Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы коррекции разной длины нижних конечностей у взрослых 9
1.1. Распространенность, этиология, патогенез, классификации 9
1.2. Подходы к решению проблемы лечения разной длины нижних конечностей 17
1.3. Особенности удлиняющих и укорачивающих операций в ортопедии 19
Глава 2. Материал и методы 26
2.1. Клинический материал 26
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Клиническое обследование 29
2.2.2. Рентгенологическое обследование 30
2.4. Оценка качества жизни 35
2.5. Биомеханическое исследование 37
2.6. Статистическая обработка результатов 39
2.7. Общие принципы хирургического лечения 39
Глава 3. Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов с разной длиной нижних конечностей 41
3.1. Особенности компенсации разной длины нижних конечностей 41
3.2. Характеристика сравниваемых групп пациентов с разной длиной нижних конечностей 49
3.3. Сравнение пациентов различных групп по шкале SF-36 55
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с разной длиной нижних конечностей 60
4.1. Методика определения оптимальной величины компенсации РДНК 60
4.2. Клинические примеры 65
4.3. Результаты лечения пациентов по шкале SF-36 75
4.4. Ошибки, опасности и осложнения, методы их профилактики и лечения 82
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список сокращений 99
Список литературы 100
- Распространенность, этиология, патогенез, классификации
- Особенности компенсации разной длины нижних конечностей
- Методика определения оптимальной величины компенсации РДНК
- Ошибки, опасности и осложнения, методы их профилактики и лечения
Распространенность, этиология, патогенез, классификации
Важной ступенью эволюции человека стало принятие им вертикального положения, прямохождение. Это повысило требования к функциональности нижних конечностей, ограничив возможности компенсации при поражении одной из них. Особые требования к симметрии нижних конечностей по различным параметрам, в первую очередь, по форме и длине обусловлены тем, что в процессе функционирования (в статике и динамике) участвуют обе конечности. Сбалансированная работа обеих ног диктует необходимость рассмотрения их не только как парного органа, но как единой функциональной системы. Здесь уместно процитировать классика ортопедии А. Шанца (1933): «…обе ноги человека, которыми он пользуется при ходьбе и стоянии, производят работу единовременно, почему они представляют функциональную единицу» [72]. Известный философ и политолог Ф. Энгельс в своей работе «Роль труда в процессе превращения обезьяны в человека» писал: «Под влиянием в первую очередь, своего образа жизни, требующего, чтобы при лазании руки выполняли иные функции, чем ноги, эти обезьяны начали отвыкать от помощи рук при ходьбе по земле и стали усваивать всё более и более прямую походку. Этим был сделан решающий шаг для перехода от обезьяны к человеку» [79]. Являясь, безусловно, положительным эволюционным шагом, вертикальное положение туловища привело к тому, что под действием нагрузок стали формироваться различные т.н. статические деформации. При этом любая асимметрия или отклонение от вертикальной линии существенно усугубляет тяжесть состояния. Это в значительной мере относится к укорочению (удлинению) одной из конечностей, формируя «синдром разной длины ног».
Распространённость разной длины нижних конечностей (РДНК) в популяции такова, что позволяет говорить об эпидемическом явлении. Это состояние в той или иной степени характерно для 40–70% жителей планеты, при этом у каждого тысячного эта разница превышает 2 см [89; 138; 144]. В общей структуре заболеваний опорно-двигательной системы РДНК у детей варьирует от 13 до 50% [14; 20; 75]. Такой большой разброс данных обусловлен разными методами диагностики, а также постоянно меняющимися в процессе роста детского организма пропорциями. Традиционно данный раздел специальности считается сферой интересов детских ортопедов. Именно среди детей проведено наибольше количество антропометрических исследований, посвященных рассматриваемой проблеме [15; 115; 123; 126; 142; 144].
