [105] (Рисунок 25). Впервые эта операция была предложена русским хирургом Г. А. Альбрехтом в 1911 году, а популяризирована Lapidus в 1934 году [104]. Несомненным преимуществом этой операции также является возможность укорочения, ротации [46], коррекции угла отведения плюсневой кости, нормализации положения головки I плюсневой кости [46].
Артродез ПКС1 позволяет нивелировать фактор гипермобильности, но в результате этой операции происходит блокирование сустава, что влечет за собой возрастание нагрузки на смежные суставы. Существует высокий риск несращения – по разным данным от 2% до 33% [47, 177]. Также, важным моментом является необходимость точного позиционирования плюсневой кости, поскольку существует высокий риск избыточной дорсифлексии, что может привести к перегрузке головок II-IV плюсневых костей [165]. В 25% случаев после этой операции происходит перегрузка сесамовидных костей и головок II-V плюсневых костей [123]. В связи с необходимостью резекции суставных поверхностей первой плюсневой и медиальной клиновидной костей противопоказанием к выполнению данной операции является укороченная первая плюсневая кость [47]. Значительное количество осложнений после этого вмешательства даёт основания для поиска альтернативных вариантов исправления статических деформаций, связанных с гипермобильностью первого луча [27].
Результаты обследования пациентов
Процентное выражение ширины поперечного свода. Объективно распластываемость переднего отдела стопы определяли по коэффициенту %TAL. Для расчёта осуществляли трёхкратное измерение расстояния между дальними точками головок M1 и M5 стопы в двух позициях. Первая позиция – без нагрузки на передний отдел стопы (TAL-r), вторая позиция – при полной нагрузке (70-80% массы тела) на передний отдел стопы (TAL-l). Приведение/отведение или ротация нижней конечности не допускалась (Рисунок 33).
Методика измерения ширины стопы для расчёта индекса %TAL: а) первая позиция – без нагрузки на пpередний отдел стопы(TAL-r); б) позиция – при полной нагрузке на передний отдел стопы(TAL-l) Затем рассчитывали отношение : между измерением нагруженного поп/еречного свода и измерением ненагружен/ного поперечного свода: где %TAL — процентное выражение ширины поперечного свода, TAL — г -среднее значение измерений ширины нагруженного поперечного свода, TAL — г -среднее значение измерений ширины ненагруженного поперечного свода.
Измерение процентного выражения ширины поперечного свода (%TAL) было выполнено в 63 случаях группы сравнения и 76 случаях основной группы. Неполный обхват исследованных пациентов обусловлен тем, что данный метод был описан значительно позднее начала исследования (впервые описан в статье 2012 года [103]), но был использован в связи с объективностью методики относительно метода ручного сближения головок М1 и М5.
Измерение вертикальной подвижности МПКС. Для измерения вертикального объема движений первой плюсневой кости использовали измеритель, специально разработанный нами (патент на полезную модель №160252 зарегистрирован 15 февраля 2016 г.) [28].
«Измеритель состоит из двух частей (Рисунок 34). На одной части нанесены миллиметровые деления, на другой - стрелка-указатель. Одну часть устанавливают на головку I плюсневой кости, а вторую на головку II плюсневой кости так, чтобы шкала и указатель были сопоставлены. Производят сгибание и разгибание I плюсневой кости, фиксируя при этом положение измерителя в крайних точках и в покое. Рисунок 34. Схема измерителя и методика измерения вертикального объема движений первой плюсневой кости: А – шкала; Б – стрелка-указатель; В – сгибание в ПКС1; Г – разгибание в ПКС1
«Способ измерения при помощи предложенного устройства основан на смещении головок I и II плюсневых костей друг относительно друга в вертикальной плоскости и измерении амплитуды этого смещения. Одну из частей устанавливают на тыльную поверхность проекции I плюсневой кости так, чтобы вогнутая поверхность планки 2 плотно прилегала к коже над I плюсневой костью, а вертикальная планка точно располагалась над головкой I плюсневой кости. Другую часть устанавливают на тыльную поверхность проекции II плюсневой кости так, чтобы вогнутая поверхность планки 4 плотно прилегала к коже над II плюсневой костью, а вертикальная планка точно располагалась над головкой II плюсневой кости. Стрелка планки 3 должна прилегать к линейке планки 1. Обе части придерживают пальцами исследователя. При помощи ручного воздействия, головку первой плюсневой кости смещают в направлениях подошвенного и тыльного сгибания. Ручное усилие, приложенное экспертом, не нормируется. Объем движений – путь, пройденный головкой I плюсневой кости из максимального сгибания (флексии) к её максимальному разгибанию (экстензии) измеряют по движению стрелки-указателя по линейке» [28].