Несмотря на довольно широкое распространение РДНК в популяции, в целом этой проблеме уделяется непропорционально мало внимания. Можно предположить несколько объяснений этому. Во-первых, данное патологическое состояние в подавляющем большинстве случаев является не отдельной нозологической единицей, а всего лишь симптомом целого ряда заболеваний и последствий травм [17; 75; 90; 118]. Во-вторых, в русскоязычной литературе это понятие чаще всего заменяется термином «укорочение», крайне редко – «удлинение» [24; 49]. В англоязычной литературе чаще используется термин «legs length discrepancy» [106; 118; 144]. С точки зрения изучения патогенеза и выбора метода лечения такой подход является более обоснованным. В-третьих, у взрослых пациентов укорочение конечности чаще всего является следствием тяжелых травм или операций. На фоне длительного лечения по поводу основного заболевания на разницу в длине нижних конечностей просто не обращают внимания [4; 28; 39]. Как правило, она обнаруживается как случайная находка при углубленном ортопедическом обследовании. Указанные факторы затрудняют точную оценку распространенности данного состояния в популяции. Как правило, такие исследования проводились в рамках обследования определенных групп.
Было бы некорректно и неправомочно объединять всех пациентов в только по принципу неравной длины нижних конечностей. На основании данных литературы представилось целесообразным выделить несколько групп пациентов.
Первая группа – так называемая идиопатическая разновысокость ног, которая выявляется обычно при скрининговом обследовании определенных групп населения или является случайной находкой. Некоторые авторы дают специальные названия таким вариантам развития и формирования скелета: перекрестная асимметрия конечностей, разновысокость нижних конечностей и пр. [10; 53]. Понятие морфологическая асимметрия отражает неравномерное развитие левой и правой части туловища, причем это отражается не только на нижних конечностях, но и на других частях тела (лицо, грудь, верхние конечности) [9]. Применительно к нижним конечностям асимметрия обычно отмечается на разных уровнях – бедре, голени и стопе. В привычном нам понимании отклонение от нормы распространяется не только на длинные сегменты (бедро или голень), но также на стопу, создавая дополнительные проблемы при подборе обуви. Левая конечность как правило крупнее, при этом преобладание длины левой нижней конечности над правой в общей популяции меньше, чем на верхней конечности [10].
Периодически в разных странах проводятся антропометрические исследования различных групп, чаще всего наиболее организованных и однородных: учащихся и военнослужащих. Так, при рентгеновском обследовании длины ног у 1000 военнослужащих полная симметрия была «выявлена только в 23% случаев, у остальных 77% отмечались различные отклонения, в том числе по длине ног в пределах до 1 см» [131]. «K. R. Kaufman провел аналогичное обследование совершенно здоровых военнослужащих американской армии и обнаружил РДНК в 51% случаев» [106]. «При обследовании 72 практически здоровых лиц у 7% из них разница в длине ног превышала 1,3 см» [123]. «Pearson W. M. с соавт. при рентгеновском обследовании 1446 школьников в возрасте от 5 до 17 лет обнаружили, что у 80% обследованных разница в длине ног составляла не менее 2 мм, а у 3,4% – от 1,3 см и более» [127]. «По данным Klein K. K. (1969) среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы – у 92%» [111]. «В целом идиопатическая, т.е. сформировавшаяся без видимой причины РДНК может достигать 30 мм» [55; 56; 111]. Есть авторы, которые более сдержанно подходят к оценке распространенности асимметрии ног по длине. Так, А. В. Губин и соавт. (2007) оценивает данный показатель на уровне 10% [18].
На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос о том, какая разница в длине ног является патологической, а какая находится в пределах нормы. Обычно в качестве критерия выступает такое понятие, как клинические проявления или клиническая значимость [36]. Однако его трудно выразить в каких-либо объективных единицах. Как правило, об этом говорят в тех случаях, когда РДНК приводит или, как принято говорить, ассоциируется с деформацией других отделов скелета. «По результатам исследований Ш. Ш. Шамансурова (2010) у 46% детей с гемиги-поплазией выявлялись вторичные ортопедические нарушения: асимметричные дефекты осанки, деформации грудопоясничного отдела позвоночника, плоско-валь-гусные изменения стоп и другие» [63; 71]. «С современных позиций такие деформации можно рассматривать как проявления диспластического синдрома. При этом нельзя однозначно говорить о том, что является первичным, а что вторичным. А. Б. Ситель с соавторами (2003) отмечают, что 90% детей имеют разную длину ног. В 40% случаев разница в длине ног анатомическая, а в 45–50% – функциональная, образующаяся за счет несимметричного напряжения мышечных групп правой и левой нижних конечностей. При этом наличие разницы в длине ног больше 4–6 мм ведет к образованию S-образного грудо-поясничного сколиоза [62; 63].
В. Н. Проценко (2012) считает, что даже небольшая функциональная РДНК играет важную роль в патогенезе развития сколиоза [56]. Попов И. В. (2012) рассматривает подобное состояние «как физиологическую асимметрию». Все пациенты с укорочением от 5 до 10 мм имели клинические признаки сколиоза, либо нарушения осанки во фронтальной плоскости [53].
Вторая группа – это пациенты с различными заболеваниями, которые приводят к укорочению или, наоборот, удлинению одной из конечностей. Отличием этой группы от предыдущей является то, что при тщательном сборе анамнеза или дополнительном обследовании становится очевидной причина развития такого состояния. Наиболее полная классификация причин разной длины нижних конечностей была предложена Moseley C. F. (1987) [118; 120]
Являясь детским ортопедом, Moseley C. F. основное внимание в своей классификации уделил разновысокости нижних конечностей, формирующейся в результате различных заболеваний с вовлечением ростковых зон у детей. Для взрослых пациентов это нехарактерно. Именно поэтому акцент на то, что данное исследование выполнялось в группе взрослых пациентов, был сделан в названии данной работы. У взрослых пациентов представленный в Таблице 1 перечень необходимо дополнить укорочением одной из конечностей вследствие травм.
Особенности компенсации разной длины нижних конечностей
Рассматриваемая в данном исследовании патология чрезвычайно разнообразна по этиологии, наличию сопутствующих деформаций, видам проведенного ранее лечения, количеству выполненных ранее операций и целому ряду других факторов (Таблица 10). Все эти факторы значительно усугубляют тяжесть состояния пациентов с РДНК и во многих случаях требуют коррекции.
Как видно из данных таблицы, контрактура коленного сустава характерна для пациентов 2-й группы, где она встретилась в 66,7% случаев. Это вполне объяснимо, поскольку пациенты с дефектами большеберцовой и, особенно бедренной кости, лечатся на протяжении многих лет. За это время им выполняются многочисленные операции, формируются грубые рубцы, нередко развивается нагноение. Все это приводит к ограничению функции смежных суставов, вплоть до полной утраты движений. При локализации процесса на бедре страдает в первую очередь коленный сустав. Для пациентов 4-й группы с идиопатической РДНК контрактура коленного сустава не характерна.
Контрактура голеностопного сустава встретилась во всех четырех группах, однако причины, которые привели к её формированию, различны. В 1-й и 2-й группах контрактуры встретились в 35,5% и 43,6% случаев соответственно вследствие непосредственной травмы голеностопного сустава, а также вследствие вовлечения в процесс мягких тканей, мышц и сухожилий. В 3-й и 4-й группах ограничение движений в голеностопном суставе встретилось в 30,6% и 34,6% из-за того, что на протяжении длительного периода времени пациенты компенсировали разницу в длине, опираясь на передний отдел стопы.
Сколиоз позвоночника и ротация таза, ассоциированные с РДНК, явились следствием отмеченных выше механизмов активной адаптации и чаще всего отмечались у пациентов 3-й и 4-й групп. Это вполне объяснимо, поскольку у пациентов этих групп деформации и укорочения конечностей формировались с детского возраста, как правило, на фоне отсутствия пассивной коррекции РДНК.
Под дополнительными деформациями понимали сочетание укорочения с другими видами отклонения оси сегмента или всей конечности. Во всех случаях это было проявлением единого патологического процесса. Исключение составили пациенты 4-й группы, у которых РДНК фактически было изолированным и единственным проявлением нарушения формирования скелета.
Гонартроз встретился во всех группах, но преобладал в 3-й группе (80,6%). Во всех группах, кроме 4-й, основной причиной его была либо непосредственная травма сустава, либо дисбаланс нагрузок вследствие деформации.
Систематизация пациентов с учетом всего многообразия данных факторов была бы затруднительна, и в практическом плане нерациональна. Поэтому представилось целесообразным разделить пациентов на 4-й группы по этиологическому признаку. Подробная характеристика этих групп приведена ниже.