Для сравнения предоперационного состояния стоп и результатов лечения в обеих группах была выполнена статистическая обработка полученных данных. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину и стандартное отклонение. Результаты представлены как М (среднее арифметическое) ± SD (стандартное отклонение). Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 12.5, разработчик - компания StatSoft (США). Был использован непараметрический критерий сравнения выборок (U-критерий Манна - Уитни). Статистически значимыми считали различия при р 0,05.
Клинические примеры
За ориентир при оценке положения первой и пятой плюсневых костей была принята продольная ось стопы, совпадающая с диафизарной осью второй плюсневой кости, как наиболее стабильной структурой переднего отдела стопы [18].
На полученных снимках видно, что при ручном сближении головок первой и пятой плюсневых костей происходит приведение головок к оси второй плюсневой кости, как первой, так и пятой плюсневых костей. В результате данного наблюдения мы пришли к заключению, что эластичность переднего отдела стопы – это многокомпонентный фактор, определяемый объемом движений не только в ПКС1, но и подвижностью пятой плюсневой кости.
Данное наблюдение, а также анализ анатомического строения аддуктора первого пальца позволяет утверждать, что транспозиция сухожилия мышцы, приводящей первый палец, позволяет зафиксировать поперечный свод за счет удерживания головок первой и пятой плюсневых костей, в отличие от операций, направленных на стабилизацию только ПКС1.
В случае незначительного отклонения пятой плюсневой кости операции McBride может быть достаточно для коррекции положения пятого луча.
Одной из часто применяемых операций, воздействующих на подвижность в медиальном плюснеклиновидном суставе, является артродез ПКС1 – операция Lapidus.
Эффективность этой операции при гипермобильности первого луча подтверждена многими клиническими исследованиями [65, 70, 177]. Тем не менее, по результатам ряда научных работ получены данные о высокой частоте несращений после выполнения артродеза ПКС1. Консолидации медиальной клиновидной и первой плюсневой костей не происходит, по различным данным, от 2% до 10% случаев после операции на одной стопе и до 30% – при двусторонней операции [100, 170].
Техника McBride, применяемая в дополнение к остеотомии первой плюсневой кости в сравнении с операцией Lapidus менее травматична и более физиологична в связи с сохранением ПКС1. Артродез ПКС1 можно рассматривать как операцию выбора при рецидиве вальгусного отклонения первого пальца, в том числе, в случае неуспеха остеотомии первой плюсневой кости, дополненной операцией McBride.
По нашему мнению, существуют следующие противопоказания для проведения операции McBride: вертикальная гипермобильность ПКС1 при ригидности поперечного свода; артроз ПКС1; чрессуставной перелом основания первой плюсневой кости или медиальной клиновидной кости. В свою очередь, транспозиция сухожилия мышцы, приводящей первый палец, может приводить к такому характерному осложнению, как варусное отклонение, особенно при избыточной резекции медиального экзофита головки первой плюсневой кости или остеотомии Akin.
Как указано ранее, в исследование были включены стопы с гиперэластичностью переднего отдела %TAL измеренных в рамках настоящего исследования стоп находится в диапазоне от 1,1 до 1,26, что позволяет сделать вывод о том, что критерий гипермобильности по этому параметру %TAL соответствует значению больше 1,1, что несколько расходится с данными оригинальной статьи, в которой впервые был описан данный метод исследования. В своей работе авторы приняли за критерий гиперэластичности переднего отдела стопы %TAL = 1,18, что соответствовало значению, превышающему 75-й перцентиль в случайной выборке из 29 молодых японских мужчин и женщин (средний возраст - 22±4 года, средняя масса тела - 60±8 кг, средний рост - 166±8 см). Данное расхождение, по нашему мнению, может быть связано с различием в исследованных выборках по таким параметрам, как рост, пол, расовая принадлежность и т. д. В оригинальной статье параметр %TAL не был привязан к характеристике эластичности стопы, а указанное значение было определено только по частоте появления в выборке. Классификация медиального плюснеклиновидного комплекса по Romash позволяет характеризовать передний отдел стопы рентгенографически, что делает возможным дистанционную и ретроградную оценку состояния стопы. Данные факты свидетельствуют о том, что для получения достоверной клинической картины следует использовать несколько различных методов определения эластичности поперечного свода, но, по нашему мнению, наиболее важным является метод мануальной оценки переднего отдела стопы непосредственно хирургом, планирующим операцию.
Предложенная нами схема диагностики эластичности переднего отдела стопы позволяет принять решение при выборе хирургической тактики коррекции переднего отдела стопы и проанализировать полученный результат (Рисунок 65):Q