Единственным объединяющим признаком всех этих пациентов является наличие у них разной длины нижних конечностей. Учитывая отмеченные выше особенности, следует рассматривать укорочение как частный случай деформации по продольной оси, как рекомендуют некоторые авторы. В изолированном виде, вне рассмотрения нижних конечностей как парного органа или, точнее, единой функциональной единицы, клиническое значение такой деформации было бы, скорее всего, несущественным. Однако вертикальное положение человека определяет важную роль идентичности обеих нижних конечностей, как по форме, так и по длине. Различия в длине нижних конечностей при вертикальном положении тела заставляют человека компенсировать эту разницу с целью профилактики развития и прогрессирования т.н. «синдрома разной длины ног». В практическом отношении по механизму целесообразно разделить такую компенсацию на пассивную и активную.
Пассивная компенсация предполагает использование дополнительных методов коррекции РДНК. К ним относятся различные типы ортопедических изделий (стельки, коски, специальная обувь и пр.). К этой же группе можно отнести и хирургические методы изменения длины конечности (удлиняющие и укорачивающие операции). Принципиальным является то, что при использовании пассивной компенсации в этот процесс не вовлекаются собственные механизмы (ресурсы) адаптации человека. Это наиболее физиологичный и безопасный вариант коррекции РДНК. При этом если сравнивать неоперативные и оперативные методы коррекции, то в плане профилактики «синдрома разной длины ног» они сопоставимы и не имеют очевидных преимуществ один перед другим. По-видимому, именно этим объясняется частый отказ пациентов от хирургического лечения в пользу консервативной компенсации с помощью ортопедических приспособлений.
Активная компенсация РДНК происходит с вовлечением собственных механизмов (ресурсов) адаптации человека. Это происходит в тех случаях, когда пациенты отказываются использовать ортопедические приспособления или не готовы прибегнуть к хирургическому лечению. При первичном клиническом обследовании бывает трудно определить величину истинного укорочения, поскольку даже при значительной РДНК (5–7 см) отсутствует хромота или другие внешние признаки данного патологического состояния. При углубленном комплексном обследовании (клиническое, рентгенологическое, инструментальное) выявляются деформации других отделов скелета, которые сформировались в результате длительной активной компенсации.
Бывает трудно понять, почему одни пациенты готовы использовать возможности предлагаемых методов пассивной компенсации, а другие категорически отказываются от этого. Ниже в Таблице 11 представлено распределение пациентов обследуемых групп по виду компенсации. Комментируя представленные в таблице данные, следует отметить, что большая часть пациентов – 105 (61,0%) – отказывается от применения ортопедических приспособлений. Лишь 68 (39,0%) от всего количества обратившихся пациентов использовали стельки, ортопедическую обувь и другие приспособления для компенсации РДНК. Для пациентов каждой группы характерны определенные особенности, которые определяют их отношение к проблеме коррекции. Эти особенности будут рассмотрены ниже. При этом необходимо отметить, что представленные в таблице данные было бы некорректно рассматривать применительно ко всей популяции пациентов с данной патологией. При современных возможностях получения информации пациенты еще до обращения за консультацией представляют цель визита и смысл предстоящего обсуждения плана лечения. В представленной выборке преобладали пациенты, которые рассматривали возможность хирургической коррекции на основании полученной ранее из различных доступных источников информации. Соответственно, в обследуемую группу вошли пациенты, которые отказывались от пассивной компенсации ортопедическими приспособлениями, либо применяли ее не в полном объеме.
Что касается активной компенсации, то в результате обследования 172 пациентов выявили 2 основных её типа:
1-й тип активной компенсации РДНК реализуется за счет вышерасположенных отделов скелета и проявляется в виде деформации таза и позвоночника. При этом характерна комбинация угловой и ротационной деформации. Этот тип компенсации характерен для пациентов с т.н. хронической разницей в длине ног, у которых это состояние развивалось постепенно с детского возраста. Как правило, эти пациенты не используют ортопедические приспособления, они фактически не ощущают имеющуюся разницу в длине ног. Часто данное состояние не проявляется клинически, является случайной находкой. При этом компенсаторные деформации скелета носят фиксированный характер в виде сколиоза и асимметрии таза. В данном исследовании 1-й тип активной компенсации встретился преимущественно у пациентов 3-й группы (с последствия заболеваний, травм и операций в детском возрасте) и 4-й группы (идиопатическая разница длины ног).
Методика определения оптимальной величины компенсации РДНК
Отмеченные в предыдущих главах особенности компенсации пациентами различных групп разницы в длине нижних конечностей требуют серьезного анализа в тех случаях, когда решается вопрос о хирургической коррекции. Необходимость серьезного обсуждения плана операции обусловлена специфическими особенностями хирургических методов лечения, прежде всего, удлиняющих методик. При многочисленных их достоинствах и исключительных возможностях следует отметить, что практически все они продолжительны по времени, болезненны, требуют постоянного взаимодействия врача и пациента и чреваты развитием дополнительных осложнений.
С учетом того, что многие пациенты 1–3-й групп прошли серьезный длительный путь лечения на предыдущих этапах, основным требованием к выбору операции является то, чтобы она была последней в череде многочисленных хирургических вмешательств. Иными словами, необходимо исключить или, по крайней мере, минимизировать риск неудач.
Одним из важных пунктов предоперационного планирования является определение оптимальной величины коррекции. Кажущаяcя на первый взгляд очевидной необходимость удлинения более короткой конечности на вeличину т.н. истинного укорочения является ошибкой. Разница между истинным укорочением конечности и оптимальной вeличиной коррекции обусловлена развитием стойких компенсаторных устaновок при длительной некомпенсированной разной длине ног. Это больше всего характерно для пациентов 3-й группы. Как правило, отсутствие компенсации на протяжении многих лет может не проявляться клинически и поводом к обращению становятся постепенно усиливающиеся боли в спине. Формируется С-образный сколиоз. В таких случаях показано удлинение на т.н. оптимальную величину. Как правило, эта величина меньше на несколько сантиметров истинной величины укорочения. При этом уменьшается (но не исчезает полностью) отклонение позвоночника от средней линии, уменьшается (но не выравнивается полностью) угол наклона таза. Пациент чувствует себя комфортно. Если удлинить укороченную конечность на величину истинного укорочения (или, соответственно, укоротить более длинную), то можно обеспечить практически полное выравнивание таза. Однако при этом С-образная деформация позвоночника трансформируется в S-образную (Рисунок 20).
Данное состояние столь же тяжело переносится пациентами, как и существовавшая до этого РДНК. Это обусловлено разрушением сложившихся на протяжении длительного времени механизмов адаптации.
Известна методика определения величины оптимальной компенсации при изолированном (не сочетающемся с другими деформациями) укорочении одной из конечностей. Она заключается в подборе обуви с максимально удобной для пациента компенсацией высоты в положении стоя и при ходьбе. Однако такой способ определения искомой величины актуален только для тех случаев, когда укорочение не сочетается с дополнительными деформациями. Такие наблюдения характерны для 4-й группы, где идиопатическое укорочение носило изолированный характер. Во всех остальных группах трудности реализации данного способа обусловлены тем, что-либо из-за других видов деформации, либо из-за наличия контрактур суставов трудно подобрать такую обувь, которая позволила бы пациенту реально оценить свои ощущения в процессе стояния и ходьбы.
Для этих целей разработали и применили методику определения оптимальной величины хирургической коррекции для трех возможных вариантов:
– когда планируется удлинение укороченного сегмента, при этом отсутствуют дополнительные деформации;
– когда планируется удлинение укороченного сегмента, но при этом имеются другие виды деформации;
– когда планируется укорочение более длинного сегмента.
Вариант 1. Удлинение укороченного сегмента, при этом отсутствуют дополнительные деформации. Методика состоит из нескольких этапов и заключается в следующем.
1-й этап – с помощью рентгенограмм определяем величину истинного укорочения по В. О. Марксу. Это является верхней границей удлинения, поскольку оптимальная величина коррекции никогда не превышает величину истинного укорочения;
2-й этап – пациенту предлагается самостоятельно определить величину оптимальной компенсации путем подкладывания под укороченную конечность стопки твердых пластин толщиной 2 мм до величины истинного укорочения. После этого, убирая по одной пластинке, пациент определяет ту высоту, при которой он испытывает максимальный комфорт;
3-й этап – необходимо то же самое проделать в процессе ходьбы, нарастив подошву обуви отрывающимися пластинками.
Как правило, такое определение величины потенциального удлинения соответствует оптимальному и позволяет получить хороший результат, полностью удовлетворяющий пациента.
Вариант 2. Удлинение укороченного сегмента, но при этом имеются другие виды деформации. Реализация описанных выше 3 пунктов может быть либо затруднительна, либо невозможна из-за выраженной деформации конечности. Пациент в таких случаях не может ровно поставить стопу. Для таких случаев разработали другую методику. Первые 3 пункта (описанные выше) позволяют лишь очень приблизительно определить искомую величину. Поэтому величину оптимальной компенсации определяли уже в процессе дистракции. Этот вариант состоит из следующих элементов:
1 – устранение угловой и других видов деформации (ротационная, угловая в боковой проекции и пр.);
2 – собственно удлинение конечности с гиперкоррекцией на 5–7 мм;
3 – окончательное определение оптимальной величины коррекции путем компрессии-дистракции регенерата с интервалом примерно в 1 неделю, чтобы пациент мог адаптироваться к изменению длины конечности.
4 – перевод аппарата Илизарова из режима коррекции в режим фиксации до полной консолидации и окончательного формирования дистракционного регенерата.
Все эти элементы также применяются и у пациентов с изолированным укорочением сегмента для более точного определения величины удлинения, как дополнение варианта 1.
Вариант 3. Укорочение более длинного сегмента. Несмотря на то, что укорачивающие операции не получили столь широкого распространения, как удлиняющие, бывают ситуации, когда именно этот вариант является единственно возможным. Например, при поражении противоположной, более короткой конечности, затрудняющей возможность её удлинения.
Сама по себе техника интраоперационной резекции фрагмента бедренной или большеберцовой кости гораздо сложнее, чем остеотомия. Поэтому при наличии сопутствующих деформаций трудно определить границы и точно выполнить саму резекцию. В таких случаях целесообразно резекцию производить несколько большей величины (на 5–7 мм), чем это рассчитывается до операции. После выравнивания осей сегмента с целью точной коррекции длины можно в таких случаях удлинить сегмент на уровне резекции до оптимальной величины, как это происходит при варианте 2.
Для более точного и удобного определения «комфортной» величины компенсации разработали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Пациенту предлагается самостоятельно определить величину компенсации в положении стоя и при ходьбе, выбирая по ощущениям степень комфортности от 1 до 10 пунктов (Рисунок 21). В данном случае на пациент с истинной разницей в длине ног, равной 4 см, отметил максимальное значение на уровне 32 мм, что соответствует оптимальной величине коррекции.
Ошибки, опасности и осложнения, методы их профилактики и лечения
Отмеченные выше трудности предоперационного планирования требуют строго подходить к отбору пациентов. Особое значение имеет дифференциальная диагностика и определение противопоказаний. В данном исследовании это было критерием исключения. При внешне одинаковых проявлениях различные формы укорочения нижних конечностей имеют различное происхождение.
На этапе первичного обследования необходимо дифференцировать истинное укорочение от врожденного вывиха бедра, приводящей контрактуры и анкилоза тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра. Как правило, причиной формирования т.н. кажущегося (по В. О. Марксу) укорочения конечности, связанного с вывихом бедра является поздняя диагностика. Из 5 пациентов, обратившихся с данной проблемой, 3 узнали о ней впервые в процессе обследования. Типичным для таких состояний является хорошая адаптация, незначительно выраженный болевой синдром и акцентуация основных жалоб на укорочении конечности (Рисунок 47).
При обсуждении лечебной тактики выбор встает между эндопротезирова-нием тазобедренного сустава и удлинением голени.
Приводящая контрактура бедра. В диагностическом плане это наиболее сложный вид патологии, поскольку длина сравниваемых сегментов может мало отличаться, а точное определение причины основано на функциональных ортопедических пробах (Рисунок 48).
Методом выбора в таких ситуациях является эндопротезирование тазобедренного сустава.
Анкилоз тазобедренного сустава в положении приведения. Во всех 3 случаях данное состояние явилось следствием разрушения тазобедренного сустава инфекционным процессом вследствие гематогенного остеомиелита в детском возрасте. Потенциально, как и в предыдущих случаях, возможно рассмотрение эндо-протезирования в качестве основного метода лечения. Однако из-за значительного разрушения мягкотканных структур, стабилизирующих тазобедренный сустав, чрезвычайно высоки риски развития осложнений. Поэтому в качестве метода коррекции рассматривается корригирующая отводящая остеотомия. В 1 случае такая операция была выполнена.
Указанные выше состояния – врожденный вывих бедра, приводящая контрактура и анкилоз в положении приведения – относятся к тем видам, которые не являются истинным укорочением и, соответственно, в буквальном смысле не являются абсолютным показаниям к удлиняющим операциям. В этой связи одним из возможных вариантов коррекции является эндопротезирование тазобедренного сустава. Представленные случаи не вошли в исследуемые группы пациентов, они представлены в качестве демонстрации трудностей дифференциальной диагностики. Внешний остеосинтез по Илизарову является самой малоинвазивной методикой, что позволяет минимизировать риск развития тяжелых осложнений. Однако т.н. легкие осложнения в виде воспаления мягких тканей в местах выхода спиц и стержней встречаются достаточно часто. Условно осложнения, которые встречаются при проведении реконструктивно-восстановительного лечения, можно связать либо непосредственно с операцией, либо с последующей коррекцией. Все они представлены в Таблице 28. Это осложнения, которые встретились в процессе лечения 75 пациентов (61 голень и 14 бедер).
Наиболее часто встречающееся осложнение – воспаление мягких тканей в местах выхода спиц и стержней – 24 (32,0 %) случаев. Это осложнение относится к лёгким и не влияет на результат. Во всех случаях проводили консервативное лечение в амбулаторных условиях. При первых признаках воспаления избегали назначения антибиотиков, увеличивали количество перевязок в зоне воспаления (до 2 раз в сутки). В зависимости от того, насколько стабильной была фиксация внешнего аппарата или насколько важное значение имела спица (или стержень-шуруп) в зоне воспаления, либо пытались ликвидировать воспаление, сохранив спицу, либо удаляли её. В первом случае назначали пероральные антибиотики широкого спектра действия до купирования явлений воспаления. Во втором случае удаляли спицу (или стержень-шуруп). После удаления металлических конструкций во всех случаях наступало выздоровление, рана заживала в течение 1-2 недель самостоятельно.
Нагноение в области остеотомии встречается крайне редко, в исследуемой группе развилось в 1 (1,3 %) случае, носило поверхностный характер. При лечении ограничились снятием швов и дренированием раны.
Компартмент-синдром при выполнении остеотомий методом кортикотомии встретился у 2 (2,7 %) пациентов и проявлялся характерным для данной операции клинической картиной. На 3-й день после операции появилась клиника неврита глубокой ветви малоберцового нерва: невозможность тыльного сгибания стопы и всех пальцев. По наружной поверхности голени, в наружном фасциальном футляре, определялось уплотнение. На фоне консервативного лечения в течение 3 недель полностью разрешился, движения восстановились.
Контрактуры суставов, расположенных дистальнее удлиняемого сегмента, встречаются практически всегда, но в большинстве случаев поддаются консервативному лечению. Ниже указаны стойкие контрактуры, которые повлияли на качество лечения или потребовали дополнительных операций.
Контрактура коленного сустава является специфическим осложнением при удлинении конечности на уровне бедра. Это осложнение встретилось в 2 (2,7%) случаях. В одном случае выполнили мышечную пластику, которая частично увеличила объем движений, в другом случае пациентка отказалась от операции.
Контрактура голеностопного сустава встретилась в 6 (8%) наблюдениях. В 1 случае выполнили сухожильную пластику, в остальных случаях проводилось консервативное лечение, которое на протяжении наблюдения не привело к существенному увеличению объема движений.
Деформация регенерата произошла у 3 (4,0%) пациентов как следствие преждевременного демонтажа аппаратов Илизарова. Внешние остеосинтез доставляет серьезный дискомфорт пациентам в процессе лечения, поэтому многие настаивают на том, чтобы снять аппараты как можно раньше. Во всех случаях причиной вторичной деформации явилось именно это.
В заключение следует отметить, что удлиняющие операции на нижних конечностях требуют решения целого ряда организационных и собственно медицинских вопросов. Коррекция длины нижних конечностей состоит из нескольких взаимосвязанных между собой элементов. Одним из наиболее важных на этапе планирования и в процессе лечения является определение оптимальной величины коррекции. Примененная у пациентов разных групп методика позволила значительно улучшить качество их жизни.